УДК 618.56

А.Ю. ТЕРЕГУЛОВ^1, 2, Л.Е. ТЕРЕГУЛОВА^1, 3, Ф.Ф. МИННУЛЛИНА^1, 2, М.Б. ЯКОВЛЕВ¹, Д.П. ДОСМАНОВА²

 ¹Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань

²Казанский (Приволжский) Федеральный университет, г. Казань

³Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, г. Казань

 Контактная информация:

Терегулов Андрей Юрьевич — к.м.н., заведующий отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения, доцент кафедры хирургических болезней постдипломного образования института фундаментальной медицины и биологии, главный внештатный специалист МЗ РТ по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению

Адрес: 420065, г. Казань, Оренбургский тракт 138, тел.: +7-917-269-58-40, e—mail: tereg@yandex.ru

Аневризма яичниковой артерии — крайне редкая патология, которая представляет жизнеугрожающую опасность при ее разрыве. Изложены данные литературы (Pubmed) по данной проблеме. Представлен клинический случай эндоваскулярного лечения разрыва аневризмы яичниковой артерии у пациентки в послеродовом периоде с исходом в забрюшинную гематому.

Ключевые слова: аневризма яичниковой артерии, эмболизация, забрюшинная гематома.

A.YU. TEREGULOV^1, 2, L.E. TEREGULOVA^1, 3, F.F. MINNULLINA^1, 2, M.B. YAKOVLEV¹, D.P. DOSMANOVA²

 ¹Republic Clinical Hospital, Kazan

²Kazan (Volga Region) Federal University, Kazan

³Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MOH Russia, Kazan

A case of endovascular treatment of ovarian artery aneurysm rupture in a postpartum patient

Contact details:

Teregulov A.Yu. — PhD (medicine), Head of the Department of X-ray Surgical Methods of Diagnosis and Treatment, Associate Professor of the Department of Surgical Diseases of Postgraduate Education, Chief freelance specialist of the Republic of Tatarstan on X-ray endovascular diagnostics and treatment

Address: 138 Orenburgskiy trakt, Kazan, Russian Federation, 420064, tel.: +7-917-269-58-40, e-mail: tereg@yandex.ru

Ovarian artery aneurysm rupture is a rare pathology that poses a life-threatening risk when it ruptures. The article presents a literature review of the Pubmed sources on this problem. We also present a clinical case of endovascular treatment of ovarian artery aneurysm rupture in a postpartum patient with a retroperitoneal hematoma as a final result.

Key words: ovarian artery aneurysm, embolization, retroperitoneal hematoma.

Разрыв аневризмы артерии яичника — крайне редкая патология [1]. В обзоре литературы с 1990 г. опубликовано 27 случаев подобных клинических наблюдений. По данным различных авторов, риск формирования и разрыва аневризмы у женщин репродуктивного возраста происходит во время беременности или в первые 10 суток после беременности крупным плодом или многоплодной. Чаще встречается у многорожавших женщин, имеющих анатомически плохо сформированные маточные артерии. Это связано с увеличением давления в яичниковой артерии и нарушением соединительной ткани артериальной стенки. Само наличие аневризмы себя никак клинически не проявляет и может быть лишь случайной находкой. Заподозрить данную патологию можно лишь во время ее разрыва, когда формируется забрюшинная гематома [2].

Цель исследования — анализ литературы по вопросу разрыва аневризмы яичниковой артерии и описание собственного клинического наблюдения.

Материал и методы

Проведен анализ литературы на сайте Pubmed с 1990 по 2022 гг. для выявления зарегистрированных случаев разрыва аневризм яичниковых артерий. В статье описывается клинический случай разрыва аневризмы яичниковой артерии с исходом в забрюшинную гематому у пациентки на 10 сутки после родов крупным плодом, диагностический подход и эндоваскулярное лечение.

Клинический случай

Пациент А., 37 лет, поступила в гинекологическое отделение 17.04.2021 с жалобами на умеренно выраженные боли в правых отделах живота с иррадиацией в поясничную область, на темные кровянистые умеренные выделения из половых путей, повышение температуры тела до 37,2 ºС, общую слабость, синкопы отрицает.

Из анамнеза: 07.04.2021 — естественные срочные роды крупным плодом, 12.04.2021 выписана домой вместе с ребенком. 12.04.2021 стали беспокоить вышеуказанные жалобы. 14.04.2021 вызвала бригаду скорой медицинской помощи, после чего была доставлена в стационар с диагнозом: «Дорзалгия справа».

Общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное, кожные покровы бледные, отеков нет, дыхание везикулярное, SpO2 — 99%, ЧДД — 16 в минуту, сердечные тоны приглушены, АД — 100/60 мм рт. ст., ЧСС — 88 в минуту, пульс — 88 в минуту. Живот при пальпации болезненный в правой подвздошной области, правом подреберье, симптомы раздражения брюшины отрицательные, поколачивания отрицательные с обеих сторон. Осмотр в зеркалах: шейка сформирована, наружный зев прикрыт. Влагалищный осмотр: влагалище свободное. Шейка матки неравномерно сокращена от 2,5 до 1,5 см за счет разрывов на 2 и 9 часах, мягкая проходима на 1 см за внутренний зев. Граница правого ребра матки четко не пальпируется за счет болезненного образования, исходящего из правого ребра на всем протяжении. Были проведены диагностические лабораторные и инструментальные методы исследования.

Были выявлены признаки анемии: гемоглобин — 91 г/л, эритроциты — 2,99*10¹²/л. На УЗИ малого таза в правых отделах визуализировался гипоэхогенный участок с неровными нечеткими контурами, с неоднородным содержимым, размерами 160*100*100 мм (объем 350–400 см³). Принято решение для уточнения диагноза провести компьютерную томографию.

На РКТ с контрастированием визуализировались признаки продолжающего кровотечения с формированием забрюшинной гематомы: максимальные размеры 103*56*166 мм. В артериальную фазу от аорты ниже правой почечной артерии отходит мелкая артерия, входящая в толщу гематомы, на дальнейших фазах контраст затекает в гематому, кроме того, отмечается связь контрастируемой гематомы с извитой правой яичниковой веной. В тот момент была заподозрена артериовенозная мальформация. Был установлен диагноз: «11 сутки послеродового периода. Забрюшинная гематома ребра матки? Лохиометра. Субинволюзия матки. Анемия легкой степени тяжести». Для уточнения диагноза и исключения данных о продолжающемся кровотечении в забрюшинную гематому была показана экстренная ангиография. Результат тазовой ангиографии был следующим: аневризматическое расширение с усиленным накоплением контрастного вещества овальной формы, размерами 35*45 мм правой яичниковой артерии в стадии разрыва с исходом в забрюшинную гематому (рис. 1). Было принято решение о селективной эмболизации нейроспиралями отводящего и приводящего сосуда яичниковой артерии. Селективно катетеризировано устье яичниковой артерии проводниковым катетером JR 4, по коронарному проводнику Asahi Sion Blue заведен нейрокатетер Ribar в полость аневризмы. Попытки катетеризировать устье отводящей артерии не увенчались успехом. Принято решение об эмболизации приводящей артерии микроспиралью Helix 8*30 мм. На контрольной ангиографии замедление кровотока в правой яичниковой артерии по типу TIMI1-2. После чего аневризма была дополнительно эмболизирована микросферами 1000*1180 по типу сфер ПВА, получили стаз контраста по яичниковой артерии. При введении контраста в маточную артерию наблюдался ретроградный кровоток в аневризму из системы маточных артерий. Принято решение провести эмболизацию маточных артерий микросферами 335–500 по типу сфер ПВА. На конрольной ангиограмме: окклюзия дистальных сегментов маточных артерий, замедлен кровоток в правой яичниковой артерии, стаз контраста в аневризме (рис. 2).

Рисунок 1. Аневризматическое расширение с усиленным накоплением контрастного вещества овальной формы, размерами 35*45 мм правой яичниковой артерии

Figure 1. Aneurysmatic dilatation with increased accumulation of the contrast, of oval shape, 35*45 mm, in the right ovarian artery

Рисунок 2. Отсутствие контрастирования аневризматического расширения после эмболизации яичниковой артерии микроспиралью

Figure 2. Absence of contrasting of the aneurysmatic dilatation after embolization of the ovarian artery with a microspiral

Послеоперационный период без осложнений. Жалобы на умеренные боли в нижних отделах живота. Проведена антибактериальная, утеротонизирующая, антитромботическая, антианемическая консервативная терапия стационарно. Проводился динамический УЗИ-контроль экспертного класса.

23.04.2021 проведена контрольная РКТ с контрастированием: забрюшинная гематома сохранялась, максимальные размеры 90*56*100 мм. Оценив результаты РКТ до оперативного вмешательства, сделан вывод об уменьшении размеров гематомы. На фоне лечения анемии препаратами железа лабораторные данные пришли в норму: гемоглобин — 153 г/л, эритроциты — 3,6*10¹²/л. Учитывая удовлетворительное состояние пациентки, положительную динамику, подтвержденную данными анализов крови, УЗИ, РКТ, выписана домой под амбулаторное наблюдение. На контрольном УЗИ через 1 месяц после эндоваскулярной операции признаков гематомы не выявлено.

