УДК 618.2:616.24-005.6

Т.П. ЗЕФИРОВА¹, Л.И. МАЛЬЦЕВА¹, Р.С. ЗАМАЛЕЕВА¹, М.Е. ЖЕЛЕЗОВА¹, Н.Ю. ЧИСТЯКОВА²

 ¹Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11

²Медико-санитарная часть Казанского (Приволжского) федерального университета, 420000, г. Казань, ул. Чехова, д. 1а

Зефирова Татьяна Петровна — доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии № 1, тел. +7-987-290-45-99, e-mail: tzefirova@gmail.com

Мальцева Лариса Ивановна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии № 1, тел. +7-905-314-40-51, e-mail: laramalc@mail.ru

Замалеева Роза Семеновна — доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии № 1,  тел. +7-919-621-67-51, e-mail: zamaleewa@rambler.ru

Железова Мария Евгеньевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1,  тел. 8(843) 236-345-11, e-mail: gelezovam@gmail.com

Чистякова Нина Юрьевна — кандидат медицинских наук, заведующая родильным отделением,  тел. +7-987-296-86-32, e-mail: ninadoc@rambler.ru

 В статье представлены данные по синдрому тромботической микроангиопатии (ТМА),  основу которого составляют  повреждение эндотелия сосудов микроциркуляторного русла с образованием микротромбов в просвете капилляров и артериол, тромбоцитопенией, микроангиопатической гемолитической анемией и развитием полиорганной недостаточности. Отмечено, что  синдром ТМА может развиться при  различной патологии в акушерской практике, требующей разных подходов к терапии. Представлено собственное клиническое наблюдение  синдрома ТМА у родильницы.

Ключевые слова: осложнения беременности, тромботическая микроангиопатия, диагностика, терапия.

T.P. ZEPHIROVA¹, L.I. MALTSEVA¹, R.S. ZAMALEYEVA², M.E. ZHELEZOVA¹, N.Yu. CHISTYAKOVA²

¹ Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012

² Kazan (Volga) Federal University, 1A Chekhov Str., Kazan, Russian Federation, 420020

 Syndrome of thrombotic micro-angiopathy in life-threatening complications of pregnancy and labor in women

 Zephirova T.P. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology No. 1, tel. +7-987-290-45-99, e-mail: tzerirova@gmail.com

Maltseva L.I. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology No. 1, tel. +7-905-314-40-51, e-mail: laramalc@mail.ru,

Zamaleeva R.S. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology No. 1, tel. +7-919-621-67-51, e-mail: zamaleewa@rambler.ru

Zhelezova M.E. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology No. 1, tel. +7-919-627-13-66, e-mail: gelezovam@gmail.com

Chistyakova N.Yu. — Cand. Med. Sc., Head of the Maternity Department, tel. +7-987-296-86-32, e-mail: ninadoc@rambler.ru

 The article presents the data on thrombotic micro-angiopathy (TMA), the basis of which is lesion of micro-circulation vessels with microthrombi in capillary and arteriole lumen, thrombocytopenia, micro-angiopathological hemolytic anemia and multiple organ failure. It is shown that TMA syndrome can develop in various pathology in obstetric practice, requiring different approaches to therapy. The authors’ clinical observation of TMA syndrome in a woman in labor is presented.

Key words: complications of pregnancy, thrombotic micro-angiopathy, diagnostics, therapy.

В последние десятилетия пристальное внимание исследователей и клиницистов привлекает синдром тромботической микроангиопатии (ТМА). В его основе лежит повреждение эндотелия сосудов микроциркуляторного русла, а именно отек с последующим некрозом эндотелиальных клеток. Как следствие, возникают микротромбы в просвете капилляров и артериол, нередко приводящие к полной закупорке мелких сосудов и ишемическому повреждению тканей с развитием их множественной дисфункции. В зоне гипоксического и метаболического страдания оказываются жизненно важные органы:  почки, легкие, головной мозг, сердце и желудочно-кишечный тракт [1, 2]. Другими обязательными составляющими патогенетической цепочки ТМА являются тромбоцитопения, вызванная потреблением тромбоцитов, и микроангиопатическая гемолитическая анемия (МАГА), связанная с внутрисосудистым разрушением эритроцитов в местах окклюзии сосудов. Таким образом, клинико-лабораторная картина, позволяющая поставить диагноз ТМА (так называемая «триада ТМА»), формируется из симптомов ишемического поражения органов, тромбоцитопении и МАГА.

