УДК 616.447-089.87

 Ю.К. АЛЕКСАНДРОВ¹, А.М. СИРОТКИНА², А.Л. ХОХЛОВ³, С.Н. ПАМПУТИС¹, А.Д. ДЯКИВ¹

Ярославский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Ярославль

 Контактная информация:

Александров Юрий Константинович ― доктор медицинских наук, заведующий кафедрой хирургических болезней

Адрес: 150000, г. Ярославль, ул. Революционная, д. 5, тел. (4852) 30-56-41, e-mail: yka2000@mail.ru

 Цель работы. Работа посвящена вопросу реабилитации, оценке особенностей ведения послеоперационного периода и профилактике реабилитационных рисков у пациентов после операций на щитовидной железе.

Материал и методы. На основе изучения реабилитационного периода у 208 пациентов, оперированных по поводу различных заболеваний щитовидной железы, дается оценка заместительной и супрессивной терапии тиреоидными гормонами.

Результаты. После органосохраняющих операций на щитовидной железе изменения со стороны внутренних органов минимальные. Чаще всего они не нуждаются в коррекции. После радикальных и части органосохраняющих операций возникает необходимость в терапии тиреоидными гормонами из-за развития гипотиреоза. Изучение особенностей реакции со стороны сердечно-сосудистой системы и изменения психологического статуса у пациентов при проведении терапии L-тироксином показало, что возникающие побочные эффекты, негативные реакции и осложнения не имеют четкой прямой корреляции с дозой назначенного препарата. Также они не связаны с морфологическими изменениями, явившимися основанием для операции на щитовидной железе. Подбор дозы L-тироксина в каждом случае индивидуален и требует учета возраста пациентов, наличия коморбидной патологии и ее выраженности, переносимости. Индивидуальность ответа определяется многимифакторами, в том числе генетическим полиморфизмом пациентов, что влияет на фармакокинетику препарата, его метаболизм и реакции организма.

Заключение. В настоящее время фармакогенетическое тестирование является важным и необходимым компонентом обследования пациентов перед операциями на щитовидной железе и при планировании терапии L-тироксином.

Ключевые слова: щитовидная железа, послеоперационный период, реабилитация, фармакогенетическое тестирование.

(For citation: Александров Ю.К., Сироткина А.М., Хохлов А.Л., Пампутис С.Н., Дякив А.Д. Снижение реабилитационных рисков после операций на щитовидной железе. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 4, С. 133-136)

DOI: 10.32000/2072-1757-2019-4-133-136

 

Yu.K. ALEKSANDROV, A.M. SIROTKINA, A.L. KHOKHLOV, S.N. PAMPUTIS, A.D. DYAKIV

Yaroslavl State Medical University, Yaroslavl

Risk reduction and rehabilitation after operations on the thyroid gland

 Contact details:

Aleksandrov Yu.K. ― MD, Head of the Department of Surgical Diseases

Address: 5 Revolyutsionnaya Str., Yaroslavl, Russian Federation, 150000, tel. (4852) 30-56-41, e-mail: yka2000@mail.ru

 Objective. The work is devoted to rehabilitation, evaluation of postoperative management and prevention of rehabilitation risks in patients after thyroid surgery.

Material and methods. Based on the study of rehabilitation period in 208 patients operated for various thyroid diseases, the evaluation of replacement and suppressive therapy with thyroid hormones is given.

Results. After organ-preserving operations on the thyroid gland, changes in the internal organs are minimal. Most often they do not need correction. After radical and some organ-preserving operations, there is a need for therapy with thyroid hormones due to the development of hypothyroidism. The study of the features of the cardiovascular system reaction and the changes in psychological status of patients during L-thyroxine therapy showed that the side effects, negative reactions and complications do not have a clear direct correlation with the dose of the prescribed drug. Also, they are not associated with morphological changes that were the basis for thyroid surgery. Selection of the L-thyroxine dose in each case is individual and requires taking into account the age of patients, the presence of comorbid pathology and its severity, as well tolerability. The individual response is determined by many factors, including genetic polymorphism of patients, which affects the pharmacokinetics of the drug, its metabolism and body reactions.

