УДК 616.839-008.6-06:616.98:578.834.1

К.В. ПЕТРОВ, Е.Ю. МОЖЕЙКО, Е.Г. ШАНИНА, А.В. ПЕТРОВ

Красноярский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Красноярск

Контактная информация:

Петров Кирилл Владимирович — аспирант кафедры физической и реабилитационной медицины с курсом ПО

Адрес: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1, тел.: +7-950-432-50-76, e—mail: kllpetrov@mail.ru

В настоящее время постковидный синдром — недостаточно изученный аспект минувшей пандемии, клинические признаки которого во многом совпадают с симптомами вегетативной дисфункции. При обследовании пациентов, перенесших COVID-19, нередко выявляются симптомы расстройства вегетативной нервной системы. Использование методов оценки вегетативного статуса позволит обнаружить, подтвердить и скорректировать реабилитационную программу для таких пациентов.

Цель исследования — проанализировать результаты оценки вегетативного статуса у пациентов, перенесших COVID-19, поступивших на постковидную реабилитацию.

Материал и методы. Проведено исследование 100 пациентов с подтвержденной инфекцией COVID-19 в анамнезе, поступивших на постковидную реабилитацию в рамках 3 этапа медицинской реабилитации.

Результаты. Вегетативная дисфункция наблюдалась у 2/3 пациентов и соответствовала предъявляемым жалобам и не коррелировала с клиническими проявлениями. Наиболее частыми симптомами были астения и одышка при физической нагрузке. После проведенной комплексной реабилитации наблюдалась положительная динамика, однако у пациентов с вегетативной дисфункцией сохранялись остаточные явления, требующие дальнейшей коррекции.

Выводы. Полученные данные подтвердили, что у пациентов, перенесших COVID-19, присутствуют хронические симптомы постковидного синдрома, связанные с расстройством вегетативной системы.

Ключевые слова: постковидная реабилитация, вегетативная дисфункция, COVID-19, постковидный синдром.

(Для цитирования: Петров К.В., Можейко Е.Ю., Шанина Е.Г, Петров А.В. Синдром вегетативной дисфункции пациентов, перенесших COVID-19, на 3 этапе медицинской реабилитации. Практическая медицина. 2023. Т. , № , С.)

 

K.V. PETROV, E.YU. MOZHEYKO, E.G. SHANINA, A.V. PETROV

 Krasnoyarsk State Medical University named after Prof. V.F. Voino-Yasenetsky, Krasnoyarsk

 Autonomic dysfunction syndrome in patients who underwent COVID-19, at stage 3 of medical rehabilitation

 Contact details:

Petrov K.V. — postgraduate student of the Department of Physical and Rehabilitation Medicine

Address: 1 Partizana Zheleznyaka St., Krasnoyarsk, Russian Federation, 660022, tel.: +7-950-432-50-76, e-mail: kllpetrov@mail.ru

 At the moment, post-COVID-19 syndrome is a poorly studied aspect of the past pandemic, the clinical signs of which largely coincide with the symptoms of autonomic dysfunction. When examining patients who underwent COVID-19, symptoms of the autonomic nervous system disorder are often revealed. The use of vegetative status assessment methods will allow detecting, confirming and adjusting a rehabilitation program for such patients.

The purpose — to analyze the results of the vegetative status assessment in patients who underwent COVID-19, admitted to post-COVID rehabilitation.

Material and methods. We examined 100 patients with a confirmed history of COVID-19 infection who were admitted for post- COVID-19 rehabilitation as part of stage 3 of medical rehabilitation.

Results. Autonomic dysfunction was observed in two thirds of patients and corresponded to the complaints without correlation with clinical manifestations. The most common symptoms were asthenia and shortness of breath during exercise. After a comprehensive rehabilitation, positive dynamics was observed; however, residual phenomena requiring further correction persisted in patients with autonomic dysfunction.

