УДК 616-053.32

О.С. ПОКУСАЕВА^{1, 2}, С.Ю. ЗАХАРОВА¹

 ¹Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества МЗ РФ, г. Екатеринбург

²Детская городская поликлиника № 13, г. Екатеринбург

 Контактная информация:

Покусаева Оксана Сергеевна — аспирант

Адрес: 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, 1, тел.: +7-901-431-71-39, е-mail: pokusaeva93@list.ru

 Одной из важных проблем недоношенных детей является состояние сердечно-сосудистой системы, обеспечивающей кровообращение, кровоснабжение органов, оптимальный рост и развитие детей.

Цель исследования — изучить структурно-геометрические и функциональные особенности сердца у детей первого года жизни, рожденных в сроке экстремально ранних преждевременных родов (22–27,6 недель) по данным эхокардиографии.

Материал и методы. Обследован 51 ребенок, рожденный в сроке экстремально ранних преждевременных родов. Основная группа была разделена на 2 подгруппы. 1 подгруппу составили дети с массой 500–750 г (n = 15). 2 подгруппу — дети с массой от 751 г и более (n = 36). В группу сравнения вошли 28 детей, родившихся в сроке гестации 32–36 недель.

Результаты. На первом году жизни все наблюдаемые дети основной группы имели клинические проявления в виде синдрома вегетососудистых дисфункций (64,7%), нарушения сердечного ритма (62,75%). По данным эхокардиографии у детей выявлено функционирование фетальных коммуникации — 60,8%, у 78,4% детей найдены множественные аномальные хорды левого желудочка, а у 51% — дисфункции клапанного аппарата сердца в виде митральной регургитации I ст. и трикуспидальной регургитации I–II ст. Установлено, что на протяжении первого года жизни происходит увеличение индекса сферизации камер сердца. У 27,45% детей выявлены сниженные показатели систолической функции сердца.

Выводы. У наблюдаемых детей, рожденных в сроке экстремально ранних преждевременных родов, по эхокардиографии выявляется высокая частота малых аномалий развития сердца, длительное персистирование фетальных коммуникаций, ремоделирование сердца с сформированием относительной кардиомегалии в виде сферизации камер. Представленные результаты свидетельствуют о необходимости кардиологического мониторинга, проведения ультразвуковых исследований сердца, консультации кардиолога, направленных на раннее выявление групп детей, нуждающихся в диспансерном наблюдении.

Ключевые слова: дети, экстремально ранние преждевременные роды, преждевременные роды, параметры эхокардиографии, сердечно-сосудистая система.

 

O.S. POKUSAYEVA^{1, 2}, S.YU. ZAKHAROVA¹

 ¹Ural Research Institute for Maternal and Child Health, Yekaterinburg

²Children’s City Polyclinic No. 13, Yekaterinburg

 Results of echocardiography in young children born at the age of extremely early preterm birth: Are there any peculiarities?

 Contact details:

Pokusayeva O.S. — post-graduate student

Address: 1 Repin St., Yekaterinburg, Russian Federation, 620028, tel.: +7-901-431-71-39, е-mail: pokusaeva93@list.ru

One of the important problems of premature babies is the state of the cardiovascular system, which provides blood circulation, blood supply to organs and optimal growth and development of children.

The purpose — to study the structural-geometric and functional features of heart in children of the first year of life, born at the age of extremely early premature birth (22-27.6 weeks) according to echocardiography data.

Material and methods. 51 children born at the age of extremely early premature birth were examined. The main group was divided into 2 subgroups. Subgroup 1 consisted of children weighing 500–750 g (n = 15). Subgroup 2 consisted of children weighing 751 g and more (n = 36). The comparison group included 28 children born at the gestational age of 32–36 weeks.

Results. In the first year of life, all observed children of the main group had clinical manifestations in the form of vegetative-vascular dysfunction syndrome (64.7%) and heart rhythm disturbances (62.75%). According to echocardiography, 60.8% of children showed functioning fetal communications, 78.4% of children had multiple abnormal chords of the left ventricle, and 51% had dysfunction of the valvular apparatus of the heart in the form of mitral regurgitation of the first degree and tricuspid regurgitation of the first and second degrees. It was found that during the first year of life, there is an increase in the spherization index of the heart chambers. 27.45% of children showed reduced indicators of systolic function of the heart.

