УДК 616.441-073.43

А.Г. БУТЫРСКИЙ, И.Б. БУТЫРСКАЯ, О.В. БОБКОВ

Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского, г. Симферополь

Контактная информация:

Бутырский Александр Геннадьевич ― кандидат медицинский наук, доцент кафедры общей хирургии медицинской академии имени С.И. Георгиевского

Адрес: 295051, г. Симферополь, бульвар Ленина, д. 5/7, e—mail: albut@rambler.ru

Цель работы ― оценка диагностической ценности ультразвуковых критериев, указывающих на злокачественные узлы в щитовидной железе.

Материал и методы. Исследование проведено по материалам трех центров тиреоидной хирургии в Крыму за период 2013-2017 гг. Использовали для анализа результатов УЗИ щитовидной железы следующие критерии: умеренная гипоэхогенность, выраженная гипоэхогенность, неровный или полициклический контур, наличие микрокальцинатов, «выше, чем шире» и отсутствие тонкого «хало». Определялась диагностическая ценность названных критериев. В исследование включено 124 пациента: 32 ― с диагнозом рак щитовидной железы (РЩЖ) и 92 ― с доброкачественными узлами ЩЖ. При частично кистозных узлах оценивали наличие солидного компонента.

Результаты. Наши исследования показали, что имеет смысл применять все критерии, описанные в литературе, кроме гипоэхогенности. Диагностическая ценность этого признака нуждается в уточнении. Также следует уделять внимание отсутствию тонкого хало вокруг узла ― это может оказаться полезным как при скрининговых исследованиях, так и при прицельных. Более оправданным в интерпретации свойств узлов служит наличие 2 и более УЗ критерием.

Ключевые слова: щитовидная железа, узлы, диагностика, ультразвуковое исследование.

 (Для цитирования:  Бутырский А.Г., Бутырская И.Б., Бобков О.В. Сонографические признаки в детерминации риска злокачественных узлов в щитовидной железе. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 4, С. 137-140)

DOI: 10.32000/2072-1757-2019-4-137-140

 

А.G. BUTYRSKII, I.B. BUTYRSKAIA, O.V. BOBKOV

Crieman Federal University named after V.I. Vernadsky, Simferopol 

Sonographic signs in determination of thyroid malignant nodes risk

Contact:

Butyrskii A.G. ― PhD (medicine), Associate Professor of the Department of General Surgery

Address: 5/7 Lenin Boulevard, Simferopol, Russian Federation, 295051, e-mail: albut@rambler.ru

Objective ― to assess the diagnostic value of ultrasound criteria indicating malignant nodes in thyroid gland.

Material and methods. The study was conducted on the materials of three centers of thyroid surgery in the Crimea during 2013-2017. The following criteria for analysis were selected: mild hypoechogenity, expressed hypoechogenicity, uneven/polycyclic borders, microcalcifications, «taller than wider» and the absence of thin «halo». The diagnostic value of the above criteria was defined. The study included 124 patients, of them 32 with a diagnosis of thyroid cancer and 92 with benign thyroid nodes. In partially cystic nodes, the presence of solid component was assessed.

Results. The study demonstrated the possibility of using all the criteria described in literature, except hypoechogenity. Its diagnostic value requires clarification. Also, attention should be paid to the absence of a thin halo around a node; it may be useful both for screening and targeted researches. In interpretation of thyroid nodes’ properties, the presence of two or more ultrasound criteria is more appropriate.

Key words: thyroid, nodes, diagnostics, ultrasound examination.

(For citation: Butyrskii A.G., Butyrskaia I.B., Bobkov O.V. Sonographic signs in determination of thyroid malignant nodes risk. Practical medicine. 2019. Vol. 17, № 4, P. 137-140)

 

Узлы щитовидной железы (УЩЖ) ― довольно частое явление в человеческой популяции, выявляются, в основном, при УЗИ (20-76%) [1]. Большинство УЩЖ, независимо от того являются они пальпируемыми или обнаруживаются случайно при ультразвуковом (УЗИ) шеи, является доброкачественными. Чрезвычайно важно дифференцировать истинные диброкачественные (Д) УЩЖ от узлов с высоким риском малигнизации [2].

