УДК 578.825.17

Р.Г. ЕСИН^{1, 2}, Д.Э. ЭРКИНОВА¹, А.Ф. ФАТЫХОВА¹, Л.Р. АЛИМБЕКОВА¹

 ¹Казанский (Приволжский) федеральный университет, г. Казань

²Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО, г. Казань

  Контактная информация:

Есин Радий Германович — д.м.н., профессор кафедры неврологии, профессор кафедры неврологии с курсом психиатрии, психологии и медицинской генетики

Адрес: 420012, г. Казань, ул. Чехова, 1а, тел.: +7 (843) 233-30-80, e—mail: radyesin@mail.ru

В статье представлен обзор литературы о патогенезе синдрома Гийена — Барре, ассоциации его с герпесвирусами, современных принципах диагностики лечения этого заболевания, включающих плазмаферез, иммуноглобулины. Диагностика заболевания клиническая, но в сложных случаях необходима оценка титров специфических IgG и IgM в сыворотке крови и ликворе или определение ДНК вируса в спинномозговой жидкости. Лечение включает иммуноглобулины, плазмаферез, противовирусные препараты (ацикловир, валацикловир, фамцикловир). В настоящее время в литературе имеется описание 39 случаев ассоциации синдрома Гийена — Барре с вирусом ветряной оспы. Авторы приводят собственное наблюдения с полным восстановлением тяжелого тетрапареза.

Ключевые слова: синдром Гийена — Барре, вирус ветряной оспы, клинический случай.

 

R.G. ESIN^{1, 2}, D.E. ERKINOVA¹, A.F. FATYKHOVA¹, L.R. ALIMBEKOVA¹

 ¹Kazan (Volga) Federal University, Kazan

²Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MOH Russia, Kazan

Guillain — Barré syndrome associated with varicella zoster virus: literature review and a clinical case

 Contact details:

Esin R.G. — MD, Professor of the Department of Neurology, Professor of the Department of Neurology with a course in Psychiatry, Psychology and Medical Genetics

Address: 1a Chekhova St., 420012 Kazan, Russian Federation, tel.: +7 (843) 233-30-80, e-mail: radyesin@mail.ru

The article presents a review of the literature on the pathogenesis of Guillain — Barré syndrome, its association with herpes viruses, modern diagnostic and treatment principles, including plasmapheresis and immunoglobulins. Diagnosis of the disease is clinical, but in complex cases it is necessary to assess the titers of specific IgG and IgM in the blood serum and cerebrospinal fluid or determine the virus DNA in the cerebrospinal fluid. Treatment includes immunoglobulins, plasmapheresis, and antiviral drugs (acyclovir, valacyclovir, famciclovir). Currently, 39 cases Guillain-Barre syndrome association of with the varicella zoster virus are described. The authors provide their own observations with complete recovery of severe tetraparesis.

Key words: Guillain — Barré syndrome, varicella zoster virus, clinical case.

 

 Синдром Гийена — Барре (СГБ) — воспалительное заболевание периферической нервной системы (ПНС), которое превалирует у мужчин, является наиболее частой причиной острого вялого паралича с ежегодной глобальной заболеваемостью от 0,30 до 6,08 случаев на 100 тыс. жителей и от 0,42 до 6,58 случаев на 100 тыс. человеко-лет [1]. По другим данным, глобальная заболеваемость СГБ составляет 2,07 случаев на 100 тыс. человеко-лет, увеличивается с возрастом, за исключением небольших пиков в детстве и между 40 и 50 годами, и достигает максимума 6,26 случаев на 100 тыс. человеко-лет у лиц старше 80 лет [2].

СГБ обычно проявляется моторными и сенсорными симптомами в ногах, которые могут распространиться на руки и черепные нервы. Клинические проявления неоднородны и могут включать различные варианты. Диагноз СГБ основывается на анамнезе заболевания, данных неврологического, электромиографического исследования и анализа спинномозговой жидкости (СМЖ) [3, 4.]. Электромиография подтверждает поражение ПНС и позволяет дифференцировать подтипы СГБ: острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия (ОВДП), острая моторная аксональная нейропатия (ОМАН) и острая моторно-сенсорная аксональная нейропатия (ОМСАН) [5].

Патогенез СГБ обусловлен аберрантным иммунным ответом на инфекции, который вызывает повреждение периферических нервов. В некоторых подгруппах пациентов с СГБ в сыворотке крови обнаруживаются антитела к ганглиозидам, которые являются компонентом аксолеммы и других структур периферических нервов. Активация комплемента, инфильтрация макрофагами и отек являются типичными находками в пораженных периферических нервах и корешках у пациентов с СГБ [6].

