УДК 616.764-002

И.И. ШАЙХУТДИНОВ^1,2, М.В. МАЛЕЕВ¹

¹Республиканская клиническая больница, 420064, Казань, Оренбургский тракт, д. 138

² ООО «Академия здоровья и красоты «Звезда», 420015, Казань, ул. Карла Маркса, д. 46, пом. 8

Шайхутдинов Ильгиз Инсафович — кандидат медицинских наук, главный специалист, врач  — травматолог-ортопед, тел. 8 (843) 231-20-61, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru;

 Малеев Михаил Владимирович — кандидат физико-математических наук, заведующий отделом, тел. 8 (843) 237-35-23, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru

В статье представлен случай успешного лечения двустороннего синдрома «замороженного плеча», изначально имевшего плохой  прогноз. Комплексное лечение включало ударно-волновую терапию, блокады со стероидами, ЛФК, кинезиотерапию, гидропрепаровку суставов.

Ключевые слова: синдром «замороженного плеча», плече-лопаточный периартроз, ударно-волновая терапия.

(Для цитирования: Шайхутдинов И.И., Малеев М.В. Случай успешного лечения двустороннего синдрома «замороженного плеча». Практическая медицина. 2018)

 

I.I. SHAYKHUTDINOV^1,2, M.V. MALEEV¹

¹Republican Clinical Hospital, 138 Orenburgskiy tract, Kazan, Russian Federation, 420064

² LLC «Academy for beauty and health «Zvezda», 46t Karl Marx Str., office 8, Kazan, Russian Federation, 420015

Case of successful treatment of double-sided syndrome of «frozen shoulder»

Shaykhutdinov I.I. — PhD (medicine), Chief specialist, traumatologist-orthopedist, tel. (843) 231-20-61, rkb_nauka@rambler.ru;

Maleev M.V. — PhD (physics and mathematics), Head of the Department, tel. (843) 237-35-23, rkb_nauka@rambler.ru

The article presents an analysis of a successful treatment of double-sided syndrome of “frozen shoulder”, which initially had a bad prognosis. The complex treatment included shock-wave therapy, steroid blockades, remedial gymnastics, kinesiotherapy, hydropreparation of the joints.

Key words: “frozen shoulder” syndrome, shoulder-blade periarthrosis, shock-wave therapy.

(For citation: Shaykhutdinov I.I., Maleev M.V. Case of successful treatment of double-sided syndrome of «frozen shoulder». Practical Medicine. 2018)

 

Синдром «замороженного плеча» — это клинический феномен, проявляющийся болью и ограничением подвижности в плечевом суставе. У больных резко ограничиваются как активные, так и пассивные движения. Боль беспокоит почти круглые сутки, не дает спать. У больных развивается депрессия.  Заболевание носит хронический характер, приводит к снижению качества жизни, иногда существенно инвалидизирует пациента [1].

Синдром замороженного плеча (СЗП)  всегда расценивался  ортопедами как «запущенная» и очень неблагодарная в лечение фаза плечелопаточного периартроза. В МКБ-10 такой диагноз отсутствует, все периартикулярные поражения области плечевого сустава представлены в виде отдельных нозологических форм, таких как «Тендинит двуглавой мышцы плеча», «Кальцифицирующий тендинит», «Синдром сдавления ротатора», «Адгезивный капсулит» (АК), «Бурсит плеча». По мнению И.А. Исайкина и М.А. Иванова [2], в повседневной клинической практике более обосновано разграничивать периартикулярные поражения на патологию вращающей манжеты (rotator cuff pathology) и поражение собственно капсулы (АК — frozen shoulder). Это разграничение имеет значение в дебюте заболевания, так как длительно существующая патология вращательной манжеты приводит к изменениям капсулы и, наоборот, при АК в процесс вовлекаются периартикулярные мышцы и сухожилия. Мы считаем, что СЗП является смешанной контрактурой плеча, обусловленной как поражением мышц и сухожилий вращательной манжеты, так и капсулы сустава.

В проспективном исследовании [3] показано, что в течение 10 лет только у 39 % пациентов наблюдалось полное восстановление, у 54 % имелись клинические признаки без функциональных ограничений и 7 % были инвалидизированы.