Нарушение эндотелиальной выстилки мелких сосудов определяет универсальный общепатологический характер ТМА. Однако причины, приводящие к дисфункции эндотелия, многочисленны и разнообразны. Поэтому как в общей, так и в акушерско-гинекологической практике тромботическая микроангиопатия сопутствует самым различным состояниям, которые, к сожалению, всегда являются тяжелыми и жизнеугрожающими [3].

«Акушерский» спектр ТМА включает несколько заболеваний: атипический гемолитико-уремический синдром (аГУС), тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру (ТТП), преэклампсию / эклампсию, HELLP-синдром и катастрофический антифосфолипидный синдром (КАФС). В случае появления у беременной или родильницы клиники ТМА первоочередной задачей является дифференциальная диагностика между данными состояниями. Это необходимо для выбора рациональной лечебной тактики, а также для оценки прогноза [4]. И если диагностика типично акушерских осложнений в «чистом виде», как правило, не вызывает больших затруднений, то выявления редких и значительно менее известных врачам заболеваний (аГУС, ТТП, КАФС) порой сопряжено с немалыми сложностями. Дополнительные трудности возникают еще и потому, что преэклампсия / эклампсия и HELLP-синдром могут, с одной стороны, провоцировать, а с другой —  маскировать и аГУС, и ТТП, и КАФС. Именно по этой причине каждый клинический случай синдрома ТМА требует детального анализа ситуации.

Атипический гемолитико-уремический синдром относят к первичным тромботическим микроангиопатиям, аГУС связан с активацией альтернативного пути комплемента, вызванной генетическим дефектом или функциональными нарушениями ряда белков (фактора H, мембранного кофакторного белка, фактора I и др.). Неконтролируемая активность комплемента приводит к непрерывному эндотелиальному повреждению и постоянному риску развития TMA. Однако для клинической реализации болезни помимо генетических детерминант необходимо наличие комплемент-активирующего состояния, запускающего патологический процесс (теория двойного удара). Беременность обладает таким свойством, при этом степень активации системы комплемента многократно возрастает при наличии акушерской патологии, в первую очередь —  преэклампсии [5]. По этой причине ТМА, развившаяся на фоне преэклампсии, может на самом деле иметь в своей основе аГУС. Характерной особенностью аГУС является то, что он в 75 % случаев стартует после родов — в сроки от нескольких суток до 4 месяцев. Важно учитывать, что при сохранении или прогрессировании симптомов ТМА в течение 48 часов после родоразрешения (несмотря на правильно проводимую посиндромную терапию) аГУС следует рассматривать как один из наиболее вероятных диагнозов. Для подтверждения патологии требуется исследовать кровь на содержание С3 и С4 компонентов комплемента, а также выполнить анализ аутоантител к фактору Н (анти-FH-антитела) [6]. В качестве патогенетического лечения аГУС применяется экулизумаб —  рекомбинантное гуманизированное моноклональное антитело класса IgG к С5 компоненту комплемента.

Другой вариант первичной ТМА —  тромботическая тромбоцитопеническая пурпура. Эта патология может носить наследственный и приобретенный характер. Наследственная форма ТТП (синдром Апшоу-Шульмана) — редкое заболевание, обусловленное генетическим дефектом фактора ADAMTS-13 (мультимера фактора фон Виллебранда). Приобретенная форма патологии вызвана формированием антител к ADAMTS-13 или к ее ингибитору. И в том и в другом случае происходит неконтролируемое потребление тромбоцитов с формированием характерной пентады симптомов — тромбоцитопении, МАГА, неврологических нарушений, поражения почек, лихорадки. Для диагностики ТТП важно не только определять активность ADAMTS-13 (она должна быть ниже 10 %), но и оценивать наличие антител к этому фактору [7, 8].

