УДК

 Е.А. СТЕПАНОВА¹, О.И ЛЕБЕДЕВ¹, Г.М. КОЗАЧЕНКО²,  М.В. ПОВЧИНЕЦ², А.А. АТАМАНЕНКО², А.П. КОБЗЕВА¹

¹Омский государственный медицинский университет МЗ РФ, 644099,   г. Омск, ул. Ленина, д. 12

²Клиническая офтальмологическая больница им. В.П. Выходцева, 644070,   г. Омск, ул. Лермонтова, д. 60

Степанова Екатерина Андреевна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры офтальмологии, e-mail: ekat_andr55@mail.ru

Лебедев Олег Иванович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой офтальмологии, e-mail: oculusomsk55@mail.ru

Козаченко Галина Михайловна — заведующая МХО №4, e-mail: oculusomsk55@mail.ru

Повчинец Максим Викторович — врач-офтальмолог МХО № 4, e-mail: oculusomsk55@mail.ru

 Атаманенко Андрей Андреевич — врач-офтальмолог МХО № 4, e-mail: oculusomsk55@mail.ru

Кобзева Анна Павловна — ординатор кафедры офтальмологии, e-mail: oculusomsk55@mail.ru

  В публикации представлен клинический случай дирофиляриоза ориты. Описанный клинический случай демонстрирует сложности в диагностике паразитарных заболеваний орбиты, которые могут маскироваться под видом других заболеваний и состояний. В связи с участившимися случаями дирофиляриоза на территориях ранее не считавшимися эндемичными, следуют иметь настороженность в отношении подобных заболеваний.

Ключевые слова: заболевания орбиты,  диагностика гельминтозов, дирофилярия.

(Для цитирования: Степанова Е.А. Лебедев О.И., Козаченко Г.М., Повчинец М.В. Атаманенко А.А., Кобзева А.П. Сложности диагностики паразитарных заболеваний орбиты у пациентов, проживающих на неэндемичных территориях (клинический случай. 2018)

 

E.A. STEPANOVA¹,O.I. LEBEDEV¹, G.M. KOZACHENKO², M.V. POVCHINETS², A.A. ATAMANENKO², A.P. KOBZEV¹

¹Omsk State Medical University, 12 Lenin Str., Omsk, Russian Federation, 644099

²Omsk Clinical Ophthalmological Hospital named after V.P. Vychodtsev, 60 Lermontov Str., Omsk, Russian Federation, 644070

Difficulties of diagnosing parasitic diseases of the orbit in patients living in non-endemic areas (a clinical case)

Stepanova E.A. — PhD (medicine), Assistant Lecturer of the Department of Ophthalmology, e-mail: ekat_andr55@mail.ru

Lebedev O.I. — D. Sc. (medicine), Professor of the Department of Ophthalmology, e-mail: oculusomsk55@mail.ru

Kozachenko G.M. — Head of the Surgery Department no. 4, e-mail: oculusomsk55@mail.ru

Povchinets M.V. — doctor of the Surgery Department no. 4, e-mail: oculusomsk55@mail.ru

Atamanenko A.A. — doctor of the Surgery Department no. 4, e-mail: oculusomsk55@mail.ru

Kobzeva A.P. — resident doctor of the Department of Ophthalmology, e-mail: oculusomsk55@mail.ru

The publication presents a clinical case of dirofilariasis of orbit. The described clinical case demonstrates difficulties in diagnosing parasitic diseases of the orbit, which can be masked under the guise of other diseases and conditions. In connection with the increasing cases of dirofilariasis in the territories previously not considered endemic, there should be caution against such diseases.

Key words: diseases of orbit, diagnosis of helminthiasis, dirofilaria

(For citation: Stepanova E.A., Lebedev O.I., Kozachenko G.M., Povchinets M.V., Atamanenko A.A., Kobzeva A.P. Difficulties of diagnosing parasitic diseases of the orbit in patients living in non-endemic areas (a clinical case). Practical Medicine. 2018)

 

Несмотря на то, что около 500 видов животных способны паразитировать в организме человека, паразитарные заболевания глаз встречаются достаточно редко. Однако в  последнее время эти случаи участились. По данным Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, на территории РФ  наибольший удельный вес среди паразитарных заболеваний глаз приходится на дирофиляриоз [1].

