А.М. САВРИЛОВА¹, А.В. КОСТЕРИНА², И.С. МАРТЫНКЕВИЧ³

¹Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138

²Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

³Российский НИИ гематологии и трансфузиологии ФМБА России, 193024, г. Санкт-Петербург, ул. 2-я Советская, д. 16

Саврилова Алсу Мухарямовна — врач-гематолог консультативной поликлиники, тел. +7-905-312-63-09, e-mail: alsu-mindubaeva@yandex.ru

Костерина Анна Валентиновна — ассистент кафедры госпитальной терапии, тел. +7-917-273-77-68, e-mail: avakost@mail.ru

Мартынкевич Ирина Степановна — доктор биологических наук, заведующая лабораторией молекулярной генетики, тел. +7-911-225-38-03, e-mail: martynkevich.ira@mail.ru

В статье представлены данные теоретического обоснования возможности сочетания пароксизмальной ночной гемоглобинурии и миелопролиферативного заболевания. Описан клинический случай сочетания данных заболеваний, подтвержденный лабораторными методами (иммунофенотипирование периферической крови, цитогенетическое исследование костного мозга, трепанобиопсия) и осложненный наличием транслокации высокого риска трансформации в острый лейкоз t (X;7).

Ключевые слова: пароксизмальная ночная гемоглобинурия, миелопролиферативное заболевание, Jak2 V617F, транслокация t (X;7).

 

А.М. SAVRILOVA¹, А.V. КОSTERINA², I.S. МАRTYNKEVICH³

¹Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064

²Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

³Russian Research Institute of Hematology and Transfusiology FMBA of Russia, 16 2^nd Sovetskaya St., Sankt-Petersburg, Russian Federation, 193024

The combination of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria and myeloproliferative diseases

Savrilova A.M. — haematologist of consultative polyclinic, tel. +7-905-312-63-09, e-mail: alsu-mindubaeva@yandex.ru

Коsterina A.V. — Assistant of the Department of Hospital Therapy, tel. +7-917-273-77-68, e-mail: avakost@mail.ru

Маrtynkevich I.S. — D. Biol. Sc., Head of the Laboratory of Molecular Genetics, tel. +7-911-225-38-03, e-mail: martynkevich.ira@mail.ru

The article presents a theoretical published data about combination of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria and myeloproliferative disorders. A clinical case of a combination of these diseases, confirmed by laboratory methods (immunophenotyping of peripheral blood, bone marrow cytogenetic study, trephan biopsy). Translocation t (X; 7) is connected with high risk of transformation to acute leukemia.

Key words: paroxismal nocturnal hemoglobinuria, myeloproliferative disease, Jak2 V617F, translocation t (X;7).

 

Ведущим звеном в патогенезе пароксизмальной ночной гемоглобинурии (ПНГ) является потеря вследствие соматической мутации белка GPI-AP (glycosyl-phosphatidylinositol anchor protein) на поверхности клеток. Данный белок является якорем, при потере которого часть важных белков не может присоединиться к мембране. Способность присоединиться теряют многие белки, что используется для диагностики ПНГ методом иммунофенотипирования (эритроциты CD59-, гранулоциты CD16-, CD24-, моноциты CD14-). Клетки с признаками отсутствия исследуемых белков называют ПНГ-клон. Все эти белки должны взаимодействовать с белками системы комплемента, в частности с C3b и C4b, разрушая ферментативные комплексы классического и альтернативного путей комплемента, и тем самым останавливать цепную реакцию комплемента. Отсутствие выше указанных белков приводит к разрушению клеток при активации системы комплемента [1].

