УДК 616.711-002-007.274

Э.Р. САГИТОВА, О.Н. КРАВЦОВА

Оренбургский государственный медицинский университет МЗ РФ,   г. Оренбург

Сагитова Эльвира Рафкатовна– кандидат медицинских наук, доцент кафедры поликлинической терапии ОрГМУ.Адрес: 460008, г. Оренбург, п. Ростоши, ул. Сиреневая, д. 3, тел. +7-912-354-53-81, e-mail: sagel.8181@mail.ru

Резюме. В статье приводится описание клинического случая диагностики и лечения ранней стадии анкилозирующего спондилитау молодого человека. Это потенциально инвалидизирующее заболевание может проявиться патологией периферических суставов, часто преобладая над симптомами аксиального поражения. Анкилозирующий спондилит характеризуется поливариантной клиническойсимптоматикой, поэтому ранняя диагностика является ценной предпосылкой своевременного начала лечения.

Ключевые слова: анкилозирующий спондилит, нестероидные противовоспалительные препараты,амтолметингуацил,активность, функциональные расстройства.

 

E.R. SAGITOVA¹, O.N. KRAVTSOVA²

^1,2Orenburg State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Orenburg, Russia

Early diagnosis of ankylosing spondylitis

 Contact:

Sagitova Elvira Rafkatovna – PhD (medicine), Associate Professor of the Department of Polyclinic Therapy

Address: 6 Sovetskaya Str., 460000 Orenburg, tel.: +7 (912) 354-53-81, e-mail: sagel.8181@mail.ru

 The article describes a case of diagnosis and treatment of an early stage of ankylosing spondylitis in a young man. This disease, which can potentially lead to disability, may manifest in the pathology of peripheral joints, often prevailing over the symptoms of axial damage. Ankylosing spondylitis is characterized by varied clinical symptoms, this, early diagnostics is a valuable prerequisite for timely treatment.

Key words: ankylosing spondylitis, non-steroidal anti-inflammatory drugs, amtolmetinguacile, activity, functional disorders.

 

 Введение.

Анкилозирующий спондилит (АС) представляет собойсистемное хроническое воспалительное заболевание аксиального скелета, сопровождающееся поражением илеосакральных сочленений и/или позвоночника с возможным исходом в анкилоз, с частым вовлечением в патологический процесс энтезисов и периферических суставов[1, 2].

Клиника АС характеризуется полиморфностью, что затрудняет диагностику на ранних этапах. Скорость развития структурных изменений индивидуальна. У одних больных наблюдается медленный, клинически стертый процесс, который в течение 10 лет может не приводить к развитию рентгенологически подтвержденногосакроилиита, у других – наоборот, быстропрогрессирующее течение с ранним появлением первых синдесмофитов [3].

Известно, что диагностика АС запаздывает в среднем на 7–10 лет [4, 5]. Причинами поздней диагностики наряду с отсутствием четкойсимптоматики в начале заболеванияи несвоевременным направлением к ревматологу, может быть и отсутствие явных признаков сакроилиита (СИ) на обзорной рентгенограмме крестцово-подвздошных сочленений. Рентгенологически СИ выявляется через 5, а иногда и 10 лет от момента появления первых симптомов заболевания. Для постановки диагноза существуют модифицированные Нью-Йоркские критерии, в основекоторыхрешающую роль имеет радиологический критерий (наличие одностороннего III–IV стадии или двустороннего II стадии сакроилиитапо Kellgren) [6]. Критерии, предложенные Международной рабочей группой по изучению анкилозирующего спондилита (ASAS), позволяют устанавливать диагноз до появления признаков структурных повреждений и изменений на рентгенограмме крестцово-подвздошных сочленений [7, 8].

 

Пациент П., 22 лет (1998 г.р.), был направлен участковым терапевтом с целью установления диагноза на кафедру поликлинической терапии с жалобами на постоянные ноющие боли в нижней части спины, уменьшающиеся после физической активности,выраженную артралгию в  тазобедренных, голеностопных суставах и большом пальце левой стопы, утреннюю скованность в позвоночнике продолжительностью более 30 минут, повышение температуры тела до 37,2˚ С.

Анамнез заболевания. Впервые болевые ощущения в пояснице пациент начал отмечать в 2017 году. Был консультированневрологом поликлиники, выставлен диагноз – остеохондроз поясничного отдела позвоночника с назначением нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), которые принимал периодически (мелоксикам по 7,5-15 мг/сутки, ацеклофенак 100 мг 1-2 раза/сутки) с кратковременным, положительным эффектом. С июня 2020 года боль в пояснице, тазобедренных и голеностопных суставах усилилась, появились болевые ощущения в ягодицах и по задней поверхности бедер. Ввиду отсутствия ревматолога в поликлинике был направлен на консультацию к сотрудникам кафедры с диагнозом недифференцированный спондилоартрит.

Анамнез жизни.Больной отмечает частые острые респираторные вирусные инфекции в детском возрасте. Аллергические реакции на лекарственные препараты и продукты питания отрицает.Курит 3-5 сигарет в день с 20 лет, алкоголем не злоупотребляет. Наследственность по ревматологическим заболеваниям не отягощена.

