УДК 616-006

 Р.М. ШАКИРОВА, Г.М. КАМАЛОВ

 Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань

Контактная информация:

Шакирова Регина Мурсалимовна — к.м.н., ассистент кафедры кардиологии

Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49, тел.: +7-917-297-76-94, е-mail: reginash77@mail.ru

Онкологическое заболевание и сопутствующее лечение являются одними из основных триггеров развития синдрома Такоцубо. Представлен клинический случай синдрома Такоцубо при онкологической патологии. Карцинома щитовидной железы и тиреоидэктомия способствовали развитию синдрома Такоцубо. Клинические проявления схожи с симптомами острого инфаркта миокарда. Коронарография имеет важное диагностическое значение при проведении дифференциальной диагностики. Пациенты с онкологическим заболеванием подвержены высокому риску развития синдрома Такоцубо и должны находится под строгим клиническим наблюдением. Пациент с синдромом Такоцубо должен быть госпитализирован в отделение кардиореанимации или в палату интенсивной терапии. Тактика ведения и лечение пациентов с данной патологией должна обсуждаться мультидисциплинарной командой.

Ключевые слова: синдром Такоцубо, стресс-индуцированная кардиомиопатия, онкологическое заболевание, тиреоидэктомия.

 

 R.M. SHAKIROVA, G.M. KAMALOV

 Kazan State Mеdical University, Kazan

Takotsubo syndrome in a patient with cancer

 Contact details:

Shakirova R.M. — PhD (Medicine), Assistant Lecturer of the Department of Сardiology

Address: 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.: +7-917-297-76-94, e-mail: reginash77@mail.ru

Oncologic disease and concomitant treatment are among the main triggers for Takotsubo syndrome. A clinical case of Takotsubo syndrome in cancer is presented. Thyroid carcinoma and thyroidectomy contributed to the development of Takotsubo syndrome. The clinical manifestations are similar to those of acute myocardial infarction. Coronarography is important in the differential diagnosis. Patients with cancer are at high risk of developing Takotsubo syndrome and should be under close clinical observation. A patient with Takotsubo syndrome should be hospitalized in an intensive care or cardiac intensive care unit. The management and treatment of patients with this pathology should be discussed by a multidisciplinary team.

Key words: Takotsubo syndrome, stress-induced cardiomyopathy, cancer, thyroidectomy.

  

Синдром Такоцубо (СТ) характеризуется преходящей систолической дисфункцией, дилатацией и отеком миокарда, вовлекающих верхушку и/или средний сегмент левого желудочка, при отсутствии обструкции коронарных артерий (ESC, 2023) [1]. Частота СТ при онкологической патологии составляет 10–17% [2, 3]. СТ развивается на фоне кардиотоксического действия химиотерапии или вторично при катехоламинпродуцируемых новообразованиях [4, 5]. СТ чаще наблюдается при злокачественных новообразованиях молочной железы, желудочно-кишечного тракта и органов дыхания (Регистр Inter TAK, 2019) [3]. В большинстве случаев СТ наблюдается при конечной стадии или рецидиве онкологического заболевания [2].

Основными триггерами СТ при онкологической патологии являются: само новообразование, методы лечения, генетическая предрасположенность, эмоциональный стресс, боль, связанная с онкологическим процессом, химиотерапия и таргетная терапия в сочетании или без одновременной лучевой терапии [6–13]. При онкологической патологии клиника СТ чаще развивается в период или вскоре после окончания курса лечения основного заболевания. Клинические проявления схожи с симптомами острого коронарного синдрома: боль в грудной клетке и одышка в покое, сопровождающиеся характерными изменениями на электрокардиограмме (ЭКГ) и повышением уровня кардиоспецифических ферментов [5, 14]. Пациенты с СТ и злокачественными новообразованиями чаще нуждаются в неотложной кардиологической помощи и имеют более высокий уровень внутрибольничной смертности [3, 11].

Клинический случай

Пациентка В., 81 год, 09.02.2023 поступила в экстренном порядке в МСЧ КФУ с диагнозом «ИБС: острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента SТ переднебоковой стенки левого желудочка (09.02.23). ХСН 2а со сниженной фракцией выброса (25%). Карцинома левой доли щитовидной железы. Т2NxM0. Состояние после тиреоидэктомии (08.02.23)».

Жалобы при поступлении на выраженную общую слабость.

