УДК 616-006.31

Ш.Ш. ШАТУРСУНОВ¹, С.А. МИРЗАХАНОВ¹, А.Р. САТТАРОВ², А.О. КОБИЛОВ²

¹Научно-практический медицинский центр травматологии и ортопедии, Республика Узбекистан, г. Ташкент

²Национальный центр реабилитации и протезирования лиц с инвалидностью, Республика Узбекистан, г. Ташкент

Контактная информация:

Шатурсунов Шахайдар Шаалиевич — доктор медицинских наук, профессор, научный руководитель отделения вертебрологии

Адрес: г. Ташкент, ул. Махтумкули, 78, тел.: +998909020392, e-mail: shatursunov@gmail.com

Цель исследования — анализ результатов хирургического лечения пациентов с гемангиомами грудопоясничного отдела позвоночника способом пункционной вертебропластики (ПВ).

Материал и методы. Проанализированы клинические данные и результаты хирургического лечения 124 пациентов, оперированных в 2014–2020 гг. Предоперационное обследование включало: клинические исследования, ВАШ, опросник Освестри, рентгенография, МСКТ, МРТ. МСКТ и МРТ-исследования проводились для диагностики и оценки результатов лечения. Одиночные гемангиомы имелись у 63 (50,8%) пациентов, у 44 (35,4%) наблюдалось гемангиомы на двух и более уровнях. У 17 (13,7%) пациентов гемангиомы имелись и в грудном, и в поясничном отделах.

Результаты. МСКТ-исследования в послеоперационном периоде показали в 87,8% случаях заполнения полости гемангиомы более чем на 80%. Контрольные МРТ-исследования через 6 месяцев и год после оперативного вмешательства ни в одном случае на выявили продолженного роста гемангиомы.

Болевой синдром по ВАШ до операции в среднем 46/56 баллов, через 12 месяцев — 15/20 баллов. По опроснику Освестри средний балл по результатам операций через 6 месяцев снизился с 32 до 6.

Выводы. Пункционная вертебропластика костным цементом является эффективным и безопасным малоинвазивным способом лечения гемангиом грудопоясничного отдела позвоночника. Основные цели вертебропластики — восстановление опороспособности пораженного позвонка, достижение анальгетического и противоопухолевого эффектов.

Ключевые слова: гемангиома позвоночника, пункционная вертебропластика.

  

SH.SH. SHATURSUNOV¹, S.A. MIRZAKHANOV¹, A.R. SATTAROV², A.O. KOBILOV²

 ¹Scientific-research Medical Center of Traumatology and Orthopedics, Tashkent, Republic of Uzbekistan

²National Center for Rehabilitation and Prosthetics of the Disabled, Tashkent, Republic of Uzbekistan

Results of surgical treatment of aggressive hemangiomas of the treatmental spine by the method of punctive vertebroplasty

Contact details:

Shatursunov Sh.Sh. — MD, Professor, Head of the Vertebrology Department

Address: 78 Makhtumkuli St., Tashkent, Uzbekistan, tel.: +998909020392, e-mail: shatursunov@gmail.com

The purpose — to analyze the results of surgical treatment of patients with hemangiomas of the thoracolumbar spine by puncture vertebroplasty.

Material and methods. Clinical data and results of surgical treatment of 124 patients operated on in 2014–2020 were analyzed. Preoperative examinations included clinical studies, VAS, Oswestry, X-ray, MSCT, and MRI. MSCT and MRI studies were carried out for diagnosis and to study the treatment results. Single hemangiomas were present in 63 (50,8%) patients, 44 (35,4%) patients had hemangiomas at two or more levels. In 17 (13,7%) patients, hemangiomas were present in both the thoracic and lumbar regions.

Results. In 87,8% of cases, MSCT studies in the postoperative period showed filling the hemangioma cavity by more than 80%. Control MRI studies 6 months and a year after surgery in none of the cases revealed a continued growth of hemangioma.

Pain syndrome according to VAS before surgery averaged 46/56 points, after 12 months — 15/20 points. According to the Oswestry questionnaire, the average score reduced from 32 to 6 points after 6 months.

