УДК 618.3-06:616.61-002.151-08

 Н.Р. ГАТИЯТУЛЛИН^1,2, О.Ю. ФАРХУТДИНОВА¹, Р. ДАВХАЛЕ¹, И.Р. ГАРИФЗЯНОВ¹, Н.Р. ИБРАГИМОВА², А.Р. МИРСАЙЗАНОВА¹, Г.М. ИСЛАМОВА¹

¹Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань

²Казанская государственная медицинская академия ― филиал РМАНПО МЗ РФ, г. Казань

 Контактная информация:

Гатиятуллин Наиль Рафисович ― заведующий отделением гемодиализа, ассистент кафедры урологии и нефрологии

Адрес: 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138, тел. (843)231-21-38, e—mail: nail99@yandex.ru

 Цель работы ― определить тактику лечения острого почечного повреждения и методику проведения острого гемодиализа у пациентки с беременностью 17-18 недель и геморрагической лихорадкой с почечным синдромом.

Материал и методы. В отделении нефрологии ГАУЗ «Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан» у пациентки с беременностью 17-18 недель выявлена геморрагическая лихорадка с почечным синдромом и острое почечное повреждение, потребовавшая проведение острого гемодиализа.

Результаты. Своевременно начатое лечение методом острого гемодиализа позволили разрешить острое почечное повреждение и пролонгировать беременность.

Заключение. Гемодиализ является эффективным методом лечения острого почечного повреждения у беременных с геморрагической лихорадкой с почечным синдромом.

Ключевые слова: геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, беременность, острое почечное повреждение, гемодиализ. 

(Для цитирования: Гатиятуллин Н.Р., Фархутдинова О.Ю., Давхале Р., Гарифзянов И.Р., Ибрагимова Н.Р., Мирсайзанова А.Р., Исламова Г.М. Случай острого почечного повреждения у пациентки с геморрагической лихорадкой с почечным синдром и беременностью 17-18 недель, потребовавший проведение острого гемодиализа. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 6 (часть 1), С. 74-76)

N.R. GATIYATULLIN^1,2, O.Yu. FAKHRUTDINOVA¹, R. DAVKHALE¹, I.R. GARIFZYANOV¹, N.R. IBRAGIMOVA², A.R. MIRSAYZANOVA¹, G.M. ISLAMOVA¹

²Republican Clinical Hospital of the MH of RT, Kazan

²Kazan State Medical Academy ― Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, Kazan

 Acute renal failure in a patient with hemorrhagic fever with renal syndrome and 17-18 weeks pregnancy, which required acute hemodialysis

 Contact details:

Gatiyatullin N.R. ― Head of the Hemodialysis Department, Assistant of the Department of Urology and Nephrology

Address: 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064, tel. (843) 231-21-38, e-mail: nail99@yandex.ru 

The work objective is to determine the tactics of treatment of acute renal failure and the methods of providing acute hemodialysis to a patient with hemorrhagic fever with renal syndrome and 17-18 weeks pregnancy.

Material and methods. Hemorrhagic fever with renal syndrome and acute renal failure was diagnosed in a patient with 17-18 weeks pregnancy in the Department of Nephrology of Republican Clinical Hospital of the Republic of Tatarstan.

Results. Early treatment with acute hemodialysis helped to resolve the acute renal failure and prolong pregnancy.

Conclusion. Hemodialysis is an effective treatment for acute renal failure in pregnant women with hemorrhagic fever with renal syndrome.

Key words: hemorrhagic fever with renal syndrome, pregnancy, acute renal failure, hemodialysis.

(For citation: Gatiyatullin N.R., Fakhrutdinova O.Yu., Davkhale R., Garifzyanov I.R., Ibragimova N.R., Mirsayzanova A.R., Islamova G.M. Acute renal failure in a patient with hemorrhagic fever with renal syndrome and 17-18 weeks pregnancy, which required acute hemodialysis. Practical medicine. 2019. Vol.17, № 6 (part 1), P. 74-76)

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (далее ― ГЛПС) (эпидемическая нефропатия, мышиная хантавирусная нефропатия) приводит к острому почечному повреждению (далее ― ОПП) в 30-70% случаев. Европейские подвиды хантавируса (Puumala, Dobrava), как правило, вызывают изолированное поражением почек с благоприятным прогнозом. Летальность от азиатских и американских подвидов вируса (Hantaan, Seoul, Fojnica) в 3-7 раз выше, что связано с частой генерализации вирусной инфекции с формированием полиорганной недостаточности. При вирусном остром тубуло-интерстициальном нефрите с ренальной острой почечной недостаточностью проводится острый гемодиализ, который целесообразно начинать не позднее 3-х суток после развития олигурии при достижении креатинина крови 700 мкмоль/л, мочевины 26-30 ммоль/л. Использование диализных методов снизило летальность от тяжелых форм ГЛПС в 3 раза [1].