Рак (Р) ЩЖ ― опухоль, у которой прослеживается постоянная тенденция роста частоты [3]. Как выделить УЩЖ, нуждающиеся в последующей тонкоигольной аспирационной биопсии, до сих пор является предметом дискуссии [4].

До настоящего времени нет типичных сонографических признаков РЩЖ, хотя предложено множество критериев для оценки риска малигнизации УЩЖ. В 2009 году была предложена т.н. шкала ТIRADS, основанная на УЗ критериях [5, 6]. Шкала довольно сложная в использовании, и до сих пор обсуждается вопрос, может ли она применяться в рутинной клинической практике [4].

В 2008 году были изданы Национальные клинические рекомендации «Диагностика и лечение дифференцированного РЩЖ», чуть позже ― в 2015 году ― Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению узлового зоба [5, 6]. Эти рекомендации выделяют следующие подозрительные ультразвуковые признаки: гипоэхогенная структура, неровный, нечеткий или полициклический контур, точечные гиперэхогенные включения (микрокальцинаты), преобладание высоты узла над шириной («выше чем шире»), гиперваскуляризация.

Одновременно (в 2014 году) выходят рекомендации Британской тиреоидной ассоциации по ведению рака ЩЖ с указанием признаков, характерных для злокачественных узлов [7], Американская тиреоидная ассоциация представляет сонографические критерии образований, подозрительных на РЩЖ в 2015 году [8]. В 2017 году опубликованы рекомендации Европейской тиреоидной ассоциации по сонографической стратификации риска малигнизации УЩЖ у взрослых [9]. Эти рекомендации поддержали перечень УЗ критериев, привнеся еще и наличие солидного компонента как подозрительное свойство УЩЖ.

 Цель исследования ― оценка диагностической ценности УЗ критериев, указывающих на возможно УЩЖ.

 Материал и методы

Исследование проведено по материалам трех центров тиреоидной хирургии в Крыму за период 2013-2017 гг. Для анализа результатов УЗИ ЩЖ использовали следующие критерии: умеренная гипоэхогенность, выраженная гипоэхогенность, неровный или полициклический контур, наличие микрокальцинатов, «выше, чем шире» и отсутствие тонкого «хало» [5-13]. Определялась диагностическая ценность названных критериев.

В исследование включены данные 124 пациентов: 32 ― с диагнозом РЩЖ и 92 ― с ДУЩЖ. Мужчин было 96, женщин ― 28, средний возраст обследованных составил 46±3, средний размер узла ― 26±2 мм.

Использваны следующие критерии для стратификации УЗ признаков УЩЖ: умеренная гипоэхогенность ― если эхогенность узла меньше, чем паренхимы ЩЖ, но больше, чем прилежащей ременной мышцы; выраженная гипоэхогенность ― если эхогенность узла меньше, чем прилежащей ременной мышцы; полициклический/неровный контур ― при наличии множества маленьких долек или отрогов на поверхности узла; микрокальцинаты ― размером до 1 мм, визуализируемые как гиперэхогенные фокусы с/без акустической тени; «выше, чем шире» ― узел больше в переднезаднем измерении, чем в поперечном; отсутствие «хало» ― отсутствие тонкого гипоэхогенного ободка вокруг узла. При частично кистозных узлах оценивали наличие солидного компонента. Умеренная гипоэхогенность исключала выраженную и наоборот. Таким образом, количество положительных критериев для узлов колебалось от 0 до 5.

Данные сравнивали методом непараметрической статистики с использованием показателя Пирсона (кси-квадрат) для дискретных переменных и методом параметрической статистики с использованием показателя Стьюдента (t) для непрерывных переменных; p<0,05 считалось статистически значимым.

 Результаты

Из исследованных критериев M (SD) злокачественности все, кроме умеренной гипоэхогенности, статистически значимо отличались между ДУЗЖ и РЩЖ при оценке методом кси-квадрат (табл. 1). Примечательно, что 22% РЩЖ были изоэхогенными.