Conclusion. Puncture vertebroplasty with bone cement is an effective, safe and minimally invasive method for treating hemangiomas of the thoracolumbar spine. The main goals of vertebroplasty are to restore the supporting ability of the affected vertebra, achieve analgesic and antitumor effects.

Key words: spinal hemangioma, puncture vertebroplasty.

 

Гемангиомы позвонков (ГП) — доброкачественная медленно прогрессирующая сосудистая опухоль, которая образуется из кровеносных сосудов капиллярного и кавернозного типа. Социальная значимость ГП определяется высокой частотой, достигающей 10–11% популяции, причем наибольшее число случаев приходится на возраст 30–60 лет, из которых 2/3 составляют женщины [2, 3].

До недавнего времени отсутствие четкой клинической картины затрудняло диагностику гемангиомы позвоночника. С внедрением в клиническую практику современных методов исследования, таких как компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и мультислайсная компьютерная томография (МСКТ), ГП превратились в актуальную проблему современной вертебрологии [1, 4].

ГП отличаются полиморфностью их клинических проявлений — от бессимптомных течений до активных клинических форм с тенденцией к быстрому увеличению их размеров, так называемые агрессивные гемангиомы. Агрессивные гемангиомы потенциально опасны из-за возникновения осложнений: патологическими компрессионными переломами тел пораженных позвонков с эпидуральным распространением мягкотканых компонентов; экстрадуральными гематомами вследствие кровоизлияния из опухоли с развитием медуллярной анемии спинного мозга; сужением позвоночного канала гипертрофией пораженной костной ткани тела позвонка [4, 6].

Как правило, гемангиомы тел позвонков длительное время характеризуются бессимптомным течением. Но имеются описания в 0,9–4% случаях проявления гемангиом как истинной агрессивной опухоли [5, 6,13]. Постепенная перестройка архитектоники костных структур ведет к ослаблению опор и устойчивости позвонка и снижению силы осевого сопротивления. Даже небольшая травма, подъем тяжести могут привести к прогрессированию болезни и патологическому перелому тела позвонка, с возможным возникновением различных неврологических расстройств. Основными методами диагностики гемангиом тел позвонков являются: спондилография, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ). Спондилография позволяет выявить признаки поражения тела позвонка (перестройка костной структуры, изменения формы позвонка с возможной его деформацией, позволяет судить о целостности замыкательной пластины и кортикального слоя позвонка). Компьютерная томография определяет наличие полостей тел позвонков в виде так называемых «медовых сот» —результат лизиса костных трабекул, гипертрофией и возможной кальцинацией (симптом «польского горошка») сохранившихся костных трабекул. Так называемое «вздутие» тела позвонка является также характерным симптомом гемангиом по данным КТ. МРТ дает дополнительную информацию о структуре гемангиомы, распространения ее за пределы тела позвонка с формированием мягкотканого компонента паравертебрального или интраканального выхода опухоли с возможной компрессией спинного мозга.

До настоящего времени нет единой лечебной тактики при агрессивных гемангиомах, но, по мнению многих исследователей, пункционная вертебропластика обладает достаточной эффективностью при лечении больных с данной патологией. Метод костной пластики позвонка малоинвазивен, достаточно безопасен и достигает излечения сразу после оперативного вмешательства [1, 6, 12]. Впервые введение костного цемента в тело позвонка выполнил H. Deramond и P. Galibert [7–9]. Опыт проведения данного вида оперативного лечения обеспечивает восстановление опороспособности позвонка, прекращает рост опухоли и устраняет болевой синдром.

Цель исследования — анализ результатов хирургического лечения пациентов с гемангиомами грудопоясничного отдела позвоночника способом ПВ.

Материал и методы

Материалом исследования послужили данные 124 пациентов с агрессивными гемангиомамы грудопоясничного отдела позвоночника, оперированных в клинике вертебральной хирургии Национального центра реабилитации и протезирования (96 пациентов) и в клинике вертебральной хирургии Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра травматологии и ортопедии Республики Узбекистан (г. Ташкент) в 2016–2020 гг. Мужчин было 37, женщин — 87. Средний возраст составил 48,8 лет и варьировал от 22 до 79 лет.

