УДК 616.379-008.64:617.586

 Э.А. ГАЙСИНА¹, Р.М. НУРЕТДИНОВ¹, К.А. КОРЕЙБА^2, 3, М.А. УСМАНОВ², Г.В. СКРЯБИН⁴, А.В. МАКСИМОВ^1, 4

¹Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань

²Клиника медицинского университета, Казань

³Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань

⁴Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, г. Казань

Контактная информация:

Гайсина Элина Анваровна — кандидат медицинских наук, сосудистый хирург отделения сосудистой хирургии № 1

Адрес: 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138, тел.: +7-905-039-51-74, e-mail: kalbas77@yandex.ru

Лечение синдрома диабетической стопы является мультидисциплинарной проблемой. Маршрутизация и этапность направления этих пациентов к сосудистому хирургу в настоящее время не регламентированы.

В настоящей статье проанализированы возможности сосудистой коррекции ишемической формы диабетической стопы и их отдаленные результаты. Клинического успеха на ранних сроках удается добиться в 58,7% случаев. Отдаленные результаты реваскуляризации конечности у этих пациентов менее оптимистичны. Если на сроке 3 месяца удается сохранить хороший результат у 100% пациентов, то к 6 месяцам — лишь у 60,5%, а на сроке 1 год — только у 1 пациента (2,7%). 12,7% пациентов умирает от различных причин на сроках от 3 до 12 месяцев после реваскуляризации, несмотря на купирование явлений критический ишемии.

Роль сосудистого хирурга в коррекции синдрома диабетической стопы заключается лишь в лечении ишемической его формы. Остальные состояния являются прерогативой смежных специалистов мультидисциплинарной бригады.

Ключевые слова: синдром диабетической стопы, критическая ишемия конечности, реваскуляризация.

(Для цитирования: Гайсина Э.А., Нуретдинов Р.М., Корейба К.А., Усманов М.А., Скрябин Г.В., Максимов А.В. Роль сосудистого хирурга в оказании мультидисциплинарной помощи пациентам с синдромом диабетической стопы. Практическая медицина. 2019.  Том 17, № 6 (часть 2), С. 50-52) DOI: 10.32000/2072-1757-2019-6-50-52

 E.A. GAYSINA¹, R.M. NURETDINOV¹, K.A. KOREYBA^2, 3, M.A. USMANOV², G.V. SKRYABIN⁴, A.V. MAKSIMOV^1, 4

 ¹Republican Clinical Hospital of the Ministry of Healthcare of the Republic of Tatarstan, Kazan

²Clinic of the Medical University, Kazan

³Kazan State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Kazan

⁴ Kazan State Medical Academy – Branch Campus of  RMACPE MH Russia, Kazan

Role of vascular surgeon in providing multidisciplinary care to patients with diabetic foot syndrome

Contact details:

Gaysina E.A. — PhD (medicine), Vascular Surgeon of the Department of Vascular Surgery № 1

Address: 138 Orenburgskiy trakt, Kazan, Russian Federation, 420064, tel. +7-905-039-51-74, e-mail: kalbas77@yandex.ru

Address: 138 Orenburgskiy trakt, Kazan, Russian Federation, 420064, tel.: +7-905-039-51-74, e-mail: kalbas77@yandex.ru

  Treatment of diabetic foot syndrome is a multidisciplinary problem. Formation of the routs and phases of referral of these patients to the vascular surgeon is currently not regulated.The possibilities of the vascular correction of the ischemic form of the diabetic foot and their long-term results are analyzed in his article. Clinical success in the early stages can be achieved in 58,7% of cases. The long-term results of limb revascularization in these patients are less optimistic. If for a period of 3 months it is possible to maintain a good result in 100% of patients, then by 6 months — in 60,5%, and in a period of 1 year — only in 1 patient (2,7%). 12,7% of patients die from various causes for a period from 3 to 12 months after revascularization, despite the reduction of critical ischemia.Role of the vascular surgeon in correction of diabetic foot syndrome is only in treatment of its ischemic form. The remaining states are the prerogative of related specialists of the multidisciplinary brigade.

Key words: diabetic foot syndrome, critical limb ischemia, revascularization.

(For citation: Gaysina E.A., Nuretdinov R.M., Koreyba K.A., Usmanov M.A., Skryabin G.V., Maksimov A.V. Role of vascular surgeon in providing multidisciplinary care to patients with diabetic foot syndrome. Practical Medicine. 2019. Vol. 17, № 6 (part 2), P. 50-52)

Введение

Синдром диабетической стопы (СДС) — комплекс анатомо-функциональных изменений, развивающихся на фоне диабетической нейропатии, микро- и макроангиопатии, остеоартропатии, способствующих повышенной травматизации и инфицированию мягких тканей стопы, развитию гнойно-некротического процесса и ведущих к ампутации. Считается, что СДС развивается у 8–10% больных сахарным диабетом, а 40–50% из них могут быть отнесены в группы риска [1].

