УДК 617.7-007.681-089

 И.Б. АЛЕКСЕЕВ, О.И. ПРОШИНА, И.Н. ШОРМАЗ, О.М. МАЙОРОВА, И.В. МАКСИМОВ

МНТК «Микрохирургии глаза им. акад. С.Н. Федорова» МЗ РФ, 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59А

Алексеев Игорь Борисович ― доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом хирургии глаукомы, тел. (499) 488-89-12, e-mail: professor-alekseev@rambler.ru

Прошина Ольга Ивановна ― врач-офтальмохирург отделения хирургии глаукомы, тел. (499) 488-71-30, e-mail: proshina-13@mail.ru

Шормаз Ирина Николаевна ― врач-офтальмолог, e-mail: irishor@yandex.ru

Майорова Оксана Михайловна ― ординатор 2 года обучения, e-mail: oksik1409@yandex.ru

Максимов Иван Васильевич ― ординатор 2 года обучения, e-mail: strik.91@mail.ru

В статье представлены результаты хирургического лечения 16 пациентов (18 артифакичных глаз) с установленным диагнозом открытоугольной глаукомы. Одним из направлений, имеющих целью повышение гипотензивной эффективности хирургических вмешательств, является применение дренажей и дренажных устройств. Большое распространение при рефрактерной глаукоме в настоящее время получили шунтирующие дренажи. Дано подробное описание разработанной операции с применением шунта Ex—Press, биодеградируемого дренажа «Глаутекс», склеропластического материала, изготовленного из перикарда крупного рогатого скота. Послеоперационный период характеризовался благоприятным течением. Полученные послеоперационные данные свидетельствуют о том, что предложенный способ хирургического лечения позволяет избежать такие осложнения, как эрозия конъюнктивы с обнажением металлического шунта, формирование избыточного рубцевания в зоне фильтрационной подушки и достичь желаемого гипотензивного эффекта.

Ключевые слова: рефрактерная глаукома, Ex—Press шунт, биодеградируемый дренаж «Глаутекс», склеропластический материал.

 

I.B. ALEKSEEV, O.I. PROSHINA, I.N. SHORMAZ, O.M. MAYOROVA, I.V. MAKSIMOV

The S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 59A Beskudnikovskiy blvd, Moscow, Russian Federation, 127486

 Results of surgical treatment of open-angle glaucoma in patients with pseudophakia

 Alekseev I.B. ― D. Med. Sc., Professor, Head of the Glaucoma Surgery Department, tel. (499) 488-89-12, e-mail: professor-alekseev@rambler.ru

Proshina O.I. ―surgeon of the Glaucoma Surgery Department, tel. (499) 488-71-30, e-mail: proshina-13@mail.ru

Shormaz I.N. ― ophthalmologist, e-mail: irishor@yandex.ru

Mayorova O.M. ― 2^nd year resident, e-mail: oksik1409@yandex.ru

Maksimov I.V. ― 2^nd year resident, e-mail: strik.91@mail.ru

The article presents the results of surgical treatment of 16 patients (18 eyes with pseudophakia) with the stated diagnosis of open-angle glaucoma. One of the directions aimed to increase the antihypertensive effect of surgical interventions is the use of drainages and drainage devices. Using shunt drainages in refractory glaucoma is currently widespread. The detailed description is given of the operation with Ex-Press shunt and biodegradable drainage «Glautex», a scleroplastic material made from the pericardium of cattle. The postoperative period was characterized by a favorable course. The obtained postoperative data indicate that the proposed method of surgical treatment allows to avoid postoperative complications such as conjunctiva erosion with exposure of the metal shunt, formation of excessive scarring in the bleb area, and to achieve the desirable antihypertensive effect.

Key words: refractory glaucoma, Ex-Press shunt, biodegradable drainage «Glautex», scleroplastic material.

 

Глаукома в настоящее время остается актуальной проблемой современной офтальмологии. Несмотря на наличие большого количества эффективных гипотензивных препаратов, активное развитие лазерных технологий, хирургическое лечение глаукомы является основным методом, позволяющим предотвратить прогрессирование глаукоматозного процесса. Одним из направлений, имеющих целью повышение гипотензивной эффективности хирургических вмешательств, является применение дренажей и дренажных устройств. Большое распространение при рефрактерной глаукоме в настоящее время получили шунтирующие дренажи [1-3, 4, 5].