Обязательный диагностический протокол предоперационного обследования включал в себя сбор анамнеза и клиническое исследование. Для оценки выраженности вертебрального болевого синдрома использовали ВАШ. Оценку степени функциональной адаптации проводили по опроснику Освестри.

Для диагностики и оценки эффективности лечения были использованы следующие методы обследования: рентгенография, КТ, МРТ, веноспондилография и др.

ВАШ использовали по следующей схеме: 0–5 баллов расценивали как отсутствие болей — дискомфорт по шкале. 6–35 баллов по ВАШ — умеренные боли. 36–55 баллов по ВАШ — боли средней интенсивности. 56–75 баллов по ВАШ характеризовали сильные боли. 76 и более по ВАШ — очень сильные боли.

При клиническом обследовании оценивали мышечную силу в конечностях (в баллах), наличие двигательных и чувствительных расстройств, наличие деформации позвоночника, движения в позвоночно-двигательном сегменте, наличие мышечно-сухожильных рефлексов и мышечный тонус.

При анализе сопутствующих заболеваний наибольшее внимание уделяли заболеваниям сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы, а также наличие других заболеваний позвоночника.

Одиночные гемангиомы имелись у 63 (50,8%) пациентов, у 44 (35,4%) наблюдались гемангиомы на двух и более уровнях. У 17 (13,7%) пациентов гемангиомы имелись и в грудном, и в поясничном отделах.

В настоящее время «золотым стандартом» в лечении неосложненных форм агрессивной ГП является ПВ. Метод заключается во введении в полость новообразования костного цемента (полиметилметакрилата). Одновременно достигаются эффект увеличения прочности позвонка (снижение риска компрессионного перелома), цитотоксический эффект за счет химической реакции новообразования с компонентами костного цемента, а также анальгетический эффект вследствие частичного разрушения болевых рецепторов тела позвонка. Вместе с тем, по сравнению с другими описанными методиками, значительно ускоряется период восстановления двигательной активности, что позволяет сократить койко-день и значительно повышает качество жизни больного.

Основным показанием к проведению ПВ костным цементом является наличие гемангиомы тела позвонка, обладающей признаками агрессивного течения процесса, приводящего к разрушению тела позвонка и сдавлению нервных элементов позвоночного канала. Интенсивность болевого синдрома определяется степенью нарушения опороспособности тела позвонка на уровне поражения.

На основании данных клинических исследований нами для проведения ПВ определены следующие показания:

–          тотальные и субтотальные (3/4 тела) гемангиомы тела позвонка с высокими показателями возникновения риска патологического перелома;

–          гемангиомы тела позвонка, приведшие к развитию патологического перелома и деформации тела позвонка.

Относительными показаниями к проведению вертебропластики явились:

–          гемангиомы тела позвонка (не менее 1/3 тела) с признаками агрессивного течения;

–          гемангиомы тела позвонка, сопровождающиеся выраженным болевым синдромом и размерами гемангиомы менее 1/3 тела позвонка.

Противопоказаниями для проведения ПВ были:

–          тяжелое, декомпенсированное соматическое состояние больных;

–          состояние коагулопатии, когда тромбоцитов менее 100 000, протромбиновое время в 3 раза выше верхней границы нормы;

–          патологический компрессионный перелом тела позвонка со снижением его высоты больше чем на 70%;

–          воспалительные изменения кожи в области предполагаемой пункции и воспалительные заболевания позвоночника;

–          непереносимость одного из компонентов костного цемента.

Относительным противопоказанием является нарушение целостности задней стенки тела позвонка с целью предупреждения попадания костного цемента в эпидуральное пространство. В таких случаях окончательное решение принимается после тщательного изучения КТ или МСКТ-картины состояния целостности задней стенки тела пораженного позвонка.

ПВ выполнялась в условиях операционной, оснащенной рентгеновской установкой и средствами защиты от рентгеновского излучения.

Для пункции тела позвонка, пораженного гемангиомой, использовали специальную иглу медицинскую фирмы Cook (США) или Stryker (США) со скошенными концами и внешним диаметром 11G–13G. Длина пункционных игл колебалась от 10 до 20 см.

