УДК 578.842.2

Ю.В. ПОЛЯНСКИХ¹, А.М. МУХЕТДИНОВА¹, Д.И. АБДУЛГАНИЕВА¹, Е.В. СУХОРУКОВА², С.А. ЛАПШИНА¹, Н.Г. ШАМСУТДИНОВА¹

 ¹Казанский государственный медицинский университет, г. Казань

²Республиканская клиническая больница. г. Казань

Контактная информация:

Полянских Юлия Валерьевна — ординатор кафедры госпитальной терапии

Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел.: +7-950-168-99-77, e—mail: polyanskih.julya@yandex.ru

В статье рассматривается клинический случай инфекционного эндокардита при васкулите, ассоциированном с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (АНЦА) у 27-летней женщины. Описаны трудности в ведении пациентки, заключающиеся в верификации природы изменений в сердце (вегетаций), а также в определении тактики лечения. Изменения в сердце расценены как инфекционный эндокардит. Проведена адекватная антибактериальная терапия с положительным клинико-лабораторным эффектом, со значительным уменьшением вегетаций на клапанах, уменьшением в размерах образования в синусе орты, уменьшением аортальной регургитации. Терапия инфекционного эндокардита при гранулематозе с полиангиитом (ГПА) представляет собой сложность ввиду необходимости грамотного сочетания адекватной антибактериальной терапии инфекционного эндокардита и высоких доз глюкокортикостероидов (ГКС) и иммуносупрессивных лекарственных препаратов при аутоиммунном заболевании.

Ключевые слова: гранулематоз Вегенера, инфекционный эндокардит, антибактериальная терапия.

 

YU.V. POLYANSKIKH¹, A.M. MUKHITDINOVA¹, D.I. ABDULGANIEVA¹, E.V. SUKHORUKOVA², S.A. LAPSHINA1, N.G. SHAMSUTDINOVA¹

 ¹Kazan State Medical University, Kazan

²Republic Clinical Hospital, Kazan

 Complexity of managing a patient with infectious endocarditis in vasculitis associated with antineutrophil cytoplasmic antibodies

 Contact details:

Polyanskikh Yu.V. — resident doctor of the Department of Hospital Therapy

Address: 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.: +7-950-168-99-77, e-mail: polyanskih.julya@yandex.ru

 The article presents a clinical case of a 27-year-old woman with infectious endocarditis in vasculitis associated with antineutrophil cytoplasmic antibodies. Difficulties in the management of the patient are described, consisting in verifying the nature of changes in the heart (vegetation), as well as in determining the treatment tactics. Changes in the heart were regarded as infectious endocarditis. Adequate antibacterial therapy was carried out with a positive clinical and laboratory effect, with a significant decrease in vegetations on the valves, a decrease in the size of the formation in the aorta sinus, and a decrease in aortic regurgitation. The therapy of infectious endocarditis in granulomatosis with polyangiitis is difficult due to the need for a correct combination of adequate antibacterial therapy of infectious endocarditis and high doses of glucocorticosteroids and immunosuppressive drugs for autoimmune disease.

Key words: Wegener’s granulomatosis, infectious endocarditis, antibacterial therapy.

 

АНЦА-ассоциированные васкулиты — редкое аутоиммунное заболевание, характеризующееся васкулитом сосудов мелкого и среднего калибра с образованием гранулем. Среди европейского населения распространенность колеблется от 24 до 157 случаев на 1 млн [1]. Точных данных о распространенности и заболеваемости гранулематозом с полиангиитом в России нет.

Поражение сердца при гранулематозе Вегенера — довольно редкая патология. Наиболее частым эхокардиографическим проявлением у пациентов с ГПА в стадии ремиссии является недостаточность аортального клапана [2].

Описаны случаи ГПА с поражением аортального клапана, наличием на нем образований, потребовавшие замены аортального клапана. Микробиологическое исследование биоптата отрицательно. Микроскопическое исследование биоптата клапана показало диффузное острое и хроническое воспаление с некрозом и некротизирующими гранулемами, которое было расценено как проявление АНЦА-ассоциированного васкулита. Ремиссия заболевания была достигнута на фоне приема иммуносупрессивных препаратов [3].

Изменения на клапанах сердца у пациентов при ГПА необходимо дифференцировать с инфекционным эндокардитом, так как аутоиммунные заболевания предрасполагают к развитию у больных инфекционных осложнений, риск формирования которых значительно увеличивается в условиях вторичного иммунодефицита, вызванного применением ГКС и цитостатических препаратов [4].

Инфекционный эндокардит — инфекционно-воспалительное сердечно-сосудистое заболевание, обусловленное прямой инвазией микроорганизмами эндокарда клапанных структур с развитием полипозно-язвенных изменений пораженных структур сердца с их функциональной недостаточностью. Превалирует изолированное поражение аортального клапана у 38,7–55,8%, митрального — у 26–37%. Для инфекционного эндокардита характерно наличие вегетаций на клапанах. Вегетации представляют собой образование, состоящее из фибрина, тромбоцитов и микроорганизмов, прикрепленное к створке клапана, эндокарду или внутрисердечному устройству [5].

