УДК 618.14-006:618.2

А.М. ЗИГАНШИН, В.А. КУЛАВСКИЙ, Р.Р. ЛАТЫПОВА

Башкирский государственный медицинский университет, 450008, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3

Зиганшин Айдар Миндиярович ― кандидат медицинских наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии ИДПО, тел. +7-903-310-16-06, e-mail: zigaidar@yandex.ru

Кулавский Василий Агеевич ― доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии ИДПО, тел. +7-927-239-00-03, e-mail: v.a.kulavsky@mail.ru

Латыпова Регина Ромбертовна ― интерн кафедры акушерства и гинекологии ИДПО, тел. +7-937-345-51-59, e-mail: regina-latypova-1992@mail.ru

В статье представлено описание клинического случая проведения консервативной миомэктомии при огромной миоме матки во время беременности. Проведение комплекса лечебно-диагностических мероприятий, включающее клиническое исследование, УЗИ и МРТ позволило исключить патологию брюшной полости и угрозу прерывания беременности, диагностировать деструкцию миоматозного узла. В результате проведенной консервативной миомэктомии проведено удаление миоматозного узла. Таким образом, удалось предотвратить развитие акушерских и перинатальных осложнений у матери и плода и сохранить беременность.

Ключевые слова: миома матки, консервативная миомэктомия, миоматозный узел.

 

A.M. ZIGANSHIN, V.A. KULAVSKIY, R.R. LATYPOVA

Bashkir State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, 3 Lenina Str., Ufa, 450000

The case of successful conservative large-size myomectomy during pregnancy

Ziganshin A.M. ― Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of Obstetrics and Gynecology of Institute of additional vocational education, tel. +7-903-310-16-06, e-mail: zigaidar@yandex.ru

Kulavsky V.A. ― D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology of Institute of additional vocational education, tel. +7-927-239-00-03, e-mail: v.a.kulavsky@mail.ru

Latypova R.R. ― intern of the Department of Obstetrics and Gynecology of Institute of additional vocational education, tel. +7-937-345-51-59, e-mail: regina-latypova-1992@mail.ru

The article describes a clinical case of conservative myomectomy with a huge uterus myoma during pregnancy. Carrying out a complex of medical diagnostic measures, including a clinical study, ultrasound and MRI, eliminated abdominal pathology and the threat of abortion, diagnose the destruction of the myomatous node. As a result of conservative myomectomy, the myomatous node was removed. Thus, it was possible to prevent the development of obstetric and perinatal complications in the mother and fetus and to keep the pregnancy.

Key words: uterine fibroid, conservative myomectomy, myomatous nodule.

 

Миома матки является широко распространенным доброкачественным заболеванием женских половых органов, имеющим тенденцию к увеличению частоты в связи с ее омоложением. Частота выявления миомы матки у беременных, по данным различных авторов, достигает 0,5–7 % [1, 2]. Течение миомы матки у беременных, характеризуется быстрым ростом, образованием множественных миоматозных узлов (МУ), увеличением размеров во время беременности, нарушением питания и некрозом, что может явиться показанием для выполнения консервативной миомэктомии во время беременности.

Нарушение маточно-плацентарного кровотока, вызванного миомой матки, способно приводить к недостаточности второй волны инвазии трофобласта, формировать феномен «обкрадывания» маточно-плацентарного кровообращения за счет артериального кровоснабжения миоматозных узлов. Все это увеличивает риски осложнения беременности (угроза прерывания, самопроизвольные аборты, преждевременные роды, синдром задержки развития плода, аномалии положения и предлежания плода, нарушение питания, некроз миоматозных узлов) и приводит к осложненному течению родов и послеродового периода (несвоевременное излитие околоплодных вод, слабости и дискоординации родовой деятельности, ранним послеродовым кровотечениям и субинволюции матки [4]. При выборе родоразрешения беременных с миомой матки часто предпочтение отдается абдоминальному родоразрешению, которое, являясь единственным показанием, увеличивает частоту кесарева сечения. Высокий риск развития профузного кровотечения, возникающий во время операции, может привести к расширению объема до ампутации или/и экстирпации матки, приводя к высокой перинатальной и материнской смертности [1, 2, 5, 7]. В публикациях зарубежных коллег описаны единичные случаи успешной консервативной миомэктомии во время беременности, в связи с этим описание данного клинического случая представляет несомненный интерес для специалистов, занимающихся оперативной гинекологией.

