УДК 617.735-002+616.379-008.64-06-07:617.747-003.215

 А.О. НОСИРОВА, В.Д. ЗАХАРОВ, И.М. ГОРШКОВ, П.В. ЯКУШЕВ, В.А. СОЛОМИН, С.В. КОЛЕСНИК

МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59А 

Захаров Валерий Дмитриевич ― доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом витреоретинальной хирургии, тел. (499) 488-85-53, e-mail: mntk326@mail.ru

Горшков Илья Михайлович ― кандидат медицинских наук, заведующий отделением витреоретинальной хирургии, тел. (499) 488-84-38, e-mail: soul@rambler.ru

Якушев Павел Владимирович ― кандидат медицинских наук, врач-офтальмолог отделения витреоретинальной хирургии, тел. (499) 488-89-26, e-mail: dryakoushev@mail.ru

Соломин Владислав Александрович ― кандидат медицинских наук, врач-офтальмолог центра лазерной хирургии, тел. (499) 488-84-50, e-mail: drsolomin@mail.ru

Колесник Светлана Валерьевна ― кандидат медицинских наук, врач-офтальмолог отделения витреоретинальной хирургии, тел. (499) 488-87-17, e-mail: svkolesnik@gmail.com

Носирова Азизмо Олучаевна ― аспирант отделения витреоретинальной хирургии, тел. +7-906-043-54-89, e-mail: anosirova85@mail.ru

 Флуоресцеиновая ангиография (ФАГ) является незаменимым методом оценки морфологический и анатомо-топографических изменений на глазном дне у больных сахарным диабетом. С появлением микроскопа Topcon OFFISS ОМS-800 с фильтром для проведения интраоперационной флюоресцеиновой ангиографии стало возможным проведение интраоперационной ангиографии сосудов сетчатки для определения зоны воздействия и количества эндолазеркоагулятов.

Ключевые слова: пролиферативная диабетическая ретинопатия, флуоресцеиновая ангиография, эндолазеркоагуляция сетчатки.

A.O. NOSIROVA, V.D. ZAKHAROV, I.M. GORSHKOV, P.V. YAKUSHEV, V.A. SOLOMIN, S.V. KOLESNIK

Interbranch Scientific and Technical Complex «Eye Microsurgery» named after acad. S.N. Fedorov, 59a Beskudnikovsky Blvd., Moscow, Russian Federation, 127474

The role of intraoperative fluorescein angiography in the diagnosis and treatment of diabetic retinopathy complicated by hemophthalmus

Zakharov V.D. ― D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Vitreoretinal Surgery, tel. (499) 488-85-53, e-mail: mntk326@mail.ru

Gorshkov I. M. ― Cand. Med. Sc., Head of the Department of Vitreoretinal Surgery, tel. (499) 488-84-38, e-mail: soul@rambler.ru

Yakushev P. V. ― Cand. Med. Sc., doctor-ophthalmologist of the Department of Vitreoretinal Surgery, tel. (499) 488-89-26, e-mail: dryakoushev@mail.ru

Solomin V.A. ― Cand. Med. Sc., doctor-ophthalmologist of the Laser Surgery Center, tel. (499) 488-84-50, e-mail: drsolomin@mail.ru

Kolesnik S. V. ― Cand. Med. Sc., doctor-ophthalmologist of the Department of Vitreoretinal Surgery, tel. (499) 488-87-17, e-mail: svkolesnik@gmail.com

Nosirova A. O. ― postgraduate student of the Department of Vitreoretinal Surgery, tel. +7-906-043-54-89, e-mail: anosirova85@mail.ru

Fluorescein angiography (FAG) is an indispensable method to evaluate the morphological and anatomical and topographic changes in the fundus of patients with diabetes mellitus. With the advent of the Topcon OFFISS ОМS-800 microscope with a filter for intraoperative fluorescein angiography it became possible to conduct intraoperative retinal vascular angiography for identifying areas of exposure and the amount of laser photocoagulation of the retina.

Key words: proliferative diabetic retinopathy, fluorescein angiography, endolaser coagulation of the retina.

В последние десятилетия сахарный диабет (СД), представляющий собой группу метаболических заболеваний, характеризующихся хронически повышенным уровнем глюкозы в крови, приобрел значение глобальной эпидемии. Диабетическая ретинопатия (ДР) ― одно из наиболее тяжелых осложнений сахарного диабета, проявление диабетической микроангиопатии, поражающей сосуды сетчатой оболочки глазного яблока, наблюдается у 90% пациентов при сахарном диабете.