В литературе приводятся единичные наблюдения развития инфекционного эндокардита у больных ГПА [4, 6].

Цель исследования — представить клинический пример инфекционного эндокардита при АНЦА-ассоциированном васкулите.

У пациентки, 27 лет, наблюдавшейся ранее с диагнозом «двусторонний экссудативный отит», в октябре 2021 г. появляются лихорадка, кашель, лейкоцитоз, повышение острофазовых показателей, инфильтративные изменения по рентгенографии органов грудной клетки, госпитализируется в инфекционное отделение для исключения новой коронавирусной инфекции. ПЦР-тест на коронавирус SARS-CoV-2 отрицательный. Но, учитывая сходство симптоматики с новой коронавирусной инфекцией, наличием изменений при рентгенографии органов грудной клетки, была проведена терапия антибактериальными препаратами и ГКС с улучшением состояния и нормализацией температуры.

Затем появились боль в локтевых суставах, припухлость и боль в голеностопных суставах, эпизоды кровохарканья. Направлена в пульмонологическое отделение РКБ для уточнения диагноза. Проводилась превентивная антибактериальная терапия, на фоне которой наблюдалось увеличение лейкоцитоза, С-реактивного белка(СРБ). Гемокультура крови отрицательна. Проводилась дифференциальная диагностика инфекционного процесса в легких и системного воспаления; выявлен лейкоцитоз, тромбоцитоз, анемия, увеличение СРБ, Д-димера в 6 раз, положительные АНЦА; признаки участков инфильтрации / консолидации легочной ткани на фоне воздушной бронхограммы в верхних и нижних долях легких на компьютерной томографии. По данным компьютерной томографии органов грудной клетки спустя десять дней: отрицательная динамика формирование полостей деструкции, нарастание объема интестициальных изменений. Дополнительно проводится биопсия слизистой носа на гранулематоз Вегенера, которая оказывается положительной. На фоне пульс-терапии ГКС и циклофосфаном улучшение общего состояния, уменьшение интенсивности болей в суставах, нормализация температуры и уменьшение СРБ. Амбулаторно продолжает принимать преднизолон 45 мг/сут., антикоагулянты.

Через 3 недели вновь лихорадка до 38,5 ºC, с ознобом; слабость, артралгии, редкий сухой кашель, азотемия, с чем госпитализирована в ревматологическое отделение. Обследована: анемия, лейкоцитоз, увеличение СРБ, креатинина, мочевины, Д-димера до 24,36 мг/л (норма 0–0,5 мг/л); уровень прокальцитонина в норме, гемокультура крови не выявлена. По данным компьютерной томографии органов грудной клетки положительная динамика процесса в легких. Учитывая неоднозначность изменений, проводится эхокардиоскопия: на аортальной поверхности некоронарной створки лоцируется продолговатая подвижная тень, размером 0,7 х 0,33 см. У основания правой коронарной створки, на аортальной поверхности, лоцируется округлая неподвижная тень, размером 0,44 х 0,35 см. В некоронарном синусе аорты лоцируется длинное образование, продолжающееся в восходящий отдел аорты, размер у основания до 0,76 см, длиной — до 2,8 см, с тонким подвижным концом. Образование крепится к стенке синуса. Регургитация на аорте 2 степени. Изменения в сердце расценены как инфекционный эндокардит. Скорректировано лечение: переход на внутривенное введение преднизолона с уменьшением его дозы и добавление антибактериальной терапии (цефепим 1000 мг + сульбактам 1000 мг 1 раз/сут., с учетом острого поражения почек, затем левофлоксацин 500 мг внутрь). Положительная динамика: нормализация температуры, купирование болей в суставах, снижение СРБ, Д-димера, азотемии. При этом гемокультура отрицательна. Амбулаторно: левофлоксацин 250 мг 1 раз/сут. внутрь, эноксапарин натрия 0,6 мл 2 раза/сут. подкожно, преднизолон 25 мг внутрь.

Через 2 недели после стабилизации состояния эпизод лихорадки, снижение толерантности к физической нагрузке, увеличение СРБ, Д-димера, креатинина, мочевины, гемокультура не выявлена. Вновь проведена антибактериальная (меропенем 1000 мг 2–3 раза/сут., в зависимости от скорости клубочковой фильтрации), антикоагуляционная терапия, продолжался прием преднизолона 20 мг внутрь. Улучшение состояния: нормализация температуры, улучшение общего состояния, уровень СРБ, креатинина, мочевины в пределах нормы. По эхокардиоскопии: вегетация на правой коронарной створке не визуализируется, на некоронарном синусе аорты сохраняется овальное образование в динамике меньшего размера 0,6 х 1,0 см. Регургитация на клапане аорты 1 степени. Амбулаторно: преднизолон 20 мг/сут., антикоагуляционная терапия.

