Л.Х. ВАГАПОВА, Р.А. ИБАТУЛЛИН, Р.В. МАГЖАНОВ, К.З. БАХТИЯРОВА

Башкирский государственный медицинский университет, 450000, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3

Вагапова Ляйсан Хайдаровна — аспирант кафедры неврологии с курсами нейрохирургии и медицинской генетики, тел. +7-937-162-45-25, e-mail: ms.vagapovalh@mail.ru

Ибатуллин Роберт Альбертович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры неврологии с курсами нейрохирургии и медицинской генетики, тел. (3472) 48280, e-mail: robib@ufanet.ru

Магжанов Рим Валеевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой неврологии с курсами нейрохирургии и медицинской генетики, тел. (3472) 48280, e-mail: mcjanoff@yandex.ru

Бахтиярова Клара Закиевна — доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии с курсами нейрохирургии и медицинской генетики, тел. (3472) 48280, e-mail: bsmy-neuro@yandex.ru 

Описан редкий случай миастении у пациентки с болезнью Марфана и с замедленным ответом на патогенетическую терапию миастении.

Ключевые слова: миастения, болезнь Марфана.

 

L.Kh. VAGAPOVA, R.A. IBATULLIN, R.V. MAGZHANOV, K.Z. BAKHTIYAROVA,

Bashkir State Medical University, 3 Lenin St., Ufa, Russian Federation, 450000 

Combination of myasthenia and Marfan’s syndrome (clinical observation)

Vagapova L.Kh. — postgraduate student of the Department of Neurology with courses of neurosurgery and medical genetics, tel. +7-937-162-45-25, e-mail: ms.vagapovalh@mail.ru

Ibatullin R.A. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Neurology with courses of neurosurgery and medical genetics, tеl. (3472) 48280, e-mail: robib@ufanet.ru

Magzhanov Rim Valeevich — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Neurology with courses of neurosurgery and medical genetics, tеl. (3472) 48280, e-mail: mcjanoff@yandex.ru

Bakhtiyarova K.Z. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Neurology with courses of neurosurgery and medical genetics, tel. (3472) 48280, e-mail: bsmu-neuro@yandex.ru

A rare case of myasthenia in a female patient with Marfan’s syndrome and delayed response to the pathogenetic therapy of myasthenia gravis is described

Key words: myasthenia, Marfan’s syndrome.

 

Миастения — редкое аутоиммунное заболевание, клинические проявления которого в виде слабости и патологической утомляемости обусловлены явлением аутоагрессии с образованием антител, направленных к различным антигенным мишеням периферического нейромоторного аппарата [1, 2]. Природа миастении подтверждается частым сочетанием с симптомами других аутоиммунных заболеваний, таких как ревматоидный артрит, заболевания щитовидной железы, системная красная волчанка, болезнь Шегрена, рассеянный склероз и др. [3].

Клиническое наблюдение миастении в сочетании с синдромом Марфана описано в Санкт-Петербурге, у пациентки проведено эффективное лечение ритуксимабом [4]. По данным зарубежных исследователей, лечение резистентной миастении с применением ритуксимаба приводит к клиническому улучшению и снижению дозы глюкокортикоидов и иммуносупрессоров [5].

Синдром Марфана относится к наследственным болезням соединительной ткани с проявлениями, включающими сердечно-сосудистые, глазные, мышечно-скелетные признаки и поражение центральной нервной системы [6]. Разнообразие клинических проявлений при синдроме Марфана, функциональная несостоятельность многих систем, развитие осложнений, не совместимых с жизнью, служат основанием для изучения заболевания различными специалистами [7].

Причина синдрома Марфана в 95% случаев — мутации в гене фибриллина-1 и -2 [8]. В основе миастении может быть мутация субъединиц никотинового рецептора ацетилхолина, фактором риска врожденной миастении может стать мутация гена COLQ, которым кодируется коллагеноподобный белок, к белку присоединен фермент ацетилхолинэстераза [9].

Механизм развития миастении у пациентов с болезнью Марфана в настоящее время неясен, приводим клиническое наблюдение.

Пациентка А., 32 года, жалобы на опущение век и двоение в глазах, особенно при положении лежа на боку, необходимость усиленного вдоха, слабость мышц шеи, больше при наклонах туловища вперед. Отмечает периодическую слабость, больше в руках, затруднение при жевании, проглатывании плотной пищи, изменение голоса, усиление утомляемости при незначительных физических нагрузках, жаркой погоде. Не работает, редко выходит из дома, ограничивает себя в рамках самообслуживания. При утреннем подъеме не может самостоятельно встать с постели, встает только через 30 мин. после приема 1 таблетки калимина, причем пользуется вспомогательными приемами — садится, ухватившись обеими руками за согнутую в колене ногу. Наблюдается также периодическое нарушение мочеиспускания в виде недержании при подъеме утром, что, скорее всего, объясняется болезнью Марфана, проявлением гипотонии мышц тазового дна.

