Ю.А. БЕЛЫЙ, А.В. ТЕРЕЩЕНКО, М.А. ПЛАХОТНИЙ, Ю.А. ЮДИНА

Калужский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова», 248007, г. Калуга, ул. им. Святослава Федорова, д. 5

Белый Юрий Александрович — профессор, доктор медицинских наук, заместитель директора по науке, тел. (4842) 50-57-67, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru

Терещенко Александр Владимирович — доктор медицинских наук, директор, тел. (4842) 50-57-67, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru

Плахотний Михаил Алексеевич — кандидат медицинских наук, заведующий операционным блоком, тел. (4842) 50-57-67, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru

Юдина Юлия Александровна — научный сотрудник, тел. (4842) 50-57-67, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru

Описано 2 клинических случая синдрома увеальной эффузии. Обоим пациентам выполнена задняя трепанация склеры. Проведение у больных склерэктомии с использованием роговичного трепана является технически простой процедурой и позволило сформировать пути оттока супрахориоидальной жидкости в субтеноново пространство.

Ключевые слова: синдром увеальной эффузии, задняя склерэктомия, роговичный трепан.

 

Yu.A. BELIY, A.V. TERESHCHENKO, M.A. PLAKHOTNIY, Yu.A. YUDINA

Kaluga branch of «Inter-sectoral Scientific-Technical Complex «Eye microsurgery» named after Academician S.N. Fedorov», 5 Svyatoslav Fyodorov St., Kaluga, Russian Federation, 248007

Uveal effusion syndrome. Tactics of treatment

Beliy Yu.A. — D. Med. Sc., Professor, Deputy Director for Science, tel. (4842) 50-57-67, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru

Tereshchenko A.V. — D. Med. Sc., Director; tel. (4842) 50-57-67, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru

Plakhotniy M.A. — Cand. Med. Sc., Head of the Operating Unit, tel. (4842) 50-57-67, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru

Yudina Yu.A. — researcher; tel. (4842) 50-57-67, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru

Two clinical cases of uveal effusion syndrome are described. Both patients underwent posterior sclerotomy. The sclerotomy with corneal trepan is a simple technique, which allowed to form the canals for supra-choroidal fluid outflow into the subtenon space.

Key words: uveal effusion syndrome, posterior sclerectomy, corneal trepan.

 

Синдром увеальной эффузии — редкое идиопатическое состояние, которое встречается преимущественно у мужчин среднего возраста с гиперметропией и характеризуется цилиохориоидальной отслойкой с последующей экссудативной отслойкой сетчатки [1]. Впервые заболевание было описано у пациентов с врожденным нанофтальмом [2, 3]. Вследствие редкости данной патологии и отсутствия патогномоничных признаков диагностика данного заболевания зачастую представляет определенные трудности.

Среди пациентов с нормальными размерами глазного яблока данным заболеванием чаще всего страдают мужчины старше 60 лет с гиперметропией. В большинстве случаев заболевание носит двусторонний характер, но манифестация клинических признаков заболевания на парных глазах может происходить с интервалом в несколько лет [4].

Характерными клиническими признаками синдрома увеальной эффузии являются: высокая пузыревидная отслойка сосудистой оболочки (ОСО) в сочетании с отслойкой сетчатки, нормальная глубина передней камеры, нормальное внутриглазное давление (ВГД), расширение эписклеральных сосудов, возможно наличие крови в шлеммовом канале; при хроническом течении заболевания на глазном дне происходит перераспределение ретинального пигмента в виде «леопардовых пятен», в стекловидном теле возможно наличие нежной взвеси клеточных элементов [5]. Важными диагностическими методиками, необходимыми для правильной постановки диагноза, являются ультразвуковое В-сканирование и в некоторых случаях МРТ, которые позволяют провести дифференциальную диагностику с эписклеритом и внутриглазным новообразованием.

Для лечения синдрома увеальной эффузии предложено множество методик, но большинство авторов отмечают высокую эффективность задней склерэктомии.