Еще 20 лет назад СГБ рассматривался как однородное заболевание, исход которого зависел от тяжести. Считалось: 1) различие в значительной степени обусловлено степенью повреждения аксонов, возникающего вторично по отношению демиелинизации, а не фундаментальными патофизиологическими различиями типов СГБ; 2) ремиелинизация периферических нервов является естественным процессом восстановления, а регенерация аксонов протекает медленно, повреждение вообще может быть необратимо, если распространяется на всю длину нерва. Прогрессом, изменившим эту точку зрения, стало понимание того, что в спектре синдрома Гийена — Барре можно выделить различные клинико-патологические фенотипы, основные из которых называются острой воспалительной демиелинизирующей полинейропатией и острой моторной аксональной нейропатией. Хотя различие фенотипов синдрома Гийена — Барре не отрицает идею вторичного повреждения аксонов, оно проясняет тот аспект, что аксоны могут быть первичной мишенью при аутоиммунном повреждении [6].

Основным триггером СГБ являются инфекции, которые могут влиять на клинический фенотип, течение и исход. Наиболее частыми провоцирующимиагентами являются Campylobacter Jejuni, Cytomegalovirus, Epstein—Barr Virus, Measles Virus, Influenza A Virus, Mycoplasma Pneumonia, Enterovirus D68 и Zika Virus [7]. Инфекция Campylobacter jejuni ассоциируется с острой моторной аксональной нейропатией (ОМАН) с выраженным парезом и плохим прогнозом [8]. Цитомегаловирусная инфекция ассоциируется с сенсомоторной острой воспалительной демиелинизирующей полинейропатией (ОВДП) [9]. Вирус Эпштейна — Барра, вирус гепатита Е, микоплазма пневмонии, вирус ветряной оспы (VZV) и вирус Зика также ассоциированы с СГБ, но эти клинические и электрофизиологические варианты определены менее четко [10–12]. Тип предшествующей инфекции может влиять на частоту вариантов СГБ в разных географических регионах.

Инфекция VZV является редким триггером СГБ и составляет лишь 1% от числа инфекций, предшествующих СГБ [13, 14.]. В одном из исследований было выявлено повышение риска развития СГБ после перенесенного опоясывающего герпеса, хотя информация о клиническом и нейрофизиологическом подтипе (подтипах) отсутствовала [15].

Систематический обзор литературы, посвященный случаям СГБ, связанным с VZV, выявил только 39 документированных случаев, из которых 36 имели нейрофизиологические признаки демиелинизации, а также схожие клинические проявления и исходы, как в представленном нами клиническом случае, что доказывает ассоциацию VZV именно с демиелинизирующим подтипом СГБ [16].

Реактивация VZV происходит в основном у пожилых пациентов с ослабленным иммунитетом и проявляется дерматомной сыпью, редко — дерматомной болью без сыпи. Наиболее частым осложнением является постгерпетическая невралгия. Моторная нейропатия конечностей встречается редко, когда реактивация происходит в ганглиях шейных или поясничных корешков. Описаны моторные и сенсорные краниальные нейропатии (глазодвигательного, лицевого и тройничного нервов) [17].

Диагностика VZV-нейропатии в первую очередь клиническая, хотя в сложных случаях необходима оценка титров анти-VZV IgG и IgM в сыворотке крови и ликворе или определение ДНК VZV в спинномозговой жидкости.

Иммуномодулирующую терапию СГБ начинают, если пациент не может идти без поддержки. Доказательства эффективности лечения у пациентов, которые могут ходить самостоятельно, ограничены, но лечение следует начинать при быстро прогрессирующей слабости или других серьезных симптомах (автономная дисфункция, бульбарный парез или парез дыхательных мышц). Клинические исследования показали эффект внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ) при начале лечения в течение 2 недель после появления пареза, и плазмафереза — в первые 4 недели. За пределами этих временных периодов доказательства эффективного лечения отсутствуют [4].

У иммунокомпетентных лиц рекомендуется раннее лечение VZV-инфекции противовирусными препаратами (ацикловир, валацикловир и фамцикловир), в течение 7 дней. У лиц с ослабленным иммунитетом или пациентов старше 60 лет терапию рекомендуется продолжать до исчезновения всех симптомов. Эффективность глюкокортикоидов в качестве дополнительного лечения дискутируется. Пока не доказано, что применение кортикостероидов снижает частоту возникновения постгерпетической невралгии, и, учитывая возможные побочные эффекты применения стероидов, их следует назначать с осторожностью [18].