Катастрофический антифосфолипидный синдром —  КАФС (синдром Рональда Ашерсона) считается вторичной ТМА. КАФС — мультисистемное аутоиммунное состояние с быстрым развитием микротромбозов, дисфункции органов, синдрома системного воспалительного ответа. Это наиболее тяжелая форма антифосфолипидного синдрома. Причинами развития КАФС могут быть повреждение эндотелия, массивный выброс провоспалительных цитокинов, развитие прокоагулянтного состояния под действием инфекционного агента. Одним из основных провоцирующих факторов считается хирургическое вмешательство (в том числе кесарево сечение). Почти у половины больных с КАФС нет указания на циркуляцию антифосфолипидных антител (АФА) в анамнезе. У 46 % больных КАФС возникает denovo, становясь первым клиническим проявлением АФС [9, 10]. Критериями КАФС являются (согласно положению, принятому на 10-м Международном конгрессе по АФС 2002 г.): клинические проявления окклюзии сосудов трех или более органов и систем органов, развитие клинических проявлений одновременно или, по крайней мере, с промежутком не более недели, гистологическое подтверждение окклюзии сосудов мелкого калибра, по меньшей мере, в одном органе, серологическое подтверждение наличия АФА (волчаночного антикоагулянта, и/или антител к антикардиолипину и/или антител к ß 2-гликопротеину I). Однако известно, что у ряда пациентов с КАФС патология может протекать по несколько иному сценарию, а именно с преобладанием симптоматики, характерной для ТМА.  Специально для таких случаев был предложен термин «микроангиопатический АФС». Становится понятным то, насколько важно своевременно проводить лабораторную диагностику и определять наличие антител к кардиолипину (IgG и IgMизотипов), антител к ß2 GP 1 (IgG и IgMизотипов), волчаночного антикоагулянта у больных с ТМА [11]. Правда, еще только предстоит оценить патогенетическую роль АФА в генезе ТМА.

Таким образом, выявление причины или совокупности причин, приведших к развитию синдрома тромботической микроангиопатии, может оказаться сложной задачей. В то же время это является необходимым условием для построения правильной терапевтической стратегии. Для помощи практическим врачам в постановке диагноза, определения причинных факторов и выбора лечебной тактики при ТМА Департамент медицинской помощи детям и службы родовспоможения МЗ России в 2017 г. издал информационно-методическое письмо «Тромботическая микроангиопатия в акушерстве».

В качестве примеров ТМА приводим собственное клиническое наблюдение.

Больная Б., 28 лет, наблюдалась по поводу I плановой беременности. Семейный анамнез отягощен наличием сахарного диабета I типа у брата. Соматически здорова. В гинекологическом анамнезе — резекция яичника по поводу эндометриоидной кисты. При взятии на учет в женской консультации пациентка была отнесена к группе низкого перинатального риска. Посещала врача регулярно, прошла все необходимые обследования, согласно приказу № 572. Беременность осложнилась ОРВИ на сроках 6 и 23 недели, причем в последнем случае с гипертермией до 38⁰. Во II триместре принимала препараты железа в связи с анемией легкой степени.

Первый подъем артериального давления до 130/85 мм рт. ст. (при исходном е 120/70 мм рт. ст.) был зафиксирован на 31-й недели беременности. Протеинурии в этот момент не было. Тогда же имел место факт умеренной тромбоцитопении (128 *10⁹/л). В медицинской документации комментарии по поводу данных отклонений отсутствуют, никакие дополнительные исследования не проводились. В ходе опроса было установлено, что пациентка, будучи врачом, самостоятельно решила принимать допегит в дозе 125 мг 2 раза в день. Общее самочувствие беременной не страдало. Но появились и стали нарастать отеки нижних конечностей, а на сроке 33–34 недели была впервые обнаружена протеинурия в разовой порции мочи (0,231 г/л). Также в этот период установлено повышение АД до 140–145 /100 мм рт. ст. и признаки задержки развития плода (по данным УЗИ). Женщина направлена в акушерский стационар с диагнозом «Беременность 33–34 недели. Умеренная преэклампсия. СЗРП?». Наблюдение и лечение в клинике осуществлялось в течение двух недель.