Объективный статус. Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Нормостенического телосложения (рост 183 см, вес 72 кг). Температура тела 37°С. Кожные покровы обычной окраски, без патологических высыпаний.Видимые слизистые чистые, влажные.Лимфатические узлыне увеличены.При перкуссии в легкихлегочный звук, при аускультации–дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Частота дыхательных движений –17 в одну минуту. Относительные и абсолютные границы сердца в пределах нормы. Аускультативно–тоны ясные, ритм правильный, шумов нет. Частота сердечных сокращений – 70 уд/мин. Пульс на периферических сосудах ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, 70 ударов в минуту. Артериальное давление 110/70 мм рт. ст. на обеих руках. Язык влажный, слегка обложен у корня. Живот обычных размеров, правильной формы, симметричный, равно­мерно участвует в акте дыхания.При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.Печень и селезенка не пальпируются. Стул регулярный.Поясничная область не изменена. Поколачивание по пояснице в области 12 ребра безбо­лезненно с обеих сторон. Диурез в норме. Определяется припухлость и болезненность в области голеностопных суставов.

Боль при пальпации остистых отростков поясничного отдела позвоночника, ограничение отведения тазобедренных суставов, болезненность при надавливании в области гребня подвздошной кости справа. Ротация в шейном отделе позвоночника по 90° в обе стороны (>70°), расстояние козелок–стена – 10 см (<15 см), экскурсия грудной клетки – 5 см (>4 см), модифицированный тест Шобера – 5 см (>4 см), боковые наклоны в поясничном отделе справа – 20 см, слева – 21 см (>10 см), расстояние между лодыжками – 62 см (>100 см).

При определении метрологического индекса BASMI, отражающего подвижность позвоночника и тазобедренных суставов, выявлено нарушение функции тазобедренных суставов (межлодыжечное расстояние меньше 70 см).

Оценка общей активности АС.Индекс BASDAI = 7,2 (норма <4), индекс ASDAS по С-реактивному белку = 4,5, по СОЭ – 4,1 (<1,3-низкая степень активности, 1,3-2,1-умеренная, 2,1-3,5-высокая, >3,5-очень высокая). Активность АС – очень высокая.

Оценка степени функциональных нарушений. Индекс BASFI = 1,8 – нет функциональных нарушений (выраженные нарушения при индексе ≥4).

Общий анализ крови:  СОЭ — 50 мм/ч (норма 0-15 мм/ч по Панченкову), лейкоцитоз — 12,95 × 10⁹/л (4,0-9,0 ×10⁹/л).

Биохимический анализ крови: СРБ – 82,88 мг/л(норма 0 – 6), РФ – отрицательный.

Результаты анализа на антитела класса IgG кChlamydiatrachomatis, Mycoplasmahominis и Ureaplasmaurealyticum – отрицательные.

Антиген HLA-B27: обнаружен

Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду<0,5 Ед/мл (норма 0 — 5).

Антитела к ядерным антигенам, антитела к нативной ДНК – не обнаружены.

Общий анализ мочибез патологии.

Электрокардиография: синусовыйритм с ЧСС70 уд/мин. Нормальное положение электрической оси сердца.

Эзофагогастродуоденоскопия— поверхностный гастрит.HelicobacterPylori позитивный.

Рентгенография поясничного отдела позвоночника: проявления дегенеративно-дистрофических изменений в виде остеохондроза II стадии. АнтелистезL5–1 степени.

Рентгенография тазобедренных суставов: умеренное сужение суставных щелей в обоих тазобедренных суставах.

Магнитно-резонансная томография поясничного отдела позвоночника: дегенеративно-дистрофические изменения пояснично-крестцового отдела позвоночника — артроз дугоотросчатых суставов. Мр-томографических данных за анкилозирующий спондилоартрит не получено.

Ультразвуковое исследование тазобедренных суставов: признаки коксартрита.

Ультразвуковое исследование голеностопных суставов и стоп: лигаментоз связок и сухожилий. Начальные признаки артрозо-артрита.

Учитывая, что у пациента имеется воспалительный характер боли (постепенное начало заболевания в молодом возрасте–с 18 лет, возникновение боли в покое с уменьшением после физических упражнений), длительное повышение температуры тела до 37,3˚ С, артрит голеностопных суставов, коксит, наличие HLA-B27, повышение уровня СРБ и СОЭ, можно предположить клинический диагноз: Анкилозирующий спондилит, HLA-B27-ассоциированный,ранняя стадия(нерентгенологическая), очень высокая степень активности (BASDAI 7,2; ASDAS С-РБ – 4,5), рентгенологическая стадия сакроилиита 0, МРТ-неверифицированныйсакроилиит,с внеаксиальнымипроявлениями (артрит). ФК II. Нарушение функции тазобедренных суставов (межлодыжечное расстояние меньше 70 см).

С учетом того, что у пациента имеется периферический артрит и поверхностный гастрит, было назначено лечение:сульфасалазин в дозе 2 г/сутки иамтолметингуацил 600 мг 2 раза в сутки. Для предупреждения возникновения НПВП − гастропатии назначен омепразол по 20 мг 2 раза в сутки.