Клинический случай. В приемный покой МСЧ КФУ поступил пациент Р., 65 лет, с жалобами на слабость мышц ног, падения во время ходьбы трижды за три дня; слабость мышц рук, преимущественно в кистях. Сенсорных нарушений нет.

За 3 дня до поступления на фоне хорошего самочувствия, без очевидной связи с чем-либо ощутил слабость в ногах («ноги не держат»), из-за чего значительно затруднилась ходьба. Через 2 ч присоединилась слабость в руках. Инфекционные заболевания в последние месяцы, употребление токсических веществ, пищевые отравления, диарею, повышение температуры тела отрицает. Согласно эпидемиологическому анамнезу в контакте с инфекционными не был, за пределы города не выезжал, вакцинация от коронавируса двумя годами ранее.

Соматический статус без особенностей. В неврологическом статусе обнаружено снижение силы мышц с обеих сторон: сгибателей и разгибателей предплечья до 4 баллов, сгибателей и разгибателей пальцев кистей до 4 баллов, сгибателей и разгибателей голени до 4 баллов, разгибателей стоп до 2 баллов, сгибателей стоп до 3 баллов. Рефлексы справа и слева с двуглавой и трехглавой мышц руки вызываются, карпорадиальные снижены, коленные не вызываются, ахиллов рефлекс снижен слева, справа не вызывается.

Нарушения болевой чувствительности не выявлено, мышечно-суставное чувство не нарушено. Ходьба возможна менее 5 м только с односторонней поддержкой (с тростью).

Анализ крови: лейкоциты — 10,5 × 10*9/л, креатинфосфокиназа — 254 МЕ/л; остальные показатели в пределах нормы. В сыворотке крови парапротеин (IgG, A, M, каппа / лямбда цепи) не обнаружен. Антитела к ганглиозидам отсутстуют.

МРТ головного мозга: признаков объемного процесса, очаговой патологии и ОНМК не выявлено. МРТ шейного отдела позвоночника и спинного мозга: врожденно узкий позвоночный канал, протрузии дисков С5–С6–С7, без компрессии спинного мозга; МРТ поясничного отдела позвоночника и спинного мозга: незначительный стеноз позвоночного канала.

Исследование спинномозговой жидкости: ликвор прозрачный, бесцветный, давление 70 мм водного столба, цитоз 2 кл/мкл. Белок 0,198 гр/л (норма 0,2–0,5), глюкоза 3,14 ммоль/л. Микроскопия: единичные лимфоциты. Роста микрофлоры не обнаружено. ПЦР ликвора: обнаружена ДНК вируса ветряной оспы и опоясывающего герпеса.

Инструментальная диагностика внутренних органов: патологии не выявлено.

Стимуляционная электронейромиография: выявленный ЭМГ нейрофизиологический паттерн указывает на смешанное поражение моторных волокон большеберцовых нервов с обеих сторон, бедренных нервов с обеих сторон; вовлечение миелина моторных волокон малоберцовых нервов с двух сторон с признаками блока проведения на уровне головки малоберцовой кости; смешанное поражение моторных и сенсорных волокон локтевых нервов с обеих сторон с признаками локального нарушения проведения на уровне локтевых суставов (кубитальных каналов); демиелинизирующее поражение моторных и сенсорных волокон срединных нервов с обеих сторон, сенсорных волокон левого лучевого нерва. Заключение ЭМГ: данные о смешанном первичном демиелинизирующем характере моторно-сенсорном (в большей степени моторных волокон) с тенденцией к полиневритическому типу поражение верхних и нижних конечностей.

На основании клинической картины, данных осмотра, инструментальных и лабораторных исследований выставлен клинический диагноз «G61.8 Синдром Гийена — Барре, ассоциированный с VZV». Принято решение о назначении противовирусного препарата (ацикловир 800 мг 5 раз в день) и преднизолона 60 мг внутривенно капельно № 3.

Через 5 дней лечения ацикловиром пациент мог пройти самостоятельно до 30 м, полностью восстановилась сила всех мышц, кроме мышц голеней (4 балла). На 14 день госпитализации пациент был выписан в удовлетворительном состоянии, субъективно сохранялось ощущение «слабости и неловкости» в стопах и кистях. Рекомендовано продолжить прием ацикловира в дозе 200 мг 5 раз в сутки в течение 2 недель. Через месяц после выписки все вышеописанные симптомы полностью регрессировали.

Выводы

В доступной мировой и отечественной литературе описаны менее 40 подтвержденных случаев ассоциации СГБ с VZV. Подтверждение ассоциации СГБ с VZV позволило сразу начать специфическое лечение, что определило быстрое восстановление двигательных функций и почти полный регресс неврологического дефицита. Полученные данные позволяют рекомендовать определение в СМЖ при СГБ не только концентрации белка, но и проведение ПЦР на ДНК герпесвирусов для таргетной терапии заболевания.

