И.В. ЗАЙНУЛЛИН¹, А.П. ТОЛСТИКОВ^1,2, А.Р. ВАЛЕЕВА^1,2, О.В. СКОРОХОДКИНА²

¹Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138

²Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

Зайнуллин Ильнур Василович ― заведующий хирургическим отделением, тел. (843) 231-21-66, e-mail: abdominalsurgeryrcb@gmail.ru

Толстиков Алексей Петрович ― кандидат медицинских наук, хирург, ассистент кафедры хирургических болезней №1, тел. (843) 231-21-66, e-mail: abdominalsurgeryrcb@gmail.ru

Валеева Алина Рамилевна ― аллерголог-иммунолог, аспирант кафедры аллергологии и клинической иммунологии, тел. (843) 231-21-58, e-mail: aliv05@mail.ru

Скороходкина Олеся Валерьевна ― доктор медицинских наук, профессор кафедры аллергологии и клинической иммунологии, тел. (843) 231-21-58, e-mail: olesya-27@rambler.ru

В статье приведено клиническое наблюдение за пациентом, у которого развилась тяжелая токсико-аллергическая реакция на фоне терапии панкреонекроза в стадии гнойно-септических осложнений на фоне ВИЧ-инфекции в сочетании с хроническим вирусным гепатитом С с положительным исходом.      

Ключевые слова: панкреонекроз, острая токсико-аллергическая реакция, синдром Лайелла, ВИЧ-инфекция.

 

I.V. ZAINULLIN¹, А.P. TOLSTIKOV^1,2, A.R. VALEEVA^1,2, O.V. SKOROKHODKINA²

¹Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064

²Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012 

A case of favorable outcome of a Lyell syndrome in HIV and chronic C viral hepatitis patient with pancreonecrosis and subdiaphragmatic abscess 

Zainullin I.V. ― Head of the Surgical Department, tel. (843) 231-21-66, e-mail: abdominalsurgeryrcb@gmail.ru

Tolstikov A.P. ― Cand. Med. Sc., surgeon, Assistant of the Department of Surgery Diseases №1 , tel. (843) 231-21-66, e-mail: abdominalsurgeryrcb@gmail.ru

Valeeva A.R. ― allergist-immunologist, postgraduate student of the Department of Allergology and Clinical Immunology, tel. (843) 231-21-58, e-mail: aliv05@mail.ru

Skorokhodkina O.V. ― D. Med. Sc., Professor of the Department of Allergology and Clinical Immunology, tel. (843) 231-21-58, e-mail: olesya-27@rambler.ru

The article presents a clinical case with favorable outcome of HIV and chronic C viral hepatitis patient with severe toxic epidermal necrolysis after therapy of pancreonecrosis and suppurative complications.

Key words: pancreonecrosis, acute toxic allergic reaction, Lyell syndrome, HIV infection.

 

Пациент Н., 1982 года рождения, находился на стационарном лечении в хирургическом отделении РКБ МЗ РТ с 28 августа по 28 сентября 2015 г.

Поступил по линии санитарной авиации из Бугульминской ЦРБ с диагнозом: Панкреонекроз в стадии гнойно-септических осложнений. Абсцесс левого поддиафрагмального пространства. Хронический вирусный гепатит С. ВИЧ-инфекция 3 стадии. Состояние после лапаротомии, вскрытия, санации и дренирования забрюшинного пространства, брюшной полости в ЦРБ от 17.08.2015. Состояние при поступлении средней степени тяжести. Жалобы на боли в эпигастрии, слабость, плохой аппетит, повышение температуры до 39°С. Послеоперационная рана без признаков воспаления. Дренажи в брюшной полости и забрюшинном пространстве отсутствовали.