Taблица 1. Количество (%) положительных критериев ― ДУЩЖ vs РЩЖ (кси-квадрат)

Table 1. Number (%) of positive criteria ― benign thyroid nodes vs thyroid cancer (chi-square)

Показатели	ДУЩЖ	РЩЖ	Χ2	p
Умеренная гипоэхогенность	41/92 (45%)	11/32 (36%)	0,02	>0,05
Выраженная гипоэхогенность	16/92 (17%)	14/32 (45%)	18,33	<0,05
Полициклические/неровные контуры	24/92 (26%)	19/32 (59%)	22,28	<0,05
Микрокальцинаты	3/92 (3%)	10/32 (32%)	29,13	<0,05
Выше, чем шире	12/92 (13%)	14/32 (44%)	23,19	<0,05
Отсутствие тонкого хало	67/92 (73%)	28/32 (88%)	8,87	<0,05

Чувствительность, специфичность, точность каждого их изучаемых критериев даны в таблице 2. Некоторые критерии показали специфичность более 85%, тогда как наиболее чувствительный критерий «отсутствие тонкого хало» показал специфичность всего 43%.

Taблица 2. Диагностические параметры для РЩЖ

Table 2. Diagnostic criteria for thyroid cancer

Показатели	Чуствительность	Специфичность	Точность
Умеренная гипоэхогенность	36%	55%	50%
Выраженная гипоэхогенность	45%	83%	73%
Полициклические/неровные контуры	59%	74%	70%
Микрокальцинаты	32%	97%	80%
Выше, чем шире	44%	87%	76%
Отсутствие тонкого хало	88%	27%	43%

Среднее число положительных критериев статистически отличалось между ДУЩЖ и РЩЖ (соответственно 1,73 (0,18) vs 2,79 (0,35); p<0,05) ― 3 из 32 больных с РЩЖ (9,4%) при УЗИ вообще не показали ни одного из обсуждаемых критериев (1 ― с T1a, 2 ― с T1b); все после обследования были отнесены к ДУЩЖ; 28 из 32 пациентов (88%) с РЩЖ с двумя и более положительными критериями были оценены правильно, а вот 48 из 92 ДУЩЖ (52%) при УЗИ были оценены как РЩЖ. Более подробная информация приведена в таблицах 3, 4.

Taблица 3. Сумма положительных критериев ― ДУЩЖ vs РЩЖ (кси-квадрат)

Table 3. Sum of positive criteria ― benign thyroid nodes vs thyroid cancer (chi-square)

Параметры	ДУЩЖ	РЩЖ	Χ2	p
≥1 критерия	77/92 (84%)	29/32 (91%)	5,11	<0,05
≥2 критериев	48/92 (52%)	28/32 (88%)	30,86	<0,05
≥3 критериев	21/92 (23%)	18/32 (56%)	22,78	<0,05
≥4 критериев	5/92 (5%)	10/32 (31%)	22,90	<0,05
5 критериев	2/92 (2%)	3/32 (9%)	4,71	<0,05

Taблица 4. Диагностические параметры суммы критериев для РЩЖ

Table 4. Diagnostic parameters of criteria sum for thyroid cancer

Параметры	≥1 критерия	≥2 критериев	≥3 критериев	≥4 критериев	5 критериев
Чувствительность	91%	88%	56%	31%	9%
Специфичность	16%	48%	77%	95%	98%
Точность	54%	66%	67%	63%	54%

Очевидно, что более точность УЗИ в выявлении РЩЖ наблюдаются, начиная с наличия 2 и более критериев. Несмотря на статистическую значимость в диагностике при наличии даже одного критерия, его низкая специфичность и точность делают такой результат сомнительным.

Обсуждение

Наличие 2 и более УЗ критериев из уже описанных нами (только вместо отсутствия тонкого хало наличие солидного компонента) были предложены как критерий идентификации подозрительных узлов в большом корейском исследовании, охватившем более 1600 пациентов с послеоперационным наблюдением; это исследование стало базой для системы  TIRADS Kwak [9]. И не согласиться с этим, опираясь на собственные данные, мы не можем. В системе TIRADS French 4 критерия (неровные края, неправильная форма, микрокальцинаты и выраженная гипоэхогенность) предложены в качестве критериев «высокой подозрительности», тогда как умеренная гипоэхогенность рассматривается как критерий средней степени риска [7]. Эти критерии предложено включить и в систему оценки EU-TIRADS, и в рекомендации ATA [9].

Что касается отсутствия тонкого хало вокруг узла, то твердого убеждения, учитывая результаты исследования, у нас нет, но этот симптом традиционно рассматривался как важный УЗ признак злокачественного УЩЖ и до сих пор обсуждается как признак РЩЖ в некоторых диагностических алгоритмах [8, 16, 17]. Интересно, что этот симптом отнесен к девяти УЗ признакам, выделенным Комитетом ACR TIRADS [17]. Наши результаты показывают, что это, вероятно, было сделано не зря, и признак может оказаться весьма полезным для выявления РЩЖ.