Клинико-лабораторное обследование и консультации смежных специалистов позволили установить присутствие малосимптомного пиелонефрита (проведена антибактериальная терапия), анемии легкой степени, ангиопатии сетчатки, энцефалопатии беременных в форме двусторонней пирамидальной недостаточности. Динамическая оценка состояния плода показала наличие задержки его внутриутробного развития легкой степени, при этом данные КТГ и допплерометрии всегда находились в пределах нормы. Преэклампсия на всех этапах наблюдения оценивалась как умеренная. Жалоб женщина не предъявляла. Артериальное давление хорошо контролировалось и определялось в пределах 120/80 —  140/90 мм рт. ст., суточная протеинурия не превышала 0,66 г/л. Сохранялся положительный диурез. Показатели биохимического анализа крови, функции почек, данные коагулограммы находились в пределах нормы. Ни в один из моментов наблюдения не возникало экстренных показаний для завершения беременности как со стороны матери, так и со стороны плода.

На сроке 36 недель в соответствии с существующим порядком («Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия. Клинические рекомендации (протокол лечения) Министерство здравоохранения Российской Федерации N 15-4/10/2-3483») было принято решение о начале подготовки родовых путей. Их исходное состояние оценивалось как незрелое (по шкале Бишоп 1 балл). Через 3 дня план ведения был пересмотрен и изменен в пользу оперативного родоразрешения. Аргументами к этому стали: длительное течение преэклампсии, отсутствие динамики роста плода и неэффективность мероприятий по подготовке родовых путей. На сроке 36 недель 3 дня под эпидуральной анестезией произведено кесарево сечение. Родился плод массой 2300 г, ростом —  50 см. Оценка по Апгар 6–7 баллов. Осложнений при обеспечении анестезиологического пособия, а также самого хирургического вмешательства не было. АД на уровне 150/90–110/70 мм рт. ст. Длительность операции 35 минут, длительность анестезии 1 час 15 минут. Общая кровопотеря составила 700 мл. На всех этапах наблюдения за пациенткой во время нахождения в акушерском стационаре и в процессе родоразрешения ее состояние оставалось стабильным, как с точки зрения клинического статуса, так и по данным лабораторных анализов.

Штатной ситуация оставалась и в первые часы после кесарева сечения. АД находилось в пределах 140–145/85 мм рт. ст., пульс — 80–90 ударов в 1 минуту, диурез адекватный. Через 12 часов после операции на фоне повышения АД до 160/100 мм рт. ст. отмечен эпизод макрогематурии (по постоянному катетеру). По данным анализов в этот момент: Нв — 98 г/л, Ht —  28.3 %, Tr —  131*10⁹/л, протеинурия —  6,6 г/л. К стандартным назначениям добавлен транексам 500 мг в/в и дицинон 4,0 в/в, после чего стала выделяться светлая моча.

К концу первых суток послеоперационного периода возобновилась макрогематурия, появились жалобы на слабость, нечеткость зрения. Гемодинамические показатели были стабильными (АД в пределах 145–150/85 мм рт. ст. на фоне гипотензивных препаратов и перманентной магнезиальной терапии), диурез адекватный. Но лабораторные данные обнаружили значительные отклонения от нормативных значений. Была выявлена выраженная тромбоцитопения —  56*10⁹/л при нормальном уровне остальных показателей гемостазиограммы. Также имелись многочисленные биохимические маркеры нарушения функции печени и почек, метаболических сдвигов, клеточного повреждения: повышенные уровни ЛДГ (2300 Ед/л), АсТ (165,8 Ед/л), амилазы (561,5 Ед/л) креатинина, мочевой кислоты и мочевины (225,3 ммол/л, 551.4 ммоль/л и 10,5 ммоль/л соответственно). Протеинурия достигала 6,6 г/л. Уровень общего белка был снижен до 46 г/л, гемоглобин составил 90 г/л. Свидетельством гемолитических событий оказались низкий показатель гаптоглобина (0,1 г/л) и повышение содержания шизоцитов в мазке крови до 1 %. Ультразвуковое исследование показало наличие эхо-признаков двустороннего гидроторокса, паранефротического отека справа, перегибов, утолщения стенок и застойных явлений желчного пузыря, незначительной пиелокаликоэктазии правой почки, пиелоэктазии левой почки, незначительного увеличения поджелудочной железы. Женщина была осмотрена невропатологом, согласно заключению которого имелась энцефалопатия сложного генеза в форме двухсторонней пирамидальной недостаточности. Окулист установил наличие экссудативной отслойки сетчатки обоих глаз.