Проблема лечения этой категории пациентов является мультидисциплинарной и требует совместной работы эндокринологов, кардиологов, специалистов по гнойно-септической хирургии, ортопедов-подиатров, неврологов, сосудистых хирургов, офтальмологов. Организационные проблемы лечения таких пациентов далеки от решения [2, 3]. Хотя в структуре систем здравоохранения ряда стран существуют подразделения, осуществляющие мультидисциплинарное лечение пациентов с критической ишемией [4], в России, к сожалению, такой подход не обеспечен.

Приказ Минздрава от 16.07.2001 № 267 «О развитии диабетологической помощи населению Российской Федерации» [5] определяет следующие функции кабинетов диабетической стопы: организация профилактики, диагностики и лечения больных с синдромом диабетической стопы; выявление больных, входящих в группу риска, и определение клинической формы синдрома диабетической стопы путем дообследования; обеспечение специализированной медицинской помощью; обучение пациентов мерам профилактики; диспансерное наблюдение; направление в специализированное хирургическое отделение; оценка степени тяжести заболевания, прогноз и направление на медико-социальную экспертную комиссию; повышение квалификации врачей по смежным специальностям; составление ежегодных отчетов.

Других нормативно-правовых документов, регламентирующих деятельность Центра диабетической стопы, найти нам не удалось.

Цель исследования

Определение удельного веса ишемической формы диабетической стопы и реальных возможностей современных методов сосудистой хирургии в ее лечении.

Материалы и методы

Нами проанализированы амбулаторные карты пациентов, медицинские карты стационарных больных (МКСБ) и отдаленные результаты лечения синдрома диабетической стопы на основании контрольных осмотров (69,0%) и телефонного опроса (31,0%) за 2018 г.

Результаты

В 2018 г. в Центр диабетической стопы ГКБ № 5 обратился 2151 пациент с СДС в возрасте от 34 до 92 лет (средний — 65 ± 0,4 года). Из них мужчин было 930 (43,2%), женщин — 1221 (56,8%).

Признаки ишемической формы СДС на этапе кабинета выявлены у 208 человек. Возраст от 34 до 90 лет, средний возраст составил 71 ± 0,36 года. Из них мужчин было 80 (38,5%), женщин — 128 (61,5%). Пациенты с признаками КИНК были направлены на консультацию к сосудистому хирургу, пациентам без признаков КИНК проведена медикаментозная коррекция заболевания.

Анализ амбулаторных карт и МКСБ показал, что за консультацией к сосудистому хирургу обратились 165 пациентов (79,3%) из 208 направленных, из них 77 пациентов (46,7%) с КИНК и 88 человек (53,3%) — без КИНК.

При этом показания к госпитализации и проведению инвазивных исследований и/или реваскуляризации были выявлены только у 75 пациентов (97,4% из 77 пациентов, или 36,1% из 208 пациентов, или 3,5% из 2151 пациента). На госпитализацию явился 71 пациент.

Отказ в госпитализации или реваскуляризации был обусловлен: отсутствием показаний для оперативного лечения у 90 пациентов (54,5%), тяжелым соматическим статусом — у 3 пациентов (1,8%), отсутствием дистального артериального русла и, как следствие, технической невозможностью реваскуляризации — у 5 пациентов (3,0%), выраженными трофическими расстройствами (4 и 5 степени по Wagner), не позволяющими надеяться на сохранение опорной функции конечности даже при успешной реваскуляризации — у 4 пациентов (2,4%).

По данным инвазивного обследования, реваскуляризация проведена у 63 пациентов (88,7%). 18 пациентам (28,6%) проведены открытые операции, 45 (71,4%) — эндоваскулярная реваскуляризация. Хорошие и удовлетворительные результаты (купирование болевого синдрома, заживление трофических расстройств, успешные малые ампутации, отсутствие больших ампутаций) в течение 30 дней после операции получены в 37 случаях (58,7%), неудовлетворительные (большие ампутации или сохранение признаков критической ишемии) — у 26 пациентов (41,3%).

В отдаленном периоде прослежены результаты у 51 пациента. Хорошие и удовлетворительные результаты были зарегистрированы у 37 пациентов на сроке 3 месяцев, у 22 — на сроке 6 месяцев, у 1 — на сроке 1 год и более.