Для пункции верхних грудных позвонков использовали иглу диаметром 11G, а нижних грудных и поясничных позвонков — 13G.

Оптимальный диаметр иглы определяли на этапе обследования пациента по данным обзорной спондилограммы и КТ позвоночника таким образом, чтобы он не превышал половины ширины ножки дуги позвонка.

Для вертебропластики гемангиом нами были использованы несколько видов костных цементов: SurgicalSimplexP (Stryker, США), Spineplex (Stryker, США), CementoFixx (Synimed, Франция).

Все костные цементы изготовлены на основе полиметилметакрилата и отличаются длительностью полимеризации, высокой степенью вязкости, непродолжительными фазами смешивания и выраженной экзотермической реакцией. Перемешивание компонентов костных цементов выполнялось с помощью миксеров систем доставки костного цемента (PCD, Stryker, США) и миксерных систем Somatex (Германия). Применение миксеров позволяло создавать гомогенную композитную массу и добиваться минимальной порозности костного цемента.

Операция проведения ПВ состояла из трех этапов:

1. Пункция тела позвонка.
2. Интраоперационная веноспондилография.
3. Введение в очаг костного цемента.

Важным моментом хирургического вмешательства является введение пункционной иглы в тело позвонка с помощью хирургического молотка, которое позволяет сформировать плотный штифт-канал, что делает невозможной ретроградную миграцию костного цемента при его введении под давлением в тело пораженного позвонка.

При пункции тела позвонка использовали следующие доступы:

–          транспедикулярный доступ;

–          интеркостовертебральный доступ.

Основное количество ПВ проводили транспедикулярным доступом. При этом минимализировался риск повреждения невральных структур и паравертебральных сосудов. Интеркостовертебральный доступ использовали в верхнегрудном отделе в случаях наличия у пациентов узких ножек дуги позвонка. Проведение в таких случаях пункционных игл через корки дужек чревато риском их перелома и возникновения неврологических нарушений.

Вторым этапом ПВ является веноспондилография — введение рентгенконтрастного вещества через иглу в тело позвонка под рентген контролем. Для веноспондилографии использовали водорастворимые контрасты «Омнипак», «Ультравист» или «Триомбраст». Веноспондилографию проводили с целью визуализации венозных коллекторов позвонка и оценки интенсивности оттока крови, что позволяет прогнозировать возможность миграции костного цемента по путям венозного оттока.

После оперативного вмешательства в течение 10–20 мин больной находился в неподвижном положении на операционном столе, после чего его переводили в палату. Общий объем вводимого цемента колеблется от 3–6 мл. Активизация пациентов осуществлялась через 4 ч после осуществления операции.

Результаты и их обсуждение

Выраженность вертебрального болевого синдрома до операции в среднем была 46/50 баллов по ВАШ. Через 3 месяца — в среднем 20/25 баллов, через 6 месяцев — 15/20 баллов, через 12 месяцев — 10/15 баллов. Сохранение болевого синдрома после вертебропластики наблюдалось у 23 (18,5 %) пациентов. Оценка степени функциональной адаптации после операции по опроснику Освестри показала улучшение у всех пациентов по сравнению с дооперационным значением: через 3 месяца средний балл снизился с 32,8/34,5 до 18,2/19, через 6 месяцев — 12,8/15, через 12 месяцев — 6,2/8. Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 4 койко-дня. Время операции — от 20 до 80 мин.

Осложнения, связанные с введением костного цемента, по результатам МСКТ после операции выявлены у 19 пациентов: выход цемента в эпидуральное пространство — у 2, в вены межпозвонкового промежутка — у 6, экстравертебрально — у 6, в межпозвонковый диск — у 5.