Случаи ГЛПС у беременных представляют интерес, так как недостаточно изучено влияние вируса на развитие плода и течение гестации [2]. В основном встречаются случаи ОПП у беременных легкой формы, не требующие заместительной почечной терапии. Представляем собственный опыт ведения и лечения беременной 17-18 недель, у которой была выявлена ГЛПС, развилось острое почечное повреждение, при котором проводился острый гемодиализ. 

Клинический случай

В отделение нефрологии ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» 09.12.18 поступила молодая женщина 28 лет, жительница города Казани. Беспокоили жалобы на повышение температуры тела до 38,7⁰С, выраженную общую слабость, боль в животе и походу позвоночника, уменьшение объема выделяемой мочи, сухой кашель. Из анамнеза известно, что пациентка заболела остро 05.12.18 г., когда повысилась температура тела до 38,4⁰С, по этому поводу обратилась к врачу-терапевту городской больницы, где выставлен диагноз: Тонзиллит. Назначена антибактериальная терапия амоксициллином по 500 мг 2 раза в день внутрь, также принимала парацетамол при подъеме температуре тела, ацетилцистеин. Также стало известно, что 7 дней назад была на складе вещей, где возможно наличие грызунов. При осмотре в приемно-диагностическом отделении: отмечены одутловатость лица, гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, болезненность при пальпации живота, сухой кашель. Артериальное давление ― 100/60 мм рт. ст., частота сердечных сокращений ― 70 в минуту, частота дыхательных движений ― 18 в минуту. Геморрагических высыпаний на коже не было. Печень и селезенка не пальпировались. Перед госпитализацией̆ мочилась малыми порциями. Симптом поколачивания поясничной области ― отрицательный. Сознание ясное, менингеальных симптомов нет. При осмотре дежурного врача диагностирована беременность 17-18 недель. Пациентка консультирована дежурным врачом-акушером-гинекологом, заключение: на момент осмотра данных за угрозу прерывания беременности нет. Менструация с 14 лет, половая жизнь с 20 лет. Беременностей 3, из них закончилась родами 1, абортом 1. Настоящая беременность третья. Наблюдалась в женской консультации по месту жительства. При лабораторном обследовании в общем анализе крови: лейкоциты 14,3х10⁹/л (норма 4,0-9,0х10⁹/л), эритроциты 4,5х10¹²/л (норма 3,8-5,3х10¹²/л), гемоглобин 131 г/л (норма 110-170 г/л), тромбоциты по Фонио 87х10⁹/л (норма 120-380х10⁹/л); коагулограмма: протромбин по Квику 87,9 (норма 70-130%), активированное тромбопластиновое время 37,4 (норма 26-36 сек.), концентрация фибриногенов по Клауссу 4,7 (норма 2-4 г/л); биохимический анализ крови: АЛТ ― 41,9 (норма 0-55 U/l), АСТ ― 58 (норма 5-34 U/l), общий билирубин ― 21,9 гмоль/л (норма 3,4-20,5 г/моль), креатинин ― 270 мкмоль/л (норма 53-98 мкмоль/л), мочевина ― 7,2 ммоль/л (норма 2,5-9,2 ммоль/л), калий ― 4,3 ммоль/л (норма 3,8-6,1 ммоль/л), натрий ― 137 ммоль/л (норма 136-148 ммоль/л); в общем анализе мочи: удельный вес 1010 (норма ― 1012-1025), цвет мутный (норма ― соломенно-желтый), прозрачность ― мутная (норма ― прозрачная), реакция 6,5 (норма ― 5-6), белок 3,0 г/л (норма ― отсутствует), лейкоциты 25-30 в п/з (норма ― 3-6 в поле зрения), эритроциты измененные ― 10-15 в п/з (норма ― 1-3 в поле зрения), эпителий плоский в большом количестве (норма ― 0-5 в поле зрения). УЗИ плода: без патологии. УЗИ почек: левая почка без особенностей, размер 127х62 мм (норма ― 100-120х50-60 мм), паренхима 17 мм (норма ― 14-26 мм), ЧЛС не расширена; правая почка без особенностей, размер 137х70мм (норма ― 100-120х50-60 мм), паренхима 17 мм (норма ― 14-26 мм), контуры волнистые, ЧЛС: небольшая пиелоэктазия 12 мм. УЗИ плевральных полостей: свободная жидкость не визуализируется.