Умерло 9 пациентов (12,7%) на сроках более 3 месяцев.

Обсуждение

Лишь 3,3% пациентов с синдромом диабетической стопы имеют показания к реваскуляризации конечности. В силу ряда причин (тяжелый соматический статус, отсутствие дистального артериального русла и технической возможности реваскуляризации, обширные трофические расстройства) у части пациентов реконструктивные операции нецелесообразны и/или не возможны. Клинического успеха на ранних сроках удается добиться в 58,7% случаев. Если на сроке 3 месяцев удается сохранить хороший результат у 100% пациентов, то к 6 месяцам — лишь у 43,1%. При этом 12,7% пациентов умирает от различных причин на сроках от 3 до 12 месяцев после реваскуляризации, несмотря на купирование явлений КИНК.

Выводы

Прогноз и качество жизни пациентов с синдромом диабетической стопы напрямую зависят от комплексного подхода в его лечении. Роль сосудистой хирургии в коррекции этой патологии заключается в лечении ишемической формы диабетической стопы. Все остальные состояния являются прерогативой смежных специалистов мультидисциплинарной бригады.

Рисунок 1. Структура пациентов, направленных кабинетом «Диабетическая стопа» с подозрением на ишемическую форму

Figure 1. Structure of patients referred by the «Diabetic Foot» cabinet with suspected ischemic form

ЛИТЕРАТУРА

1. Игнатович И.Н., Кондратенко Г.Г., Сергеев Г.А., Корниевич С.Н., Храпов И.М. Результаты лечения пациентов с хронической критической ишемией при нейроишемической форме синдрома диабетической стопы // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. — 2011. — № 6. — С. 51–
2. Flu H.C., Tamsma J.T., Lindeman J.H.N. et al. A Systematic Review of Implementation of Established Recommended Secondary Prevention Measures in Patients with PAOD // Eur J Vasc Endovasc Surg. — 2010. — Vol. 39. — P. 70–86.
3. И.И. Дедов, М.В. Шестакова, О.К. Викулова. Эпидемиология сахарного диабета в Российской Федерации: клинико-статистический анализ по данным Федерального регистра сахарного диабета// Сахарный диабет. — 2017. — № 20 (1). — С. 13–41.
4. Viswanathan V., Wadud J.R., Madhavan S. et al. Comparison of post amputation outcome in patients with type 2 diabetes from specialized foot care centres in three developing countries // Diabetes Research and Clinical Practice. — — Vol. 88 (2). — P. 146–150.
5. Приказ Минздрава от 16.07.2001 № 267 «О развитии диабетологической помощи населению РФ» // ЭПС «Система ГАРАНТ»:ГАРАНТ-Максимум. Вся Россия / НПП «ГАРАНТ-СЕРВИС-УНИВЕРСИТЕТ». Версия от 07.2013.

REFERENCES

1. Ignatovich I.N., Kondratenko G.G., Sergeev G.A., Kornievich S.N., Khrapov I.M. The results of treatment of patients with chronic critical ischemia in the neuroischemic form of diabetic foot syndrome. Khirurgiya. Zhurnal imeni N.I. Pirogova, 2011, no. 6, pp. 51–55 (in Russ.).
2. Flu H.C., Tamsma J.T., Lindeman J.H.N. et al. A Systematic Review of Implementation of Established Recommended Secondary Prevention Measures in Patients with PAOD. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2010, vol. 39, pp. 70–86.
3. Dedov I.I., Shestakova M.V., Vikulova O.K. Epidemiology of diabetes mellitus in the Russian Federation: clinical and statistical analysis according to the Federal Register of Diabetes Mellitus. Sakharnyy diabet, 2017, no. 20 (1), pp. 13–41 (in Russ.).
4. Viswanathan V., Wadud J.R., Madhavan S. et al. Comparison of post amputation outcome in patients with type 2 diabetes from specialized foot care centres in three developing countries. Diabetes Research and Clinical Practice, 2010, vol. 88 (2), pp. 146–150.
5. Prikaz Minzdrava ot 16.07.2001 no. 267 “O razvitii diabetologicheskoy pomoshchi naseleniyu RF” [Order of the Ministry of Health of July 16, 2001 No. 267 “On the development of diabetic care for the population of the Russian Federation”]. EPS “Sistema GARANT”: GARANT-Maksimum. Vsya Rossiya, NPP “GARANT-SERVIS-UNIVERSITET”. Versiya ot 3.07.2013.