Conclusion. Today, pharmacogenetic testing is an important and necessary component of the patients examination before thyroid surgery and in the planning of L- thyroxine therapy.

Key words: thyroid gland, postoperative period, rehabilitation, pharmacogenetic testing.

(For citation: Aleksandrov Yu.K., Sirotkina A.M., Hohlov A.L., Pamputis S.N., Dyakiv A.D. Risk reduction and rehabilitation after operations on the thyroid gland. Practical medicine. 2019. Vol. 17, № 4, P. 133-136)

 

Одним из определяющих компонентов лечения больных с патологией щитовидной (ЩЖ) наряду с хирургическим вмешательством является комплекс реабилитационных мероприятий, который должен обеспечить быстрое и качественное восстановление здоровья пациентов в послеоперационном периоде [1]. Комплекс и объем реабилитационных мероприятий зависит от возраста и исходного состояния здоровья пациентов, от полноты и адекватности предоперационной подготовки, техники и объема оперативного вмешательства, профилактики и лечения осложнений, психологического статуса пациента и коррекции нарушений со стороны органов и систем [2-4].

Одной из важных составных частей реабилитации является адекватная (заместительная или супрессивная) гормональная терапия. После удаления ЩЖ или ее большей части развивается гипотиреоз, и лечебная тактика заключается в подборе дозы L-тироксина [5]. При оставлении части ЩЖ, достаточной для продукции собственных тиреоидных гормонов, необходимость в заместительной гормональной терапии сомнительна, также как и необходимость назначения L-тироксина с целью профилактики рецидива зоба или рака ЩЖ. Некоторые ученые рекомендуют назначение L-тироксина всем больным независимо от объема операции на ЩЖ, аргументируя это высокой вероятностью развития гипотиреоза [6]. Другие предлагают назначать препараты только после получения доказательств наличия гипотиреоза и определения его выраженности [7]. Также ряд специалистов считает, что тироксин эффективен в профилактике рецидивов узлового зоба и рака ЩЖ [8], другие имеют противоположное мнение [9].

 Цель работы ― оценить особенности реабилитации пациентов после различных операций на щитовидной железе, а также установить позитивные и отрицательные стороны медикаментозной терапии тиреоидными гормонами в послеоперационном периоде.

 Материал и методы

В 2018 году в клинике хирургических болезней ЯГМУ получили оперативное лечение 208 больных с заболеваниями ЩЖ. Возраст больных (183 женщин и 25 мужчин) колебался от 21 до 79 лет. Все больные дали информированное согласие на проведение данного исследования и выполнение операции. Операции выполнялись по поводу аденом ЩЖ (68 человек), РЩЖ (39 человек), диффузного токсического зоба (ДТЗ) (24 человека) и паренхиматозно-коллоидного зоба (77 человек). У 95 человек были выполнены органосохраняющие операции (гемитиреоидэктомия и резекция ЩЖ), у 113 ― тиреоидэктомия.

Обследование пациентов проводилось до операции и повторно после нее в сроки от 8 до 12 месяцев (в среднем 9,2±1,4 месяца). УЗИ ЩЖ выполнялось на аппарате Philips EnVisor (Switzerland) с использованием линейного датчика с рабочей частотой 7,5 мГц. Оценивали объем ЩЖ и узлов в ней (при их наличии) перед операцией, а также размеры и объем ткани ЩЖ, оставленной после операции. Определение уровня гормонов ЩЖ осуществлялось в сыворотке крови иммуноферментным методом с использованием набора Roche (Switzerland). Референсные значения ТТГ=0,32-5,0 мМЕ/л; Т4св. = 10-27 пмоль/л, Т3св. = 2,2-6,4 пмоль/л. Субъективное благополучие пациентов оценивали с помощью шкалы субъективного благополучия Perrudet ― Badoux, Meldelsohn, Chiche (ШСБ). В соответствии с рекомендуемой шкалой пункты опросника были разделены на шесть кластеров. Также всем больным в обязательном порядке выполнялось общеклиническое и биохимическое исследования, а также ЭКГ.