Результаты

Проведена эмболизация приводящей части яичниковой артерии микроспиралью, после чего аневризма была выключена из кровотока и не представляла опасности для жизни. Состояние пациентки нормализовалось. Забрюшинная гематома самостоятельно лизировалась. Пациентка выписана домой на 7 сутки после проведения операции.

Обсуждение

Естественный путь развития аневризм яичниковой артерии, вероятность их разрыва или других осложнений относительно плохо изучены из-за редкости этой патологии [1]. Точно определить, какие факторы предрасполагают к разрыву, довольно сложно. Большинство авторов считают, что происхождение аневризм зависит от двух причин: наличия дегенеративных изменений сосудистой стенки (дефект мышечного слоя, повреждения внутренней эластической мембраны, гиперплазия интимы и атеромы артериального ствола, повреждение коллагеновых волокон артерии, сочетание возрастающей ригидности стенки артерии с уменьшением ее толщины) и факторов, их вызывающих (гемодинамические и генетические) [3]. Псевдоаневризмы артерий имеют более высокий потенциал разрыва, чем истинные аневризмы. Аневризматическое расширение яичниковой артерии имеет особую склонность к разрыву в третьем триместре беременности, в потужной период родов и в ранний послеродовой период. Это, вероятно, связано с гормональными эффектами эстрогена и прогестерона, а также релаксина. Считается, что релаксин, концентрация которого повышается на поздних сроках беременности, отвечает за эластичность лобкового симфиза, а также он может изменять эластичность артериальной стенки. В дополнение к физиологическим изменениям во время беременности гипертония может быть фактором риска разрыва аневризмы артерии яичника [4]. Необходимо отметить, что структурно артерия яичника протяженная и часто извитая. При беременности у женщины увеличивается объем циркулирующей крови на 50%, отмечается также увеличение яичнико-маточной перфузии [5]. Проанализировав данные литературы, можно сделать выводы, что большинство пациенток анатомически имели малые маточные артерии, а некоторые были лишены одной из этих артерий, таким образом яичниковая артерия принимала больший вклад в питание беременной матки и была гипертрофирована. Следовательно, это повышенное давление на стенку артерии яичника может приводить к ее ослаблению, формированию аневризмы и восприимчивости к разрыву [4, 5].

Нами было проанализированы 25 статей на источнике Pubmed за период с 1990 по 2022 г., в которых сообщалось о 27 пациентках с разрывом аневризмы яичниковой артерии. Средний возраст пациенток составлял 46,7 лет (диапазон от 30 до 80 лет), диаметр аневризматического расширения варьировал от 0,75 до 5 см. Большинство аневризм были диагностированы у женщин детородного возраста — 59,3% (n = 16), также встречались пациентки в пременопаузальном периоде — 18,5% (n = 5) и постменструальном — 22,2% (n = 6). Из зарегистрированных случаев: 20 случаев (74%) были связаны с беременностью и 7 случаев (26%) не были напрямую связаны с беременностью. Почти во всех описанных клинических наблюдениях разрыв аневризмы сопровождался забрюшинной гематомой. Сообщается о одном исходе геморрагического шока и одном случае тромбоза аневризмы [6].

Забрюшинная гематома может представлять угрозу для жизни и требовать неотложного хирургического вмешательства. Наиболее распространенным симптомом данной патологии является боль в животе, иррадиирующая в поясничную область, общая слабость и часто потеря сознания. Однако клиническая картина часто неспецифична и требуется проводить дифференциальную диагностику, чтобы исключить острый живот, мочекаменную болезнь и пиелонефрит. Кроме того, беременным пациенткам в третьем триместре беременности может быть ошибочно поставлен диагноз отслойки плаценты или разрыв матки [7].

Ввиду редкости данной патологии нет клинических рекомендаций по ведению пациенток с данной патологией. «Золотым стандартом» диагностики забрюшинной гематомы является компьютерная томография с контрастированием, а наиболее точную визуализацию аневризмы яичниковой артерии можно получить при проведении ангиографического исследования. Современные методы лечения включают эндоваскулярную эмболизацию аневризмы микроспиралями и хирургическое перевязывание данной артерии. Безусловно, эндоваскулярная операция является жизнеспасающей, щадящей, позволяет пациенткам сократить послеоперационный период, уменьшить оперативные риски и сохранить фертильность [8]. При больших размерах аневризмы целесообразно выполнять эмболизацию артерии микроспиралями — приводящую и отводящую часть артерии, так как существует крайне высокий риск ретроградного заполнения аневризмы из системы маточных артерий. Эмболизация маточных артерий в этом случае является вспомогательным методом.

