УДК 616.381-003.217

 И.Р. ГАРИФЗЯНОВ¹, Н.Р. ГАТИЯТУЛЛИН^1,2, Ш.Р. ГАЛЕЕВ^1,2, Р.ДАВХАЛЕ¹,      Н.Р. ИБРАГИМОВА², А.Р. АМИРОВ¹

 ¹Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, ул. Оренбургский тракт, д. 138

²Казанская государственная медицинская академия – филиал РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36 

Гарифзянов Инсаф Рифатович – врач-нефролог отделения гемодиализа, т. (843)231-21-38, e-mail: insaf290592@yandex.ru  ORCID ID:  0000-0003-2346-3609

Гатиятуллин Наиль Рафисович – заведующий отделением гемодиализа, ассистент кафедры урологии и нефрологии, т. (843)231-21-38, e-mail: nail99@yandex.ru  ORCID ID:  0000-0001-8174-6776

Галеев Шамиль Ринатович – заведующий отделением пересадки почки, кандидат медицинских наук, доцент кафедры урологии и нефрологии т. (843) 231-21-26, e-mail: shamil80@bk.ru  ORCID ID:  0000-0002-3505-9251

Давхале Равикант – врач-нефролог отделения гемодиализа, т. (843)231-21-38, e-mail: ravikant@mail.ru    ORCID ID:  0000-0002-1677-4479

Ибрагимова Надежда Руслановна – ординатор 1-го года обучения кафедры урологии и нефрологии, т. (843)231-21-38, e-mail: nadka09_94@mail.ru  ORCID ID:  0000-0001-9999-9931

Амиров Анвар Рифович – врач-уролог отделения пересадки почки, т. (843)231-21-26,  e-mail: anvar.xl@gmail.com ORCID ID:  0000-0002-8197-8881

Цель работы. Определить причину возникновения и тактику лечения нефрогенного асцита у пациентки с хронической болезнью почек на программном гемодиализе.

Материал  и методы. В отделении пересадки почки и гемодиализа ГАУЗ  «Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан» у пациентки на программном гемодиализе выявлен случай нефрогенного асцита.

Результаты. Интенсификация гемодиализных процедур с адекватной ультрафильтрацией и ежедневный перитонеальный диализ позволили устранить  явления нефрогенного асцита.

Заключение. Постоянный амбулаторный перитонеальный диализ может применяться при лечении нефрогенного асцита.

Ключевые слова: нефрогенный асцит, хроническая болезнь почек, гемодиализ, перитонеальный диализ.

(Для цитирования: Гарифзянов И.Р., Гатиятуллин Н.Р., Галеев Ш.Р., Давхале Р., Ибрагимова Н.Р., Амиров А.Р. Случай нефрогенного асцита у пациентки на программном гемодиализе. Практическая медицина. 2018)

 

 I.R. GARIFZYANOV¹, N.R. GATIYATULLIN^1,2, SH.R. GALEEV^1,2, R.DAVKHALE¹, N.R. IBRAGIMOVA², A.R.AMIROV¹

 ¹Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy trakt, Kazan, Russian Federation, 420064

² KSMA – Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MOH Russia , 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012

A case of nephrogenic ascites in a patient on programmed hemodialysis

 Garifzyanov I.R. – Nephrologist of the Department of Hemodialysis, tel. (843)231-21-38, e-mail: insaf290592@yandex.ru  ORCID ID:  0000-0003-2346-3609

Gatiyatullin N.R. – Head of the Department of Hemodialysis, Assistant of the Department of Urology and Nephrology, tel. (843)231-21-38, e-mail: nail99@yandex.ru  ORCID ID:  0000-0001-8174-6776

Galeev Sh.R. – Head of the Department of Kidney Transplantation, PhD (medicine), Associate Professor of the Department of Urology  and Nephrology, tel. (843) 231-21-26, e-mail: shamil80@bk.ru  ORCID ID:  0000-0002-3505-9251

Davkhale R. – Nephrologist of the Department of Hemodialysis, tel. (843)231-21-38, e-mail: ravikant@mail.ru    ORCID ID:  0000-0002-1677-4479

Ibragimova N.R. – Resident of the 1^st year of study of the Department of Urology and Nephrology, tel. (843)231-21-38, e-mail: nadka09_94@mail.ru  ORCID ID:  0000-0001-9999-9931

Amirov A.R. – Urologist of the Department of Kidney Transplantation, tel. (843)231-21-26, e-mail: anvar.xl@gmail.com, ORCID ID:  0000-0002-8197-8881

Objective: To determine the cause and tactics of treatment of nephrogenic ascites in a patient with chronic kidney disease on programmed hemodialysis.

Materials and methods: A case of nephrogenic ascites was detected in a patient on programmed hemodialysis in the Department of Kidney Transplantation and Hemodialysis of the Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan.

Results: Intensification of hemodialysis procedures with an adequate ultrafiltration and daily peritoneal dialysis allowed to eliminate the effects of nephrogenic ascites.

Conclusion: continuous ambulatory peritoneal dialysis can be used in the treatment of nephrogenic ascites.  