Пациенты после органосохраняющих операций по поводу доброкачественных заболеваний ЩЖ с лабораторно подтвержденным эутиреозом находились на динамическом наблюдении без приема препаратов. При установленном и лабораторно подтвержденном гипотиреозе у пациентов после операций по поводу доброкачественных заболеваний назначались тиреоидные гормоны (заместительная терапия L-тироксином). Пациенты с доброкачественными заболеваниями ЩЖ после радикальных вмешательств начинали получать тиреоидные гормоны на 2-3 сутки после операций. Доза препарата у этой группы больных подбиралась эмпирически с учетом тиреоидного гормонального статуса и возраста больного, в среднем 1,6 мкг/кг веса в сутки. Пациенты с диагнозом РЩЖ получали супрессивную гормональную терапию (контрольные значения ТТГ<0,1 мМЕ/л) независимо от объема оставленной ткани. Исходя из выше изложенного, в послеоперационном периоде 66 (31,7%) пациентов не получали L-тироксин, 103 (49,5%) человека принимали L-тироксин с заместительной целью, 39 (18,8%) человек ― в супрессивной дозе.

Статистическая обработка материала осуществлялась при помощи программы «STATISTICA 10.0». Все количественные данные представлены как абсолютное число (абс. ч.) и процент случаев в группе (%). Перед началом анализа полученных данных изучено распределение изучаемых количественных признаков. Статистическое сравнение признаков при нормальном распределении проводилось с помощью критерия Стьюдента M (SD). Статистически значимым считался уровень р<0,05.

Результаты и обсуждение

По данным предоперационного обследования (УЗИ) объем ЩЖ колебался от 14,5 см до 209,6 см³ (в среднем 43,9 (12,7) см³), объем узлов ЩЖ ― от 0,4 до 123,0 см³ (в среднем 23,9 (15,7) см³), максимальный диаметр узлов ЩЖ ― от 0,7 до 9,8 см (в среднем 3,3 (2,4) см). Все пациенты поступили на оперативное лечение в состоянии эутиреоза или медикаментозного субклинического и манифестного гипотиреоза на фоне приема тиреостатиков (пациенты с ДТЗ, с аденомами ЩЖ и функциональной автономией). Уровень ТТГ у большинства пациентов оказался в пределах от 0,4 до 8,5 мЕД/л (в среднем 2,7 (1,5) мЕД/л), Т4 св. ― от 11,2 до 25,4 пмоль/л (в среднем 15,7 (4,5) пмоль/л), Т3св. ― от 1,6 до 5,8 пмоль/л (в среднем 3,8 (1,4) пмоль/л). При оценке коморбидной патологии установлено, что преобладала патология сердечно-сосудистой системы: у 24,5% пациентов имелась гипертоническая болезнь, у 6,9% ― ИБС. В анамнезе у 2% больных было острое нарушение мозгового кровообращения, у 1 пациента ― острый инфаркт миокарда.

При выборе объема оперативного вмешательства на ЩЖ хирург ориентировался в первую очередь на характер патологического процесса. При ДТЗ и РЩЖ предпочтение отдавалось радикальным операциям, при аденомах ЩЖ и паренхиматозно-коллоидном зобе преимущественно выполнялись органосохраняющие операции с оставлением различного объема ЩЖ. При выписке из стационара после операции 85 пациентам L-тироксин первично не назначался, но после контрольного определения уровня ТТГ через 1 месяц после операции препарат был назначен 19 пациентам ввиду установления гипотиреоза. Таким образом, при контрольном исследовании через 8-12 месяцев 66 человек (средний возраст 38,5 (9,7) лет) находились в эутиреозе без приема препаратов. Уровень ТТГ колебался от 0,58 до 4,50 мЕД/л, Т4 св. ― от 12,3 до 24,5 пмоль/л, Т3 св. ― от 2,4 до 6,8 пмоль/л. Пациенты с морфологически подтвержденным РЩЖ (39 человек) получали L-тироксин в супрессивной дозе (уровень ТТГ регистрировался в диапазоне 0,05-0,1 мМЕ/л) исходя из «Рекомендаций по лечению рака щитовидной железы» (2016). Большая часть пациентов (103 человека) получала на протяжении всего времени исследования L-тироксин с заместительной целью. Задачей терапии был эутиреоз. Уровень ТТГ составил от 0,5 до 4,9 мЕД/л, Т4 св. ― от 10,8 до 24,6 пмоль/л, Т3 св. ― от 2,8 до 5,4 пмоль/л.