Conclusions. The data obtained confirmed that patients who underwent COVID-19 have chronic symptoms of post-COVID-19 syndrome associated with the autonomic system disorder.

Key words: post-COVID-19 rehabilitation, autonomic dysfunction, COVID-19, post-COVID-19 syndrome.

 (For citation: Petrov K.V., Mozheyko E.Yu., Shanina E.G., Petrov A.V. Autonomic dysfunction syndrome in patients who underwent COVID-19, at stage 3 of medical rehabilitation. Practical medicine. 2023. Vol. , № , P.)

 

Постковидный синдром — это сложное многофакторное заболевание, определяющееся стойкими клиническими признаками и симптомами после перенесенного COVID-19, которые сохраняются более 12 недель и не могут быть объяснены альтернативным диагнозом [1]. Установлено, что многие проявления заболевания не только не регрессируют по мере затухания острого воспалительного процесса, но и, наоборот, нарастают, выступая в клинической картине на первый план [2, 3]. Так, в клинических проявлениях постковидного синдрома четко прослеживается симптомокомплекс, свидетельствующий о вовлечении в процесс вегетативной нервной системы.

Патофизиология

У пациентов, перенесших COVID-19, вследствие прямого нейротоксического действия вируса развивается симптомокомплекс поражения надсегментарного аппарата высшей нервной системы [4]. Это может быть обусловлено иммуноопосредованными реакциями, когда вирусная инфекция является триггером вегетативной дисфункции; вегетативные расстройства связаны с образованием аутоантител, например к α-/β-адрено- и мускариновым рецепторам.

Многие авторы в своих исследованиях описывают непосредственное токсическое воздействие коронавируса на структуры центральной нервной системы (ЦНС), в частности на головной мозг [5, 6]. Одним из таких поражений является синдром задней обратимой энцефалопатии, клиническая картина которого варьирует от мигрени, изменения психического статуса, появления судорожных приступов и потери зрения, при этом на МРТ отмечается отек белого вещества, преобладающий в задней части теменного и затылочного полушарий [7].

В результате симпатической активации в остром периоде инфекции происходит высвобождение провоспалительных цитокинов, результатом которого будет шторм цитокинового ответа при COVID-19 [4, 8]. И наоборот, по данным литературы, стимуляция блуждающего нерва может обладать противовоспалительным действием, что указывает на возможные терапевтические мишени в вегетативной нервной системе [8].

Постковидный синдром включает в себя множество симптомов, однако наиболее часто встречающиеся — одышка, астенический синдром, головокружение, ортостатическая непереносимость (ортостатическая гипотензия-тахикардия), когнитивные нарушения (снижение памяти и концентрации внимания), нарушение эмоциональной сферы (проявления тревоги и депрессии), снижение толерантности к физической и умственной нагрузкам, а также выпадение волос, суставные боли, нарушение сна и аппетита, повышенная потливость [9].

Материал и методы

Для исследования и оценки вегетативной дисфункции на базе кафедры физической и реабилитационной медицины КрасГМУ «Профессорская клиника», г. Красноярск (2022–2023) были последовательно набраны 100 пациентов с подтвержденной инфекцией COVID-19 в анамнезе, поступивших на постковидную реабилитацию в рамках 3 этапа медицинской реабилитации. Состояние вегетативной нервной системы и ее активность отслеживали с помощью набора тестов и шкал.

Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики и принципами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (2013), одобрено локальным этическим комитетом. Все участники исследования подписали добровольное информированное согласие.

В исследовании использовались следующие критерии включения: пациенты мужского и женского пола; пациенты среднего и пожилого возрастов по классификации ВОЗ (45–74 года); наличие объема поражения легочной ткани по данным компьютерной томографии (КТ) грудной клетки (1, 2); соблюдение протокола настоящего исследования; добровольное подписанное информированное согласие пациентом. Критериями исключения являлись: заболевания легочной системы в анамнезе; наличие объема поражения легочной ткани по данным КТ грудной клетки (3, 4); наличие соматической патологии в стадии декомпенсации, являющейся противопоказанием к проведению реабилитации;отказ от соблюдения протокола исследования.