Беременная Г., 24 лет, поступила в плановом порядке в гинекологическое отделение РКБ им. Куватова Г.Г. с диагнозом: «Беременность 13–14 недель. Объемное образование малого таза». Миома матки впервые выявлена в 2014 году, за два года до наступления беременности, диаметр МУ составлял 10 см. В течение двух лет с целью предохранения беременности пациентка использовала барьерную контрацепцию. В браке один год, желанная беременность наступила спонтанно в течение года. С малых сроков беременности беспокоили боли внизу живота, неоднократно амбулаторно проводилась терапия, направленная на сохранение беременности. За период наблюдения, в течение 3 месяцев, наблюдалось значительное увеличение размеров матки, несоответствующее сроку беременности и усиление тянущих болей внизу живота.

Объективно: живот увеличен за счет беременности, не вздут, округлой формы, в области пупка определяется туго эластическое плотное образование, возвышающееся над передней брюшной стенкой. Матка на 2 п /п выше уровня пупка, по сроку соответствует 22–23 неделям беременности. Проведено УЗ исследование: диагностирована беременность 13–14 недель и миома матки больших размеров с дегенеративными изменениями. Учитывая выраженный болевой синдром и нарастание симптомов острого живота, для уточнения диагноза было проведено магнитно-резонансное томографическое (МРТ) исследование. Результаты МРТ: всю полость малого таза, с распространением в подвздошную область и брюшную полость, занимает объемное образование больших размеров 158*179*181 мм в капсуле, кистозно-солидной структуры, с признаками экспансивного роста, раздвигающее и смещающие органы малого таза. Яичники смещены кнаружи, в размерах не увеличены, плодное яйцо визуализируется сверху. Заключение: объемное образование больших размеров в полости малого таза, органную принадлежность которой установить не удается, больше данных за осложненную миому больших размеров на фоне беременности. Полученные данные позволили сформировать показания для проведения оперативного лечения. Диагноз: «Беременность 14 недель. Миома матки больших размеров».

После предоперационной подготовки была проведена операция  ― нижнесрединная лапаротомия с консервативной миомэктомией. В малом тазу обнаружена матка, увеличенная до 22–23 недель за счет беременности и перешеечно расположенного большого интерстициального МУ. В наиболее тонком месте МУ произведен продольный разрез длиной в 5 см, затем тупо-остро проведено вылущивание миоматозного узла. Для уменьшения объема миомы из полости миомы эвакуировано 850 мл зеленовато-мутной жидкости, узлы удалены блоками по 3×4 см и направлены на патологоанатомическое исследование. Стенка матки восстановлена двумя рядами узловых, викриловых швов. Матка уменьшилась в размерах и соответствовала 15 неделям беременности, пальпаторно стенки матки мягкой консистенции. Макропрепараты: множество миоматозных узлов размером по 20–40 мм.

По морфологическим признакам на сегодня различают следующие варианты некроза МУ: влажный, сухой и красный. Влажный некроз характеризуется размягчением и влажным омертвением тканей, в которых образуются кистозные полости. Для сухого свойственно сморщивание некротизированных участков опухоли, с образованием в этих зонах пещеристых полостей с остатками омертвевших тканей, и красный наблюдается в интрамурально расположенных миоматозных узлах у беременных и недавно родивших женщин. Макроскопически при красном некрозе МУ узел окрашен в красновато-коричневый цвет, имеет мягкую консистенцию, расширенные вены с тромбозом. На фоне асептического некроза миоматозного узла, как правило, развивается инфекционное воспаление, вследствие лимфогенного или гематогенного заноса микробных возбудителей (стафилококка, кишечной палочки, стрептококка), в дальнейшем инфицирование некротизированных узлов может привести к развитию перитонита.

Получены результаты, соответствующие картине красного некроза миоматозного узла, морфологическая картина представлена на рис. 1.

Рисунок 1

Морфологическая картина миоматозного узла в разрезе

 

Диагностика осложнений миомы матки на фоне беременности основывается в оценке клинических симптомов и инструментальных методов исследования. В клинической практике большое значение имеет несоответствие роста матки размерам беременности, в связи с интенсивным ростом миоматозного узла. Деструктивные процессы в миоматозном узле у беременных необходимо дифференцировать от острого живота. Клинически  ― некроз миоматозного узла сопровождается развитием картины острого живота с болями, тошнотой и рвотой, гипертермией, напряжением передней брюшной стенки, дизурией и задержкой газов, но эти симптомы в I и II половине беременности выражены реже и слабее [7].