Под наблюдением находились два пациента

Пациент 1. Мужчина, 61 год, обратился в Калужский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» в апреле 2013 г. с жалобами на слепоту правого глаза и прогрессирующее снижение зрения левого глаза. При осмотре: острота зрения: OD — движение руки у лица; OS — 0,1-cyl 0,75 на 81 град = 0,2. ВГД: OD 18 мм рт.ст., OS 20 мм рт.ст. В обоих глазах отмечались выраженные помутнения в ядре хрусталиков, осмотр глазного дна был несколько затруднен. При офтальмоскопии отмечалось побледнение дисков зрительных нервов, отслойка сосудистой оболочки в виде пузырей во всех сегментах глазного дна, на средней периферии, больше выраженная справа. Сетчатка отслоена справа в виде открытой воронки, слева визуализировалась плоская тотальная отслойка сетчатки (рис. 1). Проведение флюоресцентной ангиографии (ФАГ) было затруднено в связи с непрозрачностью оптических сред.

Рисунок 1. Фотография глазного дна OD пациента 1 до операции: тотальная отслойка сетчатки

Электрическая чувствительность: OD — 340 мкА; OS — 260 мкА — грубые изменения. Электрическая лабильность: OD — 21 Гц; OS — 24 Гц — значительное снижение. При ультразвуковом исследовании на правом глазу была выявлена высокая воронкообразная отслойка сетчатки высотой до 11,1 мм, пузыревидная тотальная ОСО (рис. 2).

Рисунок 2. В-скан OD пациента 1 до операции: отслойка сетчатки и высокая отслойка сетчатки высотой до 11,1 мм

На левом глазу — циркулярная периферическая ОСО высотой до 4,8 мм, отслойка сетчатки с 3 до 7 часов высотой до 4,8 мм. При исследовании в режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК) выявлено диффузное обеднение сосудистой сети в проекции хориоидеи. Кровоток по ЦАС равномерно и незначительно снижен. Достоверных данных за объемное образование хориоидеи не выявлено. ПЗО правого глаза 23,2 мм, левого глаза 23,0 мм.

На основании данных проведенных обследований установлен диагноз: Синдром увеальной эффузии, отслойка сосудистой оболочки, экссудативная отслойка сетчатки, осложненная катаракта обоих глаз.

Пациент 2. Мужчина, 62 года, обратился в Калужский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» с жалобами на низкое зрение правого глаза и слепоту левого глаза. Из анамнеза: пациент был прооперирован в 2010 г. по поводу отслойки сетчатки левого глаза, выполнена витрэктомия с тампонадой витреальной полости силиконовым маслом. После операции зрение продолжало ухудшаться, неоднократно проходил консервативное лечение по поводу обострения вялотекущего увеита левого глаза. В последние два года левый глаз не беспокоит. Снижение зрения на правый глаз происходило постепенно.

При осмотре: острота зрения OD — 0,01 н/к; OS — ноль. ВГД OD — 18 мм рт.ст., OS — 18 мм рт.ст. ПЗО правого глаза 21,8 мм. Правый глаз спокоен, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, медикаментозный мидриаз до 4,5 мм, начальные помутнения в ядре хрусталика. Состояние глазного дна: диск зрительного нерва бледный, тотальная отслойка сетчатки в виде открытой воронки, отслойка сосудистой оболочки в виде пузырей во всех сегментах глазного дна, на средней периферии. Проведение флюоресцентной ангиографии было затруднено в связи с непрозрачностью оптических сред.

Левый глаз спокоен, субатрофичен, уменьшен в размере, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, зрачок 4,0 мм, выраженная дистрофия зрачкового края радужки, задние синехии, выраженные помутнения во всех слоях хрусталика, глазное дно не офтальмоскопировалось.

