УДК 616.348-002:578.834.11

А.А. РОМАНОВА, Д.В. ПЕЧКУРОВ, А.А. ТЯЖЕВА, Г.В. ЮШИНА

 Самарский государственный медицинский университет, г. Самара

Контактная информация:

Печкуров Дмитрий Владимирович — д.м.н., профессор, завкафедрой детских болезней

Адрес: 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, 89, тел.: +7 (846) 959-45-11, e-mail: dmpechkurov@ yandex.ru

Многочисленные исследования и клинические наблюдения указывают на роль новой коронавирусной инфекции в формировании патологии различных органов и систем. В статье приведен клинический случай развития постинфекционного колита у девочки, перенесшей COVID-19. Гастроинтестинальные симптомы появились уже в остром периоде заболевания и, несмотря на проводимое симптоматическое лечение, прогрессировали в течение 6 месяцев. При обследовании отмечалось резкое повышение уровня фекального кальпротектина, умеренное повышение уровня СРБ, стул со слизью и прожилками крови, девочка потеряла несколько килограммов за полгода. Эндоскопически и по данным морфологического исследования отмечалось поверхностное воспаление без признаков, характерных для язвенного колита и болезни Крона. На фоне приема месалазина состояние несколько улучшилось, однако через 2 месяца вновь произошло ухудшение, при повторном обследовании сохранялся высокий уровень кальпротектина при отрицательных серологических маркерах и отсутствии эндоскопических признаков воспалительного заболевания кишечника. Очевидно, что у девочки имеет место постинфекционный колит, дальнейшее наблюдение позволит установить его природу и прогноз заболевания.

Ключевые слова: дети, COVID-19, постинфекционный колит, лечение.

 A.A. ROMANOVA, D.V. PECHKUROV, A.A. TYAZHEVA, G.V. YUSHINA

 Samara State Medical University, Samara

 Case of post-infectious colitis in a 7 y. o. girl after COVID-19

Contact details:

Pechkurov D.V. — MD, Professor, Head of the Department of Children’s Diseases

Address: 89 Chapayevskaya St., Samara, Russian Federation, 443099, tel.: +7 (846) 959-45-11, e-mail: dmpechkurov@ yandex.ru

Numerous studies and clinical observations demonstrate the role of the new coronavirus infection in the formation of various organs and systems pathologies. The article presents a clinical case of the development of post-infectious colitis in a girl who suffered COVID-19. Gastrointestinal symptoms appeared as early as in the acute period of the disease and, despite the symptomatic treatment, progressed within 6 months. During the examination, there was a sharp increase in the level of fecal calprotectin, a moderate increase in the level of CRP, stool with mucus and streaks of blood, the girl lost several kilograms in six months. According to endoscopic and morphological examination, superficial inflammation was noted without signs characteristic of ulcerative colitis and Crohn’s disease. Against the background of taking mesalazine, the condition somewhat improved, but after 2 months it worsened again; during repeated examination, a high level of calprotectin remained with negative serological markers and no endoscopic signs of inflammatory bowel disease. Obviously the girl has postinfectious colitis; further observation will allow establishing its nature and the disease prognosis.

Key words: children, COVID-19, postinfectious colitis, treatment.

Пандемия новой коронавирусной инфекции, безусловно, является актуальной проблемой здравоохранения на протяжении последних трех лет не только из-за тяжелого течения, нередко с развитием летальных исходов, но и, что уже стало очевидным, из-за серьезных отдаленных последствий [1–3]. COVID-19 в детском возрасте характеризуется большой долей бессимптомного и легкого течения, значительно меньшими показателями летальности. Но такое легкое течение «маскирует» коварство этой инфекции: у детей достаточно часто регистрируются формы отсроченного полиорганного поражения воспалительного генеза — мультисистемные COVID-19-ассоциированные воспалительные синдромы, также не исключена роль COVID-19 как триггера в развитии аутоиммунной и иной хронической патологии [4–7].

COVID-19 имеет сходство с аутоиммунными заболеваниями по некоторым патогенетическим механизмам. Аутоантитела как признак аутоиммунных заболеваний также обнаруживаются у пациентов с COVID-19 [7, 8]. Кроме того, сообщалось о развитии у некоторых пациентов аутоиммунных заболеваний, таких как синдром Гийена — Барре или системной красной волчанки и других заболеваний соединительной ткани, после COVID-19 [4, 8].