Дирофиляриоз относится к тканевым зоонозным гельминтозам. Считается, что этим заболеванием чаще болеют люди, проживающие в южной части Европы, в Турции, центральной Африке. Отмечено заражение жителей Средней Азии, Казахстана, Кавказа [2]. В России возбудителем данного заболевания является Dirofilaria repens. Развитие гельминта происходит со сменой двух хозяев: окончательный хозяин (чаще представители семейства псовых, кошачьих) и промежуточных хозяев и переносчиков (комары различных родов). Человек является факультативным хозяином, в организме которого гельминты способны достигать половой зрелости и размножаться, достигая 80-200 мм в длину, 0,2 – 0,9 мм в ширину [3, 4]. У человека Dirofilaria repens может локализоваться во всех слоях кожи различных участков тела, слизистых, а также отмечена миграция во внутренние органы (легкие, половые органы мужчин) [5, 6]. Среди случаев дирофиляриоза наиболее часто встречается поражение органа зрения (конъюнктива, веки, глазное яблоко, орбитальные ткани). На офтальмодирофиляриоз приходится до 57% всех случаев зарегистрированных поражений. Исследователи отмечают, что инкубационный период болезни длительный и может варьировать от трех месяцев до года и более, а заражение происходит в летние месяцы, когда активны переносчики и климатические условия способствуют развитию личинок до  инвазионной стадии [7].  Как правило, в организме человека встречаются единичные особи дирофилярий, поэтому после хирургического извлечения гельминта дальнейшего лечения не требуется [8]. Существуют описания множественной инвазии D.repens у человека [7].

Цель работы  —  представление клинического случая дирофиляриоза орбиты с описанием сложностей в установлении диагноза.

Материал и методы. За последние 3 года в нашей больнице было зарегистрировано 5 случаев дирофиляриоза. Ниже   приведём описание одного из них. Больная Д., 64 лет поступила в отделение стационара в ноябре 2015 года с жалобами на образование в области правой орбиты, боли, отёк и опущение верхнего века.  Считает себя больной с конца января 2015 года, когда впервые появились боли в области правой орбиты, непостоянные, мигрирующего характера, припухлость верхнего века. Лечилась амбулаторно с диагнозом острый блефароконъюнктивит, без положительной динамики. В феврале отёк века усилился, появилась небольшая сыпь в области правого виска. Была осмотрена неврологом, выставлен диагноз: Простой герпес, назначены противовирусные препараты, однако, заметного улучшения не наблюдалось.

Повторно обратилась к офтальмологу. При проведении эхоскопии орбит выявлен двусторонний отёк ретробульбарной клетчатки, увеличение толщины верхней прямой мышцы справа до 9,14 мм, слева до 7,16 мм. Направлена на дообследование к специалистам.  Осмотрена эндокринологом, патологии не выявлено. УЗИ щитовидной железы в норме. Консультирована лор-врачом, сделана рентгенография придаточных пазух, патологии лор-органов не выявлено.

В июле вновь обратилась к офтальмологу с жалобами на боли и увеличивающийся отёк верхнего века справа, по поводу которого пациентка несколько месяцев продолжала закапывать назначенные ранее антибактериальные препараты. Объективно отмечался отёк верхнего века, птоз, лёгкая поверхностная инъекция глазного яблока, пальпировалась увеличенная слёзная железа. Данные эхоскопии прежние. При цитологическом исследовании соскоба с конъюнктивы выявлены признаки токсико-аллергического процесса. Выставлен диагноз токсико-аллергический конъюнктивит, дакриоаденит. В общем анализе крови лейкоцитоз —16,9*10⁹\л, СОЭ 21 мм\ч, лейкоцитарная формула без особенностей. Больной проведён курс противовоспалительной терапии, включающий назначение антибактериальных препаратов внутримышечно, кортикостероиды внутривенно по схеме. В результате лечения  наступило улучшение, боли и отёк верхнего века значительно уменьшились, анализ крови нормализовался.

Но в сентябре 2015 года наступило ухудшение: вновь появились боли в области правой орбиты, отёк верхнего века, появилось уплотнение в верхней части орбиты, умеренно болезненное при пальпации, которое постепенно увеличивалось. По поводу чего больная опять явилась на приём к офтальмологу. При осмотре кроме фиксируемых ранее признаков, отмечалось наличие новообразования по верхнему краю орбиты, по плотности напоминающее костную ткань, не смещаемое, диаметром около 10 мм. Эхоскопия орбиты справа при транскутанном зондировании выявила в области средней трети верхнего века новообразование 7,63мм*11.72мм, с четкими границами, гетерогенной эхоструктурой с распространением в орбиту. Верхняя прямая  мышца 7.8 мм, остальные прямые  мышцы в пределах нормы. Данные общего анализа крови при поступлении: лейкоциты 8,75*10⁹ г\л, гемоглобин 145 г\л, СОЭ 20 мм\ч, лейкоцитарная формула: нейтрофилы палочкоядерные — 2, сегментоядерные — 54,  лимфоциты — 35, моноциты — 5, эозинофилы — 4. Пациентке установлен диагноз: новообразование орбиты справа. Больная направлена на хирургическое лечение: удаление новообразования с последующим гистологическим исследованием материала.