Conclusion. In the observed children born at the term of extremely early premature birth, echocardiography reveals a high frequency of minor anomalies in the development of the heart, long-term persistence of fetal communications, remodeling of the heart with the formation of relative cardiomegaly, in the form of chambers spherization. The presented results indicate the need for cardiological monitoring, ultrasound examinations of the heart, and consultation with a cardiologist aimed at early detection of children in need of dispensary observation.

Key words: children, extremely early premature birth, premature birth, echocardiography parameters, cardiovascular system.

  

Проблема преждевременных родов (ПР) на сегодняшний день является чрезвычайно актуальной [1]. К экстремально ранним преждевременным родам (ЭРПР) относятся роды, произошедшие в сроке беременности от 22 до 27 недель и 6 дней [2].

Несмотря на появление новых медицинских технологий, количество ПР не уменьшается, а наоборот, имеет тенденцию к увеличению [3].

Поражения сердечно-сосудистой системы (ССС) у глубоко недоношенных детей, родившихся в сроке ЭРПР, встречаются значительно чаще, чем у доношенных. Их высокая частота обусловлена различными факторами, в том числе отягощенным течением беременности, которое имеет место в большинстве случаев, приводящим к замедлению созревания всех органов и систем и их выраженной морфофункциональной незрелости [4].

После рождения глубоко недоношенного ребенка происходит запуск процессов постнатальной адаптации, которые касаются всего сердечно-легочного континуума. При этом, по данным разных авторов, у 40–70% детей отмечаются постгипоксические нарушения работы ССС, синдром персистирующего фетального кровообращения, транзиторная легочная гипертензия и респираторный дистресс-синдром [4].

Миокард недоношенного ребенка обладает достаточной сократительной способностью, однако она быстро истощается по мере увеличения постнагрузки на сердце из-за ограниченных функциональных возможностей незрелой мышцы. В связи с этим адаптация недоношенных затруднена из-за замедленного снижения резистентности легочных сосудов и синдрома дыхательных расстройств, повышающих нагрузку на правые отделы сердца [4].

По мнению большинства авторов, у недоношенных детей отмечаются более поздние сроки закрытия фетальных коммуникаций (открытого овального окна и открытого артериального протока), по сравнению с доношенными детьми [5].

Писарева С.Е. [6] считает, что у недоношенных детей с малыми аномалиями развития сердца большинство показателей центральной гемодинамики, характеризующих систолическую и диастолическую функции левого желудочка, имеют более низкие значения по сравнению с таковыми у детей, их не имеющих, причем эти различия сохраняются на протяжении первого года жизни. По мнению автора, у недоношенных детей чаще встречаются аномально расположенные трабекулы в левом желудочке, удлиненный евстахиев клапан, пролапсы легочного и трикуспидального клапанов [5].

Важной проблемой недоношенных детей является ремоделирование сердца. Оно включает в себя структурные и функциональные изменения, проявляющиеся нарушением геометрии и динамики цикла сокращения и расслабления камер сердца [7].

Одним из общепринятых критериев нарушения геометрии левого желудочка является увеличение так называемого индекса сферичности более 0,6 и утрата желудочком эллипсоидной формы, что приближает ее к шаровидной [7].

Очевидно, что патогенез ремоделирования у взрослого и новорожденного (в особенности недоношенного), происходящего на фоне незавершенных процессов созревания и закрытия фетальных коммуникаций, может принципиально отличаться [7, 8].

Цель исследования — изучить структурно-геометрические и функциональные особенности сердца у детей первого года жизни, рожденных в сроке экстремально ранних преждевременных родов (22–27,6 недель), по данным эхокардиографии.

Материал и методы

Проведено клинико-инструментальное обследование и наблюдение детей, родившихся в сроке экстремально ранних преждевременных родов, на протяжении первого года жизни.

Критерии включения: недоношенные дети первого года жизни, родившиеся в сроке 22–27,6 недель гестации, недоношенные новорожденные дети в сроке 32–36 недель гестации.