На основании жалоб, данных анамнеза, лабораторно-инструментальных был выставлен диагноз: Острый пиелонефрит. Острое почечное повреждение. Тромбоцитопения без геморрагического синдрома. Беременность 17-18 недель. Коллегиально принято решение о пролонгировании беременности.

Был назначен план обследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, бактериологический посев мочи, IgG/IgM-антитела к Hantavirus, консультация гинеколога, консультация инфекциониста. Лабораторные данные от 10.12.18 г. АЛТ ― 24 (норма 0-55 U/l), АСТ ― 38 (норма 5-34 U/l), прямой билирубин ― 18,9 г/моль (норма 0-8,6 г/моль), общий билирубин ― 30,5 гмоль/л (норма 3,4-20,5 г/моль), креатинин ― 360 мкмоль/л (норма 53-98 мкмоль/л), мочевина ― 10,7 ммоль/л (норма 2,5-9,2 ммоль/л), калий ― 3,9 ммоль/л (норма 3,8-6,1 ммоль/л), натрий ― 131 ммоль/л (норма 136-148 ммоль/л); Антитела к Хантавирусу IgG и IgM ― положительные (норма ― отрицательные). Пациентка консультирована врачом-инфекционистом, выставлен диагноз: Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, тяжелое течение, стадия анурии.

В динамике отмечалось нарастание отеков на животе и нижних конечностях. Показателей азотемии (от 12.12.18 г.): креатинин ― 698 мкмоль/л (норма 53-98 мкмоль/л), мочевина ― 22,7 ммоль/л (норма 2,5-9,2 ммоль/л), анурия. Учитывая у пациентки беременность 17 недель, острое почечное повреждение 3 стадии, 12.12.18 г. проведен консилиум, принято решение ― беременность пролонгировать, провести острый гемодиализ по жизненным показаниям. На предложенное лечение пациентка согласилась. Под местной анестезией по методу Сельдингера под ультразвуковой навигацией имплантирован 2-х просветный диализный катетер длиной 20 см (размер 12F) в левую внутреннюю яремную вену (справа технически провести не удалось, возможно, ввиду стеноза или окклюзии центральной вены). Гемодиализ проводился на аппарате «искусственная почка» марки «Fresenius 4008S», диализатор из синтетической мембраны, среднепоточный, с площадью мембраны 1,5 м², скорость кровотока 180-200 мл/мин, стабилизация крови гепарином 5000 ЕД внутривенно болюсно через дозатор аппарата. Время лечения с 2-х часов постепенно было увеличено на 4 процедуру до 4-х часов, ультрафильтрация составляла 0-2000 мл. После поступления проведено 4 гемодиализа в течение 4-х дней подряд, после чего потребовалось проведение двух диализных процедур. Гемодиализ проводился на бикарбонатном буфере: глюкоза 5,5 ммоль/л, натрий 138 ммоль/л, калий 3 ммоль/л, кальций 1,5 ммоль/л, магний 0,50 ммоль/л, хлор 107 ммоль/л. После первой процедуры диурез составил 100 мл, на 5-ой процедуре ― 1000 мл. Биохимия крови: от 14.12.18 г. ― креатинин ― 744,1 мкмоль/л (норма 53-98 мкмоль/л), мочевина ― 24,4 ммоль/л (норма 2,5-9,2 ммоль/л), калий ― 4,3 ммоль/л (норма 3,8-6,1 ммоль/л), натрий ― 135 ммоль/л (норма 136-148 ммоль/л); от 15.12.18 г. ― креатинин ― 558,8 мкмоль/л (норма 53-98 мкмоль/л), мочевина ― 22,6 ммоль/л (норма 2,5-9,2 ммоль/л), калий ― 4,8 ммоль/л (норма 3,8-6,1 ммоль/л), натрий ― 135 ммоль/л (норма 136-148 ммоль/л);