Результаты и обсуждение

В условиях стационара пациентке выполнена орбитотомия, выделено образование, плотно спаянное с надкостницей верхней стенки орбиты. При удалении уже в конце вскрылось, и из плотной капсулы выполз живой нитевидный гельминт белого цвета, длиной 11 см. Иссеченная капсула направлена на гистологическое исследование. Заключение: плотная фиброзная капсула с признаками хронического воспаления. Гельминт помещен в контейнер с физиологическим раствором и направлен в «Центр гигиены и эпидемиологии в Омской области». Заключение: Dirofilaria repens самка.

При дополнительном сборе анамнеза пациентка сообщила, что за границей не отдыхала, за пределы Омской области не выезжала, проживает в городе, дачи не имеет, является хозяйкой  маленькой собачки неустановленной породы. После выписки из стационара пациентка была направлена на консультацию к инфекционисту-паразитологу.

Заключение

Данный клинический случай демонстрирует сложности в диагностике паразитарных заболеваний орбиты, которые могут маскироваться под видом других заболеваний и состояний. Не способствует диагностике и факт отсутствия специфической лабораторной диагностики. К сожалению, в большинстве случаев окончательный диагноз может быть установлен только при морфологическом исследовании. Тем не менее, в связи с участившимися случаями дирофиляриоза даже на территориях ранее не считавшимися эндемичными, следуют иметь настороженность в отношении подобных заболеваний.

ЛИТЕРАТУРА

1. Письмо Роспотребнадзора «О ситуации по дирофиляриозу в Российской Федерации» от 09.09.2013 №01/10330-13-32
2. Офтальмология: национальное руководство / под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 944 с.
3. Первый случай диагностики дирофиляриоза по микрофиляриям, обнаруженным в пунктате подкожной опухоли человека / В.Г Супряга., Т.Н Цыбина., Т.Н Денисова. и др. // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. — 2004, № 4. — С. 6-8.
4. Федянина Л.В. Два интересных случая дирофиляриоза / Л.В. Федянина // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. — — № 2 — С. 43-44
5. Дирофиляриоз человека в Московском регионе / А.М. Бронштейн, В.Г. Супряга, Б.И. Ставровский и др. Медицинская паразитология и паразитарные болезни. — 2003, №3. — С. 51-56.
6. Назаренко М.Ю. Клинический случай дирофиляриоза у ребенка / М.Ю. Назаренко // Экология человека, 2000. – №2. – С. 31-33.
7. Энтомологический мониторинг территорий для оценки возможности передачи дирофилярий / Л.А Ганушкина., В.М. Ракова, И.Б. Иванова и др. Медицинская паразитология и паразитарные болезни, 2014. — №3. — С. 9-12.
8. Авраменко Ю.В., Супряга В.Г., Бронштейн А.М. Дирофиляриоз под маской ущемленной паховой грыжи // Детская хирургия. — — № 4. — С. 50-51.

REFERENCES

1. Pis’mo Rospotrebnadzora “O situatsii po dirofilyariozu v Rossiyskoy Federatsii” ot 09.09.2013 no. 01/10330-13-32 [Letter of Rospotrebnadzor «On the Situation of Dirofilariasis in the Russian Federation» of 09.09.2013 No. 01/10330-13-32].
2. Oftal’mologiya: natsional’noe rukovodstvo , pod red. S.E. Avetisova, E.A. Egorova, L.K. Moshetovoy, V.V. Neroeva, Kh.P. Takhchidi [Ophthalmology: national leadership. Ed. by S.E. Avetisov, E.A. Egorov, L.K. Moshetov, V.V. Neroev, H.P. Takhchidi]. Moscow: GEOTAR-Media, 2008. 944 p.
3. Supryaga V.G., Tsybina T.N., Denisova T.N. et al. The first case of diagnosis of dirofilariasis by microfilariae found in the subcutaneous subcutaneous tumor of a man. Meditsinskaya parazitologiya i parazitarnye bolezni, 2004, no. 4, pp. 6-8 (in Russ.).
4. Fedyanina L.V. Two interesting cases of dirofilariasis. Meditsinskaya parazitologiya i parazitarnye bolezni, 2010, no. 2, pp. 43-44 (in Russ.).
5. Bronshteyn A.M., Supryaga V.G., Stavrovskiy B.I. et al. Human dirofilariasis in the Moscow region. Meditsinskaya parazitologiya i parazitarnye bolezni, 2003, no. 3, pp. 51-56 (in Russ.).
6. Nazarenko M.Yu. Clinical case of dirofilariasis in a child. Ekologiya cheloveka, 2000, no. 2, pp. 31-33 (in Russ.).
7. Ganushkina L.A., Rakova V.M., Ivanova I.B. et al. Entomological monitoring of territories to assess the possibility of transfer of dirofilaria. Meditsinskaya parazitologiya i parazitarnye bolezni, 2014, no. 3, pp. 9-12 (in Russ.).
8. Avramenko Yu.V., Supryaga V.G., Bronshteyn A.M. Dyrofilariasis under the mask of an injured inguinal hernia. Detskaya khirurgiya, 2003, no. 4, pp. 50-51 (in Russ.).