Электрическая чувствительность: OD: 300 мкА — грубые изменения; OS — отсутствует. Электрическая лабильность: OD: 22 Гц — значительное снижение; OS — отсутствует. При ультразвуковом исследовании на правом глазу выявлена воронкообразная отслойка сетчатки высотой до 14,0 мм, циркулярная ОСО до 2,6 мм. Обследование левого глаза было затруднено в связи с наличием в витреальной полости силиконового масла. При исследовании в режиме ЦДК выявлено диффузное обеднение сосудистой сети в проекции хориоидеи. Кровоток по ЦАС равномерно и незначительно снижен. Глазная артерия — типичный кровоток. Достоверных данных за объемное внутриглазное новообразование не выявлено.

УБМ: правый глаз — угол передней камеры открыт, циркулярная отслойка сосудистой оболочки. Отек и утолщение цилиарного тела — до 0,9-1,0 мм. В нижнем сегменте выявлена зона отека склеры до 1,0 мм, в аналогичной зоне верхнего сегмента толщина склеры 0,6-0,7 мм.

На основании проведенного обследования установлен диагноз: Синдром увеальной эффузии, отслойка сосудистой оболочки, экссудативная отслойка сетчатки, начальная осложненная катаракта правого глаза. Субатрофия, оперированная отслойка сетчатки, осложненная катаракта, силикон в витреальной полости левого глаза.

Обоим пациентам выполнена задняя трепанация склеры. Операцию проводили под местной инстилляционной анестезией. В четырех косых меридианах в 7-8 мм от лимба разрезали и отсепаровывали конъюнктиву и тенонову капсулу, сосуды эписклеры коагуляровали. С помощью трепана диаметром 1,0 мм выполняли четыре склеротомических отверстия на всю толщину склеры, при этом истекала прозрачная субхориоидальная жидкость. Участки вырезанной трепаном склеры удаляли. Для восполнения потери жидкости и восстановления тонуса глаза интравитеально через прокол склеры в 4,0 мм от лимба было вводили около 0,5-0,7 мл стерильного воздуха. На конъюнктиву накладывали узловые швы, шелк 8-0. По окончании операции отмечалось полное прилегание сосудистой оболочки и сохранение воронкообразной отслойки сетчатки. Субконьюнктивально вводили 0,1 мл раствора дексона.

В послеоперационном периоде пациенты получали местно в инстилляциях мидриатики, антибактериальные капли, нестероидные противовоспалительные средства и кортикостероиды.

Результаты

Пациент 1. В первые дни после операции состояние глазного дна правого глаза оставалось без существенной динамики. Сохранялась высокая тотальная отслойка сетчатки, хориоидея прилежала, воздух в витреальной полости полностью резорбировался на третьи сутки наблюдения. Послеоперационное течение без особенностей, швы сняты с конъюнктивы через 10 дней. Острота зрения: OD — 0,01-0,03 н/к; OS — 0,1-1,5-cyl 0.75 на 81 град = 0.2. ВГД OD — 16 мм рт.ст.; ВГД OS — 18 мм рт.ст. В-scan: OD — сохраняется воронкообразная отслойка сетчатки, хориоидея прилежит; OS — циркулярная периферическая ОСО высотой до 3,0 мм, отслойка сетчатки сохраняется с 3 до 7 часов без динамики. Произведена ЗТС склеры левого глаза по аналогичной методике. При выписке острота зрения сохранялась на прежнем уровне: OD — 0,01 с + 5,0 д = 0,03; OS — 0,03-3,0-cyl 1,0 на 72 град = 0,1. Офтальмотонус сохранялся на нормальном уровне: ВГД OD — 18 мм рт.ст.; ВГД OS — 18 мм рт.ст. По данным ультразвукового исследования на обоих глазах сохранялась плоская отслойка сетчатки высотой до 1,3 мм в нижних отделах, сосудистая оболочка прилежала, сохранялся отек сосудистой оболочки.

