УДК 612.63:616.833-089.843

А.В. КОЛСАНОВА¹, И.С. КИЯШКО¹, Л.И. ГУЛЕЦКАЯ², М.А. ЦЫГАНОВА², Е.А. ЗОРИНА², И.Е. ДУФИНЕЦ¹, О.И. ЛИНЕВА¹, А.В. СОФЬИНА¹

 ¹Самарский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Самара

²Самарский областной клинический кардиологический диспансер им. В.П. Полякова, г. Самара

Контактная информация:

Колсанова Анна Владимировна — д.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии Института педиатрии

Адрес: 443099, Самарская область, г. Самара, ул. Чапаевская, 89, тел.: +7-937-980-54-19, е-mail: a.v.kazakova@samsmu.ru

Цель исследования — представить клиническое наблюдение за течением беременности и родов после трансплантации сердца.

Материал и методы. Описан случай успешного течения беременности у пациентки с трансплантированным сердцем после дилатационной кардиомиопатии.

Результаты. Беременность после трансплантации сердца представляет высокий риск для пациенток. Нами рассматривается случай успешной первой беременности у пациентки 27 лет, наступившей менее чем через год после трансплантации сердца. В течение беременности отмечалась дисфункция сердечного трансплантата, которая купировалась с помощью коррекции лекарственной терапии. В 35–36 недель выполнено экстренное кесарево сечение, родилась здоровая девочка массой 2750 г, ростом 46 см. Течение беременности протекало без осложнений.

Выводы. Клинический случай демонстрирует возможность благоприятного исхода беременности, несмотря на высокий риск для пациентки, при условии динамического клинического наблюдения с междисциплинарным подходом.

Ключевые слова: беременность, трансплантированное сердце, дилатационная кардиомиопатия.

 

A.V. KOLSANOVA¹, I.S. KIYASHKO¹, L.I. GULETSKAYA², M.A. TSYGANOVA², E.A. ZORINA², I.E. DUFINETS¹, O.I. LINEVA¹, A.V. SOFINA¹

 ¹Samara State Medical University, Samara

²Samara Regional Clinical Cardiological Dispensary named after V.P. Polyakov, Samara

Successful pregnancy in a comorbid patient nine months after heart transplantation

 Contact details:

Kolsanova A.V. — MD (medicine), Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology

Address: 89 Chapaevskaya St., 443099 Samara, Russian Federation, tel.: +7-937-980-54-19, e-mail: a.v.kazakova@samsmu.ru

The purpose — to present a clinical observation of pregnancy and childbirth following heart transplantation.

Material and methods. We describe a case of successful pregnancy in a patient with a heart transplant after dilated cardiomyopathy.

Results. Pregnancy after heart transplantation poses a high risk for patients. We consider a case of successful first pregnancy in a 27-year-old patient in less than a year after heart transplantation. During pregnancy, cardiac graft dysfunction was noted, which was stopped by drug therapy correction. At 35–36 weeks, an emergency caesarean section was performed, and a healthy girl weighing 2750 g and 46 cm tall was born. The pregnancy had no complications.

Conclusion. The clinical case demonstrates the possibility of a favorable pregnancy outcome, despite the high risk to the patient, provided dynamic clinical follow-up with an interdisciplinary approach is performed.

Key words: pregnancy, heart transplantation, dilated cardiomyopathy.

 

Трансплантация сердца является органозамещающим методом оперативного лечения терминальной сердечной недостаточности. В настоящее время в мире зафиксированы 92 случая вынашивания беременности у женщин с трансплантированным сердцем. Представленный случай является шестым в России и первым в Самарской области.

Перед пациентками, которым провели трансплантацию сердца, возникают две важные задачи: сохранить функцию трансплантата и успешно реализовать репродуктивную функцию. Важно отметить, что у таких пациенток во время беременности повышается риск ухудшения функции трансплантата и отторжения органа. Также имеются риски и со стороны плода: тератогенное влияние иммуносупрессивной терапии, невынашивание беременности, преждевременные роды. За последние 10 лет выживаемость после трансплантации сердца среди реципиентов трансплантата увеличилась [1–4]. Беременные пациентки нуждаются в наблюдении многопрофильных специалистов: акушеров-гинекологов, кардиологов, трансплантологов и других специалистов.

Клиническое наблюдение

В ГБУЗ «Самарский областной клинический кардиологический диспансер им. В.П. Полякова» (СОККД) в 2023 г. был зафиксирован случай беременности К.И.В., 1996 г. р. (27 лет).