Клинические примеры

Рисунок 1. Больной А., 39 лет. Гемангиома тела VTh4-позвонка с тотальным поражением тела. А — МСКТ до операции. Б — МСКТ после операции

Figure 1. Patient A., 39 y. o. Hemangioma of the body of VTh4-vertebra with a total lesion. A — MSCT before operation. B — MSCT after operation

Рисунок 2. Больной М., 33 года. Гемангиома тела VL5-позвонка. Субтотальное поражение. А — МСКТ до операции. Б — МСКТ после операции

Figure 2. Patient M., 33 y. o. Hemangioma of the body of VL5 vertebra. Subtotal lesion. A — MSCT before operation. B — MSCT after operation

Результаты ПВ показали, что цемент в теле позвонка по данным КТ имеет высокоплотный сигнал, значительно превосходящий плотность костной ткани. При МРТ костный цемент в Т1 и Т2 ВИ характеризуется гипоинтесивным сигналом. В после операционных МСКТ заполнение полости гемангиомы позвонка цементом на 80% и более мы считали тотальным. В 92,5% случаев заполнение гемангиомы признано тотальным. Контрольные КТ И МРТ выполненные через 6 месяцев и год после оперативного вмешательства, ни в одном случае не выявили продолженного роста гемангиомы, не обнаружили также признаков каких-либо местных реакций костной ткани на костный цемент.

Таким образом, пункционная вертебропластика является безопасным и эффективным минимально-инвазивным методом хирургического лечения агрессивных гемангиом грудопоясничного отдела позвоночника.

Выводы

1. Достоверная диагностика гемангиом тел позвонков достигается последовательным проведением рентген, МРТ и КТ-исследований. КТ является наиболее эффективным методом диагностики гемангиом позвоночника, где точность анатомической локализации и поражения костной ткани достигает 95–100%.
2. Показаниями для проведения ПВ являются тотальные и субтотальные гемангиомы тел позвонков с наличием стойкого болевого синдрома, а также гемангиомы с увеличением размеров опухоли при динамическом наблюдении и нарушением статодинамической функции позвоночника.
3. Пункционная вертебропластика является высокоэффективным малоинвазивным методом хирургического лечения гемангиом тел позвонков, который в 94,5% случаев позволяет сохранить работоспособность оперированных больных. Пункционная вертебропластика в более 90% случаев после операции позволяет добиться полного регресса болевого синдрома.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бывальцев В.А., Сороковиков В.А.. Диагностика и современные методы лечения позвоночных гемангиом // Хирургия позвоночника — 2008. — № 4. — С. 42–46.
2. Грушина Т.И., Титов А.А. Современные представления о гемангиоме позвонка // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 2020. — Т. 27, № 1. — C. 77–83. DOI: 10.17816/vto202027177-83
3. Кравцов М.Н., Мануковский В.А., Манащук В.И., Свистов Д.В. Диагностика и лечение агрессивных гемангиом позвонков: клинические рекомендации. — М., 2015.
4. Климов В.С., Косимшоев М.А., Евсюков А.В., Киселев В.С., Воронина Е.И. Результаты дифференцированного хирургического лечения агрессивных гемангиом позвонков // Хирургия позвоночника. — 2018. — № 15 (1). — С. 79–90. DOI: 10.14531/ss2018.1.79-90
5. Педаченко Е.Г., Гармиш А.Р. Гемангиомы позвоночника (обзор литературы) // Украинский нейрохирургический журнал. — 2002. — № 4. — С. 17–23.
6. Педаченко Е.Г., Кущаев С.В. Перкутанная вертебропластика. — Киев: А.Л.Д., 2005. — С. 173–229.
7. Deramond H. Percutaneous vertebroplasty with acrylic cement in the treatment of aggressive spinal angiomas // Rachis. — 2002. — Vol. 2. — P. 36–43.
8. Deramond H., Depriester C., Galibert P., et al. Percutaneous vertebroplasty with polymethylmethacrylate. Technique, indications, and results // Radiol. Clin. North Am. — 1998. — Vol. 36. — P. 533–546.
9. Galibert P., Deramond H., Rosat P., et al. Pre- liminary note on the treatment of vertebral angioma by percutaneous acrylic vertebroplasty // Neurochirurgie. — 1987. — Vol. 33. — P. 166–168. French.
10. Kobilov A.O. The priority of vertebroplsty for treatment of symptomatic vertebral hemangiomas // Еuropean journal of molecular & clinical medicine. — 2020. — Vol. 7 (2). — P. 1854–1859.
11. Sattarov A.R., Kobilov A.O., Saidov S.S., Rakhmatov A.M., The priority of Vertebroplsty for treatment of symptomatic vertebral hemangiomas // European science review. — 2016. — Vol. 4. — P. 128–130.
12. Vasudeva V.S., Chi J.H., Groff M.W. Surgical treatment of aggressive vertebral hemangiomas // Neurosurg Focus. — 2016. — Vol. 41. — P. E7. DOI: 10.3171/2016.5.FOCUS16169
13. Pavlovitch J.M., Nguyen J.P., Djindjian M., et al. Radiotherapy of vertebral hemangioma with neuro- logic complications // Neurochirurgie. — 1989. — Vol. 35. — P. 296–298, 305–308. French.
14. Virchow R. Die krankhaften Geschwulste. — Berlin, 1867.