Через два месяца пациент отметил постепенное улучшение остроты зрения на правом глазу — до 0,1 с коррекцией, на левом глазу — до 0,2 с коррекцией. ВГД OD — 18 мм рт.ст.; ВГД OS — 18 мм рт.ст. При осмотре в зоне склеротомий отмечалась рубцовая деформация конъюнктивы, через нее просматривались участки оголенной хориоидеи в виде очагов сизого цвета диаметром менее 1,0 мм. В обоих глазах отмечались выраженные помутнения в ядре хрусталика, осмотр глазного дна был затруднен. При офтальмоскопии отмечалось небольшое побледнение дисков зрительного нерва, прилежание сетчатки и сосудистой оболочки в зонах доступных осмотру, по всему глазному дну визуализировались пигментированные дистрофические хориоретинальные очаги в виде «пятен леопарда», в макуле рефлексы не офтальмоскопировались. По данным ультразвукового В-сканирования сетчатка прилежала во всех отделах, сохранялся отек сосудистой оболочки (рис. 3).

Рисунок 3. В-скан OD пациента 1 через 2 месяца после операции: сетчатка прилежит во всех отделах сохраняется отек сосудистой оболочки

В дальнейшем с интервалом 3 месяца на обоих глазах была произведена факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ. Операция и послеоперационный период протекали без особенностей.

На момент последнего осмотра в пациент отмечал существенное улучшение зрения на оба глаза. При проверке острота зрения с коррекцией составила: OD — 0,2; OS — 0,3. Внутриглазное давление было нормальным, отмечалось улучшение электрической чувствительности и лабильности. По данным ультразвукового исследования сетчатка прилежала, сохранялся умеренный отек сосудистой оболочки. Офтальмоскопическая картина была без существенной динамики (рис. 4).

Рисунок 4. Фотография глазного дна OD пациента 1 через 3 месяца после операции: небольшое побледнение дисков зрительного нерва, прилежание сетчатки и сосудистой оболочки, пигментированные дистрофические хориоретинальные очаги в виде «пятен леопарда»

Пациент 2. Операция выполнена без осложнений, послеоперационный период протекали без особенностей (рис. 5).

Рисунок 5. Фотография глазного дна OD пациента 2 на первые сутки после операции: диск зрительного нерва бледный, отслойка сетчатки

 

При выписке острота зрения сохранялась на прежнем уровне: OD — 0,01 н/к; OS — ноль. ВГД OD — 16 мм рт.ст.; OS — 17 мм рт.ст. При данным ультразвукового исследования но правом глазу сохранялась тотальная отслойка сетчатки, сосудистая оболочка прилежала полностью. Через 1 месяц пациент отметил постепенное улучшение остроты зрения, частично восстановилась ориентация дома в привычной обстановке. Острота зрения: OD — до 0,04 н/к; OS — ноль. ВГД: OD — 16 мм рт.ст.; OS — 18 мм рт.ст. Помутнение в хрусталике правого глаза без динамики, осмотр глазного дна затруднен. При офтальмоскопии правого глаза отмечалось небольшое побледнение диска зрительного нерва, сетчатка отслоена в нижних отделах, макула частично отслоена. При осмотре в положении лежа субретинальная жидкость легко перемещалась, отслаивая макулу, сосудистая оболочка прилежала. В зонах, доступных осмотру, отмечались пигментированные дистрофические хориоретинальные очаги — «пятна леопарда». По данным ультразвукового В-сканирования сохранялась субтотальная отслойка сетчатки, а также отек сосудистой оболочки. При осмотре через два месяца после операции пациент отмечал дальнейшее улучшение остроты зрения. При офтальмоскопии и ультразвуковом В-сканировании наблюдалась слабо положительная динамика, высота и площадь отслойки сетчатки незначительно уменьшились.

На момент последнего осмотра, через 4 месяца после операции (рис. 6), острота зрения составила 0,1 с + 3,0 Д.

Рисунок 6. Фотография глазного дна OD пациента 2 через 4 месяца после операции

По данным ультразвукового В-сканирования правого глаза, отслойка сетчатки уменьшилась до 3,8 мм, сохранялся умеренный отек сосудистой оболочки. По данным ОСТ отмечалась отслойка нейроэпителия в макуле до 60 мкм. При проведении ультразвуковой биомикроскопии отмечена циркулярная цилиохориоидальная отслойка до 0,15 мм.