Хронические миелопролиферативные заболевания (ХМПЗ) — это заболевания, характеризующиеся избыточной пролиферацией одного или нескольких ростков кроветворения, включающие несколько клональных Ph-негативных гематологических болезней. К частым миелопролиферативным заболеваниям относятся истинная полицитемия (ИП), эссенциальная тромбоцитемия (ЭТ) и первичный миелофиброз (ПМФ). Их происхождение связано с трансформацией гемопоэтической стволовой клетки, результатом чего служит чрезмерная продукция зрелых клеток эритроидного, мегакариоцитарного и гранулоцитарного ростков с относительно продолжительным течением заболевания. Последние годы ознаменовались фундаментальными успехами в понимании патогенеза этих болезней. Была выявлена специфическая молекулярная аномалия — приобретенная точечная мутация гена Янус-киназы 2 (Jak2 V617F), обнаруживаемая при ИП, ЭТ и ПМФ. Данная мутация была открыта у большинства пациентов с ИП и у 50-60 % пациентов с ЭТ и ПМФ [2]. Функция белков JAK заключается в том, что они служат промежуточным звеном между рецепторами на мембране клетки и сигнальными молекулами. Когда определенные цитокины или факторы роста (эритропоэтин, тромбопоэтин, гранулоцитарный колониестимулирующий фактор, интерферон-γ и др.) связываются с рецепторами JAK-киназ на поверхности клетки, JAK-киназы активируются (фосфорилируются). При появлении мутации Jak2 (V617F или в экзоне 12) эти сигналы активируются автономно, независимо от связывания цитокина со своим рецептором.

Присутствие мутации Jak2 V617F или других мутаций Jak2, включая мутации в экзоне 12, теперь рассматриваются как главные критерии для диагноза ХМПЗ. Молекулярное исследование входит в диагностические критерии ВОЗ 2008 г., а тесты на наличие мутаций Jak2 стали стандартным методом диагностики ХМПЗ. Показано, что выявление одной из этих мутаций, несомненно, устанавливает наличие клонального ХМПЗ и исключает возможность реактивного эритроцитоза, тромбоцитоза или миелофиброза [3].

Несмотря на объективные различия, в литературе давно высказывались предположения о общности в механизмах возникновения ХМПЗ и ПНГ. При ПНГ описаны разнообразные клоны клеток, связанные с нарушениями в стволовой клетке, которые предрасполагают к дальнейшим мутациям, описанным при ХМПЗ [4-7]. Интересно, что Li S. и соавторы опубликовали в 2001 году статью, сообщающую, что до 21% больных ХМПЗ имеют клоны клеток, дефицитных по CD59 и CD55 [8].

В работе Fouassier M. и соавторов представлены результаты исследования мутации Jak2 V617F у больных ПНГ. В группе 11 больных (у 3 был минорный клон) мутация Jak2 V617F обнаружена не была [9]. Поэтому представляет интерес, представленный ниже случай доказанного лабораторно наличия у одного пациента ПНГ и ХМПЗ с высоким риском трансформации в острый лейкоз.

Больная Г., 60 лет. Жалобы на слабость, одышку при физической нагрузке, желтую окраску склер, темную мочу по утрам, некоторые дни — моча желтая, но мутная, с неприятным запахом.

Анамнез заболевания. Считает себя больной с июля 2014 года, когда был подъем температуры до 38°С и появился сухой кашель. После обращения за медицинской помощью была госпитализирована в ЦРБ с диагнозом: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени тяжести. ЖДА. Гепатоспленомегалия. Сахарный диабет 2 типа, легкой степени. Пульмонэктомия в анамнезе. В общем анализе крови (ОАК) от 17.07.14: Hb — 70 г∕л, Er — 2.88х10¹²∕л, лейк. — 12.2х10⁹∕л, лейкоформула: п-1, с-64, л-31, м-2, э-2, СОЭ — 36 мм∕час, ретикулоциты — 5%, Tr — 539.7х10∕л. На фоне лечения антибиотиками, отхаркивающими и препаратами железа, самочувствие улучшилось: уменьшился кашель, нормализовалась температура, отмечалось разрешение пневмонии. В ОАК от 29.07.14: Hb — 92 г∕л, Er — 3.61х10¹²∕л, СОЭ — 10 мм∕час, Tr — 659000. Больная была выписана домой, но через 4 дня появилась красная моча, иктеричность склер и она была вновь госпитализирована в стационар с диагнозом «гемолитическая анемия». Гемолитический кризы также отмечались 14.08.2014, 26.08.2014. Был выставлен диагноз: Миелопролиферативное заболевание. Лейкемоидная реакция. Гемолитическая анемия» и начата терапия глюкокортикостероидами. После 5 дней применения глюкокортикостероидов цвет мочи стал соломенно-желтым, уровень общего и непрямого билирубина снизились. Через 2 дня после отмены глюкокортикостероидов вновь развился гемолиз. Прием глюкокортикостероидов в дозе 30 мг в сутки был вновь рекомендован.