Есин Р.Г.

https://orcid.org/0000-0001-6762-8845

Эркинова Д.Э.

https://orcid.org/0009-0000-6527-596X

Фатыхова А.Ф.

https://orcid.org/0009-0009-7201-8465

Алимбекова Л.Р.

https://orcid.org/0000-0002-9566-5210

Литература

1. Wachira V.K., Farinasso C.M., Silva R.B. et al. Incidence of Guillain-Barré syndrome in the world between 1985 and 2020: A systematic review// Global Еpidemiol. — 2023. — Vol. 5. — P. 100098. DOI: 10.1016/j.gloepi.2023.100098
2. Aragonès J.M., Altimiras J., Alonso F. et al. (). Incidence and clinical characteristics of Guillain — Barré syndrome in Osona (Barcelona, Spain), 2003–2016 // Neurologia. — 2021. — Vol. 36 (7). — P. 525–530.
3. Супонева Н.А., Пирадов М.А., Гнедовская Е.В. и др. Синдром Гийена — Барре: анализ оказания диагностической и лечебной помощи пациентам // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2013. — № 113 (4). — С. 45–49.
4. van Doorn P.A., van den Bergh P.Y.K., Hadden R.D.M. et al. European Academy of Neurology / Peripheral Nerve Society Guideline on diagnosis and treatment of Guillain — Barré syndrome // Eur. J. Neurol. — 2023. — Vol. 30 (12). — P. 3646–3674.
5. Leonhard S.E., Mandarakas M.R., Gondim F.A.A. et al. Diagnosis and management of Guillain — Barré syndrome in ten steps // Nat. Rev. Neurol. — 2019. — Vol. 15. — P. 671–683.
6. Bellanti R., Rinaldi S. Guillain-Barré syndrome: a comprehensive review // Eur. J. Neurol. — 2024. — Vol. 31 (8). — P. e16365.
7. Wachira V.K., Peixoto H.M., de Oliveira M.R.F. Systematic review of factors associated with the development of Guillain — Barré syndrome 2007–2017: What has changed? // Trop. Med. Int. Health. — 2019. — Vol. 24. — P. 132–142.
8. Islam M.B., Islam Z., Farzana K.S. et al. Guillain — Barre syndrome in Bangladesh: validation of Brighton criteria // J. Peripher. Nerv. Syst.: JPNS. — 2016. — Vol. 21 (4). — P. 345–351.
9. Orlikowski D., Porcher R., Sivadon-Tardy V. et al. Guillain — Barre syndrome following primary cytomegalovirus infection: a prospective cohort study // Clin. Infect. Dis: Off Publ. Infect. Dis. Soc. Am. — 2011. — Vol. 52 (7). — P. 837–844.
10. Jacobs B.C., Rothbarth P.H., van der Meche F.G. et al. The spectrum of antecedent infections in Guillain — Barre syndrome: a case-control study // Neurology. — 1998. — Vol. 51 (4). — P. 1110–1115.
11. Mori M. Kuwabara S., Miyake M. et al. Haemophilus influenzae infection and Guillain — Barre syndrome // Brain J. Neurol. — 2000. — Vol. 123 (Pt 10). — P. 2171–2178.
12. Cao-Lormeau V.M., Blake A., Mons S. et al. Guillain — Barre syndrome outbreak associated with Zika virus infection in French Polynesia: a case-control study // Lancet (London, Engl). — 2016. — Vol. 387 (10027). — P. 1531–1539.
13. Cresswell F., Eadie J., Longley N., Macallan D. Severe Guillain — Barré syndrome following primary infection with varicella zoster virus in an adult // Int. J. Infect. Dis. — 2010. — Vol. 14 (2). — P. 161–163.
14. Wakasugi K., Imaizumi T., Nishimura Y. et al. Guillain — Barré syndrome associated with herpes zoster // Intern. Med. — 2001. — Vol. 40 (6). — P. 552.
15. Kang J.H., Sheu J.J., Lin H.C. Increased risk of Guillain — Barre syndrome following recent herpes zoster: a population-based study across Taiwan // Clin. Infect. Dis: Off Publ. Infect. Dis. Soc. Am. — 2010. — Vol. 51 (5). — P. 525–530.
16. Islam B., Islam Z., Geurtsvan Kessel C.H. et al. Guillain — Barré syndrome following varicella-zoster virus infection // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. — 2018. — Vol. 37 (3). — P. 511–518.
17. Steiner I. Herpes virus infection of the peripheral nervous system // Peripheral. Nerve Disorders. — 2013. — Vol. 115. — P. 543–558.
18. Cohen J.I. Clinical practice: Herpes zoster // New Engl. J. Med. — 2013. — Vol. 369 (3). — P. 255–263.