Гипотеза о причастности новой коронавирусной инфекции к дебюту аутоимунной патологии подтверждается североамериканским исследованием, которое показало, что у 40 взрослых пациентов с COVID-19, не имеющих ранее аутоимунной патологии, отмечалась появление антинуклеарных и антинейтрофильных цитоплазматических антител (ANCA) и антител IgА ASCA [9].

В основе патогенеза COVID-19 лежит индуцированное вирусом нарушение регуляции врожденного и приобретенного иммунитета, приводящее к гиперпродукции широкого спектра провоспалительных и иммунорегуляторных цитокинов и других медиаторов воспаления [10]. Активация транскрипции генов медиаторов воспаления и повышение концентрации в крови цитокинов, в том числе интерлейкинов IL-1, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, IL-18, гранулоцитарной макрофагальный колониестимулирующий фактор, а хемокины CXCL10 и CCL2 рассматриваются как причина патологической активации иммунитета, выраженность которой в определенной степени коррелирует с тяжестью течения COVID-19 и неблагоприятным прогнозом [11].

В своем исследовании Fan Zhang et al. показали, что при инфекции COVID-19 у пациентов обнаруживаются активированные макрофаги CXCL10+, CCL2+ и FCN1+, которые участвуют в патогенезе язвенного колита и болезни Крона и связаны с гиперпродукцией ФНО-α и IL-1[12].

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) являются иммунопатологическими состояниями, которые развивается вследствие измененного иммунного ответа на различные антигены [13]. С одной стороны, генетическая предрасположенность к ВЗК реализуется на уровне местного иммунитета кишечника, с другой — в реализации ВЗК играют важную роль системные нарушения адаптивного иммунного ответа, в частности провоспалительных цитокинов, важным патогенетическим аспектом является образование специфических антител, в том числе ASCA/рANCA [13].

Все эти факты привлекают внимание к исследованию отдаленных исходов COVID-19, профилактике и раннему выявлению патологии, ассоциированной новой коронавирусной инфекцией. Случай развития ВЗК после перенесенной инфекции COVID-19 продемонстрирован на следующем клиническом примере.

Клинический пример: девочка Е., 7 лет, поступила впервые в гастроэнтерологическое отделение с жалобами на кашицеобразный стул со слизью до 5–6 раз в день, преимущественно после приема пищи, содержащий непереваренные частицы, повышенное газообразование, периодические боли в животе, отрыжку, преимущественно после еды, снижение веса (2–3 кг) за 2–3 месяца, слабость, вялость, сниженный аппетит, редкие мочеиспускания, головную боль.

Из анамнеза известно, что ребенок от I беременности, протекавшей на фоне гестоза второй половины; от 1 срочных родов, массой тела 3800 г, длиной 53 см, по шкале Апгар 8/8 баллов. До 1 года и 2 месяцев находилась на грудном вскармливании. Период грудного и преддошкольного возраста протекал без особенностей, девочка росла и развивалась соответственно полу и возрасту. Аллергологический и наследственный анамнезы не отягощены.

В возрасте 6 лет 6 месяцев перенесла ОРВИ, а через 2 недели после выздоровления перенесла новую коронавирусную инфекцию COVID-19, подтвержденную методами ПЦР мазка из носа и зева и ИФА крови на АТ к новой коронавирусной инфекции. Заболевание протекало в легкой форме со смешанной симптоматикой в виде респираторных (кашель, насморк) и гастроинтестинальных (рвота, диарея) проявлений, повышения температуры тела до субфебрильных цифр. Через 7–10 дней после выздоровления девочку стали беспокоить диспепсические явления, неустойчивый стул. Симптомов «тревоги» не отмечалось, в анализе крови воспалительных изменений, анемии не было. Лечилась амбулаторно симптоматическими средствами (энтеросорбенты, спазмолитики, нифуроксазид), с нестойкой положительной динамикой, при отмене терапии вновь появлялись указанные жалобы.

Через 6 месяцев после перенесенной коронавирусной инфекции девочка стала отмечать усиление симптомов — боли в животе стали ежедневные, появился выраженный метеоризм, стул участился до 5–6 раз в день, после приема пищи содержал непереваренные частицы, слизь, иногда прожилки крови. Мама отметила за последние 6 месяцев снижение веса ребенка, повышенную утомляемость и слабость. В связи с этим девочка была госпитализирована в больницу с целью обследования.