Анамнез жизни. Перенесенные заболевания — пульмонэктомия в возрасте 10 лет (диагноз не знает), удаление кисты яичника в возрасте 48 лет, аппендэктомия в возрасте 20 лет. Год назад установлен диагноз: сахарный диабет 2-го типа, легкое течение. Аллергии не отмечает. Переливания крови никогда не производились. Наследственность — не отягощена. Никогда не курила и не злоупотребляла алкоголем. Беременностей не было, менопауза с 49 лет.

Объективный статус: Состояние средней тяжести: беспокоит одышка при физической нагрузке и в покое, слабость. Кожные покровы чистые, умеренно влажные, бледные, склеры иктеричны. Видимые слизистые — бледные, иктеричные. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Костно-мышечная система — без видимой патологии. Легкие — перкуторный звук легочной, дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД — 18 в мин. Сердце — границы сердца не расширены, тоны ясные, приглушены, ритм правильный, шумов не выслушивается. АД — 120/80 мм рт.ст., ЧСС — 87 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Перкуторные размеры печени 15×12×10 см. Край печени выступает на 3 см ниже правой реберной дуги, ровный, безболезненный, плотный. Перкуторные размеры селезенки 14×9 см, нижний полюс пальпируется ниже левой реберной дуги на 3 см. Отеков нет.

Результаты лабораторного и инструментального обследования: ОАК — Hb 75 г∕л, Er — 2.39х10¹²∕л, лейк. 7.9 х10∕л, лейкоформула.: п-3, с-70, л-22, м-3, э-2, СОЭ — 10 мм∕час, Tr 2 151 000.

По данным биохимического анализа крови — двукратное повышение общего билирубина за счет непрямой фракции, резкое повышение ЛДГ до 15 норм (N). По результатам иммунограммы есть увеличение СРБ до 2 (N) и пониженное количество IgM.

Заключение по стернальной пункции: костный мозг нормоклеточный, миелоидный росток в пределах нормы, эритроидный росток — пролиферация за счет поздних полихроматофильных нормобластов, имеются признаки дисэритропоэза.

Трепанобиопсия: трепанобиоптат небольшого объема, фрагментирован. Костные балки истончены. В костномозговых полостях гиперклеточный костный мозг, относительно возрастной нормы. Гранулоцитарный и эритроидный росток не расширены. Отмечается пролиферация мегакариоцитов, мегакариоциты крайне полиморфны по размеру и форме (от микроформ, до крупных и гигантских генераций) с гипо и гиперсегментированными ядрами, большая часть мегакариоцитов с незрелой морфологией, расположены разрозненно и группами по 2-3 клетки межтрабекулярно. Строма отечная, просветы части синусов открыты, пусты. При окрашивании по Массону коллагеновый фиброз не выявлен. Заключение: в трепанобиоптате морфологическая картина миелопролиферативного заболевания (опухоли), эссенциальной тромбоцитемии.

По данным цитогенетического исследования от 20.11.14: кариотип mos 46X, t (X;7)(p21;q11)[9]/46,XX[11]. В 45% проанализированных метафаз обнаружена t (X;7).

ПЦР от 01.10.14: JAK-2 (мутация V617F) обнаружена.

Цитофлюориметрическое исследование от 18.09.2014:

Клетки	GPI-недостаточность	Результат
Эритроциты	Тип II (частичная недостаточность CD59) Тип III (полное отсутствие CD59) Суммарная величина эритроцитарного ПНГ клона	0,17% 44,70% 44,87%
Гранулоциты	FLAER-/CD24-	23,38%
Моноциты	FLAER-/CD14-	12,20 %

 

По данным УЗИ органов брюшной полости размеры печени и селезенки увеличены, признаков портальной гипертензии и желчнокаменной болезни нет. По ФГДС — есть признаки хронического гастродуоденита и эзофагита.

По результатам обследования был выставлен диагноз: «Пароксизмальная ночная гемоглобинурия, классическая форма, хронический внутрисосудистый гемолиз, гемолитические кризы. Хроническое миелопролиферативное заболевание. Эссенциальная тромбоцитемия. Транслокация t (X;7) по данным цитогенетического исследования».