В исследование включены 100 пациентов, из них мужчин — 27%, женщин — 73%, в возрасте 45–74 лет и тяжестью поражения легких, по данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) КТ 1 и 2.

Пациенты были разделены на 3 группы по уровню выраженности вегетативных нарушений на основе результатов по шкале вегетативных изменений А.М. Вейна: 1 группа — пациенты без признаков вегетативной дисфункции (0–20 баллов по шкале А.М. Вейна), n = 19; 2 группа — с умеренными признаками вегетативной дисфункции (21–40 баллов), n = 40; 3 группа — с выраженными признаками вегетативной дисфункции (41 балл и более), n = 41.

Методы диагностики

Каждому пациенту проводился подробный физикальный осмотр, а также:

1. Инструментальная оценка состояния дыхательной системы: МСКТ органов грудной клетки, пульсоксиметрия, подсчет частоты дыхательных движений (ЧДД).
2. Оценка вегетативного статуса пациентов с использованием батареи тестов:

• клиническая беседа;
• шкалы (ВАШ кашля, ВАШ одышки, депрессия и тревога Бека);
• опросник (выявление признаков вегетативных изменений А.М. Вейн);
• вегетативные пробы (ортостатическая проба).

3. Оценка толерантности к физической нагрузке: нагрузочный тест (ТШМХ).

Методы реабилитации

Всем пациентам проводилась стандартная медикаментозная терапия, назначенная врачом-терапевтом, в связи с выявленными синдромами, и двигательная реабилитация.

Двигательная реабилитация включала: дыхательную гимнастику, велотренажер / тредмил, вестибулярную гимнастику, ортостатическую тренировку, массаж, физиолечение.

Результаты

В результате обследования установлено: что у всех пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию, отмечались следующие жалобы респираторного и системного характера: на астению — у 90%, одышку — в 85%, выпадение волос — у 30%, тахикардию — в 23%, суставные боли — 21%, головокружение при перемене положения тела — у 20%, нарушение сна — 20%, нарушения эмоциональной сферы — у 18%, когнитивной сферы — в 9%, повышенную потливость — у 8%, головную боль — у 6%, нарушение аппетита — у 2%.

Пациенты исследуемых групп характеризовались сниженной толерантностью к физической нагрузке по ТШМХ Ме (Q_25%;Q_75%) = 364 [311,5; 407], легкой и умеренной выраженностью кашля по шкале ВАШ кашля Ме (Q_25%; Q_75%) = 2 [0; 4], умеренно-выраженной одышкой Ме (Q_25%; Q_75%) = 4 [2; 5] по шкале ВАШ одышки.

Проведен анализ в трех группах пациентов (с разным уровнем выраженности вегетативных нарушений по шкале А.М. Вейна) по следующим критериям: возраст, пол, тяжесть пневмонии по КТ — различий в группах не выявлено (табл. 1).

Таблица 1. Сравнение тяжести состояния пациентов при включении в исследование

Table 1. Comparison of the severity of the patients’ condition when included in the study

	1 группа Ме (Q25%; Q75%)	2 группа Ме (Q25%; Q75%)	3 группа Ме (Q25%; Q75%)	р, критерий Краскела —Уоллиса
Возраст	65 [55; 71]	64 [59,5; 68]	61 [56; 68]	0,4170
Пол	1 [1; 2]	1 [1; 2]	1 [1; 1]	0,0668
Тяжесть пневмонии по КТ	1 [1; 2]	1 [1; 2]	1 [1; 2]	0,5927

Проведено сравнение показателей соматического, вегетативного статуса, параметров толерантности к физической нагрузке в группах с разной степенью выраженности вегетативных нарушений.