Анамнез заболевания: 03.02.2023 госпитализация в ГАУЗ РКОД МЗ РТ в плановом порядке с диагнозом «Карцинома левой доли щитовидной железы. Т2NxM0». Перед тиреоидэктомией пациентка была консультирована кардиологом, патологии сердца не выявлены. Эхокардиография (ЭХОКГ) от 06.02.2023: фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) 60%, зон гипокинеза / акинеза нет. Размеры полостей сердца в норме.

08.02.2023 проведена тиреоидэктомия. 09.02.2023 появились жгучие интенсивные боли в области сердца с иррадиацией в спину в покое, выраженная общая слабость. Тропонин I (качественно) положительный. На ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 80 уд/мин. Синоатриальная блокада (СА) блокада 2 степени. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ). Неполная блокада правой ножки пучка Гиса (ПНПГ). Элевация сегмента STV3-V6 до 2 мм с переходом в отрицательный зубец Т (рис. 1).

Рисунок 1. ЭКГ на фоне болевого синдрома от 09.02.2023

Figure 1. ECG during pain syndrome on 09.02.2023

Выставлен диагноз «Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST». Пациентка в экстренном порядке направлена в МСЧ КФУ после оказания неотложной помощи, с купированным болевым синдромом. В анамнезе: заболевания сердца ранее выявлены не были, постоянно какие-либо лекарственные препараты не принимает.

Объективные данные при поступлении: общее состояние тяжелое. Рост 158 см, вес 45 кг, индекс массы тела 18 кг/м². Кожные покровы бледные, чистые. Отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхания 18 в минуту. Сердечные тоны приглушенные, ритм правильный, ЧСС 80 ударов в минуту, АД 130/70 мм рт. ст. Патологии со стороны дыхательной, пищеварительной и мочевыделительных систем выявлено не было.

ЭКГ в приемном покое МСЧ КФУ (09.02.2023): ритм синусовый с ЧСС 77 уд/мин. СА — блокада 2 степени. Блокада передней ветви ЛНПГ. Неполная блокада ПНПГ. Элевация сегмента STV3-V6 до 4 мм с переходом в отрицательный зубец Т (рис. 2).

Рисунок 2. ЭКГ в приемном покое МСЧ КФУ от 09.02.2023

Figure 2. ECG in admission unit of KFU Hospital on 09.02.2023

Лабораторные показатели: тропонин I — 350 нг/л (норма 0–29 нг/л), АСТ — 57 Ед/л (3–40 Ед/л), АЛТ — 53 Ед/л (3–43 Ед/л), КФК — 173 Ед/л (24–170 Ед/л), креатинин — 63 мкмоль/л (0–100 мкмоль/л), СКФ — 80 мл/мин/1,73м², ТТГ — 6,8 мЕД/л (0,7–6,4 мЕД/л). Общие анализы крови и мочи без отклонений.

Выставлен диагноз «Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST».

Коронарография (КАГ) от 09.02.2023: тип коронарного кровоснабжения миокарда левый. Левая и правая коронарные артерии без стенотических изменений (рис. 3).

Рисунок 3. КАГ. А — левая коронарная артерия. Б — правая коронарная артерия

Figure 3. CAG. A — left coronary artery. B — right coronary artery

ЭХОКГ от 09.02.2023: ФВЛЖ по Симпсону 25%. Акинез апикальных и медиальных сегментов ЛЖ, симптом «баллонирования верхушки» (рис .4).

Рисунок 4. ЭХОКГ. А — систола. Б — диастола

Figure 4. Echo CG. A — systole. B — diastole

Учитывая отсутствие поражения коронарных артерий и других причин развития инфаркта миокарда, анамнез, данные ЭХОКГ, диагноз инфаркт миокарда был исключен.

В период стационарного лечения проводилась динамическая оценка параметров ЭХОКГ (табл. 1).

Таблица 1. Динамика параметров ЭХОКГ

Table 1. Dynamics of Echo CG parameters

Параметры	06.02.2023	09.02.2023	13.02.2023	16.02.2023
КДР ЛЖ	4,0 см	–	4,6 см	4,2 см
КСР ЛЖ	2,6 см	–	3,5 см	2,8 см
КДО ЛЖ	61 мл	–	87 мл	60 мл
КСО ЛЖ	32 мл	–	44 мл	25 мл
ФВ ЛЖ (по Симпсону)	60%	25%	49%	57%
Зоны гипо/акинеза ЛЖ	Не выявлены	Апикальные, средние сегменты ЛЖ	Апикальные сегменты всех стенок ЛЖ	Не выявлены

Заключительный клинический диагноз: «Стресс-индуцированная кардиомиопатия Такоцубо. Нарушение проводимости: преходящая СА-блокада 2 степени, блокада передней ветви ЛНПГ, неполная блокада ПНПГ. ХСН 1 стадия с сохранной фракцией выброса, ФК 3. Карцинома левой доли щитовидной железы. Т2NxM0. Состояние послетиреоидэктомии (08.02.2023). Гипотиреоз».