Однако в позднем послеоперационном периоде возможно повышение ВГД ввиду возникновения рубцовой блокады в зоне вновь созданных путей оттока. В некоторых случаях замечена тенденция к прорезанию шунта и эрозия конъюнктивы с обнажением шунта [6, 7]. В последние годы для снижения процессов рубцевания во вновь созданных путях оттока внутриглазной жидкости получило распространение использование биорезорбируемых дренажей, в частности имплантация дренажа «Глаутекс» (МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» МЗ РФ). Это композитный дренаж на основе полимолочной кислоты (полилактида) и полиэтиленгликоля. Биорезорбируемые свойства дренажа позволяют ему полностью рассасываться в течение 4–8 мес., создавая при этом функционирующую зону для оттока внутриглазной жидкости и обеспечивая тем самым стабильный гипотензивный эффект [8, 9].

С целью профилактики прорезания Ex-Press шунта нами предпринято наложение на поверхностный склеральный лоскут склеропластического материала, изготовленного из перикарда крупного рогатого скота, используемого для проведения склероукрепляющей операции, который служит в качестве амортизатора и дополнительного каркаса, препятствующего прорезанию Ex-Press шунта.

 Цель исследования ― изучить эффективность применения Ex-Press шунта в сочетании с биодеградируемым дренажом «Глаутекс» и склеропластическим материалом (изготовленным из перикарда крупного рогатого скота) при хирургическом лечении глаукомы у пациентов с артифакией.

 Материал и методы

Под наблюдением находились 16 пациентов (18 артифакичных глаз) с установленным диагнозом открытоугольной глаукомы. Возраст больных варьировал от 60 до 86 лет. Среди пациентов было 13 мужчин и 3 женщины. Диагнозы у больных распределялись следующим образом: первичная открытоугольная глаукома с далекозашедшей стадией ― 12 глаз, из которых 6 ранее оперированы по поводу глаукомы, вторичная некомпенсированная глаукома ― 6 глаз, из которых 2 глаза были прооперированы по поводу отслойки сетчатки, 3 глаза с установленным диагнозом пролиферативная диабетическая ретинопатия, на 1 глазу проведена задняя послойная кератопластика, проведена репозиция ИОЛ. Подготовка больных к операции осуществлялась по общепринятой методике.

Все пациенты проходили отбор сплошным методом; все пациенты имели в анамнезе гипертоническую болезнь и ишемическую болезнь сердца. У 2 пациентов имелось сопутствующее заболевание ― сахарный диабет 2 типа. ВГД до операции составляло от 27 до 53 мм рт. ст. (33,6±6,5 мм рт. ст.). Всем пациентам проводили визометрию, периметрию, биомикроскопию, апланационную тонометрию по Маклакову, пневмотонометрию и ОСТ visante, некоторым пациентам проведена ультразвуковая биомикроскопия.

Способ осуществляли следующим образом. Производили обработку операционного поля и анестезию. Под конъюнктивальным лоскутом выкраивали поверхностный склеральный лоскут основанием к лимбу, размером 4х4 мм. Под поверхностный склеральный лоскут в зоне перехода склеры в роговицу с помощью дисцизионной иглы формировали тоннель и имплантировали Ex-PRESS шунт в переднюю камеру с использованием вискоэластика. Затем на шляпку шунта укладывали биодеградируемый дренаж «Глаутекс» (прямоугольной формы размером 3х4,5 мм). Поверхностный склеральный лоскут укладывали на прежнее место и фиксировали к склере двумя узловыми швами. На поверхностный склеральный лоскут свеху помещали лоскут из склеропластического материала размерами 3х3 мм толщиной 0,5 мм. Непрерывный шов на конъюнктиву. Завершали операцию субконъюнктивальной инъекцией дексазона 0,3 мл и гентамицина 0,2 мл (заявка на патент №2017112591, приоритет от 13.04.2017 г).

Результаты и обсуждение

Проведено клинико-функциональное изучение отдаленных результатов применения Ex-Press шунта, биодеградируемого дренажа «Глаутекс», склеропластического материала (изготовленного из перикарда крупного рогатого скота) при хирургическом лечении открытоугольной глаукомы у 16 пациентов (18 глаз) с артифакией. Имплантация шунта Ex-Press являлась операцией выбора в связи с высоким ВГД на фоне максимального гипотензивного режима.