Нидерландская  ортопедическая ассоциация [4] на основе мультидисциплинарного исследования отмечает, что длительность симптомов свыше 3 мес. ассоциирована с плохим прогнозом. Прогноз ухудшается и при наличии высокоинтенсивной боли в дебюте заболевания, возрасте пациента 45–55 лет. Негативные психосоциальные факторы способствуют хронизации процесса. Раннее возвращение к труду улучшает прогноз заболевания [2].

Клинический случай.

Пациентка А., 46 лет, обратилась 5.12.2017  с жалобами на сильные боли и выраженное ограничение движений  в обоих плечевых суставах, плохой сон, снижение настроения. Болеет с июля 2017 г., т. е. 5 месяцев, когда появились периодические острые боли и ограничение движения  в правом плечевом суставе. Консультирована ревматологом и неврологом многократно. Диагнозы: первичный артроз правого плечевого сустава; правосторонний плечелопаточный периартроз; цервикобрахиальгия, мышечно-тоническая форма. В анализах крови все показатели в пределах референсного интервала, за исключением эозинофилии 7,10 % и небольшого повышения альфа1-глобулина 5,19 % от 31.07.2017. УЗИ плечевых суставов от 02.08.2017 — УЗ признаки дегенеративно-дистрофических изменений плечевых суставов. Дегенеративно-дистрофические изменения сухожилий мышц ротаторной манжеты. МРТ плечевого сустава (3Тл) от 15.10.2017 — артроз плечевого сустава. Дегенеративные изменения в сухожилиях надостной и подлопаточной мышц. Умеренный синовиит.  Рентгенография плечевых суставов — достоверные костно-травматические изменения не выявлены. Кистовидное разрежение структуры в головках плечевых костей. Дистрофические изменения в субакромиальных отделах с обеих сторон.

До обращения к нам получала следующее лечение: нестероидные противоспалительные препараты (НПВП) диафлекс (50 мг × 2 раза в день) — 4 месяца, аркоксиа (60 мг) — 7 дней; спазмолитики — раствор эуфиллина (2,4 % — 5,0 в/в №8), раствор никотиновой кислоты (в/м по схеме №10); переменное магнитное поле №5, фонофорез 1 % гидрокортизоновой мази №10, массаж шейно-воротниковой зоны №10.

Несмотря на лечение, в октябре 2017 г. начинаются аналогичные боли в левом плече. К концу ноября боли и контрактура резко усиливаются.

При первичном обследовании выявлено, что боль по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) периодически при определенных движениях плеч достигает 9 баллов, постоянно и круглосуточно — 6,5. Состояние удовлетворительное. Астенична: рост 164 см, вес 55 кг. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Отмечается легкая гипотрофия мышц плечевого пояса. Движения в плечевых суставах резко ограничены:

	Справа	Слева
Сгибание	120°	120°
Разгибание	30°	30°
Отведение с лопаткой	80°	90°
Отведение без лопатки	30°	35°
Наружная ротация	10°	15°
Внутренняя ротация	15°	20°

При этом необходимо отметить, что объем пассивных движений не превышал заметно объем активных движений.

Назначены аркоксиа (60 мг/сутки)  и мидокалм (150 мг х 3 раза в день) в течение 3 недель, ударно-волновая терапия (УВТ) на оба плечевых сустава фокусированным аппликатором на сеанс 3000 ударов, всего сеансов 5 с частотой  2 раза в неделю. УВТ выполняли аппаратом Duolith SD1 швейцарской фирмы STORZ MEDICAL AG. После первого же сеанса УВТ резкие боли целиком купировались, остались ноющие ночные боли справа 1,5 и слева 3,5 балла по шкале ВАШ, объем движений возрос, примерно, на 20 %. После третьего сеанса УВТ ночные боли купировались полностью. Начата кинезиотерапия по Бубновскому, массаж мышц плевого пояса и шеи, мануальная терапия. Мануальная терапия включала мобилизацию и постизометрическую релаксацию мышц вращательной манжеты и манипуляции на плечевых суставах.