При уверенности в стабилизации состояния на фоне адекватной антибактериальной терапии, уменьшении вегетаций, уменьшении образования в синусе аорты, нормализации температуры, улучшении общего самочувствия принято решение о лечении ГПА иммуносупрессивным препаратом — ритуксимабом.

Выводы

Аутоиммунные заболевания предрасполагают к развитию у больных инфекционных осложнений, риск формирования которых значительно увеличивается в условиях вторичного иммунодефицита, вызванного применением ГКС и цитостатиков. Терапия инфекционного эндокардита при гранулематозе с полиангиитом представляет собой сложность ввиду необходимости грамотного сочетания адекватной антибактериальной терапии инфекционного эндокардита и высоких доз ГКС при аутоиммунном заболевании. Биопсия образования в синусе аорты представляла сложность в связи с высокой активностью иммунного процесса. Проведено 3 курса антибактериальной терапии со снижением доз ГКС. При уверенности в стабилизации состояния начата иммуносупрессивная терапия ритуксимабом.

Полянских Ю.В.

https://orcid.org/0000-0001-7480-0332

Мухетдинова А.М.

https://orcid.org/0000-0002-6708-0047

Абдулганиева Д.И.

https://orcid.org/0000-0001-7069-2725

Сухорукова Е.В.

https://orcid.org/0000-0001-5274-4636

Лапшина С.А.

https://orcid.org/0000-0001-5474-8565

Шамсутдинова Н.Г.

https://orcid.org/0000-0001-7320-0861

Литература

1. Richard A Watts 1, Suzanne Lane, David G I Scott. What is known about the epidemiology of the vasculitides? // Best Pract Res Clin Rheumatol. — 2005. — Vol. 19 (2). — P. 191–207. DOI: 10.1016/j.berh.2004.11.006
2. Życińska K., Borowiec A., Zielonka T. M. Echocardiographic Assessment in Patients with Granulomatosis with Polyangiitis // Adv Exp Med Biol. — 2017. — Vol. 1022. — P. 27–33. DOI: 10.1007/5584_2017_43
3. Uijtterhaegen, de Donder L., Ameloot E., Lefebvre K. Aortic valve replacement due to granulomatosis with polyangiitis: a case series // Eur Heart J Case Rep. — 2020. — Vol. 4 (5). — P. 1–6. DOI: 10.1093/ehjcr/ytaa307
4. Таранова М., Стрижаков Л, Андросова Т. и др. Редкое тромбоэмболическое осложнение инфекционного эндокардита у молодого больного гранулематозом с полиангиитом (Вегенера) // Врач. — 2015. — № — С. 58–62.
5. Клинические рекомендации: инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств. — 2021. — С. 10.
6. Ibrahim Koral Onal, Levent Ozçakar, Kudret Temirel. Fatal endocarditis in Wegener’s granulomatosis: mitral valve involvement and an intracardiac mass // Joint Bone Spine. — 2005 De). — P. 585–587. DOI: 10.1016/j.jbspin.2005.04.001

REFERENCES

1. Richard A Watts 1, Suzanne Lane, David G I Scott. What is known about the epidemiology of the vasculitides? Best Pract Res Clin Rheumatol, 2005, vol. 19 (2), pp. 191–207. DOI: 10.1016/j.berh.2004.11.006
2. Życińska K., Borowiec A., Zielonka T.M. Echocardiographic Assessment in Patients with Granulomatosis with Polyangiitis. Adv Exp Med Biol, 2017, vol. 1022, pp. 27–33. DOI: 10.1007/5584_2017_43
3. Uijtterhaegen G., de Donder L., Ameloot E., Lefebvre K. Aortic valve replacement due to granulomatosis with polyangiitis: a case series. Eur Heart J Case Rep, 2020, vol. 4 (5), pp. 1–6. DOI: 10.1093/ehjcr/ytaa307
4. Taranova M., Strizhakov L., Androsova T. et al. A rare thromboembolic complication of infective endocarditis in a young patient with granulomatosis with polyangiitis (Wegener). Vrach, 2015, no. 8, pp. 58–62 (in Russ.).
5. Klinicheskie rekomendatsii: infektsionnyy endokardit i infektsiya vnutriserdechnykh ustroystv [Clinical guidelines: infective endocarditis and infection of intracardiac devices], 2021. P. 10.
6. Ibrahim Koral Onal, Levent Ozçakar, Kudret Temirel. Fatal endocarditis in Wegener’s granulomatosis: mitral valve involvement and an intracardiac mass. Joint Bone Spine, 2005 De., pp. 585–587. DOI: 10.1016/j.jbspin.2005.04.001