Критерии невключения: дети с хромосомными и генетическими заболеваниями, патологией обмена веществ, врожденными пороками сердца, дети с признаками синдрома задержки роста плода при рождении, заболеваниями почек и печени.

Основную группу составил 51 ребенок, рожденный в сроке экстремально ранних преждевременных родов. В зависимости от массы тела основная группа была разделена на 2 подгруппы. 1 подгруппу составили дети с массой 500–750 г (n = 15). 2 подгруппу — дети с массой от 751 г и более (n = 36). В группу сравнения вошли 28 детей, родившихся в сроке гестации 32–36 недель. Достоверных различий по половому признаку между группами не было (p > 0,05).

Дети в возрасте 6 и 12 месяцев обследовались в амбулаторно-поликлинических условиях в Детской городской поликлиники № 13 г. Екатеринбурга и в условиях дневного и круглосуточного стационара отделения детской реабилитации НИИ ОММ г. Екатеринбурга.

Изучение анамнестических данных проводилось на основании анализа медицинской документации: выписки из отделений патологии новорожденных, родильных домов, истории развития ребенка (ф. 112/у).

Параметры физического развития детей при рождении оценивали согласно полу с использованием диаграмм INTERGROWTH-21st (Международный консорциум по росту плода и новорожденного) [9]. Физическое развитие в возрасте 6 и 12 месяцев оценивали с учетом скорригированного возраста с помощью оценочных таблиц ВОЗ [10].

Эхокардиографическое (ЭХО-КГ) исследование проводилось в возрасте 6 и 12 месяцев жизни на ультразвуковом аппарате с возможностью цветного картирования и допплерографией PHILIPS HD 15 в М- и B-режиме с использованием секторного датчика с фазированной решеткой S8-3 (с частотой 8–3 МГц) и конвексного датчика С6-3 (с частотой 6–3 МГц). Глубина фокусировки датчика — 8 см, максимальный угол сканирования — 90º. Допплерометрическое исследование включало регистрацию кровотока в аорте, легочной артерии на гистограммах временных интервалов, с одновременной записью эхокардиограммы в М-режиме. Положение объемного образца контролировалось в В- и М-режимах, с учетом угла наклона луча к потоку, который в исследованиях не превышал 1 градус. Определяли следующие показатели: конечно-диастолический размер (КДР, см), конечно-систолический размер (КСР, см), конечно-систолический объем (КСО, мл), ударный объем (УО, мл), минутный объем крови (МОК, мл/мин), фракция изгнания (ФИ), фракцию укорочения (ФУ, %), рассчитывались индексы сферизации камер сердца.

Статистическая обработка данных проводилась с применением пакета программ Microsoft Excel Statistica 27.0 и программы SPSS.23. Количественные показатели представлены в виде M (SD), где M — среднее арифметическое, SD — стандартное отклонение, а также в виде медианы М и значений верхнего и нижнего квартилей (25-го и 75-го процентилей). Различия средних значений считаются статистически значимыми, если уровень значимости не превышал 0,05.

Результаты

Все наблюдаемые дети родились в результате осложненного течения беременности: угрозы прерывания, преэклампсии, хронической фетоплацентарной недостаточности (ХФПН), перенесенных ОРВИ в ранние сроки беременности, новой короновирусной инфекции (НКВИ), а более 84,6% детей родились в результате оперативных родов (кесарева сечения).

Основные антропометрические показатели у новорожденных основной группы были достоверно ниже показателей группы сравнения, самыми низкими у детей с массой от 500 до 750 г.

На протяжении неонатального периода все дети основной группы сформировали перинатальное поражение ЦНС различной степени тяжести (ишемическое, ишемически-геморрагическое) частота которых была достоверно выше, чем у детей группы сравнения (p = 0,004). Это согласуется с данными других исследователей [11].

Контрольными точками нашего исследования был возраст детей 6 и 12 месяцев. Показатели физического развития детей в этом возрасте представлены в табл. 1.