Несмотря на то, что при назначении препарата учитывались рекомендации по расчету дозы, исходя из возраста, веса и состояния сердечно-сосудистой системы пациентов, единого шаблона по назначению препарата сформировать не удалось ни в группе супрессивной (p>0,05), ни в группе заместительной терапии(p>0,05). В дозе 25 мкг L-тироксин получали 7 человек (во всех случаях заместительная терапия), 50 мкг ― 19 человек (все ― заместительная терапия), 75 мкг ― 37 человек (35 ― заместительная терапия, 2 ― супрессивная терапия), 100 мкг ― 21 человек (16 ― заместительная терапия, 5 ― супрессивная терапия), 125 мкг ― 27 человек (18 ― заместительная терапия, 9 ― супрессивная терапия), 150 мкг ― 19 человек (7 ― заместительная терапия, 12 ― супрессивная терапия), 175 мкг ― 12 человек (1 ― заместительная терапия, 11 ― супрессивная терапия). Потребность в препарате для достижения ожидаемого уровня ТТГ была индивидуальной и не имела корреляции с весом пациентов. Достижение необходимых параметров ТТГ потребовало от 2 до 6 месяцев. Все это время, пациенты с гипотиреозом не могли точно описать свои жалобы, связывая их в основном с хирургическим пособием и особенностями реабилитационного периода.

При исследовании были установлены случаи прогрессирования имеющейся сердечно-сосудистой патологии как в группе пациентов с заместительной (7 пациентов), так и в группе с супрессивной терапией (1 пациент). У 4 пациентов, получавших заместительную терапию, была изменена схема лечения имевшейся ранее гипертонической болезни (увеличение дозировки и смена препаратов), у 2-х была зафиксирована впервые возникшая стенокардия, у одной пациентки L-тироксин был отменен из-за возникновения тахиситолической формы фибрилляции предсердий на фоне имевшейся ранее нормосистолической формы. После отмены L-тироксина возобновилась нормосистолическая форма фибрилляции, что позволяет с высокой вероятностью предполагать связь декомпенсации сердечно-сосудистой патологии у данной больной с приемом L-тироксина. У 1 пациента после операции по поводу РЩЖ развился инфаркт миокарда на фоне имевшейся ранее ИБС. Установлено, что прямой взаимосвязи данных изменений у пациентов со стороны сердечно-сосудистой системы с дозой принимаемого препарата не было.

При оценке эмоционального комфорта и благополучия личности с помощью шкалы субъективного благополучия Perrudet ― Badoux, Meldelsohn, Chiche (показатели: напряженность и чувствительность, депрессия, сонливость, рассеянность, изменение настроения, значимость социального окружения, самооценка здоровья, степень удовлетворенности повседневной деятельностью) в группе пациентов без препарата показатели субъективного благополучия после операции статистически значимо не изменились, в то время как при приеме L-тироксина показатель самооценки здоровья, включавший вопросы, касающиеся ощущения пациентом себя в той или иной степени здоровым, статистически значимо уменьшился на 17,6%, остальные показатели значимо не изменились. При этом также не была установлена корреляция между глубиной изменений и дозой L-тироксина.