Следует отметить, что не существует ни одного УЗ признака, который бы реально позволил дифференцировать доброкачественные и злокачественные УЩЖ. Отдельные маркеры, например, микрокальцинаты, имеют высокую специфичность, но низкую чувствительность и наоборот. Таким образом, только сочетание нескольких УЗ признаков обеспечивает высокую диагностическую ценность исследования.

В недавнем исследовании [13], выполненном на очень большой выборке УЩЖ размером 10-19 мм, было проведено сравнение между шестью системами стратификации риска, предложенными в литературе, и было получено, как и следовало ожидать, различные диагностические значения. Применение TIRADS French, используя количество критериев 2+ как показание для ТАПБ, показало 95% и специфичность 32%. В нашей выборке специфичность аналогичных исследований продемонстрировало чувствительность 88% и специфичность 48%; и дальнейшие исследования показывают рост чувствительности за счет снижения специфичности.

При проведении экспертной оценки данных УЗИ РЩЖ был выявлен со специфичностью 84%, а чувствительностью 32%. Эти данные указывают, что в реальной практике точная дифференциальная диагностика УЩЖ остается проблемной. Даже для опытных специалистов интерпретация результатов УЗИ ЩЖ в плане определения свойств узлов бывает затруднительной [18].

Интересны результаты исследования, проведенного в Монголии [11]. Авторы отмечают УЗ признаки РЩЖ: отсутствие ограничительного ободка, гипоэхогенность, неровная поверхность, нечеткий контур, неправильная форма, наличие кистозного компонента, увеличение васкуляризации, метастатическое поражение лимфатических узлов. И делают вывод: сочетание трех и более УЗ признаков с увеличением регионарных лимфатических узлов, с высокой степенью вероятности указывают на злокачественную форму опухоли ЩЖ. Чувствительность УЗИ в вероятностной диагностике рака ЩЖ составила 85,3%, специфичность — 75,3%, диагностическая точность — 74,2%.

Проведенное нами исследование ясно показывает, что следует четко дифференцировать умеренную и выраженную гипоэхогенность. Роль умеренной гипоэхогенности как маркера злокачественности узла нуждается в уточнении в увязке с другими факторами риска. Этот критерий совершенно не показывает тенденции к росту при ПРЩЖ, тогда как выраженная гипоэхогенность оказывается гораздо более частой при этом заболевании. С другой стороны, отсутствие тонкого хало добавляет диагностической ценности УЗИ и может быть рассмотрено в качестве критерия при возможно злокачественном узле ЩЖ.

Следует заметить, что рекомендации АТА (2015) [8] вообще не различают понятия умеренной и выраженной гипоэхогенности. Гипоэхогенные солидные узлы при отсутствии других факторов риска рассматриваются как образования промежуточного риска с частотой малигнизации 10-20%. Мы же показали, что гипоэхогенность при РЩЖ встречается гораздо чаще, чем при ДУЩЖ.

Может ли помочь в дифференциальной диагностике УЩЖ сцинтиграфия (сниженное поглощение изотопа vs изоинтенсивного), тоже пока не ясно. Вероятно, следует признать правоту Л.А. Тимофеевой и соавторов [10], которые считают, что применение сцинтиграфии ограничено в распознавании и ранней диагностике малых узловых образований ЩЖ. Только УЩЖ диаметром 20-30 мм получают отчетливое изображение при радионуклидном сканировании.

 Заключение

Проведенное исследование показало возможность применения перечисленных критериев при УЗ диагностике УЩЖ. Имеет смысл применять все критерии, описанные в литературе, кроме гипоэхогенности, ее диагностическая ценность нуждается в уточнении. Также внимание требует отсутствие тонкого хало вокруг узла; этот признак может оказаться полезным как при скрининговых исследованиях, так и при прицельных. Полагаем, что на основании УЗИ можно делать попытку интерпретации свойств узлов при наличии не менее 2 критериев злокачественности.