Патогенез диабетической ретинопатии сложен. Ведущим звеном патогенеза является расстройство микроциркуляции, связанное с наследственными особенностями строения сосудов сетчатки и метаболическими сдвигами, сопровождающими сахарный диабет. На сегодняшний день основными методами лечения пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР) являются лазеркоагуляция сетчатки (ЛКС) и микроинвазивная субтотальная витрэктомия с использованием технологий 25G и 27G. Пролиферативная ДР развивается на фоне непролиферативной ДР, когда окклюзия капилляров приводит к возникновению обширных зон нарушения кровоснабжения (неперфузии) сетчатки. Пораженная сетчатка выделяет вазопролиферативные вещества, призванные запустить рост новообразованных сосудов, который имеют стенку, состоящую из одного слоя клеток, характеризуются быстрым ростом, массивной транссудацией плазмы крови и повышенной ломкостью, что приводит к возникновению внутриглазных кровоизлияний различной степени тяжести. Небольшие кровоизлияния в сетчатку и стекловидное тело подвергаются самопроизвольному рассасыванию, массивные кровоизлияния в полость глаза (гемофтальм) приводят к возникновению необратимой фиброзной пролиферации в стекловидном теле.

Лазерная коагуляция сетчатки (ЛКС) является наиболее эффективным методом лечения диабетической ретинопатии (ДР) и предупреждения слепоты [1]. Лазеркоагуляция направлена на устранение ишемии сетчатки и разрушение неоваскулярных комплексов; на создание зон хориоретинальной адгезии, способствующей трофики сетчатки и уменьшению ретинальной гипоксии [2]. Лазерное воздействие направлено на прекращение функционирования новообразованных сосудов, формирующих основной риск инвалидизирующих изменений в органе зрения: гемофтальма, тракционной отслойки сетчатки, рубеоза радужки и вторичной глаукомы.

Флуоресцеиновая ангиография (ФАГ) является информативным методом оценки сосудистых изменений у больных сахарным диабетом. Клинические симптомы диабетической ретинопатии на ангиограммах имеют свою специфику. Существует несколько типов локализации неперфузируемых зон: периферический, среднепериферический, центральный и генерализованный [3]. Как показали исследования, наиболее тяжелыми и имеющими высокий риск развития новообразованных сосудов диска зрительного нерва и сетчатки, является генерализованный и центральный тип. Проведение ФАГ сетчатки у больных с пролиферативной диабетической ретинопатией (ПДР) позволила выделить среди новообразованных сосудов ДЗН при ПДР три основные группы [4]. Первая группа характеризуется ранней, вторая ― поздней, третья ― промежуточной по отношению к первым двум. Данная классификация была разработана Miller Bonnet с учетом гемодинамических и метаболических факторов, и была попытка прогнозировать результаты лазерного лечения неоваскуляризации в заднем отделе глаза. Авторы предложили, исходя из анатомических данных о кровоснабжении зрительного нерва, что большинство препапиллярных новообразованных сосудов происходят из хориоидального сосудистого сплетения, охватывающего решетчатую пластинку. Miller Bonnet с соавтр. предложили, что чем «старше» новообразованный сосуд, тем позднее будет выявляться его флюоресценция в ходе проведения ФАГ [5].

Прозрачность оптических сред и мидриаз не менее 4 мм являются основными условиями для проведения ФАГ. Нередко остаточная взвесь форменных элементов в витреальной полости не позволяет длительное время проводить ФАГ. Современный уровень витреоретинальной хирургии определил усовершенствование операционных микроскопов и фильтров, применяемых в них. Современное оборудование для витреоретинальной хирургии (Topcon OFFISS OMS 800) позволяет проводить интраоперационную ФАГ непосредственно после удаления измененных слоев стекловидного тела (гемофтальма). Актуальным на наш взгляд является исследование зон перфузии красителем флуоресцеином во время оперативного вмешательства с целью идентификации зон ишемии и прецизионной ЛКС патологических участков.

Цель ― провести анализ эффективности первичной прецизионной эндолазеркоагуляции сетчатки при проведении субтотальной витрэктомии у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией, осложненной гемофтальмом, с использованием интраоперационной ФАГ.

Материал и методы

Под нашим наблюдением находилось 40 пациентов (40 глаз) с пролиферативной диабетической ретинопатией, осложненной гемофтальмом.

Все пациенты были разделены на две группы:

― пациентам I группы (20 пациентов, 20 глаз) после удаления измененных слоев стекловидного тела выполняли интраоперационную флуоресцеиновую ангиографию, эндолазеркоагуляцию сетчатки (ЭЛКС) с использованием данных интраоперационной ФАГ;

― пациентам II группы (20 пациентов, 20 глаз) после удаления измененных слоев стекловидного тела выполняли ЭЛКС без данных ФАГ в зонах предполагаемой ишемии.

Возраст пациентов варьировал от 40 до 78 лет. По типу сахарного диабета 3 человека были I типа, 37 ― II типа. Среди пациентов I группы в 70% случаях наблюдался сахарный диабет в стадии компенсации и в 30% случаев ― субкомпенсированный. Среди пациентов II группы ― 69% случаев компенсированного сахарного диабета и 32% случая субкомпенсированного.