Таким образом, совокупность клинических и лабораторных критериев позволила сделать заключение, что у данной пациентки развился синдром тромботической микроангиопатии —  ТМА. Подтверждением тому были тромбоцитопения, микроангиопатическая гемолитическая анемия и нарушение функции почек, печени, ЦНС. Далее требовалось установить причину, которая привела к развитию синдрома ТМА, так как выявление главного патогенетического механизма в большой мере способствует оптимизации терапии. Наиболее вероятной причиной казался HELLP-синдром, развившийся в послеоперационном периоде на фоне предшествующей преэклампсии. Известно, что данная патология может стартовать не только во время беременности, но часто и после родоразрешения. При этом в подобных случаях значительно возрастает риск развития острой почечной и дыхательной недостаточности [12]. Итак, HELLP-синдром 3-го класса (с почечно-печеночной недостаточностью) был выбран в качестве основного диагноза и в соответствии с протоколом  была начата базовая комплексная терапия [13].

Находясь в палате интенсивной терапии, пациентка получала: гептрал 400 мг в\в, гордокс 500 тыс *2 р/д , Sol. MgSO4 25 % —  20.0 в/в через инфузомат, преднизалон 60 мг * 4 р/д в/в в первые 3 дня лечения, глюкозу 5 % —  600,0 + инсулин 0,06, допегит по 250 мг —  3 р/д, венофер 15,0 + физ. р-р 200,0 в/в, меронем 1 г * 2 р/д . Начиная 3 суток после операции на фоне лечения наметилась положительная динамика. Улучшалось самочувствие, постепенно восстанавливалась зрительная функция, уменьшились проявления геморрагического синдрома, который включал в себя гематурию и мелену. Также наблюдалась тенденция к нормализации биохимического статуса. На 5-е сутки послеоперационного периода уровень тромбоцитов достиг 105*10⁹/л. Полностью купировались геморрагические проявления. Это позволило начать терапию, направленную на профилактику ВТЭО. Был назначен клексан в дозе 0,2 мл п/к один раз в сутки (в соответствии с массой тела женщины). Однако через 3 суток от начала этой терапии вновь появились геморрагические проявления в виде обширных внутрикожных кровоизлияний на верхних и нижних конечностях, ягодицах и животе. Снизился уровень гемоглобина, незначительно уменьшилось количество тромбоцитов. По-видимому, даже небольшая доза НМГ способна спровоцировать острую дисфункцию тромбоцитов у пациентки, перенесшей ТМА.

Несмотря на ятрогенный геморрагический эпизод, в целом общая динамика состояния женщины носила очевидный положительный характер и на 1-е сутки после операции она была выписана домой. Это позволило исключить наличие аГУС, так как известно, что течение атипического гемолитико-уремического синдрома прогрессивно утяжеляется, если не применяется специфическая терапия моноклональными антителами. Кроме того, определение компонентов системы комплимента С3 и С4 показало их нормальные значения (0,89 г/л и 0,17 г/л соответственно).

В ходе наблюдения за пациенткой был отвергнут и диагноз ТТП. Оценка активности фактора ADAMTS-13 показала, что его уровень составил 19 %. При отсутствии антител к фактору ADAMTS-13 подобный уровень активности является недостаточно низким для подтверждения диагноза тромботической тромбоцитопенической пурпуры.