Послеоперационный период характеризовался благоприятным течением. В раннем послеоперационном периоде формировалась разлитая фильтрационная подушка. Послеоперационное осложнение в виде гифемы с уровнем 1,5 мм наблюдалось на 2 день после операции у 1 больного. Гифема рассосалась в течение 2-х дней. У одного пациента отмечалось формирование кистозно измененной фильтрационной подушки на 28 сутки после операции, по поводу чего был проведен нидлинг. При выписке острота зрения прежняя, внутриглазное давление было нормализовано у всех пациентов и составляло при пневмотонометрии от 6 до 18 мм рт. ст. (10,3±3,5 мм рт. ст.).

Через 1 месяц после операции острота зрения прежняя, пациенты отмечают исчезновение ощущения тумана перед глазами. Внутриглазное давление составило 14,8±4,4 мм рт. ст. По данным ОСТ Visante, полученным через 1 месяц после проведенного хирургического лечения, высота фильтрационной подушки составила в среднем 1,08 мм, под конъюнктивой единым блоком выявляются поверхностный склеральный лоскут и лоскут из склеропластического материала, под поверхностным склеральным лоскутом определяются частично резорбированный дренаж «Глаутекс» и интрасклеральная полость над шляпкой Ex-PRESS шунта, пути оттока визуализируются хорошо.

Через 3 месяца после операции острота зрения прежняя. Внутриглазное давление составило 16,6±2 мм рт. ст. По данным ОСТ Visante, полученным через 3 месяца после проведенного хирургического лечения, высота фильтрационной подушки составила в среднем 0,73 мм, под конъюнктивой единым блоком выявляются поверхностный склеральный лоскут и лоскут из склеропластического материала, под поверхностным склеральным лоскутом определяются частично резорбированный дренаж «Глаутекс» и интрасклеральная полость над шляпкой Ex-PRESS шунта, пути оттока визуализируются хорошо.

Гипотензивный эффект операции оценивали в течение 6 месяцев. Через 6 месяцев после операции острота зрения прежняя. По данным ОСТ Visante высота фильтрационной подушки составила в среднем 0,69 мм, под конъюнктивой выявляются лоскут из склеропластического материала, поверхностный склеральный лоскут и полость над шляпкой Ex-Press шунта, пути оттока визуализируются хорошо.

Оптимальный уровень ВГД сохранился у всех больных и составил в среднем 18,6 мм рт. ст. (рис. 1). У всех пациентов отмечалась стабилизация зрительных функций, ни в одном случае не обнаружили тенденции к прорезанию дренажа за весь период исследования.

Рисунок 1.

Снижение ВГД у пациентов в послеоперационном периоде

Клинический пример 1. Пациент Н.В., 72 года. Диагноз OD: первичная открытоугольная 3С глаукома. Артифакия. OS: первичная открытоугольная 2А глаукома. Осложненная катаракта. В 2008 г. проведена операция: OD Факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ. Глаукома выявлена в июне 2015 года по месту жительства на оба глаза. В октябре 2016 года обратился к офтальмологу по месту жительства с жалобами на снижение зрения. Направлен в МНТК МГ. При поступлении: гипотензивная терапия OD ― Бетоптик 2 раза в день. Visus OD = счет пальцев у лица с 10-15 см, ВГД OD = 53 мм рт. ст. По данным ЭФИ: порог электрической чувствительности OD 120, электрическая лабильность OD 18, поле зрения сужено до трубчатого. В-скан OD ― оболочки прилежат. В ноябре 2016 года проведена операция OD ― имплантация металлического шунта Ex-PRESS (Model P 50 (Alcon, США), имплантация биодеградируемого дренажа «Глаутекс» (Model DDA, ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Россия), имплантация склеропластического материала, размерами 3х3 мм, толщиной 0,4 мм, изготовленного из перикарда крупного рогатого скота (ООО «Научно-экспериментальное производство Микрохирургия глаза», Россия).

В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось.

При выписке на 1 сутки: жалоб нет, Visus OD ― счет пальцев у лица с 10-15 см, ВГД OD=11 мм рт. ст. Шов конъюнктивы состоятелен, фильтрационная подушка хорошо выражена. По данным В-сканирования оболочки прилежат.

Через 1 месяц после операции при осмотре фильтрационная подушка на правом глазу хорошо выражена, ВГД составило 13 мм рт. ст. Острота зрения прежняя Visus OD = счет пальцев у лица с 10-15 см. По данным ОКТ Visante через 1 месяц после операции: высота фильтрационной подушки 0,96 мм, под конъюнктивой единым блоком выявляются поверхностный склеральный лоскут и лоскут из склеропластического материала, под поверхностным склеральным лоскутом определяются частично резорбированный дренаж «Глаутекс» и интрасклеральная полость над шляпкой Ex-PRESS шунта, пути оттока визуализируются хорошо (рис. 2).