Публикации последних лет говорят о том, что одной из вероятных причин развития осложнений и побочных эффектов, а также различия в фармакокинетике L-тироксина у различных пациентов является генетическая изменчивость ферментов, метаболизирующих препарат [10]. Генетический полиморфизим приводит к тому, что при назначении стандартных доз лекарства у ряда больных его концентрация в крови становится слишком высокой, что приводит к побочным эффектам, у других ― концентрация препарата остается слишком низкой и лечение оказывается малоэффективным [11]. Проведенное нами пилотное исследование (15 пациентов) подтвердило, что степень экспрессии некоторых генов оказывает выраженное влияние на биодоступность и фармакокинетику L-тироксина. Поэтому одним из обязательных компонентов планирования терапии L-тироксина должно стать фармакогенетическое тестирование, позволяющее оценить возможные побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы и развития эмоционального дискомфорта при приеме препарата. Фармакогенетическое тестирование дает возможность прогнозирования эффективности терапии в послеоперационном периоде на основе знания индивидуальных особенностей человека. Серьезный подход необходим к проведению не только супрессивной, но и заместительной медикаментозной терапии L-тироксином. У пациентов, имеющих сопутствующую кардиологическую патологию и гипертоническую болезнь, терапия L-тироксином должна проводиться в минимально эффективных для достижения эутиреоза дозах.

Выводы

1. Назначение терапии L-тироксином у пациентов в послеоперационном периоде должно основываться не только на результатах патоморфологического исследования, но и фармокогенетического тестирования.
2. Заместительная терапия у пациентов, оперированных по поводу заболеваний щитовидной железы, большими дозами L-тироксина нецелесообразна и может привести к развитию побочных эффектов и осложнений.
3. При проведении супрессивной терапии L-тироксином у пациентов, оперированных по поводу рака щитовидной железы, необходимо учитывать наличие сердечно-сосудистой патологии и индивидуальные особенности фармакокинетики препарата.

 Александров Ю.К.

http://orcid.org/0000-0001-7581-1543

Сироткина А.М.

http://orcid.org/0000-0003-3915-2020

Хохлов А.Л.

http://orcid.org/0000-0002-7025-9646

Пампутис С.Н.

http://orcid.org/0000-0002-7880-1081

Дякив А.Д.

http://orcid.org/0000-0002-2124-0244

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

 ЛИТЕРАТУРА

1. Майстренко Н.А., Ромащенко П.Н., Криволапов Д.С. Современные подходы к диагностике и хирургическому лечению заболеваний щитовидной железы // Военно-медицинский журнал. ― 2018. ― 339 (1). ― С. 37-46.
2. Пампутис С.Н., Дякив А.Д., Александров Ю.К., Беляков И.Е. Реабилитация пациентов после операций на щитовидной железе // Вестник Российской военно-медицинской академии. ― 2019. ― 65 (1). ― С. 91-93.
3. Дубошина Т.Б., Вертянкин С.В., Аскеров М.Р., Греков В.В. Динамика параметров качества жизни в отдаленном периоде у больных после операций на щитовидной железе // Таврический медико-биологический вестник. ― 2017. ― 20 (3-2). ― С. 92-96.
4. Никанорова Т.Ю., Спирин Н.Н., Касаткина Е.Л., Александров Ю.К. Больной с субклиническим гипотиреозом на приеме у невролога // Справочник поликлинического врача. ― 2010. ― 7. ― С. 44-47.
5. Шевердова Е.А. Состояние сердечно-сосудистой системы у больных доброкачественными узловыми заболеваниями щитовидной железы на фоне медикаментозной терапии L-тироксином: автореф. дис. … канд. мед. наук. ― Волгоград, 2009. ― 26 с. Доступно по: https://www.dissercat.com/content/sostoyanie-serdechno-sosudistoi-sistemy-u-bolnykh-dobrokachestvennymi-uzlovymi-zabolevaniyam
6. Miller F.R., Paulson D., Prihoda T.J. et al. Risk factors for the development of hypothy-roidism after hemithyroidectomy // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. ― 2006. ― 132. ― P. 36-38.
7. Черников Р.А., Русаков В.Ф., Слепцов И.В. Тиреоидный статус пациентов с полинодозным нетоксическим зобом после оперативного лечения // V Всероссийский конгресс эндокринологов, 30 октября – 2 ноября, 2006. ― М. ― 374 c.
8. Alba M., Fintini D., Lovicu R.M., et al. Levothyroxine therapy in preventing nodular recurrence after hemithyroidectomy: a retrospective study // J. Endocrinol. Invest. ― 2009. ― 32 (4). ― P. 330-334.
9. Hegedus L., Вrix T.H., Paschke R. Etiology of simple goiter // Thyroid. ― 2009. ― 19 (3). ― P. 209-11.
10. Van der Deure W.M., Friesema E.C., de Jong F.J., et al. OATP1B1: an important factor in hepatic thyroid hormone and estrogen transport and metabolism // Endocrinology. ― 2008. ― 149 (9). ― P. 4695-4701.
11. Котловский М.Ю., Покровский А.А., Котловская О.С., и др. Ген SLCO1B1 в аспекте фармакогенетики // Сибирское медицинское обозрение. ― 2015. ― 1. ― С. 5-15. 