Бутырский А.Г.  

http://orcid.org/0000-0001-5415-3756

Бутырская И.Б.

http://orcid.org/0000-0002-4283-2572

Бобков О.В.

http://orcid.org/0000-0003-2901-0870

ЛИТЕРАТУРА

1. Russ G., Leboulleux S., Leenhardt L. et al. Thyroid incidentalomas: epidemiology, risk stratification with ultrasound and workup // Eur. Thyroid J. ― ― №3. ― Р. 154-163.
2. Zafon C., Díez J.J., Galofré J.C. et al. Nodular Thyroid Disease and Thyroid Cancer in the Era of Precision Medicine // Eur. Thyroid J. ― ― №6. ― Р. 65-74.
3. Lim H., Devesa S.S., Sosa J.A. et al. Trends in Thyroid Cancer Incidence and Mortality in the United States, 1974-2013 // JAMA. ― ― №317. ― Р. 1338-1348.
4. Negro R., Attanasio R., Grimaldi F. et al. A 2016 Italian Survey about Guidelines and Clinical Management of Thyroid Nodules // Eur. Thyroid J. ― ― №6. ― Р. 75-81.
5. Проект: клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению узлового зоба (новая редакция 2015 года) // Эндокринная хирургия. ― ― №1. ― С. 15-21.
6. Диагностика и лечение дифференцированного рака щитовидной железы (национальные клинические рекомендации, принятые на ХI Российском онкологическом Конгрессе и IV Всероссийском тиреоидологическом конгрессе) // Эндокринная хирургия. ― ― №1 (2). ― С. 3-6.
7. Russ G., Bonnema S.J., Erdogan M.F. et al. European Thyroid Association Guidelines for Ultrasound Malignancy Risk Stratification of Thyroid Nodules in Adults: The EU-TIRADS // Eur. Thyroid J. ― ― №6. ― С. 225-237.
8. Perros P., Colley S., Boelaert K. et al. British Thyroid Association Guidelines for the Management of Thyroid Cancer // Clin. Endocrinol. ― ― №81 (1). ― P. 1-122.
9. Haugen B.R., Alexander E.K., Bible K.C. et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer // Thyroid. ― ― №26. ― Р. 1-133.
10. Тимофеева Л.А., Максимова А.В., Алешина Т.Н. Ранняя лучевая диагностика непальпируемых узлов щитовидной железы // Вестник Чувашского университета. ― ― №3. ― С. 546-548.
11. Дэлгэрэх Ц., Гончигсурэн Д., Лхагвасурэн Ц. Ультразвуковая диагностика рака щитовидной железы // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). ― ― №1. ― С. 131-133.
12. Kwak J.Y., Han K.H., Yoon J.H. et al. Thyroid imaging reporting and data system for US features of nodules: a step in establishing better stratification of cancer risk // Radiology. ― ― №260. ― Р. 892-899.
13. Yi H.K. The Revised 2016 Korean Thyroid Association Guidelines for Thyroid Nodules and Cancers: Differences from the 2015 American Thyroid Association Guidelines // Endocrinol Metab (Seoul). ― ― №31. ― Р. 373-378.
14. Yoon J.H., Han K., Kim E.K. et al. Diagnosis and Management of Small Thyroid Nodules: A Comparative Study with Six Guidelines for Thyroid Nodules // Radiology. ― ― №283. ― С. 560-569.
15. Yoon J.H., Lee H.S., Kim E.K. et al. Malignancy Risk Stratification of Thyroid Nodules: Comparison between the Thyroid Imaging Reporting and Data System and the 2014 American Thyroid Association Management Guidelines // Radiology. ― ― №278. ― Р. 917-924.
16. Andrioli M., Carzaniga C., Persani L. Standardized Ultrasound Report for Thyroid Nodules: The Endocrinologist’s Viewpoint // Eur. Thyroid J. ― ― №2. ― Р. 37-48.
17. Grant E.G., Tessler F.N., Hoang J.K. et al. Thyroid Ultrasound Reporting Lexicon: White Paper of the ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TIRADS) Committee // J. Am. Coll Radiol. ― ― №12. ― Р. 1272-1279.
18. Tugendsam C., Petz V., Buchinger W. et al. Ultrasound criteria for risk stratification of thyroid nodules in the previously iodine deficient area of Austria ― a single centre, retrospective analysis // Thyroid Research. ― ― №11. ― Р. 47-48.