Сочетание пароксизмальной ночной гемоглобинурии с эссенциальной тромбоцитемией и наличие транслокации t (X;7) указывает на очень высокий риск трансформации в острый лейкоз и требует проведения трасплантации стволовых клеток у данной больной.

 

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Parker C., Omine M., Richards S. et al. For the International PNH Interest Group. Diagnosis and management of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria // Blood. Dec 1 2005. — Vol. 106 (12). — Р. 3699-709.
2. Tefferi A., Vardiman J.W. Classification and of myeloproliferative neoplasms: Tye 2008 World Health Organization criteria and point-of care diagnostic algotryms // Leukemia 2008. — Vol. 22. — Р. 14-22.
3. Tefferi A., Vardiman J.W. The diagnostic interface between histology and molecular tests in myeloproliferative disorders // Curr. Opin. Hematol. — 2007. — Vol. 14. — Р. 115-22.
4. Li S., Kralovics R., De Libero, Theocharides A. et al. Clonal heterogeneity in polycythemia vera patients with JAK2 exon 12 and Jak2-V617F mutations // Blood. — 2008. — Vol. 111. — Р. 3863-3866.
5. Wanachiwanawin W., Siripanyaphinyo U., Piyawattanasakul N. et al. A cohort study of the nature of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria clones and PIG-A mutations in patient with aplastic anemia // Eur J Haematol. — 2006. — Vol. 76. — Р. 502-509.
6. Trauslen A., Pacheco J.M., Dingli D. On the origin of multiple mutant clones in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria // Stem Cells. — 2007. — Vol. 25. — P. 3081-3084.
7. Kralovics R. Genetic complexity of myeloproliferative neoplasms // Zleukemia. — 2008. — Vol. 22. — Р. 1841-1848.
8. Meletis J., Terpos E., Samarkos M. et al. Detection of CD 55 and/or CD59 deficient red cell population in patient with aplastic anemia, myelodysplastic syndromes and myeloproliferative disorders // Haemotologia (Budap). — 2001. — Vol. 31. — Р. 7-16.
9. Fouassier M., Girodon F., Cleyrat C., Robillard N. et al. Absence of Jak2 –V617F in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria-associated thrombosis // Thromb Haemost. — 2009. — Vol. 102. — Р. 180-182.

 

 

REFERENCES

1. Parker C., Omine M., Richards S. et al. For the International PNH Interest Group. Diagnosis and management of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Blood. Dec 1, 2005, vol. 106 (12), pp. 3699-709.
2. Tefferi A., Vardiman J.W. Classification and of myeloproliferative neoplasms: Tye 2008 World Health Organization criteria and point-of care diagnostic algotryms. Leukemia, 2008, vol. 22, pp. 14-22.
3. Tefferi A., Vardiman J.W. The diagnostic interface between histology and molecular tests in myeloproliferative disorders. Curr. Opin. Hematol, 2007, vol. 14, pp. 115-22.
4. Li S., Kralovics R., De Libero, Theocharides A. et al. Clonal heterogeneity in polycythemia vera patients with JAK2 exon 12 and Jak2-V617F mutations. Blood, 2008, vol. 111, pp. 3863-3866.
5. Wanachiwanawin W., Siripanyaphinyo U., Piyawattanasakul N. et al. A cohort study of the nature of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria clones and PIG-A mutations in patient with aplastic anemia. Eur J Haematol, 2006, vol. 76, pp. 502-509.
6. Trauslen A., Pacheco J.M., Dingli D. On the origin of multiple mutant clones in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Stem Cells, 2007, vol. 25, pp. 3081-3084.
7. Kralovics R. Genetic complexity of myeloproliferative neoplasms. Zleukemia, 2008, vol. 22, pp. 1841-1848.
8. Meletis J., Terpos E., Samarkos M. et al. Detection of CD 55 and/or CD59 deficient red cell population in patient with aplastic anemia, myelodysplastic syndromes and myeloproliferative disorders. Haemotologia (Budap), 2001, vol. 31, pp. 7-16.
9. Fouassier M., Girodon F., Cleyrat C., Robillard N. et al. Absence of Jak2 –V617F in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria-associated thrombosis. Thromb Haemost, 2009, vol. 102, pp. 180-182.