При поступлении в стационар: состояние девочки средней степени тяжести за счет абдоминального болевого и колитического синдромов. При оценке физического развития центильным методом отмечено среднее, дисгармоничное развитие. Рост 117 см, вес 18,5 кг. Подкожно-жировая клетчатка истончена, распределена равномерно. Пастозности и отеков нет. При физикальном обследовании органов пищеварения отмечено, что живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в проекции нисходящей поперечно-ободочной кишки. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул полуоформленный, содержит непереваренные частицы пищи и слизь.

При обследовании: в общем анализе крови определяется гипохромная микроцитарная анемия, легкой степени (RBC — 5,78 х 10⁹ /л, гемоглобин — 106 г/л), воспалительных изменений в лейкоформуле не выявлено. В биохимический анализе крови отмечается гипоальбуминемия, повышение белков острой фазы: СРБ — 8,7мг/л, альфа-1-антитрипсин — 2,5 г/л. Уровень ферритина крови — 8 мкг/л, ревматоидный фактор менее 2,0 мЕд/мл; белковые фракции: общий белок — 65 г/л, альбумин — 38,3 г/л, альфа-1 глобулин — 3,9 г/л, альфа-2 глобулин — 8,3 г/л, бета глобулины — 6,7г/л, ɣ-глобулины — 7,9 г/л. Анализ крови на ASCA IgА 10,2 отн.ед./мл (норма), ASCA IgG 9,6 отн.ед./мл (норма), /рANCA титр менее 1:40 (норма).

С целью проведения дифференциальной диагностики с геморрагическими заболеваниями определялись показатели коагулограммы: тромбоциты, время свертываемости, длительность кровотечения, АЧТВ, МНО, Д-димер — все в пределах нормальных значений.

В общем анализе кала отмечалась незначительная стеаторея 1-го типа. Бактериологический анализ кала на патогенной бактерии — высева не получено, на условно-патогенной бактерии — умеренный рост S. aureus. Анализ кала на токсины клостридиальной инфекции — отрицательный. Кал на содержание фекального кальпротектина — более 1800 мкг/г.

По данным эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) отмечаются признаки гастроэзофагеального рефлюкса, эрозивно-язвенных изменений не было выявлено, отмечается заброс контрастного вещества, кардия на входе смыкается частично. Заключение: признаки рефлюкс-эзофагита, недостаточности кардии.

При проведении фиброколоноскопии отмечаются признаки катарального колита во всех отделах толстой кишки, в области слепой кишки смазанность сосудистого рисунка отечная, в нисходящем отделе толстой кишки — контактная кровоточивость слизистой оболочки. По данным морфологического исследования биоптатов толстой кишки определяется слабо выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки, с наличием лимфоидных фолликулов.

Эндоскопически на данном этапе убедительных данных о воспалительных заболеваниях кишечника не получено, однако, учитывая клиническую картину, повышение СРБ и резкое повышение фекального кальпротектина, девочке был выставлен диагноз недифференцированного колита, назначена терапия месалазином в дозе 60 мг/кг/сут. Метронидазол в дозе 15 мг/кг/сут. На фоне лечения отмечалась положительная динамика в виде уменьшения болевого синдрома и купирования явления колита.

Через 2 месяца девочка госпитализирована вновь с жалобами на боли в животе, кашицеобразный стул до 3 раз в день с примесью крови. Фекальный кальпротектин — 1572 мкг/г. ASCA IgА 11,05 отн.ед./мл (норма), ASCA IgG 9,08 отн.ед./мл (норма), /рANCA титр менее 1:40 (норма).