REFERENCES

1. Russ G., Leboulleux S., Leenhardt L. et al. Thyroid incidentalomas: epidemiology, risk stratification with ultrasound and workup. Eur. Thyroid J, 2014, no. 3, rr. 154-163.
2. Zafon C., Díez J.J., Galofré J.C. et al. Nodular Thyroid Disease and Thyroid Cancer in the Era of Precision Medicine. Eur. Thyroid J, 2017, no. 6, rr. 65-74.
3. Lim H., Devesa S.S., Sosa J.A. et al. Trends in Thyroid Cancer Incidence and Mortality in the United States, 1974-2013. JAMA, 2017, no. 317, rr. 1338-1348.
4. Negro R., Attanasio R., Grimaldi F. et al. A 2016 Italian Survey about Guidelines and Clinical Management of Thyroid Nodules. Eur. Thyroid J, 2017, no. 6, R. 75-81.
5. Project: clinical recommendations of the Russian Association of Endocrinologists for the diagnosis and treatment of nodular goiter (new edition of 2015). Endokrinnaya khirurgiya, 2015, no. 1, pp. 15-21 (in Russ.).
6. Diagnosis and treatment of differentiated thyroid cancer (national clinical guidelines adopted at the XI Russian Cancer Congress and IV All-Russian thyroid congress). Endokrinnaya khirurgiya, 2008, no. 1 (2), pp. 3-6 (in Russ.).
7. Russ G., Bonnema S.J., Erdogan M.F. et al. European Thyroid Association Guidelines for Ultrasound Malignancy Risk Stratification of Thyroid Nodules in Adults: The EU-TIRADS. Eur. Thyroid J, 2017, no. 6, pp. 225-237.
8. Perros P., Colley S., Boelaert K. et al. British Thyroid Association Guidelines for the Management of Thyroid Cancer. Clin. Endocrinol, 2014, no. 81 (1), pp. 1-122.
9. Haugen B.R., Alexander E.K., Bible K.C. et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid, 2016, no. 26, rr. 1-133.
10. Timofeeva L.A., Maksimova A.V., Aleshina T.N. Early radiation diagnosis of non-palpable thyroid nodes. Vestnik Chuvashskogo universiteta, 2013, no. 3, pp. 546-548 (in Russ.).
11. Delgerekh Ts., Gonchigsuren D., Lkhagvasuren Ts. Ultrasound diagnosis of thyroid cancer. Sibirskiy meditsinskiy zhurnal (Irkutsk), 2012, no. 1, pp. 131-133 (in Russ.).
12. Kwak J.Y., Han K.H., Yoon J.H. et al. Thyroid imaging reporting and data system for US features of nodules: a step in establishing better stratification of cancer risk. Radiology, 2011, no. 260, rr. 892-899.
13. Yi H.K. The Revised 2016 Korean Thyroid Association Guidelines for Thyroid Nodules and Cancers: Differences from the 2015 American Thyroid Association Guidelines. Endocrinol Metab (Seoul), 2016, no. 31, rr. 373-378.
14. Yoon J.H., Han K., Kim E.K. et al. Diagnosis and Management of Small Thyroid Nodules: A Comparative Study with Six Guidelines for Thyroid Nodules. Radiology, 2017, no. 283, pp. 560-569.
15. Yoon J.H., Lee H.S., Kim E.K. et al. Malignancy Risk Stratification of Thyroid Nodules: Comparison between the Thyroid Imaging Reporting and Data System and the 2014 American Thyroid Association Management Guidelines. Radiology, 2016, no. 278, rr. 917-924.
16. Andrioli M., Carzaniga C., Persani L. Standardized Ultrasound Report for Thyroid Nodules: The Endocrinologist’s Viewpoint. Eur. Thyroid J, 2013, no. 2, rr. 37-48.
17. Grant E.G., Tessler F.N., Hoang J.K. et al. Thyroid Ultrasound Reporting Lexicon: White Paper of the ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TIRADS) Committee. J. Am. Coll Radiol, 2015, no. 12, rrr. 1272-1279.
18. Tugendsam C., Petz V., Buchinger W. et al. Ultrasound criteria for risk stratification of thyroid nodules in the previously iodine deficient area of Austria ― a single centre, retrospective analysis. Thyroid Research, 2018, no. 11, rr. 47-48.