Анамнез заболевания: 3,5 года назад начала усиленно заниматься спортом для увеличения мышечной массы. Непродолжительное двоение в глазах появилось 2 года назад. В марте начала чувствовать недержание мочи при подъеме утром, чихании, кашле. В августе 2014 г. появилась слабость в руках и ногах, сила восстановилась через 10 дней. В сентябре 2014 г. переболела ОРВИ, в начале декабря 2014 г. развилась слабость жевательных мышц, 13 декабря 2014 г. после катания на сноуборде возникла резкая слабость в руках. Обратилась за помощью по месту жительства и была госпитализирована в клинику Башкирского государственного медицинского университета, где лечилась с 23.12.14 по 20.01.15 с диагнозом: Миастения, генерализованная форма, с преимущественным поражением туловищной мускулатуры, IIIА степени.

Наследственный анамнез: у матери, родной сестры, деда, тети, двух двоюродных сестер и брата по материнской линии — болезнь Марфана. В настоящее время умерли: мать от рака молочной железы в 60 лет, родная сестра от сердечно-сосудистых осложнений болезни Марфана в 30 лет. Пациентка состоит на учете у генетика с 2000 года. По образованию экономист. Не замужем. Детей нет.

Проведенные исследования: Компьютерная томография органов грудной клетки 31.12.2014 г.: КТ-признаки гиперплазии вилочковой железы (тимома). Консультация ангиохирурга 12.01.2015 г.: оперативное лечение в настоящее время не показано. Синдром Марфана. Стимуляционная электронейромиография 30.12.2014 г. до и на фоне инъекции прозерина: признаки нарушения нервно-мышечной передачи (компенсация на АХЭП хорошая). Консультирована окулистом: миопия.

Общий и биохимические анализы крови, общий анализ мочи в пределах нормы.

Назначенное в декабре 2014 г. лечение (калимин 60 мг 6 раз в сутки, преднизолон 90 мг/сут) — в течение месяца без значимого эффекта. На фоне проведения двух сеансов плазмафереза отмечалось ухудшение в виде нарастания слабости в мышцах плечевого пояса, жевательной мускулатуры. Преднизолон заменен на метилпреднизолон 40 мг через день с 22.01.15 с положительным эффектом в виде увеличения мышечной силы в конечностях и жевательных мышцах. Через месяц терапии стала отмечать недостаточность эффекта препаратов, иногда и вовсе не чувствовала увеличения силы.

Декомпенсация развилась 13.05.15 г.: наросла слабость в конечностях до невозможности самообслуживания, удержания головы, стало трудно жевать, глотать, появилось обильное вязкое слюнотечение. Со слов, калимин принимала по расписанию, выдерживая между приемами не менее 4 часов. Пациентка была госпитализирована в отделение реанимации. Проводилась терапия прозерином 0,05% 1 мл и атропином 0,1% 0,5 мл через каждые 2 час в течение суток. К лечению добавлена иммуносупрессивная терапия: циклоспорин А «сандиммун» 200 мг в сутки, начато внутривенное введение иммуноглобулина («иммуновенин») 50 мг/мл 25 мл через каждые 72 часа в течение 5 дней. После проведенной терапии состояние больной улучшилось, но сохранялась легкая слабость в скелетной мускулатуре. В дальнейшие три недели проводилось лечение: метилпреднизолон 40 мг через сутки, калимин 60 мг по 5-6 таблеток в сутки, сандиммун 200 мг в сутки, препараты калия 3-4 г в сутки.

За время лечения лабораторные исследования крови в пределах нормы.

Объективно: Сознание ясное. Положение активное. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, сухие. Частота дыхания 15 в мин. Артериальное давление 100/70 мм рт.ст. Пульс 65 уд/ мин. Язык чистый. Живот мягкий безболезненный.

Рост пациентки 179 см, телосложение гипостеничное, индекс массы тела — 15,6. Длинные пальцы — арахнодактилия, деформация передней стенки грудной клетки — килевидной формы, сглажен грудной кифоз и поясничный лордоз, гипермобильность суставов, высокое готическое небо, мышечная гипотония, миопия и пролапс митрального клапана I степени. Дополнительно по данным компьютерной томографии грудной клетки обнаруживается субплеврально справа единичная буллезная полость 13*10 мм.

Неврологический статус. Зрачки равные, фотореакция живая. Диплопия, полуптоз правого века при взгляде прямо. Движения глазных яблок в полном объеме. Симптом Симпсона — невозможность удержания взора вверх. Чувствительность на лице не нарушена. Сила жевательных мышц 4 балла. Лицо гипомимичное, асимметричное за счет легкого опущения носогубной складки справа. Слабость мимической мускулатуры: мышц лба, круговых мышц глаз и рта. Дисфагия, невыраженная назолалия. Мягкое небо подвижное, симметричное. Глотательный рефлекс сохранен. Язык по средней линии. Не может поднять руки выше плечевой линии, в положении лежа на спине ноги поднимает и удерживает руками. Слабость мышц шеи, больше в сгибателях. Сила мышц в проксимальных отделах конечностей 3 балла, в дистальных — 4. Диффузная мышечная гипотония. Глубокие рефлексы живые, без разницы сторон. Чувствительных нарушений нет. Выражена вегетативная дисфункция: брадикардия, усиленная перистальтика ЖКТ, мраморность кожи кистей.