Пациентке в возрасте двух лет установлен диагноз «Дилатационная кардиомиопатия». В 2017 г. проходила стационарное лечение в Клиническом центре Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова с диагнозом «Первичная дилатационная кардиомиопатия, некомпактный миокард левого желудочка. Относительная недостаточность митрального клапана (МК) 1–2 степени. Редкая желудочковая экстрасистолия. Хроническая сердечная недостаточность IIA, 2 функциональный класс». В анамнезе — рак щитовидной железы pN1bN0M0, 1 ст., на фоне хронического тиреоидита (папиллярный рак — Bithesda VI), струмэктомия 04.03.2021, принимает эутирокс 150 мкг/сут. Постоянно принимает: карведилол, ксарелто, фуросемид эпизодически.

С июля 2022 г. ухудшение самочувствия: ощущение перебоев в работе сердца, постепенное нарастание одышки, иногда при минимальной физической нагрузке, усиливающейся в горизонтальном положении тела, отеки нижних конечностей, промежности. В связи с декомпенсацией сердечной недостаточности дообследована и переведена в НМИЦ ТиИО им. В.И. Шумакова, где 07.09.2022 проведена ортотопическая трансплантация сердца. После трансплантации назначена терапия такролимусом, микофенолата мофетилом. Выполнена имплантация системы бивентрикулярного обхода желудочков и удаление системы 12.09.2022. Принимала такролимус по 3,0 мг 2 раза в день.

По данным ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) артерий нижних конечностей от 19.09.2022 выявлена ложная аневризма общей бедренной артерии справа, организованная гематома общей бедренной артерии слева. Проведена резекция ложной аневризмы правой бедренной артерии. В сентябре 2022 г. выполнена имплантация подкожного кардиомонитора RevealLiNQ MR. В январе 2023 г. проходила обследование в кардиологическом отделении НМИЦ ТиИО им. акад. В.И. Шумакова, выполнены плановая коронарография, эндомиокардиальная биопсия.

Выписана в удовлетворительном состоянии с диагнозом «Ожирение 1 степени. Хронический тонзиллит вне обострения. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) средней тяжести, вне обострения. Дыхательная недостаточность (ДН) I. Хронический панкреатит. Хронический гепатит смешанного генеза. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Хронический некалькулезный холецистит. Хронический пиелонефрит, латентное течение. Хроническая болезнь почек (ХБП) 0. Хроническая железодефицитная анемия. Дисциркулярная энцефалопатия 1 степени. Асептический некроз дистального метаэпифиза бедренной и проксимального суставов большеберцовой кости слева 3–4 ст. Синовит. Хронический геморрой 1–2 ст. Инвалид 1 группы».

Через 9 месяцев после проведенной трансплантации сердца у пациентки наступила беременность. В связи с возникновением беременности проходила обследование в стационаре дневного пребывания для беременных Самарского областного клинического кардиологического диспансера им. В.П. Полякова. По данным обследования функция сердечного трансплантата была удовлетворительная. Проведен консилиум совместно с НМИЦ им. В.А. Алмазова, НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова, НМИЦ им. В.И. Шумакова, по решению консилиума беременная стратифицирована к группе высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений и материнской летальности во время беременности, показано прерывание беременности по медицинским показаниям, от которого пациентка отказалась.

В связи с решением женщины пролонгировать беременность ее наблюдение проводилось в СОККД им. В.П. Полякова, НМИЦ им В.И Шумакова, с периодичностью 1 раз в месяц — эхокардиографии, холтеровского монирование, ЭКГ; контроль тропонина I, NT-proBNP, концентрация такролимуса в крови определялась еженедельно.

На сроке 8 недель беременности пациентка предъявляла жалобы на сердцебиение. При осмотре артериальное давление 100/70 мм рт. ст., приступов потери сознания не было. Пациентка проконсультирована трансплантологом, после чего доза такролимуса была снижена.

На 12 неделе беременности пациентка в плановом порядке госпитализирована в ФЦ НМИЦ им. В.И. Шумакова, выявлена дисфункция сердечного трансплантата, которая купировалась с помощью коррекции лекарственной терапии.

На сроке 35–36 недели беременности в Московском областном научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии им. акад. В.И. Краснопольского проведено экстренное кесарево сечение в нижнем маточном сегменте. Извлечена живая недоношенная девочка без видимых пороков развития, массой 2750 г, длиной 46 см, 7–8 баллов по шкале Апгар. Послед удален потягиванием за пуповину. Кровопотеря составила 950 мл. Врожденные пороки сердца у новорожденного не выявлены, умеренная гипертрофия миокарда новорожденного.