Заключение

На примере описанных клинических случаев подтверждена возможность практически полного излечения пациентов с синдромом увеальной эффузии. Проведение склерэктомии с использованием роговичного трепана является технически простой процедурой и позволяет сформировать пути оттока супрахориоидальной жидкости в субтеноново пространство. В то же время медленная резорбция субретинальной жидкости и неполное прилегание отслойки цилиарного тела у второго пациента, вероятнее всего, потребует проведения повторной склерэктомии.

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Schneiderman T., Johnson M. A new approach to the surgical management of idiopathic uveal effusion syndrome // Am J Ophthalmol. — — No 123. — P. 262-263.
2. Gass J. Uveal effusion syndrome: a new hypothesis concerning pathogenesis and technique of surgical treatment // — 1983 — No 3. — P. 159-163.
3. Schepens C., Brockhurst R. Uveal effusion. 1. Clinical picture // Arch Ophthalmol. — 1963. — No 70. — 189-201.
4. Matlach J., Nowak J., Gцbel W. A novel technique for choroidal fluid drainage in uveal effusion syndrome // Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. — 2013. — Vol. 44, No 3. — P. 274-7.
5. Forrester J., Lee W., Kerr P., Dua H. The uveal effusion syndrome and trans-scleral flow // Eye (Lond). — — No 4. — P. 354-365.
6. Ghazi N., Richards C., Abazari A. A modified ultrasound-guided surgical technique for the management of the uveal effusion syndrome in patients with normal axial length and scleral thickness // — 2013. — Vol. 33, No 6. — P. 1211-1219.
7. Kong M., Kim J., Kim S., Kang S. Full-thickness sclerotomy for uveal effusion syndrome // Korean J Ophthalmol. — 2013. — 27, No 4. — P. 294-8.
8. Elagouz M., Stanescu-Segall D., Jackson T. Uveal effusion syndrome // Surv Ophthalmol. — — No. 55. — P. 134-145.
9. Калибердина А.Ф., Теплинская Л.Е. Случаи идиопатического острого увеального эффузионного синдрома // Вестник офтальмологии. — 2004. — №. 5. — С. 38-39.
10. UyamaM., TakahashiK., KozakiJ. Uvealeffusionsyndrome: clinicalfeatures, surgicaltreatment, histologicexaminationofthe sclera, and pathophysiology // — 2000. — No 107. — P. 441-449.
11. Verhoeff F., Waite J. Separation of the choroid, with report of a spontaneous case // Trans Am Ophthalmol Soc. — — No 23. — P. 120-139.
12. Кански Д. под ред. В.П. Еричева; пер. с англ. К.С. Аветисова [и др.]. Клиническая офтальмология: систематизированный подход. 2-еизд. — Wroclaw: Elsiver Urban and Partner, 2009. — 944 c.
13. Brockhurst R. Nanophthalmos with uveal effusion: a new clinical entity // Arch Ophthalmol. — — No 93. — P. 1989-1999.
14. ИмшенецкаяТ.А., ИгумноваИ.И., ВашкевичГ.В., НикитинаЛ.И. Нашопытхирургическоголеченияувеальногоэффузионногосиндрома // ARS MEDICA. — 2009. — 9, No 19. — P. 225-229.
15. Ohkita T., Emi K., Toyoda E. E. Efficacy of vitreous surgery for uveal effusion syndrome // Nihon Ganka Gakkai Zasshi. — 2008. — 112, No 5. — P. 472-5.
16. Brockhurst R. Vortex vein decompression for nanophthalmic uveal effusion // Arch Ophthalmol. — — No 98. — P. 1987-1990.
17. Gass J. Uveal effusion syndrome: a new hypothesis concerning pathogenesis and technique of surgical treatment // Trans Am Ophthalmol Soc. — — No 81. — P. 246-260.
18. Allen K., Meyers S., Zegarra H. Nanophthalmic uveal effusion // — 1988. — No 8. — P. 145-147.
19. Gass J., Jallow S. Idiopathic serous detachment of the choroid, ciliary body, and retina (uveal effusion syndrome) // — 1982. — No 89. — P. 1018-1032.