Выраженность кашля по шкале ВАШ в трех группах не различалась и соответствовала степени поражения легочной ткани по КТ. В первой группе Ме (Q_25%; Q_75%) = 0 [0; 3], во второй группе Ме (Q_25%; Q_75%) = 2 [0; 5] и в третьей группе Ме (Q_25%; Q_75%) = 2 [0; 4].

При оценке ЧДД различий в группах наблюдения выявлено не было. В первой группе Ме (Q_25%; Q_75%) = 18 [17; 18], во второй группе Ме (Q_25%; Q_75%) = 17 [17; 18], в третьей группе Ме (Q_25%; Q_75%) = 17 [17; 18].

Примечательно, что собственная оценка одышки по шкале ВАШ была выше у пациентов с умеренной и выраженной вегетативной дисфункцией (рис. 1).

Рисунок 1. Оценка одышки по шкале ВАШ при поступлении

Figure 1. Assessment of dyspnea by VAS at admission

При оценке одышки установлено значимое различие в степени выраженности по шкале ВАШ в группах с умеренной и выраженной вегетативной дисфункцией (рис. 1).

Оценка ТШМХ показала значительное преобладание сниженной толерантности к физической нагрузке в группах с умеренной и выраженной вегетативной дисфункцией. В первой группе Ме (Q_25%; Q_75%) = 391 [315; 465], во второй группе Ме (Q_25%; Q_75%) = 364 [305; 411], в третьей группе Ме (Q_25%; Q_75%) = 347 [310; 398].

Пациенты в группах с умеренной и выраженной вегетативной дисфункцией имели статистически значимо более выраженную депрессию и тревогу (рис. 2а, б).

Рисунок 2. Оценка шкал депрессии (а) и тревоги (б) Бека при поступлении

Figure 2. Assessment of depression (a) and anxiety (b) by Beck scales at admission

После проведенного курса комплексной реабилитации проводилась повторная оценка состояния во всех трех группах. В первой группе без постковидных вегетативных изменений отмечались значимые положительные изменения в выраженности симптомов и увеличении толерантности к физической нагрузке (табл. 2).

Таблица 2. Сравнение показателей пациентов первой группы после проведенной реабилитации

Table 2. Comparison of indicators of patients of the first group after rehabilitation

Данные	До Ме (Q25%; Q75%)	После Ме (Q25%; Q75%)	р, Вилкоксона
ТШМХ	391 [315; 465]	411 [350; 482]	0,0001
ВАШ одышки	2 [1; 4]	0 [0; 2]	0,0009
ВАШ кашля	0 [0; 3]	0 [0; 0]	0,028
Депрессия Бека	6 [ 2; 10 ]	4 [2; 9]	0,0007
Тревога Бека	6 [ 3; 9 ]	5 [2; 7]	0,004
Вегетативные изменения по Вейну	13 [10; 19]	10 [5; 17]	0,0009
ЧДД	18 [17; 18]	16 [16; 17]	0,002

Во второй группе с умеренной вегетативной дисфункцией отмечались также значимые положительные изменения в выраженности симптомов и увеличении толерантности к физической нагрузке (табл. 3).

Таблица 3. Сравнение показателей пациентов второй группы после проведенной реабилитации

Table 3. Comparison of indicators of patients of the second group after rehabilitation

Данные	До Ме (Q25%; Q75%)	После Ме (Q25%; Q75%)	р, Вилкоксона
ТШМХ	364 [305; 411]	399 [330,5; 450]	0,00001
ВАШ одышки	3 [1,5; 5]	1 [0; 2]	0,000001
ВАШ кашля	2 [0; 5]	0 [0; 1]	0,00001
Депрессия Бека	11,5 [9,5; 14,5]	7 [4; 10]	0,000001
Тревога Бека	12,5 [6; 22]	8,5 [4,5; 18]	0,000005
Вегетативные изменения по Вейну	32,5 [29; 35,5]	23 [20; 29,5]	0,0001
ЧДД	17 [17; 18]	16 [16; 17]	0,0001

В 3 группе с выраженными проявлениями вегетативной дисфункции также произошли изменения в лучшую сторону. Все критерии статистически значимые (табл. 4).