Key words: nephrogenic ascites, chronic kidney disease, hemodialysis, peritoneal dialysis.

(For citation: Garifzyanov I.R., Gatiyatullin N.R., Galeev Sh.R., Davkhale R., Ibragimova N.R., Amirov A.R. A case of nephrogenic ascites in a patient on programmed hemodialysis. Practical Medicine. 2018)

 

Нефрогенный асцит (далее – НА) или асцит, связанный с почечной недостаточностью, наблюдается при терминальной стадии хронической почечной недостаточности у пациентов на гемодиализе, при отсутствии поражения печени, сердечной недостаточности и злокачественных процессов.  Причины возникновения НА могут быть различны: неадекватный диализ и ультрафильтрация, несоблюдение водно-солевого режима, повышенная  проницаемость перитонеальной мембраны в состоянии уремии. Как правило,  такая находка, как НА, неожиданная и имеет неутешительные прогнозы [1]. По доступным источникам литературы известно, что впервые клинический случай НА был описан в Индии в 1970 году у пациента с терминальной стадией хронической почечной недостаточности [2].

НА можно так же назвать диализным асцитом, идиопатическим асцитом, но термин нефрогенный асцит является предпочтительным, поскольку начало асцита может возникать ранее в ходе почечной недостаточности и задолго до начала диализа. Точная частота нефрогенного асцита неизвестна, однако в развивающихся странах, таких как Индия, заболеваемость может быть несколько выше. Диагноз нефрогенного асцита является одним из исключений и требует тщательной работы, чтобы исключить печеночные, сердечные, инфекционные и злокачественные причины асцита. В настоящее время нет четкого понятия этиологии и патогенеза НА. Предполагаемые причины возникновения нефрогенных ацитов включают в себя неадекватный диализ и ультрафильтрацию, нарушение водно-солевой диеты и повышенную проницаемость в перитонеальной мембране из-за уремических токсинов в сочетании с нарушениями брюшной лимфатической реабсорбции, что в результате приводит к междиализной  прибавке веса [1]. Перитонеальный диализ может успешно применяться при лечении диализного асцита. Постоянный амбулаторный перитонеальный диализ позволяет успешно контролировать течение асцита, путем нормализации онкотического давления в брюшной полости [3].