Последней из наиболее вероятных причин ТМА, которую следовало исключить в данном случае, был КАФС. У женщины не было характерных для антифосфолипидного синдрома анамнестических данных. Поэтому показаний для определения АФА до и во время настоящей беременности не было, соответственно аутоиммунный статус был неизвестен. Однако КАФС может реализоваться даже в условиях предшествующего отсутствия антифосфолипидных антител. Обследование, которое было рекомендовано пациентке, выполнялось на протяжении нескольких месяцев и дало следующие результаты. В крови не было обнаружено антител к кардиолипину классов IgG/IgM, антител к аннексину Y (А5) класса IgM, антител к ФС-протромбиновому комплексу (PS-PT) IgG/IgM. Отсутствовал волчаночный антикоагулянт. При этом суммарные антитела к бета 2-гликопротеину 1 (IgG+M +А) неоднократно определялись в высоких титрах в динамике за 14 месяцев. В частности, через 7 месяцев после родов их уровень составил 82.03 ОЕд/мл, (при норме 0,00-20,00), через 10 месяцев — 100,99 ОЕд/мл, через 14 месяцев — 66,7 ОЕд. Известно, что антитела к бета 2-гликопротеину 1, даже если они присутствуют в изолированном виде, ассоциированы с самым низким уровнем живорождений и самой высокой частотой преэклампсии, а также задержкой роста плода и мертворождением. Наличие высоких титров этих антител в 4,4 раза повышает шансы неэффективности терапии и потерь беременности [14, 15]. Таким образом, полученные в ходе обследования результаты позволили нам ретроспективно верифицировать диагноз КАФС. Очевидно, что в основе патогенетической цепочки в данном наблюдении лежало два события: исходное наличие преэклампсии и операционная травма, сыгравшая роль триггера у женщины со скомпрометированным аутоиммунным статусом. Нельзя не оценивать и проспективную пользу установленного диагноза АФС, а именно возможность прогнозировать риски и выбирать рациональную терапию с ранних сроков при последующих беременностях.

Таким образом, данный клинический пример демонстрирует важность точной диагностики базовой патологии, приводящей к развитию универсального синдрома тромботической микроангиопатии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Igarashi T, Ito S, Sako M, Saitoh A, Hataya H, Mizuguchi М, Morishima T, Ohnishi K, Kawamura N, Kitayama H, Ashida A, Kaname S, Taneichi H, Tang J, Ohnishi M; Study group for establishing guidelines for the diagnosis and therapy of hemolytic uremic syndrome. Guidelines for the management and investigation of hemolytic uremic syndrome.ClinExpNephrol. 2014 Aug;18(4):525–57.
2. Scully M, Cataland S, Coppo P, de la Rubia J, Friedman KD, Kremer Hovinga J, B, Matsumoto M, Pavenski K, Sadler E, Sarode R, Wu H; International Working Group for Thrombotic Thrombocytopenic Purpura. Consensus on the standardization of terminology in thrombotic thrombocytopenic purpura and related thrombotic microangiopathies.J ThrombHaemost. 2017 Feb; 15(2):312–320.
3. Fakhouri F., Vercel C., Frémeaux-Bacchi V. Obstetric nephrology:AKI and thrombotic microangiopathies in pregnancy. Clin. J. Am.Soc. Nephrol. 2012; 7 (12): 2100–6.
4. Scully M, Cataland S, Coppo P, e al. International Working Group for Thrombotic Thrombocytopenic Purpura. Consensus on the standardization of terminology in thrombotic thrombocytopenic purpura and related thrombotic microangiopathies.J ThrombHaemost. 2017 Feb; 15(2):312–322.
5. E Goicoechea de Jorge & Matthew C Pickering Kidney International. 2010; 78, 721–723.
6. Коротчаева Ю.В. и соавт. «Акушерский » атипический гемолитико-уремический синдром: трудный диагноз? Архив акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева. 2015; 2 (2): 36–41.
7. 7.Mannucci P.M., Peyvandi F.В. TTP and ADAMTS13: when is testing appropriate? Hematol. Am. Soc. Hematol. Educ. Program. 2007: 121–6.
8. Rodger M., Sheppard D., Gándara E., Tinmouth A. Haematological problems in obstetrics. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2015; 29(5): 671–84.
9. Бицадзе В.О. и соав. Катастрофический антифосфолипидный синдром. Вопросы патогенеза //Акушерство, гинекология и репродукция. 2015; N2: c. 32–53.
10. Vora S.K., Asherson R.A., Erkan D. Catastrophicantiphospholipidsyndrome. JIntensiveCare Med. 2006; 21: 144–159.
11. Cervera R., Bucciarelli S., Plasin M.A. et al. Catastrophic an­tiphospholipid syndrome (CAPS): descriptive analysis of a series of 280 patients from the «CAPS Registry» // J Autoimmun. 2009. Vol. 32 (3–4). P. 240–245.
12. Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Хизроева Д.Х. HELLP-СИНДРОМ. Акушерство, гинекология и репродукция. 2014; N2: c. 61–68.
13. Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия. Клинические рекомендации (протокол лечения). МЗ РФ,№ 15-4/10/2-3483 от 07.06.2016. 72 с.
14. Saccone G. Et al. Antiphospholipidantibodyprofilebasedobstetricoutcomes ofprimaryantiphospholipidsyndrome: the PREGNANTS study. Am J Obstet Gynecol. 2017 Jan.
15. Latino J.O. et al. Pregnancy failure in patients with obstetric antiphospholipid syndrome with conventional treatment: the influence of a triple positive antibody profile. Lupus.2017 Jan