Через3 месяца пациент самостоятельно отменилсульфасалазин из-за неэффективностипрепарата и появления болей в животе и диареи.Был назначен метотрексат в дозе 15 мг/неделю, фолиевая кислота по 1 мг/сутки внутрь в оставшиеся дни. В связи с тем, что высокая активность заболевания сохранялась, к терапии также добавленметилпреднизолон4 мг/сутки. Данные препараты пациент принимал регулярно в течение 3 месяцев.

После проведенного лечения пациент отметил улучшение своего самочувствия: уменьшилась боль в тазобедренных и голеностопных суставах, нормализовалась температура тела, несколько отступила боль в пояснице, индекс BASDAI снизился до 5,2, индекс ASDAS СРБ до 3,2, ASDAS СОЭ – до 2,9.

При контрольных посещениях один раз в месяц показатели СОЭ и СРБ менялись следующим образом: через месяц – СОЭ 18 мм/час, СРБ 45,66мг/л; через два месяца — СОЭ 12 мм/час, СРБ 15,81мг/л; через три — СОЭ 12 мм/час, СРБ 12 мг/л.

В связи с полученным удовлетворительным эффектом от назначенного лечения, метилпреднизолон был отменен. Пациенту рекомендовано продолжить прием метотрексата в дозе 15 мг/неделю с фолиевой кислотой 1 мг 1 раз в день внутрь в дни, свободные от приема метотрексата; постоянный прием НПВП внутрь: амтолметингуацил 600 мг 2 раза в сутки или, при обострении,- диклофенак по 75 мг 2 раза в день внутримышечно в течение 5 дней, с дальнейшим переходом на таблетированную форму по 50 мг 2 раза в день с добавлениемомепразола в дозе 20 мг 2 раза в сутки курсами, контроль ОАК, ОАМ и БАК (АЛТ, АСТ, креатинин, СРБ) каждые три месяца, регулярные занятия ЛФК (плавание), наблюдение у ревматолога.

Заключение.Данный клинический случай демонстрирует дебют АС в молодом возрасте, проявившийся периферическим артритом безподтвержденного сакроилиита, на фоне высокой активности заболеваниясогласно лабораторным показателям и индексам активности. Купирование боли в спине врачи обычно начинают с назначения НПВП, в большинстве случаев предполагая, что у пациента остеохондроз. Однако с течением времени появляются сомнения в диагнозе, когда длительно проводимая терапия спондилоартроза не приводит к уменьшению боли.

Таким образом, выявление больных на нерентгенологической стадии имеет принципиальное значение, поскольку это стадия обратимых структурных изменений. Ранняя диагностика анкилозирующего спондилита предоставит шанс вовремя начать патогенетическую терапию, которая замедлит прогрессирование заболевания, а также сохранит и улучшит качество жизни пациентов.

Сагитова Э.Р.    https://orcid.org/0000-0001-6492-0824

Кравцова О.Н.    https://orcid.org/0000-0001-8114-7159

 Литература

1. Ахунова Р.Р., Ахунова Г.Р. Анкилозирующий спондилит: описание клинического случая с позиции международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья // Клиницист. – 2019. –13(3–4). – С. 67–73.
2. Румянцева Д.Г., Подряднова М.В., Румянцева О.А. и др. Тяжелое течение анкилозирующего спондилита с резистентностью к медикаментозной терапии // Научно-практическая ревматология. – 2020. – 58(2). – С. 233-237.
3. Петров А.В., Фурсова В.А. Клиническая гетерогенность раннего аксиального спондилоартрита: анализ клинических и рентгенологических данных у больных крымской популяции // Научно-практическая ревматология. – 2015. – 53(2). – С. 139–142.
4. Лапшина С.А., Мясоутова Л.И., Мухина Р.Г., Салихов И.Г. Результативность образовательных программ по раннему выявлению анкилозирующего спондилита для врачей первичного звена в г. Казани // Научно-практическая ревматология. – 2014. – 52(2). – С. 183–186.
5. Лебедева В.В., Муравьев Ю.В., Смирнов А.В., Спицина А.Б. Поздняя диагностика анкилозирующего спондилита с ювенильным началом (клиническое наблюдение) // Эффективная фармакотерапия. – 2019. – Т. 15. – №40. – С. 16–20.
6. Черенцова И.А., Оттева Э.Н., Островский А.Б. Сравнительная оценка пациентов с анкилозирующим спондилитом и нерентгенологическим аксиальным спондилоартритом // Научно-практическая ревматология. – 2016. – 54 (Прил. 1). – С. 25-28.
7. Гайдукова И.З., Акулова А.И., Апаркина А.В., Ребров А.П. Диагностика спондилоартритов: нужны ли нам новые критерии? //Современная ревматология. – 2015. – (1). – С. 24–30.
8. Бунчук Н.В., Бочкова А.Г., Левшакова А.В. Анкилозирующий спондилит. Новое в ранней диагностике // Врач. – 2010. – №3. – С. 2-5.