Всем пациентам проведено комплексное предоперационное офтальмологическое обследование, включающее визометрию, тонометрию, периметрию, ультразвуковое А и В-сканирование, биомикроофтальмоскопию, оптическую когерентную томографию (ОКТ), компьютерную периметрию (КП). Сроки наблюдения составили 1, 3, 6 месяцев. Транспуппилярная ЛКС до хирургического лечения у пациентов данных групп не проводилась. Острота зрения до операции cоставила 0,1±0,05 в I группе, 0,1±0,02 ― во II группе. Показатели офтальмотонуса составляли от 12 до 20 мм рт. ст. в обеих группах. По данным В-сканирования наблюдалась картина тотального гемофтальма у 100% пациентов в обеих группах. Локальные тракции сетчатки выявлялись на 4 глазах (20% случаев) в I группе и 5 глазах (25% случаев) II группы.

Накануне хирургического вмешательства всем пациентам ставили пробу на флуоресцеин. Проверка результата пробы производилась не ранее чем через 48 часов. Индурация отмечалась, измерялась, документировалась и оценивалась. Интраоперационную ангиография проводили только тем пациента, у которых индурация была не более 3 мм.

Во всех случаях выполнялась трехпортовая 25G и/или 27G витрэктомия по стандартной технологии. После восстановления визуализации структур глазного дна пациентам I группы интраоперационно проводилась флуоресцеиновая ангиография. Внутривенно струйно вводили 5 мл раствора флуоресцеина (Новартис, Швейцария). На операционном микроскопе Topcon OFFISS OMS 800 (Япония) включали фильтры, предназначенные для проведения данного исследования. С 1 по 30 секунду наблюдали за контрастированием сосудов.

По периметру и в области ишемии, зоне интраретинальных сосудистых микроаномалий, новообразованных сосудов с помощью эндолазеркоагулятора наносили коагуляты, которые являлись опознавательными маркерами. Они определяли топографию патологически измененных зон для прицельного нанесения лазеркоагулятов. Данная методика позволила исключить избыточную лазеркоагуляцию сетчатки в интактной зоне. Далее в максимально полном объеме удаляли преретинальное стекловидное тело, эпиретинальные мембраны. ЭЛКС проводили в зонах, отмеченных маркерами. Средние параметры лазеркоагуляции: мощность 120-200 мВт, экспозиция 0,1-0,2, расстояние рабочего торца наконечника эндолазеркоагулятора от сетчатки 1-3 мм, диаметр коагулята варьировал от 500-1000 мкм в зависимости от этого расстояния.

Результаты и обсуждение

Периферический тип локализации неперфузионных зон наблюдался у пациентов I группы на 2 глазах (10% случаев), у II группы ― на 3 глазах (15% случаев). Генерализованный тип отмечался на 2 глазах (10% случаев) у пациентов I группы и на 5 глазах (25% случаев) у пациентов II группы, в остальных случаях ― среднепериферический (на 23 глазах, 57% случаев), центральный (на 5 глазах, 12% случаев) типы наблюдались в обеих группах.

Интра- и ранний послеоперационный период протекали без осложнений. Операцию заканчивали введением в полость стекловидного тела сбалансированного солевого раствора (BSS) (в 7 случаях в I группе и 5 ― во II группе), газо-воздушной смеси (в 14 случаях в I группе и в 12 ― во II группе) или силиконового масла (по 1 случаю в каждой группе). Максимальная корригированная острота зрения непосредственно после операции в обеих группах варьировала от движения руки у лица при газо-воздушной тампонаде до 0,3 при силиконовой тампонаде и BSS ― 0,1-0,3 (0,2±0,06). Показатели офтальмотонуса были от 11 до 23 мм рт. ст. в обеих группах. В раннем послеоперационном периоде в обеих группах выраженного отека сетчатки, появления новых геморрагий выявлено не было. Через 1 месяц в I группе был выявлен рецидив гемофтальма на 2 глазах (10% случаев) ― назначена гемостатическая терапия с целью резорбции гемма, которая привела к восстановлению зрительных функций. У пациентов II группы рецидив гемофтальма наблюдался на 4 глазах (20% случаев). Пациентам данной группы была назначена гемостатическая терапия с целью улучшения зрительных функций. Прямой зависимости от типа локализации неперфузионных зон сетчатки, а также от уровня глюкозы крови, уровня АД и рецидива гемофтальма в обеих группах не выявлено.