На пятый день активного лечения объем диуреза составил 1000 мл, но показатели азотемии по-прежнему оставались повышенными (17.12.18 г.): креатинин 440,5 мкмоль/л; мочевина 20,9 ммоль/л; калий 4,5 ммоль/л; натрий 132 ммоль/л, поэтому лечение гемодиализом было продолжено. Последний сеанс гемодиализа проведен 19.12.2018 г. без ультрафильтрации. На основании нормализации лабораторных показателей (креатинин 125 мкмоль/л, мочевина 15,5 ммоль/л от 20.12.2018 г.), увеличении диуреза до 3 литров в сутки и улучшении субъективного состояния пациентки было решено острый гемодиализ прекратить и удалить диализный катетер (20.12.18 г.). Суммарно потребовалось 6 процедур гемодиализа с ультрафильтрацией. Весь период госпитализации проходил под наблюдением врачей акушеров-гинекологов, выполнялось ультразвуковое исследование плода. На сроке беременности 19-20 недель пациентка выписана из отделения нефрологии с улучшением, данных за угрозу прерывания беременности не было. 

Выводы

ГЛПС при беременности возможное явление, случаи острого почечного повреждения при этом, как правило, проходят непродолжительно и лечатся консервативно. Необходимость проведения острого гемодиализа в таких случаях является мерой крайней редкой и жизненно необходимой. Во время лечения беременных пациенток с острым почечным повреждением необходимо привлечение врачей акушеров-гинекологов, нефрологов, специалистов функциональной диагностики. Необходим ежедневный лабораторный контроль показателей азотемии, электролитов для оценки проводимой терапии, а госпитализировать данных пациенток нужно в лечебно-профилактическое учреждение, где имеется возможность оказания острого диализа. Острый гемодиализ должен проводиться ежедневно, а при необходимости может быть продолжен в интермитирующем режиме. Количество проводимых процедур должно основываться на приросте показателей азотемии, электролитов, а также диуреза, но в каждом случае должно устанавливаться индивидуально. Данный клинический случай для Республики Татарстан достаточно редкий, за последнее десятилетие осложнения ГЛПС при беременности, потребовавшие проведение острого гемодиализа не встречались. 

Гатиятуллин Н.Р.

https://orcid.org/0000-0001-8174-6776

Фахрутдинова О.Ю.

https://orcid.org/0000-0002-7382-7629

Давхале Р.

https://orcid.org/0000-0002-1677-4479

Гарифзянов И.Р.

https://orcid.org/0000-0003-2346-3609

Ибрагимова Н.Р.

https://orcid.org/0000-0001-9999-9931

Мирсайзанова А.Р.

https://orcid.org/0000-0001-5791-6974

Исламова Г.М.

https://orcid.org/0000-0002-7741-4071

ЛИТЕРАТУРА

1. Острая почечная недостаточность: руководство / В.М. Ермоленко, А.Ю. Николаев. ― 2-е изд., перераб. и доп. ― М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. ― С. 142-144. ― (Серия «Библиотека врача-специалиста»).
2. Ткаченко Е.А. Эпидемиологические аспекты изучения геморрагической лихорадки с почечным синдромом в России / Е.А. Ткаченко // Инфекционные болезни на рубеже XXI века. ― М., 2000. — Ч. 2. — С. 58.

REFERENCES

1. Ermolenko V.M., Nikolaev A.Yu. Ostraya pochechnaya nedostatochnost’: rukovodstvo. 2-e izd., pererab. i dop. [Acute renal failure: a guide. 2nd ed., revised. and add.]. Moscow: GEOTAR-Media, 2017. Pp. 142-144. (Seriya «Biblioteka vracha-spetsialista»).
2. Tkachenko E.A. Epidemiologicheskie aspekty izucheniya gemorragicheskoy likhoradki s pochechnym sindromom v Rossii [Epidemiological aspects of the study of hemorrhagic fever with renal syndrome in Russia]. Infektsionnye bolezni na rubezhe XXI veka. Moscow, 2000. Part 2. P. 58.