По данным ЭГДС, определялась эритематозная гастропатия антрального отдела желудка, эритематозная дуоденопатия. По данным фиброколоноскопии в поперечной ободочной кишке в области печеночного угла инфильтративная складка, не расправляющаяся воздухом, размером 1,5 х 1,0 см, вокруг слизистая с участками лимфостаза. Другие отделы толстой кишки без особенностей. При морфологическом исследовании в терминальном отделе подвздошной кишки целостность эпителиальной выстилки не нарушена, ворсинки ориентированы вертикально и тангенциально, разной высоты с незначительной гиперплазией крипт, без базального плазмацитоза. Строма ворсинок и собственной пластинки слизистой рассеянной инфильтрирована лимфоцитами, плазмацитами, с примесью эозинофильных лейкоцитов, без эпителиоидноклеточных гранулем, архитиктоника клеток не нарушена, клетки Панета на дне крипт. В слепой кишке, нисходящем отделе поперечно-ободочной кишки, сигмовидной кишке целостность эпителиоидной выстилки не нарушена, на поверхности слизистой оболочки скопления слизи. В строме собственной пластинки слизистой оболочки между криптами отмечается лимфоплазмоцитарная инфильтрация с единичными эозинофильными лейкоцитами, без нарушения архитектоники крипт, базального плазмоцитоза и эпителиоидно клеточных гранулем. Следует отметить, что в подслизистой оболочке всех отделов толстой кишки воспалительные изменений более выражены.

Пациентке были назначены системные глюкокортикостероиды из расчета 1 мг/кг (из расчета по преднизолону) с последующим снижением и месалазин в возрастной дозировке, проведена деконтаминация кишечника.

Таким образом, и при повторном обследовании убедительных данных о язвенном колите или болезни Крона не получено, маркеры ВЗК вновь отрицательны. Однако в течение 8 месяцев у девочки сохраняется клиника колита, стул с прожилками крови и слизью, очень высокие показатели фекального кальпротектина. По нашему мнению, в данном случае имеет место колит, ассоциированный с перенесенной инфекцией COVID-19, однако отсутствие серологических маркеров и специфической эндоскопической / морфологической картины не позволяет констатировать факт развития ВЗК. Девочка нуждается в дальнейшем наблюдении с проведением терапии, исходя из клинической, лабораторной и эндоскопической картины.

Литература

1. Драпкина О. HYPERLINK «https://www.elibrary.ru/author_items.asp?refid=836358739&fam=%D0%94%D1%80%D0%B0%D0%BF%D0%BA%D0%B8%D0%BD%D0%B0&init=%D0%9E+%D0%9C»М., Самородская И.В., Сивцева М.Г. и др. COVID-19: неотложные вопросы оценки заболеваемости, распространенности, летальности и смертности // Профилактическая медицина. — 2020. — Т. 23, № 1. — С. 7–13. DOI: 10.17116/profmed2020230117
2. Фомина Л.А., Немиров К.Е., Сахарова Е.М. Гастроэнтерологические проявления SARS-COV-2 и возможные последствия перенесенной инфекции // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2022. — №4 HYPERLINK «https://www.elibrary.ru/contents.asp?id=49242355&selid=49242357»  HYPERLINK «https://www.elibrary.ru/contents.asp?id=49242355&selid=49242357″(200). — С. 9–13. DOI: 10.31146/1682-8658-ecg-200-4-9-13
3. Муркамилов И.Т., Айтбаев К.А., Муркамилова Ж.А. и др. Коронавирусная болезнь-2019 (COVID-19): течение и отдаленные последствия // Бюллетень науки и практики. — 2021. — Т. 7, № HYPERLINK «https://www.elibrary.ru/contents.asp?id=46616833&selid=46616857»  HYPERLINK «https://www.elibrary.ru/contents.asp?id=46616833&selid=46616857″9. — С. 271–291.
4. Galeotti C., Bayry J. Autoimmune and inflammatory diseases following COVID-19 // Nat. Rev. Rheumatol. — 2020. — Vol. 16 (8). — P. 413–14. DOI: 10.1038/s41584-020-0448-7
5. Askanase A.D., Khalili L. — 2020. — Vol. 7 (1). — P. e000396. DOI: 10.1136/lupus-2020-000396
6. Canas C.A. The triggering of post-COVID-19 autoimmunity phenomena could be associated with both transient immunosuppression and an inappropriate form of immune reconstitution in susceptible individuals // Med. Hypotheses. — 2020. — Vol. 145. — P. 110345. DOI: 10.1016/j.mehy.2020.110345
7. Liu Y., Sawalha A.H., Lu Q. COVID-19 and autoimmune diseases // Curr. Opin. Rheumatol. — 2020. DOI: 10.1097/BOR.0000000000000776
8. Xie Y., Liu Y., Liu Y. The Flare of Rheumatic Disease After SARS-CoV-2 Vaccination: A Review // Front. Immunol. — 2022. — Vol. 13. — P. 919–979. DOI: 10.3389/fimmu.2022.919979
9. Сакки М.К., Тамиаццо С., Стоббионе П. Инфекция SARS-CoV-2 как триггер аутоиммунного ответа // Клинический перевод Sci. — 2021. — № 14 (3). — С. 898–907. DOI: 10.1111 / cts.12953
10. Wang Y., Perlman S. COVID-19: Inflammatory profile // Annu. Rev. Med. — 2022. — Vol. 73, 65–80.
11. Fajgenbaum D. C., June C.H. Cytokine storm // New Engl. J. Med. — 2020. — Vol. 383. — P. 2255–2273.
12. Zhang F., Mears J.R., Shakib L.et al. IFN-γ and TNF-α drive a CXCL10+ CCL2+ macrophage phenotype expanded in severe COVID-19 lungs and inflammatory diseases with tissue inflammation // GenomeMed. — 2021. — Vol. 13. — P. 64. DOI: 10.1186/s13073-021-00881-3
13. Корниенко Е.А. Воспалительные заболевания кишечника у детей. — М.: Прима Принт, 2019. — С. 18–27.