REFERENCES

1. Wachira V.K., Farinasso C.M., Silva R.B. et al. Incidence of Guillain-Barré syndrome in the world between 1985 and 2020: A systematic review. Global Epidemiol, 2023, vol. 5, p. 100098. DOI: 10.1016/j.gloepi.2023.100098
2. Aragonès J.M., Altimiras J., Alonso F. et al. (). Incidence and clinical characteristics of Guillain — Barré syndrome in Osona (Barcelona, Spain), 2003–2016. Neurologia, 2021, vol. 36 (7), pp. 525–530.
3. Suponeva N.A., Piradov M.A., Gnedovskaya E.V. et al. Guillain-Barré syndrome: analysis of diagnostic and therapeutic care for patients. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S.S. Korsakova, 2013, no. 113 (4), pp. 45–49 (in Russ.).
4. van Doorn P.A., van den Bergh P.Y.K., Hadden R.D.M. et al. European Academy of Neurology / Peripheral Nerve Society Guideline on diagnosis and treatment of Guillain — Barré syndrome. Eur. J. Neurol, 2023, vol. 30 (12), pp. 3646–3674.
5. Leonhard S.E., Mandarakas M.R., Gondim F.A.A. et al. Diagnosis and management of Guillain — Barré syndrome in ten steps. Nat. Rev. Neurol, 2019, vol. 15, pp. 671–683.
6. Bellanti R., Rinaldi S. Guillain-Barré syndrome: a comprehensive review. Eur. J. Neurol, 2024, vol. 31 (8), p. e16365.
7. Wachira V.K., Peixoto H.M., de Oliveira M.R.F. Systematic review of factors associated with the development of Guillain — Barré syndrome 2007–2017: What has changed? Trop. Med. Int. Health, 2019, vol. 24, pp. 132–142.
8. Islam M.B., Islam Z., Farzana K.S. et al. Guillain — Barre syndrome in Bangladesh: validation of Brighton criteria. J. Peripher. Nerv. Syst.: JPNS, 2016, vol. 21 (4), pp. 345–351.
9. Orlikowski D., Porcher R., Sivadon-Tardy V. et al. Guillain — Barre syndrome following primary cytomegalovirus infection: a prospective cohort study. Clin. Infect. Dis: Off Publ. Infect. Dis. Soc. Am, 2011, vol. 52 (7), pp. 837–844.
10. Jacobs B.C., Rothbarth P.H., van der Meche F.G. et al. The spectrum of antecedent infections in Guillain — Barre syndrome: a case-control study. Neurology, 1998, vol. 51 (4), pp. 1110–1115.
11. Mori M. Kuwabara S., Miyake M. et al. Haemophilus influenzae infection and Guillain — Barre syndrome. Brain J. Neurol, 2000, vol. 123 (Pt 10), pp. 2171–2178.
12. Cao-Lormeau V.M., Blake A., Mons S. et al. Guillain — Barre syndrome outbreak associated with Zika virus infection in French Polynesia: a case-control study. Lancet (London, Engl), 2016, vol. 387 (10027), pp. 1531–1539.
13. Cresswell F., Eadie J., Longley N., Macallan D. Severe Guillain — Barré syndrome following primary infection with varicella zoster virus in an adult. Int. J. Infect. Dis, 2010, vol. 14 (2), pp. 161–163.
14. Wakasugi K., Imaizumi T., Nishimura Y. et al. Guillain — Barré syndrome associated with herpes zoster. Intern. Med, 2001, vol. 40 (6), p. 552.
15. Kang J.H., Sheu J.J., Lin H.C. Increased risk of Guillain — Barre syndrome following recent herpes zoster: a population-based study across Taiwan. Clin. Infect. Dis: Off Publ. Infect. Dis. Soc. Am, 2010, vol. 51 (5), pp. 525–530.
16. Islam B., Islam Z., Geurtsvan Kessel C.H. et al. Guillain — Barré syndrome following varicella-zoster virus infection. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis, 2018, vol. 37 (3), pp. 511–518.
17. Steiner I. Herpes virus infection of the peripheral nervous system. Peripheral. Nerve Disorders, 2013, vol. 115, pp. 543–558.
18. Cohen J.I. Clinical practice: Herpes zoster. New Engl. J. Med, 2013, vol. 369 (3), pp. 255–263.