После проведенных лабораторных и инструментальных методов исследования (РКТ от 28.08.2015 ― признаки панкреонекроза, поддиафрагмального абсцесса слева) 29.08.2015 выполнено минималоинвазивная хирургическая манипуляция под контролем УЗИ ― дренирование абсцесса брюшной полости и забрюшинного пространства. Были установлены 2 дренажа №18 типа «свиной хвост» в область тела-хвост поджелудочной железы и поддиафрагмальное пространство слева. По дренажам поступало гнойное отделяемое до 250 мл в сутки, ежедневно дренажи промывались, производился УЗ контроль. Проводилось также консервативное лечение: антибактериальная терапия (АБ-терапия) цефалоспоринами ІІІ поколения и метронидазолом, инфузионная терапия кристаллоидными растворами, ингибиторы Н-К–АТФ-азы, ферментные препараты, анальгетики из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), пиразолонов и сильнодействующих, ингибиторы протонной помпы. Послеоперационный период проходил с осложнениями: с 6.09.15 через 3 недели от начала терапии цефалоспоринами и НПВС развились признаки тяжелого дерматоза в виде появления пузырей на туловище, верхних и нижних конечностях, распространенной эритемы лица, туловища и конечностей (см. рис.) и в сочетании с отеком лица и верхних конечностей, эрозий на губах, а также признаки поражения слизистых оболочек в виде эрозий и язв на слизистой полости рта, инъецированности конъюнктив, болезненности при мочеиспускании на фоне повышения температуры тела до фебрильных значений. Был консультирован аллергологом-иммунологом, выставлен диагноз: Острая токсико-аллергическая реакция тяжелой степени. Синдром Лайелла. Предшествующий аллергологический и фармакотерапевтический анамнез у пациента не отягощен. Была проведена коррекция терапии: отмена цефалоспоринов (замена на фторхинолоны), отмена НПВС (замена на сильнодействующие и наркотические анальгетики), начата терапия высокими дозами системных глюкокортикостероидов (сГКС), антигистаминными препаратами, наружная терапия, уход за полостью рта. Кроме того у пациента отмечались признаки поражения внутренних органов в виде острого гепатита и острого почечного повреждения (ОПП) 3 стадии. 14.09.2015. больной переведен в ОРИТ в связи с тяжелым состоянием. Учитывая ОПП, 14.09.15, 15.09.15 и 16.09.15 пациенту проведены сеансы гемодиафильтрации. Осмотрен в динамике нефрологом, клиническим фармакологом, челюстно-лицевым хирургом, оториноларингологом, офтальмологом, даны рекомендации. Кроме того, пациент консультирован врачом-инфекционистом РЦПБ СПИД и ИЗ МЗ РТ: «Состоит на учете с 2001 г., результат CD4-лимфоцитов от 08.2015 г. 436 клеток (47%) ― умеренная иммуносупрессия. АРВТ не получает». Выставлен диагноз: ВИЧ-инфекция, 3 стадия.

Рисунок. Кожные проявления острой токсико-аллергической реакции тяжелой степени ― синдром Лайелла

 

В динамике в течение последующих 3 недель на фоне лечения состояние пациента с положительной динамикой: постепенно количество гнойного отделяемого по дренажам уменьшалось, отделяемое приобрело серозный характер, регресс кожного процесса без признаков осложнений и инвалидизации. Состояние пациента стабилизировалось. 28.09.2015 выполнена замена дренажей под ультразвуковым контролем и выписан на амбулаторное лечение. 15.10.2015 дренажи удалены без осложнений. По данным УЗИ и РКТ ОБП патологических образований в брюшной полости и забрюшинном пространстве не выявлены. Состояние пациента удовлетворительное, жалоб не предъявляет.

Заключительный диагноз: Панкреонекроз в стадии гнойно-септических осложнений. Абсцесс левого поддиафрагмального пространства. Острое почечное повреждение 3 стадии. Острый гемодиализ. Острая токсико-аллергическая реакция тяжелой степени. Синдром Лайелла. ВИЧ-инфекция 3 стадии. Хронический вирусный гепатит С. Состояние после лапаротомии, вскрытие, санации и дренирования забрюшинного пространства, брюшной полости в ЦРБ от 17.08.15.

Таким образом, наблюдался положительный исход угрожающего жизни дерматоза у пациента с выраженным гнойно-воспалительным септическим процессом с тяжелой хирургической патологией  на фоне иммуносупресии ввиду имеющейся ВИЧ-инфекции в сочетании с хроническим вирусным гепатитом С.