REFERENCES

1. Igarashi T., Ito S., Sako M., Saitoh A., Hataya H., Mizuguchi M., Morishima T., Ohnishi K., Ka-wamura N., Kitayama H., Ashida A., Kaname S., Taneichi H., Tang J., Ohnishi M. Study group for establishing guidelines for the diagnosis and therapy of hemolytic uremic syndrome. Guidelines for the management and investigation of hemolytic uremic syndrome. ClinExpNephrol., 2014, Aug;18(4):525–57.
2. Scully M., Cataland S., Coppo P., de la Rubia J., Friedman K.D., Kremer Hovinga J. B., Matsumoto M., Pavenski K., Sadler E., Sarode R., Wu H.; International Working Group for Throm-botic Thrombocytopenic Purpura. Consensus on the standardization of terminology in thrombotic thrombocytopenic purpura and related thrombotic microangiopathies. J Thromb Haemost., 2017, Feb; 15(2):312–320.
3. Fakhouri F., Vercel C., Frémeaux-Bacchi V. Obstetric nephrology:AKI and thrombotic micro-angiopathies in pregnancy. Clin. J. Am.Soc. Nephrol. 2012; 7 (12): 2100–6.
4. Scully M., Cataland S., Coppo P. et al. International Working Group for Thrombotic Thrombo-cytopenic Purpura. Consensus on the standardization of terminology in thrombotic thrombocyto-penic purpura and related thrombotic microangiopathies. J Thromb Haemost., 2017, Feb; 15(2):312–322.
5. Goicoechea de Jorge E. & Matthew Pickering C. Kidney International. 2010; 78, 721–723.
6. Korotchaeva Yu.V. et al. «Obstetric» atypical hemolytic-uremic syndrome: a difficult diagnosis? Arkhiv akusherstva i ginekologii im. V.F. Snegireva. 2015; 2 (2): 36–41 (in Russ.).
7. Mannucci P.M., Peyvandi F.V. TTP and ADAMTS13: when is testing appropriate? Hematol. Am. Soc. Hematol. Educ. Program., 2007: 121–6.
8. Rodger M., Sheppard D., Gándara E., Tinmouth A. Haematological problems in obstetrics. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2015, 29(5): 671–84.
9. Bitsadze V.O. et al. Catastrophic antiphospholipid syndrome. Questions of pathogenesis. Akusherstvo, ginekologiya i reproduktsiya, 2015, no. 2, pp. 32–53 (in Russ.).
10. Vora S.K., Asherson R.A., Erkan D. Catastrophicantiphospholipidsyndrome. J. IntensiveCare Med., 2006; 21: 144–159.
11. Cervera R., Bucciarelli S., Plasin M.A. et al. Catastrophic antiphospholipid syndrome (CAPS): descriptive analysis of a series of 280 patients from the “CAPS Registry”. J. Autoim-mun. 2009, vol. 32 (3–4), pp. 240–245.
12. Makatsariya A.D., Bitsadze V.O., Khizroeva D.Kh. HELLP-SINDROM. Akusherstvo, gine-kologiya i reproduktsiya. 2014, no. 2, pp. 61–68 (in Russ.).
13. Hypertensive disorders during pregnancy, during childbirth and the postpartum period. Preeclampsia. Eclampsia. Clinical recommendations (protocol of treatment). MZ RF, no. 15-4/10/2-3483 from 07.06.2016 (in Russ.). 72 p.
14. Saccone G. et al. Antiphospholipid antibody profile based obstetric out-comes of primary antiphospholipid syndrome: the PREGNANTS study. Am J Obstet Gyne-col., 2017, Jan.
15. Latino J.O. et al. Pregnancy failure in patients with obstetric antiphospholipid syndrome with conventional treatment: the influence of a triple positive antibody profile. Lupus. 2017, Jan.