REFERENCES

1. Drapkina O.M., Samorodskaya I.V., Sivtseva M.G. et al. COVID-19: urgent issues of assessing morbidity, prevalence, mortality and mortality. Profilakticheskaya meditsina, 2020, vol. 23, no. 1, pp. 7–13 (in Russ.). DOI: 10.17116/profmed2020230117
2. Fomina L.A., Nemirov K.E., Sakharova E.M. Gastroenterological manifestations of SARS-COV-2 and possible consequences of the infection. Eksperimental’naya i klinicheskaya gastroenterologiya, 2022, no. 4 (200), pp. 9–13 (in Russ.). DOI: 10.31146/1682-8658-ecg-200-4-9-13
3. Murkamilov I.T., Aytbaev K.A., Murkamilova Zh.A. et al. Coronavirus disease-2019 (COVID-19): course and long-term consequences. Byulleten’ nauki i praktiki, 2021, vol. 7, no. 9, pp. 271–291 (in Russ.).
4. Galeotti C., Bayry J. Autoimmune and inflammatory diseases following COVID-19. Nat. Rev. Rheumatol, 2020, vol. 16 (8), pp. 413–14. DOI: 10.1038/s41584-020-0448-7
5. Askanase A.D., Khalili L. 2020, vol. 7 (1), p. e000396. DOI: 10.1136/lupus-2020-000396
6. Canas C.A. The triggering of post-COVID-19 autoimmunity phenomena could be associated with both transient immunosuppression and an inappropriate form of immune reconstitution in susceptible individuals. Med. Hypotheses, 2020, vol. 145, p. 110345. DOI: 10.1016/j.mehy.2020.110345
7. Liu Y., Sawalha A.H., Lu Q. COVID-19 and autoimmune diseases. Curr. Opin. Rheumatol, 2020. DOI: 10.1097/BOR.0000000000000776
8. Xie Y., Liu Y., Liu Y. The Flare of Rheumatic Disease After SARS-CoV-2 Vaccination: A Review. Front. Immunol, 2022, vol. 13, pp. 919–979. DOI: 10.3389/fimmu.2022.919979
9. Sakki M.K., Tamiatstso S., Stobbione P. SARS-CoV-2 infection as an autoimmune response trigger. Klinicheskiy perevod Sci, 2021, no. 14 (3), pp. 898–907 (in Russ.). DOI: 10.1111 / cts.12953
10. Wang Y., Perlman S. COVID-19: Inflammatory profile. Annu. Rev. Med, 2022, vol. 73, pp. 65–80.
11. Fajgenbaum D. C., June C.H. Cytokine storm. New Engl. J. Med, 2020, vol. 383, pp. 2255–2273.
12. Zhang F., Mears J.R., Shakib L.et al. IFN-γ and TNF-α drive a CXCL10+ CCL2+ macrophage phenotype expanded in severe COVID-19 lungs and inflammatory diseases with tissue inflammation. Genome Med, 2021, vol. 13, p. 64. DOI: 10.1186/s13073-021-00881-3
13. Kornienko E.A. Vospalitel’nye zabolevaniya kishechnika u detey [Inflammatory bowel disease in children]. Moscow: Prima Print, 2019. Pp. 18–27.