Клинический случай. Пациентка А. 48 лет поступила по направлению из амбулаторного диализного центра в отделениt пересадки почки ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» с диагнозом: Несостоятельность сосудистого доступа для проведения гемодиализа; с жалобами на плохо функционирующий 2-х просветный перманентный диализный катетер, плохой аппетит, выраженную слабость, периодическое повышение температуры тела до 38⁰С, озноб, увеличение и отечность живота, землистый оттенок кожных покровов. Из анамнеза было известно, что пациентка с 2007 года на программном гемодиализе, причина хронической болезни почки – хронический пиелонефрит единственной правой почки. Многократные операции по формированию постоянного сосудистого доступа для гемодиализа (артерио-венозные фистулы, сосудистые протезы) на обеих верхних конечностях и временного сосудистого доступа  (перманентные диализные катетеры). С января 2018 года нестабильность в функционировании перманентного диализного катетера (далее – ПК), в сентябре 2018 г. имплантация нового ПК из надключичного доступа справа в полость правого предсердия, однако функция неудовлетворительная (низкая скорость кровотока), госпитализирована в отделение пересадки почки для перевода на перитонеальный диализ (далее – ПД). При обследовании пациентки выявлены воспалительные изменения в крови (катетер-ассоциированная инфекция): лейкоцитоз 12,4 х 10⁹/л (норма до 9 х 10⁹/л), повышение С-реактивного белка до 29,88 мг/л (норма 3-10 мг/л); явления гиперазотемии (явления «недодиализа»): повышение креатинина до 1744 мкмоль/л (норма до 115 мкмоль/л), повышение мочевины до 40,8 (норма до 8,5 ммоль/л). В первую очередь решено интенсифицировать диализные процедуры, так как у пациентки наблюдалось неэффективность проводимого ранее гемодиализа – синдром «недодиализа». У ПК функционировал лишь один просвет, на предплечье найден участок вены в правой локтевой ямке, который использовался для забора крови, а в катетер очищенная кровь возвращалась. Возможность формирования нового сосудистого доступа на верхних конечностях у пациентки отсутствовала из-за исчерпанности.  Гемодиализ проводился на аппарате «искусственная почка» марки «Fresenius 4008H», диализатор из синтетической мембраны, среднепоточный, с площадью мембраны 1,9 м², скорость кровотока 180-200 мл/мин, стабилизация крови гепарином 5000 ЕД внутривенно болюсно через дозатор аппарата. Время лечения составляло не менее 4-х часов за процедуру, ультрафильтрация составляла 1000-3000 мл, после поступления проведено 3 гемодиализа в течение 3-х дней подряд, после чего режим диализа переведен на 3-х кратный в неделю. Вес пациентки с 81,4 кг снизился до 76,7кг. Гемодиализ проводился на бикарбонатном буфере: глюкоза – 5,5 ммоль/л, натрий – 138 ммоль/л, калий – 3 ммоль/л, кальций – 1,5 ммоль/л, магний – 0,50 ммоль/л, хлор – 107 ммоль/л. На фоне измененной диализной программы самочувствие пациентки значительно улучшилось: одышка не беспокоила, появился аппетит, кожные покровы стали бледно-розовыми, разрешилась отечность живота. Сохранялась субфебрильная лихорадка вечерами до 37⁰С, в качестве антибактериальной терапии был выбран ванкомицин в дозе 1г, 1 раз в 4 дня во время гемодиализа (3 случая применения) и цефтриаксон 2г в день (10 случаев применения), на фоне которых температура тела нормализовалась, лейкоциты в общем анализе крови снизились до 8,4 х 10⁹/л, показатель С-реактивного белка снизился до 12 мг/л (норма 3-10 мг/л), показатели креатинина были в пределах 600-750 мкмоль/л (норма до 115 мкмол/л), мочевины в пределах 14-17 ммоль/л. На 10-е сутки лечения решено имплантировать перитонеальный катетер (ПТК) в брюшную полость видеолапароскопическим доступом под эндотрахеальным нарокозом. Визуально данных за образование брюшной полости не выявлено. При осмотре брюшной полости обнаружена свободная прозрачная жидкость темно-коричневого цвета в объеме 1000 мл, которая была санирована, оправлена на бактериологический посев и цитологическое исследование. ПТК был имплантировал без технических трудностей, с фиксацией дистального кончика в полости малого таза к париетальной брюшине для исключения дислокации. В течение 14 дней после имплантации проводилось обучение пациентки методике проведения постоянного амбулаторного перитонеального диализа (далее – ПАПД), перед обучением проводили слив прозрачной асцитической жидкости, темно-коричневого цвета в объеме от 700 до 800 мл. По данным бактериологического посева – нет роста микроорганизмов, по данным цитологии – в осадке жидкости клетки пролифирирующего мезотелия, лимфоидный инфильтрат. Проводился разбор причин возникновения асцитической жидкости, исключены опухолевые, кардиологические и печеночные причины. Единственная причина, приведшая к асциту у данной пациентки  – это неадекватно проводимый гемодиализ в течение длительного времени, так называемый «нефрогенный» или «диализный» асцит. Через 14 дней после имплантации ПТК, начата заместительная почечная терапия методом ПАПД растворами Дианил 2,27%-2000,0 в 7.00 и 17.00, Дианил 1,36%-2000,0 в 12.00 и Экстранил 7,5%-2000,0 интраперитонеально. За день до начала ПАПД, гемодиализ был прекращен, перманентный катетер удален из центральной вены. Всего проведено 11 гемодиализных процедур. В течение последующих 7 дней проводился в ПАПД в назначенном режиме с достаточной ультрафильтрацией, диализат на сливе имел светло-коричневый оттенок, после постоянно желтый. Пациентка выписана на амбулаторный этап лечения с улучшением с рекомендациями ограничить потребление соли, на данный момент чувствует себя удовлетворительно.

Выводы

В данном клиническом случае нефрогенный (диализный) асцит был диагностирован случайным образом во время операции, а ПАПД стал идеальным методом лечения, так как постоянно дренировалась брюшная полость. Благодаря перитонеальному диализу удалось устранить синдром «недодиализа» и проявления НА. В качестве альтернативного лечения, возможно, было проведение ежедневного гемодиализа с ультрафильтрацией, с увеличением времени лечения до 5-6 часов. В нашем случае, ежедневный гемодиализ не был выбран в качестве основного метода лечения, так у пациентки были проблемы с постоянным сосудистым доступом, низкой скоростью кровотока и проявлением катетер-ассоциированной инфекцией. НА является редким заболеванием с серьезным прогнозом и многофакторной этиологией. Интенсификация диализных процедур с адекватной ультрафильтрацией и малосолевой диетой дают наилучшую надежду на улучшение качества жизни и выздоровление от диализного асцита.

ЛИТЕРАТУРА

1. Shobhana Nayk-Rao. Nephrogenic Ascites-Still an Intractable Problem? // Saudi J Kidney Dis Transpl. – 2015. – Vol. 24(4). – P. 773-777
2. Mahoney JF, Gutch CF, Holmes JH. Intractable ascites in chronic dialysis patients // Am Soc NepHrol. – 1970; 4:51.
3. Rodriguez HJ, Walls J, Slatopolsky E, Klahr S: Recurrent ascites following peritoneal dialysis: A new syndrome? // Arch Intern Med. – 1974. – № 134. – P. 283-287.

REFERENCES

1. Shobhana Nayk-Rao. Nephrogenic Ascites-Still an Intractable Problem? Saudi J Kidney Dis Transpl., 2015, vol. 24(4), pp. 773-777.
2. Mahoney J.F., Gutch C.F., Holmes J.H. Intractable ascites in chronic dialysis patients. Am Soc NepHrol., 1970; 4:51.
3. Rodriguez H.J., Walls J., Slatopolsky E., Klahr S. Recurrent ascites following peritoneal dialysis: A new syndrome? Arch Intern Med., 1974, no. 134, pp. 283-287.