Рекомендации при выписке: эналаприл — 2,5 мг 2 раза в сутки, L-тироксин — 50 мкг в сутки, консультация аритмиолога (преходящая СА-блокада), диспансерное наблюдение кардиолога, онколога, эндокринолога по месту жительства.

Выводы

Данный клинический пример представлен с целью формирования у кардиологов настороженности в плане развития СТ у пациентов с внекардиальной патологией. Онкологические заболевания являются мощным триггером СТ, агрессивная химиотерапия также может провоцировать развитие стресс-индуцированной кардиомиопатии. Раннее выявление СТ, а также исключение инфаркта миокарда позволяют проводить патогенетическую терапию, улучшить качество жизни и прогноз пациентов.

 Шакирова Р.М.

https://orcid.org/0000-0002-8502-8170

Камалов Г.М.

https://orcid.org/0000-0002-2814-3180

Литература

1. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiomyopathies: Developed by the task force on the management of cardiomyopathies of the European Society of Cardiology (ESC) // Heart J. — 2023. — Vol. 44 (37). — P. 3503–3626. DOI: 10.1093/eurheartj/ehad194
2. Giza D.E., Lopez-Mattei J., Vejpongsa P. et al. Stress-induced cardiomyopathy in cancer patients // Am. J. Cardiol. — 2017. — Vol. 120 (12). — P. 2284–2288. DOI: 10.1016/j.amjcard.2017.09.009
3. Cammann V.L., Sarcon A., Ding K.J. et al. Clinical features and outcomes of patients with malignancy and Takotsubo syndrome: observations from the International Takotsubo Registry // J. Am. Heart Assoc. — 2019. — Vol. 8 (15). — e010881. DOI: 10.1161/JAHA.118.010881
4. Macedo et al. Takotsubo cardiomyopathy in patients with cancer // ABC Heart Fail Cardiomyop. — 2022. — Vol. 2 (4). — P. 374–380. DOI: 36660/abchf.20220083
5. Shams Y., Falhammar H. Pheochromocytoma- and paraganglioma-triggered Takotsubo syndrome // Endocrine. — 2019. — Vol. 65. — P. 483–493.
6. Desai A., Noor A., Joshi S., Kim S. Takotsubo cardiomyopathy in cancer patients // Cardio-oncology. — 2019. — Vol. 5. — P. 7. DOI: 10.1186/s40959-019-0042-9
7. Keramida K., Farmakis D., Filippatos G. Cancer and Takotsubo syndrome: from rarity to clinical practice // ESC Heart Failure. — 2021. — Vol. 8 (6). — P. 4365–4369. DOI: 10.1002/ehf2.13741
8. Desai R., Desai A., Abbas S.A. et al. National prevalence, trends and outcomes of Takotsubo syndrome in hospitalizations with prior history of mediastinal / intrathoracic cancer and radiation therapy // Int. J. Cardiol. — 2020. — Vol. 309. — P. 14–18. DOI: 10.1016/j.ijcard.2020.02.036
9. Bilal M., Raza M., Molloy M. et al. Chemotherapy induced Takotsubo cardiomyopathy // J. Hosp. Med. Manage. — 2021. — Vol. 7 (8). — P. 286.
10. 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology developed in collaboration with the European Hematology Association (EHA), the European society for therapeutic radiology and oncology (ESTRO) and the International cardio-oncology society (IC-OS) // Eur. Heart J. —2022. — Vol. 43 (41). — P. 4229–4361. DOI: 10.1093/eurheartj/ehac244
11. Osawa T., Tajiri K., Ieda M., Ishizu T. Clinical outcomes of Takotsubo syndrome in patients with cancer: a systematic review and meta-analysis // Front Cardiovasc. Med. — 2023. — Vol. 10. — 1244808. DOI: 10.3389/fcvm.2023.1244808.
12. Carbone A., Bottino R., Russo V. et al. Takotsubo cardiomyopathy as epiphenomenon of cardiotoxicity in patients with cancer: a meta-summary of case reports // J. Cardiovasc. Pharmacol. — 2021. — Vol. 78 (1). — P. 20–29. DOI: 10.1097/FJC.0000000000001026.
13. Coen M., Rigamonti F., Roth A., Koessler T. Chemotherapy-induced Takotsubo cardiomyopathy, a case report and review of the literature // BMC Cancer. — 2017. —Vol. 17 (1). — P. 394. DOI: 10.1186/s12885-017-3384-4
14. Keramida K., Parissis J.T., Chioncel O., Farmakis D. Cardiogenic shock in cancer // Heart Fail. Rev. — 2019. — Vol. 24 (6). — P. 997–1004. DOI: 10.1007/s10741-019-09819-9