Рисунок 2.

ОКТ Visante через 1 месяц после операции

Через 6 месяцев после операции при осмотре фильтрационная подушка на правом глазу выражена, ВГД составило 20 мм рт. ст. Острота зрения прежняя Visus OD = счет пальцев у лица c 10-15 см. По данным ОСТ Visante высота фильтрационной подушки составила в среднем 0,49 мм, под конъюнктивой выявляются лоскут из склеропластического материала, поверхностный склеральный лоскут и полость над шляпкой Ex-Press шунта, пути оттока визуализируются хорошо (рис. 3).

Рисунок 3.

ОКТ Visante через 6 месяцев после операции

Клинический пример 2. Пациент С.М., 60 лет. Диагноз: OS ― вторичная некомпенсированная оперированная глаукома. Пролиферативная диабетическая ретинопатия. Артифакия. Сахарный диабет 2 типа (НовоМикс 14-14-16 Ед). В 2009 г. проведена операция: OS ― факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ. Глаукома (неоваскулярная) на OS впервые выявлена в 2017 г. в МНТК МГ. При поступлении: гипотензивная терапия OS ― Альфаган 2 р/д, Дорзопт плюс 2 р/д, Visus OS= 0,3 sph -0,75 дптр cyl -0,7 дптр ax 110=0,5, ВГД OS =29 мм рт. ст. По данным ЭФИ: порог электрической чувствительности OS ― 130, электрическая лабильность OS ― 33, поле зрения cужено до 30 градусов от точки фиксации, по В-скан OS оболочки прилежат. В апреле 2017 года проведена операция согласно изобретению: OS Имплантация металлического шунта Ex-PRESS (Model P 50, Alcon, США), имплантация биодеградируемого дренажа «Глаутекс» (Model DDA, ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Россия), имплантация склеропластического материала, размерами 3х3 мм, толщиной 0,6 мм, изготовленного из перикарда крупного рогатого скота (ООО «Научно-экспериментальное производство Микрохирургия глаза», Россия).

В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось.

При выписке на 1 сутки: жалоб нет, Visus OS= 0,3 sph -0,75 дптр cyl -0,7 дптр ax 110=0,5, ВГД OS = 20 мм рт. ст. Шов конъюнктивы состоятелен, фильтрационная подушка хорошо выражена. По данным В-сканирования оболочки прилежат.

На 28 день ВГД на OS составило 28 мм рт. ст., при осмотре по данным УБМ (рис. 4) и ОКТ Visante (рис. 5) визуализировалась кистозная фильтрационная подушка, что свидетельствовало о склеро-конъюнктивальном рубцевании, препятствующем току жидкости при хорошо функционирующем дренаже. Пациентке был выполнен нидлинг с введением дексаметазона в зону фильтрационной подушки, что привело к гидравлическому разъединению синехий. На 29-й день уровень офтальмотонуса составил 15 мм рт. ст. К концу срока наблюдения (>2 мес.) этот показатель не превышал 16 мм рт. ст.

 Рисунок 4.

УБМ через 28 дней после операции (внешний вид ограниченной фильтрационной подушки)

Рисунок 5.

ОКТ Visante через 28 дней после операции (внешний вид ограниченной фильтрационной подушки)

Выводы

Предложенная нами операция с применением шунта Ex-Press, биодеградируемого дренажа «Глаутекс», склеропластического материала, изготовленного из перикарда крупного рогатого скота, у пациентов со вторичной и первичной открытоугольной глаукомой позволила избежать таких послеоперационных осложнений как эрозия конъюнктивы с обнажением металлического шунта, формирование избыточного рубцевания в зоне фильтрационной подушки и достичь желаемого гипотензивного эффекта.