Таблица 4. Сравнение показателей пациентов третьей группы после проведенной реабилитации

Table 4. Comparison of indicators of patients of the third group after rehabilitation

Данные	До Ме (Q25%; Q75%)	После Ме (Q25%; Q75%)	р, Вилкоксона
ТШМХ	347 [310; 398]	380 [340; 427]	0,00001
ВАШ одышки	4 [3; 6]	2 [1; 4]	0,000001
ВАШ кашля	2 [0; 4]	1 [0; 2]	0,0001
Депрессия Бека	18 [14; 21]	12 [9; 17]	0,00001
Тревога Бека	24 [17; 33]	16 [12; 22]	0,00001
Вегетативные изменения по Вейну	49 [44; 53]	38 [27; 47]	0,00001
ЧДД	17 [17; 18]	17 [16; 17]	0,002

При сравнении изменений во всех трех группах после проведенной реабилитации видно, что пациенты 1 группы, не имеющие постковидных вегетативных нарушений, достигли более выраженных положительных результатов лечения по всем основным показателям; при этом в группах с умеренной и выраженной вегетативной дисфункцией сохраняются сниженная толерантность к физической нагрузке, одышка, проявления депрессии и тревоги, вегетативные изменения по шкале А.М. Вейна, требующие дальнейшей коррекции (табл. 5).

 Таблица 5. Сравнение показателей пациентов исследуемых групп после проведенной реабилитации

Table 5. Comparison of indicators of patients of the studied groups after rehabilitation

Данные	1 группа Ме (Q25%; Q75%)	2 группа Ме (Q25%; Q75%)	3 группа Ме (Q25%; Q75%)	р, Вилкоксона
ТШМХ	411 [350; 482]	399 [330,5; 450]	380 [340; 427]	0,00001
ВАШ одышки	0 [0; 2]	1 [0; 2]	2 [1; 4]	0,00001
ВАШ кашля	0 [0; 0]	0 [0; 1]	1 [0; 2]	0,00001
Депрессия Бека	4 [2; 9]	7 [4; 10]	12 [9; 17]	0,00001
Тревога Бека	5 [2; 7]	8,5 [4,5; 18]	16 [12; 22]	0,00001
Вегетативные изменения по Вейну	10 [5; 17]	23 [20; 29,5]	38 [27; 47]	0,00001
ЧДД	16 [16; 17]	16 [16; 17]	17 [16; 17]	0,00001

 Выводы

«Выздоровление» после COVID-19 не может быть основано исключительно на отрицательном ПЦР результате или выписке из больницы. Существуют заметные различия в продолжительности, тяжести и колебаниях симптомов, которые могут повлиять на качество жизни, функциональное состояние, когнитивные функции и привести к снижению работоспособности и дальнейшей социализации.

Таким образом, реабилитационные мероприятия должны проводиться всем пациентам, перенесшим новую коронавирусную инфекцию и имеющим клинические проявления постковидного синдрома. При составлении персонализированной реабилитационной программы следует учитывать фактор наличия вегетативной дисфункции. Включение методов оценки вегетативной сферы в комплекс реабилитации и диагностики при COVID-19 позволит выделить группу пациентов, имеющих вегетативную дисфункцию.

Необходимо на основе проблемно-ориентированного подхода применять средства, корригирующие вегетативную дисфункцию. Такими могут быть приемы лечебной гимнастики, нормализующие симпатикотонический / ваготонический компоненты вегетативной деятельности.