При выявлении обширных патологически измененных зон у пациентов I группы интраоперационно наносили опознавательные метки и выполняли лазеркоагуляцию сетчатки в зонах максимальной ишемии, интраретинальных сосудистых микроаномалий, новообразованных сосудов в объеме, не превышающем 500 коагулятов. При наличии генерализованного типа локализации неперфузионных зон сетчатки следующие этапы лазеркоагуляции выполнялись транспупиллярно через 1-2 недели после операции с использованием данных интраоперационной ФАГ и видеорегистрационного материала. В случае тампонады витреальной полости воздухом или газо-воздушной смесью следующие этапы транспупиллярной лазеркоагуляции сетчатки выполнялись после их резорбции.

Данная методика позволила исключить избыточную лазеркоагуляцию сетчатки в интактной зоне.

Через 3 месяца после операции проводилась дополнительная ФАГ. По результатам исследования у пациентов I и II групп выявлены зоны гиперфлуоресценции периферических отделов сетчатки вне зоны ЛКС (на 4 глазах (20% случаев) и на 12 глазах (60% случаев), соответственно) и макулярный отек (на 1 глазу (5%) и на 6 глазах (30% случаев), соответственно). Выявление выше указанных изменений определило необходимость проведения у данных пациентов дополнительной лазеркоагуляции сетчатки и/или интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза (Ранибизумаба) (1 глаз в I группе и 2 глаза во II группе).

Кроме того, через 3 месяца пациентам обеих групп была проведена компьютерная периметрия (КП). У пациентов I группы на 18 глазах (90% случаев) выявлены абсолютные скотомы только в тех зонах, где проводилась ЭЛКС, и на 2 глазах (10% случаев) абсолютные скотомы отмечались вне зоны ЛКС. У пациентов II группы по данным КП выявлено больше как по количеству, так и по площади скотом. Причем локализация скотом на 14 глазах (70%) соответствовала зонам ЛКС, а на 6 глазах (30%) скотомы отмечались вне ЛКС.

Таким образом, применение интраоперационной ФАГ позволило провести эндолазеркоагуляцию сетчатки дозировано, локально, а значит более эффективно. Интраоперационное проведение ФАГ позволяет определить топографию зон ишемизированной сетчатки и с максимальной точностью выполнить эндолазеркоагуляцию сетчатки только там, где это необходимо. Данная методика позволяет оптимизировать и уменьшить количество коагулятов и, тем самым, избежать осложнений, связанных с лазеркоагуляцией, исключить повреждения интактной сетчатки и сохранить периферическое зрение.

Выводы

1. Возможна интраоперационная диагностика ишемизированной области сетчатки путем ФАГ, одномоментной с эндовитреальным вмешательством.
2. Предложенная методика делает возможным проведение эндолазеркоагуляции сетчатки целенаправленным, значительно сократив количество суммарной дозы лазерного излучения и исключить повреждения интактной сетчатки.
3. Адекватный объем ЭЛКС, проведенной своевременно, позволяет сократить количество осложнений, таких как рецидив гемофтальма, прогрессирование пролиферации, развитие отслойки сетчатки, уменьшить площадь ятрогенных скотом.
4. Снижение количества осложнений и сокращение планируемых этапов диагностики и лечения способствует улучшению функциональных и анатомических результатов и уменьшает период реабилитации у пациентов с ПДР, осложненной гемофтальмом.

ЛИТЕРАТУРА

1. Donald S. Fong, Lloyd Aiello, Thomas W. Gardner at all Retinopathy in Diabetes // Diabetes Care. ― ― №27. ― P. 84-87.
2. Глинчук Я.И., Шамсиев А.С., Шкворченко Д.О. и др. // Офтaльмохирургия. ― ― №1. ― С. 46-48.
3. Кочеткова Е.А. канд.дис. ― М., 2005. ― С. 32.
4. Kuwabara T., Cogan D.G. Studies of retinal vascular patterns. Part 1. Normal architecture // Arch. opthal. ― ― Vol. 64. ― P. 904-911.
5. Miller H., Miller B., Zonis S., Nir I. Diabetic neovascularisation: permeability and ultrastructure // IOVS. ―  Vol. 25. ― P. 1338-1342.

REFERENCES

1. Donald S. Fong, Lloyd Aiello, Thomas W. Gardner at all Retinopathy in Diabetes. Diabetes Care, 2004, no. 27, pp. 84-87.
2. Glinchuk Ya.I., Shamsiev A.S., Shkvorchenko D.O. et al. Oftalmosurgery, 1991, no. 1, pp. 46-48 (in Russ.).
3. Kochetkova E.A. Kand. dis. [Candidate dissertations]. Moscow, 2005. P. 32.
4. Kuwabara T., Cogan D.G. Studies of retinal vascular patterns. Part 1. Normal architecture. Arch. opthal, 1960, vol. 64, pp. 904-911.
5. Miller H., Miller B., Zonis S., Nir I. Diabetic neovascularisation: permeability and ultrastructure. IOVS, 1984, vol. 25, pp. 1338-1342.