REFERENCES

1. Maystrenko N.A., Romashchenko P.N., Krivolapov D.S. Modern approaches to the diagnosis and surgical treatment of thyroid diseases. Voenno-meditsinskiy zhurnal, 2018, 339 (1), pp. 37-46 (in Russ.).
2. Pamputis S.N., Dyakiv A.D., Aleksandrov Yu.K., Belyakov I.E. Rehabilitation of patients after thyroid surgery. Vestnik Rossiyskoy voenno-meditsinskoy akademii, 2019, 65 (1), pp. 91-93 (in Russ.).
3. Duboshina T.B., Vertyankin S.V., Askerov M.R., Grekov V.V. Dynamics of parameters of quality of life in the long-term period in patients after thyroid gland operations. Tavricheskiy mediko-biologicheskiy vestnik, 2017, 20 (3-2), pp. 92-96 (in Russ.).
4. Nikanorova T.Yu., Spirin N.N., Kasatkina E.L., Aleksandrov Yu.K. A patient with subclinical hypothyroidism at the reception of a neurologist. Spravochnik poliklinicheskogo vracha, 2010, 7, pp. 44-47 (in Russ.).
5. Sheverdova E.A. Sostoyanie serdechno-sosudistoy sistemy u bol’nykh dobrokachestvennymi uzlovymi zabolevaniyami shchitovidnoy zhelezy na fone medikamentoznoy terapii L-tiroksinom: avtoref. dis. … kand. med. nauk [The state of the cardiovascular system in patients with benign thyroid nodular diseases on the background of drug therapy with L-thyroxine. Synopsis of dis. PhD med. sciences]. Volgograd, 2009. 26 p., available at: https://www.dissercat.com/content/sostoyanie-serdechno-sosudistoi-sistemy-u-bolnykh-dobrokachestvennymi-uzlovymi-zabolevaniyam
6. Miller F.R., Paulson D., Prihoda T.J. et al. Risk factors for the development of hypothy-roidism after hemithyroidectomy. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg, 2006, 132, pp. 36-38.
7. Chernikov R.A., Rusakov V.F., Sleptsov I.V. Tireoidnyy status patsientov s polinodoznym netoksicheskim zobom posle operativnogo lecheniya [Thyroid status of patients with polynodous non-toxic goiter after surgical treatment]. V Vserossiyskiy kongress endokrinologov, 30 oktyabrya – 2 noyabrya. Moscow, 2006. 374 p.
8. Alba M., Fintini D., Lovicu R.M., et al. Levothyroxine therapy in preventing nodular recurrence after hemithyroidectomy: a retrospective study. J. Endocrinol. Invest, 2009, 32 (4), pp. 330-334.
9. Hegedus L., Vrix T.H., Paschke R. Etiology of simple goiter. Thyroid, 2009, 19 (3), pp. 209-11.
10. Van der Deure W.M., Friesema E.C., de Jong F.J., et al. OATP1B1: an important factor in hepatic thyroid hormone and estrogen transport and metabolism. Endocrinology, 2008, 149 (9), pp. 4695-4701.
11. Kotlovskiy M.Yu., Pokrovskiy A.A., Kotlovskaya O.S. et al. Gene SLCO1B1 in the aspect of pharmacogenetics. Sibirskoe meditsinskoe obozrenie, 2015, 1, pp. 5-15 (in Russ.).