 ЛИТЕРАТУРА

1. Аветисов С.Э., Еричев В.П., Асратян Г.К., и др. Микрошунтирование в хирургии глаукомы в артифакичных глазах // Глаукома. ― 2013. ― №3. ― С. 44-47.
2. Бессонов И.Л., Гусев Ю.А., Трубилин В.Н., Маккаева С.М. Факоэмульсификация катаракты в сочетании с имплантацией металлического мини-шунта по модифицированной методике ― новый способ одномоментного хирургического лечения открытоугольной глаукомы и осложненной катаракты // Офтальмология. ― ― Т. 10, №3. ― С. 9-12.
3. Бессонов И.Л. Исследование эффективности метода комбинированного хирургического лечения открытоугольной глаукомы и осложненной катаракты с использованием модифицированной техники имплантации металлического мини-шунта: автореф. дис. … канд. мед. наук. ―
4. Трубилин А.В., Пожарицкая Е.М., Трубилин В.Н. Вискохирургия при имплантации минишунта в ходе хирургического лечения глаукомы // VI Всероссийская научная конференция молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии»: Сборник тезисов. ― 2011. ― С. 240-241.
5. Ahmed I. Ex-PRESS mini glaucoma shunt: techniques and pearls // Cl. and surgical Ophthalmol. ― 2008. ― Vol. 26, №9. ― P. 306-310.
6. Еричев В.П., Асратян Г.К. Минишунтирование в хирургии глаукомы // Глаукома. ― 2012. ― №2. ― С. 66-71.
7. Тедеева Н.Р. Увеосклеральное дренирование в хирургии посттравматической глаукомы: автореф. дис. … канд. мед. наук. ―
8. Крячко Н.С., Пурескин Н.П., Мигаль С.Ф., Мигаль Д.С. Результаты применения шунта Ex-Press и дренажа глаутекс в комплексном лечении вторичной глаукомы // Новости глаукомы. ― 2015. ― №1. ― С. 129-131.
9. Слонимский А.Ю., Алексеев И.Б., Долгий С.С., Адлейба О.А. Биодеградируемый дренаж «Глаутекс» в хирургии глаукомы // V Российский общенациональный офтальмологический форум. ― 2012. ― Т. 1. ― С. 126-130.

REFERENCES

1. Avetisov S.E., Erichev V.P., Asratyan G.K. et al. Microshunting in glaucoma surgery in artifactic eyes. Glaukoma, 2013, no. 3, pp. 44-47 (in Russ.).
2. Bessonov I.L., Gusev Yu.A., Trubilin V.N., Makkaeva S.M. Phacoemulsification of cataracts in combination with the implantation of a metal mini-shunt by a modified technique is a new method of one-stage surgical treatment of open-angle glaucoma and complicated cataract. Oftal’mologiya, 2013, vol. 10, no. 3, pp. 9-12 (in Russ.).
3. Bessonov I.L. Issledovanie effektivnosti metoda kombinirovannogo khirurgicheskogo lecheniya otkrytougol’noy glaukomy i oslozhnennoy katarakty s ispol’zovaniem modifitsirovannoy tekhniki implantatsii metallicheskogo mini-shunta: avtoref. dis. … kand. med. nauk [Investigation of the effectiveness of the combined surgical treatment of open-angle glaucoma and complicated cataract using the modified technique of implantation of a metal mini-shunt. Synopsis of dis. PhD med. sciences], 2014.
4. Trubilin A.V., Pozharitskaya E.M., Trubilin V.N. Viskokhirurgiya pri implantatsii minishunta v khode khirurgicheskogo lecheniya glaukomy [Viscohirurgy with the implantation of a minus shunt in the course of surgical treatment of glaucoma]. VI Vserossiyskaya nauchnaya konferentsiya molodykh uchenykh «Aktual’nye problemy oftal’mologii»: Sbornik tezisov, 2011. Pp. 240-241.
5. Ahmed I. Ex-PRESS mini glaucoma shunt: techniques and pearls. Cl. and surgical Ophthalmol, 2008, vol. 26, no. 9, pp. 306-310.
6. Erichev V.P., Asratyan G.K. Shunting in surgery of glaucoma. Glaukoma, 2012, no. 2, pp. 66-71 (in Russ.).
7. Tedeeva N.R. Uveoskleral’noe drenirovanie v khirurgii posttravmaticheskoy glaukomy: avtoref. dis. … kand. med. nauk [Uveoscleral drainage in surgery of post-traumatic glaucoma. Synopsis of dis. PhD med. sciences], 2016.
8. Kryachko N.S., Pureskin N.P., Migal’ S.F., Migal’ D.S. Results of the use of the Ex-Press shunt and drainage glautex in the complex treatment of secondary glaucoma. Novosti glaukomy, 2015, no. 1, pp. 129-131 (in Russ.).
9. Slonimskiy A.Yu., Alekseev I.B., Dolgiy S.S., Adleyba O.A. Biodegradable drainage «Glautex» in the surgery of glaucoma. V Rossiyskiy obshchenatsional’nyy oftal’mologicheskiy forum, 2012, vol. 1, pp. 126-130 (in Russ.).