Чаще всего появление данных симптомов у беременных свидетельствует о наступлении других осложнений, связанных с хирургической патологией. Боли внизу живота необходимо дифференцировать с угрозой прерывания беременности, здесь значительную помощь способно оказать УЗ исследование, включающее определение длины шейки матки. Наиболее точным на сегодняшний день является проведение МРТ, которое способно более чем в 55 % случаях получить информацию и в дальнейшем повлиять на тактику ведения беременности или выбора лечения [6, 7].

Таким образом, проведение консервативной миомэктомии беременным с миомой матки возможно при неотложных ситуациях, но необходимо полноценное клиническое и инструментальное обследование для уточнения локализации и размеров. При выполнении консервативной миомэктомии необходимо проведение минимального разреза на матке, а удаление миоматозных узлов блоками, не превышающими разреза на матке.

ЛИТЕРАТУРА

1. Кулавский В.А. Опухоли матки / В.А. Кулавский, В.А. Пушкарев, Е.В. Кулавский. ― Уфа: Информреклама, 2004. ― 384 с.
2. Айламазян Э. К. Руководство по гинекологии / Э.К. Айламазян, Т.А. Айвазян, Б.А. Барышев и др.; под ред. Э.К. Айламазяна. ― М.: МЕДпресс-информ, 2012. ― 512 с.
3. Зиганшин А.М. Хирургические аспекты лечения миомы матки / А.М. Зиганшин, С.Ф. Насырова, Е.В. Кулавский // Современные проблемы науки и образования. ― 2015. ―  №6-0. ― С. 234.
4. Буянова С. Н., Логутова Л. С., Щукина Н. А. и др. Прогноз роста миоматозных узлов во время беременности (клинико-морфологические и ультразвуковые критерии): Информационно-методическое письмо / С.Н. Буянова, Л.С. Логутова, Н.А. Щукина и др. ― М.: МАКС-Пресс, 2012. ― 25 с.
5. Nappi L. Management of uterine giant myoma / L. Nappi, M. Matteo, S. Giardina et al. // Arch. Gynecol. Obs. ― 2008. ― Vol. 278(1). ― P. 61–63.
6. Буянова С.Н. Миомэктомия вне и во время беременности: показания, особенности хирургической тактики и анестезии, предоперационная подготовка и реабилитация: Пособие для врачей / С.Н. Буянова, Л.С. Логутова, Н.А. Щукина и др. ― М.: МАКС-Пресс, 2012. ― 18 с.
7. Кустаров В.Н. Течение беременности, родов и после родового периода у пациенток с простой и пролиферирующей миомой матки / В.Н. Кустаров, А.С. Татаров // Казанский медицинский журнал. ― 2010. ― Т. 91. ― № 3. ― С. 397.

REFERENCES

1. Kulavskiy V.A., Pushkarev V.A., Kulavskiy E.V. Opukholi matki [Tumors of the uterus]. Ufa: Informreklama, 2004. 384 p.
2. Aylamazyan E.K., Ayvazyan T.A., Baryshev B.A. et al. Rukovodstvo po ginekologii [Guide to gynecology]. Moscow: MEDpress-inform, 2012. 512 p.
3. Ziganshin A.M., Nasyrova S.F., Kulavskiy E.V. Surgical aspects of treatment of uterine fibroids. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya, 2015,  no. 6, p. 234 (in Russ.).
4. Buyanova S.N., Logutova L.S., Shchukina N.A. et al. Prognoz rosta miomatoznykh uzlov vo vremya beremennosti (kliniko-morfologicheskie i ul’trazvukovye kriterii): Informatsionno-metodicheskoe pis’mo [Prognosis of the growth of myomatous nodes during pregnancy (clinical-morphological and ultrasound criteria): Informational-methodical letter]. Moscow: MAKS-Press, 2012. 25 p.
5. Nappi L., Matteo M., Giardina S. et al. Management of uterine giant myoma. Arch. Gynecol. Obs, 2008, vol. 278(1), pp. 61–63.
6. Buyanova S.N., Logutova L.S., Shchukina N.A. et al. Miomektomiya vne i vo vremya beremennosti: pokazaniya, osobennosti khirurgicheskoy taktiki i anestezii, predoperatsionnaya podgotovka i reabilitatsiya: posobie dlya vrachey [Myomectomy outside and during pregnancy: indications, features of surgical tactics and anesthesia, preoperative preparation and rehabilitation: A Manual for Physicians]. Moscow: MAKS-Press, 2012. 18 p.
7. Kustarov V.N., Tatarov A.S. The course of pregnancy, childbirth and after the birth period in patients with simple and proliferating uterine myoma. Kazanskiy meditsinskiy zhurnal, 2010, vol. 91, no. 3, p. 397 (in Russ.).