При физических нагрузках отмечается усиление птоза правого века и легкий птоз левого века, увеличении слабости в конечностях и туловищной мускулатуре, дисфонии, дизартрии.

На фоне проводимого лечения наблюдается улучшение состояния в виде нарастания силы в конечностях, жевательной мускулатуре. Проводится плавное снижение дозы метилпреднизолона — принимает 8 таблеток по 4 мг через сутки (уменьшение на ¼ таблетки каждую неделю с 11.05.15 г.), калимина 60 мг до 3-4 таблеток в сутки. Продолжает принимать сандиммун 200 мг в сутки.

Особенностью данного случая является развитие миастении у пациентки с семейным анамнезом болезни Марфана. Наиболее вероятно, имеет место «случайная» коморбидность — исходная алогичность сочетания заболеваний не доказана, но в скором времени может быть объяснена с клинической и научной позиций. Наличие коморбидности следует учитывать при выборе алгоритма диагностики и схемы лечения данных заболеваний.

 

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Санадзе А.Г. Миастения и миастенические синдромы // М.: Литтера, 2012. — С. 6-256.
2. Завалишин И.А., Пирадова М.А., Бойко А.Н. и др. Аутоиммунные заболевания в неврологии. — М.: РООИ «Здоровье человека», 2014. — Т. 2. — С. 101-125.
3. Кузин М.И., Гехт Б.М. Миастения. — М.: Медицина, 1996. — 244 с.
4. Заславский Л.Г., Хуршилов А.Б., Евдошенко Е.П, Борисов М.В. Опыт успешного применения ритуксимаба у больных с резистентной формой миастении // Медицинский альманах. — 2013. — №1. — С. 158-161.
5. Stieglbauer K., Topakian R., Schaffer V. et al. Rituximab for myasthenia gravis: three case reports and review of the literature // J Neurol Sci. — 2009. — Vol. 280(1). — P. 120-2.
6. Кадурина Т.И. Наследственные коллагенопатии (клиника, диагностика, лечение, диспансеризация). — СПб: Невский диалект, 2000. — С. 86-87.
7. Трисветова Е.Л. Клиническая диагностика синдрома Марфана // Медицинские новости. — 2006. — №3. — С. 70-76.
8. Ayoama T., Francke U., Gasner C. et al. Fibrillin abnormalities and prognosis in Marfan syndrome and related disorders // Amer. J. Med. Genet. — 1995. — Vol. 58. — P. 169-176.
9. Engel A.G., Ohno K., Sine S.M. Congenital myasthenic syndromes: recent advances // Arch. Neurol. — 1999. — Vol. 56(2). — P. 163-167.

 

 

REFERENCES

1. Sanadze A.G. Miasteniya i miastenicheskie sindromy [Myasthenia gravis and myasthenic syndromes]. Moscow: Littera, 2012. Pp. 6-256.
2. Zavalishin I.A., Piradova M.A., Boyko A.N. et al. Autoimmunnye zabolevaniya v nevrologii [Autoimmune disease Neurology]. Moscow: ROOI “Zdorov’e cheloveka”, 2014, vol. 2. Pp. 101-125.
3. Kuzin M.I., Gekht B.M. Miasteniya [Myasthenia gravis].Moscow: Meditsina, 1996. 244 p.
4. Zaslavskiy L.G., Khurshilov A.B., Evdoshenko E.P, Borisov M.V. The experience of successful use of rituximab in patients with resistant form of myasthenia, Meditsinskiy al’manakh, 2013, no. 1, pp. 158-161 (in Russ.).
5. Stieglbauer K., Topakian R., Schaffer V. et al. Rituximab for myasthenia gravis: three case reports and review of the literature, J Neurol Sci, 2009, vol. 280(1), pp. 120-2.
6. Kadurina T.I. Nasledstvennye kollagenopatii (klinika, diagnostika, lechenie, dispanserizatsiya) [Hereditary kollagenopathies (clinic, diagnostics, treatment, clinical examination)]. Saint Petersburg: Nevskiy dialekt, 2000. Pp. 86-87.
7. Trisvetova E.L. Clinical diagnosis of Marfan syndrome, Meditsinskie novosti, 2006, no. 3, pp. 70-76 (in Russ.).
8. Ayoama T., Francke U., Gasner C. et al. Fibrillin abnormalities and prognosis in Marfan syndrome and related disorders, Amer. J. Med. Genet, 1995, vol. 58, pp. 169-176.
9. Engel A.G., Ohno K., Sine S.M. Congenital myasthenic syndromes: recent advances, Arch. Neurol, 1999, vol. 56(2), pp. 163-167.