Через месяц от начала лечения, проведения 5 сеансов УВТ боли в покое и ночью не беспокоят. Боль в 1,5 балла по шкале ВАШ появляется после физических упражнений в мышцах. Объем движений возрос:

	Справа	Слева
Сгибание	120°	120°
Разгибание	40°	40°
Отведение с лопаткой	90°	90°
Отведение без лопатки	45°	45°
Наружная ротация	45°	25°
Внутренняя ротация	заводит за спину	заводит за спину

8.01.2018  и 8.02.2018 по информированному согласию в оба субакромиальные пространства в асептичных условиях введен раствор новокаина 0,5 % 20,0 мл + бетоспан депо 7 мг. Больная получала кинезиотерапию в декабре-январе-феврале 2018 г. 3 раза в неделю по 1,5 часа. А в марте-апреле-мае — 2 раза в неделю. Мануальную терапию с массажем получала в декабре-январе-феврале по 2 раза в неделю, а в марте-апреле-мае — 1 раз в неделю. 22.02.2018 выполнена гидропрепаровка обоих плечевых суставов: из переднего доступа в каждый сустав введено по 100,0 раствора (р-р новокаина 0,5% — 30,0 мл + р-р хлорида натрия 0,9% — 70,0 мл). Через месяц в марте выявлено почти полное восстановление объема в левом плечевом суставе (дефицит наружной ротации 15 градусов) и легкая контрактура правого сустава. Сделана повторная гидропрепаровка правого плечевого сустава и его субакромиального пространства введением 100,0 аналогичного раствора с добавлением 8 мг дексаметазона.

При контрольном осмотре 10.05.2018 установлено, что после интенсивных физических упражнений ощущает в области обеих суставов «мышечную» боль в 1,5 балла по шкале ВАШ. В покое и ночью болей нет. Объем движений (рис. 1–4):

	Справа	Слева
Сгибание	170°	170°
Разгибание	60°	60°
Отведение с лопаткой	180°	180°
Отведение без лопатки	70°	80°
Наружная ротация	60°	60°
Внутренняя ротация	легкий дефицит	полный объем

Рис. 1. Отведение плеч

Fig. 1. Abduction of shoulders

Рис. 2. Наружная ротация

Fig. 2. External rotation

Рис. 3. Тест комбинированного движения (а)

Fig. 3. Test of combined movements (a)

Рис. 4. Тест комбинированного движения (б)

Fig. 4. Test of combined movements (b)

Больная результатами лечения очень довольна, но отмечает, что перерыв в ЛФК более 3 дней вновь вызывают ограничение движений.

Заключение: лечение СЗП требует комплексного подхода, большого терпения как со стороны больного, так и врача. В сложившихся реалиях отечественного здравоохранения лечение для пациента высокозатратно в финансовом плане.

Комплексное лечение СЗП включает в себя применение НПВП, миорелаксантов, новокаиновые блокады со стероидами в триггеры мышц и сухожилий вращательной манжеты плеча, ударно-волновую терапию, массаж, мануальную терапию, ЛФК, кинезиотерапию. В иных случаях целесообразно применение гидропрепаровки суставов.

Хронологическая последовательность лечения: вначале купируем острый болевой синдром, а затем осторожно начинаем мероприятия по восстановлению объема движений.

ЛИТЕРАТУРА

1. Пилипович А.А. Синдром «замороженного плеча» // РМЖ. — 2016. — № 20. — С. 1379–1384.
2. Исайкин А.И., Иванова М.А. Плечелопаточный периартроз. // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. — 2017. — №1. — С.4–10.
3. Reeves B. The natural history of the frozen shoulder syndrome. // Scand. J. Rheumatol. — 1975. — №4. — Р.193–196.
4. Diercks R., Bron C., Dorrestijn O. et al. Guideline for diagnosis and treatment of subacromial pain syndrome. A multidisciplinary review by the Dutch Orthopaedic Association // Acta Orthop. — 2014. — Vol. 85(3). — Р. 314–322.

REFERENCES

1. Pilipovich A.A. Frozen Shoulder Syndrome. RMZH, 2016, no. 20, pp. 1379–1384 (in Russ.).
2. Isaykin A.I., Ivanova M.A. Peripheral periarthrosis. Nevrologiya, neyropsikhiatriya, psikhosomatika, 2017, no. 1, pp. 4–10 (in Russ.).
3. Reeves B. The natural history of the frozen shoulder syndrome. Scand. J. Rheumatol, 1975, no. 4, rr. 193–196.
4. Diercks R., Bron C., Dorrestijn O. et al. Guideline for diagnosis and treatment of subacromial pain syndrome. A multidisciplinary review by the Dutch Orthopaedic Association. Acta Orthop, 2014, vol. 85(3), rr. 314–322.