 

 

REFERENCES

1. Schneiderman T., Johnson M. A new approach to the surgical management of idiopathic uveal effusion syndrome. Am J Ophthalmol., 1997, no. 123, pp. 262-263.
2. Gass J. Uveal effusion syndrome: a new hypothesis concerning pathogenesis and technique of surgical treatment. Retina, 1983, no. 3, pp. 159-163.
3. Schepens C., Brockhurst R. Uveal effusion. 1. Clinical picture. Arch Ophthalmol, 1963, no. 70, pp. 189-201.
4. Matlach J., Nowak J., Gtsbel W. A novel technique for choroidal fluid drainage in uveal effusion syndrome. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina, 2013, vol. 44, no. 3, pp. 274-7.
5. Forrester J., Lee W., Kerr P., Dua H. The uveal effusion syndrome and trans-scleral flow. Eye (Lond), 1990, no. 4, pp. 354-365.
6. Ghazi N., Richards C., Abazari A. A modified ultrasound-guided surgical technique for the management of the uveal effusion syndrome in patients with normal axial length and scleral thickness. Retina, 2013, vol. 33, no. 6, pp. 1211-1219.
7. Kong M., Kim J., Kim S., Kang S. Full-thickness sclerotomy for uveal effusion syndrome. Korean J Ophthalmol, 2013, vol. 27, no 4, pp. 294-8.
8. Elagouz M., Stanescu-Segall D., Jackson T. Uveal effusion syndrome. Surv Ophthalmol, 2010, no. 55, pp. 134-145.
9. Kaliberdina A.F., Teplinskaya L.E. Cases of acute idiopathic uveal effusion syndrome. Vestnik oftal’mologii, 2004, no. 5, pp. 38-39 (in Russ.).
10. Uyama M., Takahashi K., Kozaki J. Uveal effusion syndrome: clinical features, surgical treatment, histologic examination of the sclera, and pathophysiology. Ophthalmology, 2000, no. 107, pp. 441-449.
11. Verhoeff F., Waite J. Separation of the choroid, with report of a spontaneous case. Trans Am Ophthalmol Soc, 1925, no. 23, pp. 120-139.
12. Kanski D. Klinicheskaya oftal’mologiya: sistematizirovannyy podkhod. 2-e izd. [Clinical Ophthalmology: a systematic approach. 2nd ed.]. Wroclaw: Elsiver Urban and Partner, 2009. 944 p.
13. Brockhurst R. Nanophthalmos with uveal effusion: a new clinical entity. Arch Ophthalmol, 1975, no. 93, pp. 1989-1999.
14. Imshenetskaya T.A., Igumnova I.I., Vashkevich G.V., Nikitina L.I. Our experience of surgical treatment of uveal effusion syndrome. ARS MEDICA, 2009, vol. 9, no. 19, pp. 225-229 (in Russ.).
15. Ohkita T., Emi K., Toyoda E. E. Efficacy of vitreous surgery for uveal effusion syndrome. Nihon Ganka Gakkai Zasshi, 2008, vol. 112, no. 5, pp. 472-5.
16. Brockhurst R. Vortex vein decompression for nanophthalmic uveal effusion. Arch Ophthalmol, 1980, no. 98, pp. 1987-1990.
17. Gass J. Uveal effusion syndrome: a new hypothesis concerning pathogenesis and technique of surgical treatment. Trans Am Ophthalmol Soc, 1983, no. 81, pp. 246-260.
18. Allen K., Meyers S., Zegarra H. Nanophthalmic uveal effusion. Retina, 1988, no. 8, pp. 145-147.
19. Gass J., Jallow S. Idiopathic serous detachment of the choroid, ciliary body, and retina (uveal effusion syndrome). Ophthalmology, 1982, No 89, P. 1018-1032.