Выводы

Аневризма яичниковой артерии считается крайне редкой патологией, которая часто связана с беременностью. Основное осложнение данной патологии — забрюшинная гематома. Основной метод лечения: эмболизация артерии микроспиралями. Данная операция позволяет пациенткам быстро восстановиться и вернуться к привычной жизни.

Литература

1. Arleo​, GailL, Majdalany. Peripartumhemorrhage: Two cases of ruptured ovarian artery an eurysms with additional multifocal intact aneurysms // Vascular and Interventional Radiology Case Series. —2022. — Vol. 12. — P. 10.
2. Yoon Hyeon Hu, Yung-Taek Ouh, Chorong Kim, Tae Gyu Ahn, Hyang Ah Lee. Spontaneous Rupture of Ovarian Artery Aneurysm in a Postmenopausal Woman: A Case Report and Literature Review // J Menopausal Med. — 2021. — Vol. 27 (2). — P. 102–105.
3. Nagayama S., Matsubara S., Horie K., Kuwata T., Ohkuchi A., Usui R., Nakata M., Suzuki M. The ovarian artery: An unusual feeding artery of uterine artery pseudoaneurysm necessitating repetitive transarterial embolization // Journal of Obstetrics and Gynaecology. — 2015. — Vol. 35. — P. 656–657.
4. Bouvier A., Poilplanc M., Catala L., Thouveny F., Aubé C. Embolisation d’un anévrisme rompu de l’artèreovarienne du post-partum: Embolization of a ruptured postpartum ovarian artery aneurysm // Journal de Radiologie. — 2010. — Vol. 91. — P. 1304–1306.
5. Tian K., Frankel A., Hodgkinson P., Wood S.T., Thomson I. Ovarian artery aneurysm: A rare cause for a retroperitoneal mass // ANZ Journal of Surgery. — 2021. — Vol. 92. — P. 566–568.
6. Borghese O., Pisani A., Di Centa I. True Aneurysm of Ovarian and Uterine Arteries:a Comprehensive Revie // Annals of Vascular Surgery. — 2021. — Vol. 72. — P. 610–616.
7. Toyoshima M., Kudo T., Igeta S., Makino H., Momono Y., Shima T. et al. Spontaneous retroperitoneal hemorrhage caused by rupture of an ovarian artery aneurysm: a case report and review of the literature // Journal of Medical Case Reports. — 2015. — Vol. 9 (84). — P. 1–6.
8. Borghese O., Pisani A., Di Centa I. True Aneurysm of Ovarian and Uterine Arteries:a Comprehensive Review // General Review. — Vol. 72. — P. 610–616.

REFERENCES

1. Arleo, GailL, Majdalany. Peripartumhemorrhage: Two cases of ruptured ovarian artery an eurysms with additional multifocal intact aneurysms. Vascular and Interventional Radiology Case Series, 2022, vol. 12, p. 10.
2. Yoon Hyeon Hu, Yung-Taek Ouh, Chorong Kim, Tae Gyu Ahn, Hyang Ah Lee. Spontaneous Rupture of Ovarian Artery Aneurysm in a Postmenopausal Woman: A Case Report and Literature Review. J Menopausal Med, 2021, vol. 27 (2), pp. 102–105.
3. Nagayama S., Matsubara S., Horie K., Kuwata T., Ohkuchi A., Usui R., Nakata M., Suzuki M. The ovarian artery: An unusual feeding artery of uterine artery pseudoaneurysm necessitating repetitive transarterial embolization. Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2015, vol. 35, pp. 656–657.
4. Bouvier A., Poilplanc M., Catala L., Thouveny F., Aubé C. Embolisation d’un anévrisme rompu de l’artèreovarienne du post-partum: Embolization of a ruptured postpartum ovarian artery aneurysm. Journal de Radiologie, 2010, vol. 91, pp. 1304–1306.
5. Tian K., Frankel A., Hodgkinson P., Wood S.T., Thomson I. Ovarian artery aneurysm: A rare cause for a retroperitoneal mass. ANZ Journal of Surgery, 2021, vol. 92, pp. 566–568.
6. Borghese O., Pisani A., Di Centa I. True Aneurysm of Ovarian and Uterine Arteries:a Comprehensive Revie. Annals of Vascular Surger, 2021, vol. 72, pp. 610–616.
7. Toyoshima M., Kudo T., Igeta S., Makino H., Momono Y., Shima T. et al. Spontaneous retroperitoneal hemorrhage caused by rupture of an ovarian artery aneurysm: a case report and review of the literature. Journal of Medical Case Reports, 2015, vol. 9 (84), pp. 1–6.
8. Borghese O., Pisani A., Di Centa I. True Aneurysm of Ovarian and Uterine Arteries:a Comprehensive Review. General Review, vol. 72, pp. 610–616.