REFERENCES

1. Byval’tsev V.A., Sorokovikov V.A. Diagnostics and modern methods of treatment of vertebral hemangiomas. Khirurgiya pozvonochnika, 2008, no. 4, pp. 42–46 (in Russ.).
2. Grushina T.I., Titov A.A. Modern concepts of vertebral hemangioma. Vestnik travmatologii i ortopedii im. N.N. Priorova, 2020, vol. 27, no. 1, pp. 77–83 (in Russ.). DOI: 10.17816/vto202027177-83
3. Kravtsov M.N., Manukovskiy V.A., Manashchuk V.I., Svistov D.V. Diagnostika i lechenie agressivnykh gemangiom pozvonkov: klinicheskie rekomendatsii [Diagnostics and treatment of aggressive vertebral hemangiomas: clinical guidelines]. Moscow, 2015.
4. Klimov V.S., Kosimshoev M.A., Evsyukov A.V., Kiselev V.S., Voronina E.I. Results of differentiated surgical treatment of aggressive vertebral hemangiomas. Khirurgiya pozvonochnika, 2018, no. 15 (1), pp. 79–90 (in Russ.). DOI: 10.14531/ss2018.1.79-90
5. Pedachenko E.G., Garmish A.R. Spinal hemangiomas (literature review). Ukrainskiy neyrokhirurgicheskiy zhurnal, 2002, no. 4, pp. 17–23 (in Russ.).
6. Pedachenko E.G., Kushchaev S.V. Perkutannaya vertebroplastika [Percutaneous vertebroplasty]. Kiev: A.L.D., 2005. Pp. 173–229.
7. Deramond H. Percutaneous vertebroplasty with acrylic cement in the treatment of aggressive spinal angiomas. Rachis, 2002, vol. 2, pp. 36–43.
8. Deramond H., Depriester C., Galibert P., et al. Percutaneous vertebroplasty with polymethylmethacrylate. Technique, indications, and results. Radiol. Clin. North Am, 1998, vol. 36, pp. 533–546.
9. Galibert P., Deramond H., Rosat P., et al. Pre- liminary note on the treatment of vertebral angioma by percutaneous acrylic vertebroplasty. Neurochirurgie, 1987, vol. 33, pp. 166–168. French.
10. Kobilov A.O. The priority of vertebroplsty for treatment of symptomatic vertebral hemangiomas. European journal of molecular & clinical medicine, 2020, vol. 7 (2), pp. 1854–1859.
11. Sattarov A.R., Kobilov A.O., Saidov S.S., Rakhmatov A.M., The priority of Vertebroplsty for treatment of symptomatic vertebral hemangiomas. European science review, 2016, vol. 4, pp. 128–130.
12. Vasudeva V.S., Chi J.H., Groff M.W. Surgical treatment of aggressive vertebral hemangiomas. Neurosurg Focus, 2016, vol. 41, pp. E7. DOI: 10.3171/2016.5.FOCUS16169
13. Pavlovitch J.M., Nguyen J.P., Djindjian M., et al. Radiotherapy of vertebral hemangioma with neuro- logic complications. Neurochirurgie, 1989, vol. 35, pp. 296–298, 305–308. French.
14. Virchow R. Die krankhaften Geschwulste. Berlin, 1867.