В послеоперационном периоде, родильница получала: утеротоническую (окситоцин, дротаверин), антибактериальную (цефотаксим), пробиотическую (лабенин), антикоагулянтную (эноксапарин натрия), заместительную гормональную (левотироксин натрия), иммуносупрессивную (такролимус, метилпреднизолон), антианемическую (железа гидроксид сахарозный комплекс), а также симптоматическую терапию. Подавление лактации — бромкриптин (5 дней). В течение 1,5 лет наблюдается терапевтом, кардиологом, состояние женщины удовлетворительное, развитие ребенка соответствует возрасту.

Выводы

Представленный клинический случай демонстрирует возможность успешного пролонгирования беременности у пациентки с трансплантированным сердцем. При ведении таких пациентов необходим мультидисциплинарный подход и персонифицированный подбор тактики лечения.

Согласно действующим клиническим рекомендациям Министерства здравоохранения РФ «Трансплантация сердца, наличие трансплантированного сердца, отмирание и отторжение трансплантата» от 2023 г., беременность не рекомендовано планировать в течение 1-го года после трансплантации сердца в связи с повышенным риском отторжения трансплантата [5]. В случае планирования потенциальной матерью беременности отдельное внимание стоить уделить прегравидарной и мультидисциплинарной подготовке для предупреждения таких состояний, как отторжение и дисфункция трансплантата, прерывание беременности, преждевременные роды и другие осложнения.

Колсанова А.В.

https://orcid.org/0000-0002-9483-8909

Кияшко И.С.

https://orcid.org/0000-0002-1936-2322

Гулецкая Л.И.

https://orcid.org/0000-0002-1837-7696

Цыганова М.А.

https://orcid.org/0000-0002-6303-3841

Зорина Е.А.

https://orcid.org/0000-0002-3036-1259

Дуфинец И.Е.

https://orcid.org/0000-0002-2281-6495

Линева О.И.

https://orcid.org/0000-0003-2232-0980

Софьина А.В.

https://orcid.org/0009-0007-8196-0140

Литература

1. Nassif M.E., Kahn R. The impact of pregnancy on heart transplantation outcomes // J. Heart Lung Transplantation. — 2021. — V. 40 (5) — P. 487–493.
2. Javadi M. et al. Pregnancy after heart transplantation: A comprehensive review // Transplantation Rev. — 2020. — V. 34 (1). — P. 30–37.
3. Fitzgerald A. et al. Maternal and fetal outcomes in heart transplant recipients during pregnancy // J. Am. College Cardiol. — 2019. — V. 73 (23). — P. 2920–2930.
4. Wernovsky G., Rychik J. Heart transplantation and pregnancy: Current perspectives // Circul. J. — 2022. — V. 86 (4). — P. 594–602.
5. Общероссийская общественная организация трансплантологов «Российское трансплантологическое общество». Клинические рекомендации: трансплантация сердца, наличие трансплантированного сердца, отмирание и отторжение трансплантата сердца — 2023. — 76 с.

REFERENCES

1. Nassif M.E., Kahn R. The impact of pregnancy on heart transplantation outcomes. J. Heart Lung Transplantation, 2021, vol. 40 (5), pp. 487–493.
2. Javadi M. et al. Pregnancy after heart transplantation: A comprehensive review. Transplantation Rev, 2020, vol. 34 (1), pp. 30–37.
3. Fitzgerald A. et al. Maternal and fetal outcomes in heart transplant recipients during pregnancy. J. Am. College Cardiol, 2019, vol. 73 (23), pp. 2920–2930.
4. Wernovsky G., Rychik J. Heart transplantation and pregnancy: Current perspectives. Circul. J, 2022, vol. 86 (4), pp. 594–602.
5. Obshcherossiyskaya obshchestvennaya organizatsiya transplantologov “Rossiyskoe transplantologicheskoe obshchestvo”. Klinicheskie rekomendatsii: transplantatsiya serdtsa, nalichie transplantirovannogo serdtsa, otmiranie i ottorzhenie transplantata serdtsa, 2023 [All-Russian public organization of transplantologists “Russian Transplant Society”. Clinical guidelines: heart transplantation, presence of a transplanted heart, death and rejection of a heart transplant, 2023]. 76 p.