Петров К.В.

http://orchid.org/0000-0002-6116-1292

Можейко Е.Ю.

http://orchid.org/0000-0002-9412-1529

Шанина Е.Г.

http://orchid.org/ 0000-0003-0695-8351

Петров А.В.

http://orchid.org/ 0000-0003-2757-4875

Литература

1. COVID-19 rapid guideline: managing the long-term effects of COVID-19 // National Institute for Health and Care Excellence. — 2021. — URL: https: //www.nice.org.uk/guidance/ng188
2. The prevalence of long COVID symptoms and COVID-19 complications // Office for National Statistics. — 2020. — URL: https: //www.ons.gov.uk/news/statementsandletters/theprevalenceoflongcovidsymptomsandcovid19complications
3. Epidemiological alert: Complications and sequelae of COVID-19// PAHO, WHO. — 2020. — URL: https://www.paho.org/en/documents/epidemiological-alert-complications-and-sequelae-covid-19-12-august-2020
4. Goldstein D.S. The extended autonomic system, dyshomeostasis, and COVID-19 // Clin Auton Res. — 2020. — Vol. 30 (4). — P. 299–315.
5. Abobaker A., Raba A.A., Alzwi A. Extrapulmonary and atypical clinical presentations of COVID-19 // J Med Virol. — 2020. —Vol. 9 2(11). — P. 2458–2464.
6. Yeahia R., Schefflein J., Chiarolanzio P. et al. Brain MRI findings in COVID-19 patients with PRES: A systematic review // Clin Imaging. — 2022. — Vol. 81. — P. 107–113.
7. Sudulagunta S.R., Sodalagunta M.B., Kumbhat M. et al. Posterior reversible encephalopathy syndrome(PRES) // Oxf Med Case Reports. — 2017. — Vol. 2017 (4). — P. 43–46.
8. Fudim M., Qadri Y.J., Ghadimi K. et al. Implications for Neuromodulation Therapy to Control Inflammation and Related Organ Dysfunction in COVID-19 // J Cardiovasc Transl Res. — 2020. — Vol. 13 (6). — P. 894–899.
9. Cabrera Martini bianco A.L., Pacheco R.L., Bagattini Â.M. et al. Frequency, signs and symptoms, and criteria adopted for long COVID-19: A systematic review // Int J Clin Pract. — 2021. — Vol. 75 (10). — P. e14357.

REFERENCES

1. COVID-19 rapid guideline: managing the long-term effects of COVID-19. National Institute for Health and Care Excellence, 2021, available at: https: //www.nice.org.uk/guidance/ng188
2. The prevalence of long COVID symptoms and COVID-19 complications. Office for National Statistics, 2020, available at: https: //www.ons.gov.uk/news/statementsandletters/theprevalenceoflongcovidsymptomsandcovid19complications
3. Epidemiological alert: Complications and sequelae of COVID-19// PAHO, WHO, 2020, available at: https://www.paho.org/en/documents/epidemiological-alert-complications-and-sequelae-covid-19-12-august-2020
4. Goldstein D.S. The extended autonomic system, dyshomeostasis, and COVID-19. Clin Auton Res, 2020, vol. 30 (4), pp. 299–315.
5. Abobaker A., Raba A.A., Alzwi A. Extrapulmonary and atypical clinical presentations of COVID-19. J Med Virol, 2020, vol. 9 2(11), pp. 2458–2464.
6. Yeahia R., Schefflein J., Chiarolanzio P. et al. Brain MRI findings in COVID-19 patients with PRES: A systematic review. Clin Imaging, 2022, vol. 81, pp. 107–113.
7. Sudulagunta S.R., Sodalagunta M.B., Kumbhat M. et al. Posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES). Oxf Med Case Reports, 2017, vol. 2017 (4), pp. 43–46.
8. Fudim M., Qadri Y.J., Ghadimi K. et al. Implications for Neuromodulation Therapy to Control Inflammation and Related Organ Dysfunction in COVID-19. J Cardiovasc Transl Res, 2020, vol. 13 (6), pp. 894–899.
9. Cabrera Martini bianco A.L., Pacheco R.L., Bagattini Â.M. et al. Frequency, signs and symptoms, and criteria adopted for long COVID-19: A systematic review. Int J Clin Pract, 2021, vol. 75 (10), p. e14357.