REFERENCES

1. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiomyopathies: Developed by the task force on the management of cardiomyopathies of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart J, 2023, vol. 44 (37), pp. 3503–3626. DOI: 10.1093/eurheartj/ehad194
2. Giza D.E., Lopez-Mattei J., Vejpongsa P. et al. Stress-induced cardiomyopathy in cancer patients. Am. J. Cardiol, 2017, vol. 120 (12), pp. 2284–2288. DOI: 10.1016/j.amjcard.2017.09.009
3. Cammann V.L., Sarcon A., Ding K.J. et al. Clinical features and outcomes of patients with malignancy and Takotsubo syndrome: observations from the International Takotsubo Registry. J. Am. Heart Assoc, 2019, vol. 8 (15), e010881. DOI: 10.1161/JAHA.118.010881
4. Macedo et al. Takotsubo cardiomyopathy in patients with cancer. ABC Heart Fail Cardiomyop, 2022, vol. 2 (4), pp. 374–380. DOI: 10.36660/abchf.20220083
5. Shams Y., Falhammar H. Pheochromocytoma- and paraganglioma-triggered Takotsubo syndrome. Endocrine, 2019, vol. 65, pp. 483–493.
6. Desai A., Noor A., Joshi S., Kim A.S. Takotsubo cardiomyopathy in cancer patients. Cardio-oncology, 2019, vol. 5, p. 7. DOI: 10.1186/s40959-019-0042-9
7. Keramida K., Farmakis D., Filippatos G. Cancer and Takotsubo syndrome: from rarity to clinical practice. ESC Heart Failure, 2021, vol. 8 (6), pp. 4365–4369. DOI: 10.1002/ehf2.13741
8. Desai R., Desai A., Abbas S.A. et al. National prevalence, trends and outcomes of Takotsubo syndrome in hospitalizations with prior history of mediastinal / intrathoracic cancer and radiation therapy. Int. J. Cardiol, 2020, vol. 309, pp. 14–18. DOI: 10.1016/j.ijcard.2020.02.036
9. Bilal M., Raza M., Molloy M. et al. Chemotherapy induced Takotsubo cardiomyopathy. J. Hosp. Med. Manage, 2021, vol. 7 (8), p. 286.
10. 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology developed in collaboration with the European Hematology Association (EHA), the European society for therapeutic radiology and oncology (ESTRO) and the International cardio-oncology society (IC-OS). Eur. Heart J, 2022, vol. 43 (41), pp. 4229–4361. DOI: 10.1093/eurheartj/ehac244
11. Osawa T., Tajiri K., Ieda M., Ishizu T. Clinical outcomes of Takotsubo syndrome in patients with cancer: a systematic review and meta-analysis. Front Cardiovasc. Med., 2023, vol. 10, 1244808. DOI: 10.3389/fcvm.2023.1244808.
12. Carbone A., Bottino R., Russo V. et al. Takotsubo cardiomyopathy as epiphenomenon of cardiotoxicity in patients with cancer: a meta-summary of case reports. J. Cardiovasc. Pharmacol, 2021, vol. 78 (1), pp. 20–29. DOI: 10.1097/FJC.0000000000001026.
13. Coen M., Rigamonti F., Roth A., Koessler T. Chemotherapy-induced Takotsubo cardiomyopathy, a case report and review of the literature. BMC Cancer, 2017, vol. 17 (1), p. 394. DOI: 10.1186/s12885-017-3384-4
14. Keramida K., Parissis J.T., Chioncel O., Farmakis D. Cardiogenic shock in cancer. Heart Fail. Rev, 2019, vol. 24 (6), pp. 997–1004. DOI: 10.1007/s10741-019-09819-9