Таблица 1. Средние антропометрические показатели у наблюдаемых детей в возрасте 6 и 12 месяцев, родившихся в сроке экстремально ранних преждевременных родов, Me (Q1; Q3)

Table 1. Mean anthropometric indices in observed children aged 6 and 12 months born at term of extremely early preterm labor, Me (Q1; Q3)

Показатель	1 подгруппа (n = 15)	2 подгруппа (n = 36)	Группа сравнения (n = 28)	Статистическая значимость p
6 месяцев
Масса, г	5482 (4931–5839)	5898 (5300–6348,75)	7664 (7000–8225)	P1 = 0,002, P2 = 0,0015, P3 = 0,0015
Длина, см	58 (55,5–60,25)	60 (58–62,25)	66 (64,75–67,75)	P1 = 0,005, P2 = 0,0015, P3 = 0,0015
12 месяцев
Масса, г	7376 (6800–8102,5)	8421 (7897,5–9200)	10219 (9750–10850)	P1 = 0,005, P2 = 0,0015, P3 = 0,0015
Длина, см	69 (68,5–70,5)	71 (69–74)	76 (74–77,75)	P1 = 0,002, P2 = 0,0015, P3 = 0,0015

Примечание: P1 — статистическая значимость между показателями 1 и 2 подгрупп. P2 — статистическая значимость между показателями 1 подгруппы и группы сравнения. P3 — статистическая значимость между показателями 2 подгруппы и группы сравнения.

Note: P1 — statistical significance between the indicators of subgroup 1 and subgroup 2. P2 — statistical significance between the indicators of subgroup 1 and comparison group. P3 — statistical significance between the indicators of subgroup 2 and comparison group.

У детей, родившихся в сроке ЭРПР, наблюдалось достоверное отставание в физическом развитии в течение 1 года жизни, более выраженное у детей с массой при рождении 500–750 г.

При оценке неврологического статуса установлено, что все недоношенные дети имели проявления перинатального поражения ЦНС. Ведущими синдромами в 6 и 12 месяцев жизни являлись: синдром вегетососудистых дисфункции (64,7%), пирамидной недостаточности и гипертензионно-гидроцефальный синдромы (47,1 и 62,7%), миатонический синдром (31,4%).

Из числа детей основной группы (7,8%) сформировали инвалидизирующую патологию в виде детского церебрального паралича.

Клинические признаки, указывающие на наличие функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы, сохранялись на протяжении всего первого года жизни. Наиболее чаще, чем у детей группы сравнения, были выявлены «мраморность» кожи, акроцианоз, похолодание дистальных отделов конечностей. Все эти симптомы говорили о сохраняющейся вегетососудистой дисфункции. У большинства детей (36,7%) были диагностированы нарушения сердечного ритма в виде тахи- или брадикардии, у 54,4% — изменение характеристики сердечных тонов в виде акцентуации приглушенности и систолического шума.

Всем детям проводилось ЭХО-КГ исследование, по результатам которого оценивалось состояние фетальных коммуникаций, выявлялись «малые» аномалии развития сердца и дисфункции клапанов. Частота выявления функционирующих фетальных коммуникаций и малые аномалии развития сердца у детей в возрасте 6 и 12 месяцев, рожденных в сроке ЭРПР, представлены в табл. 2.

Таблица 2. Характер и частота выявления функционирующих фетальных коммуникаций и «малых» аномалий сердца в 6 и 12 месяцев у детей, рожденных в сроке экстремально ранних преждевременных родов (абс., %)

Table 2. Character and frequency of detection of functioning fetal communications and «minor» heart anomalies at 6 and 12 months in children born at term of extremely early preterm labor (abs., %)

Наименование признака	1 подгруппа (n = 15)	2 подгруппа (n = 36)	Группа сравнения (n = 28)	Статистическая значимость, p
	Абс., %	Абс., %	Абс., %
6 месяцев
Открытый артериальный проток	5 (33,3%)	7 (19,4%)	1 (3,6%)	P1 = 0,0015, P2 = 0,002, P3 = 0,0015
Функционирующее овальное окно	9 (60%)	18 (50%)	9 (32,1%)	P1 = 0,004, P2 = 0,005, P3 = 0,004
Аномальные хорды левого желудочка	14 (93,3%)	33 (91,7%)	8 (28,6%)	P1 = 0,004, P2 = 0,002, P3 = 0,002
ДМПП	2 (13,3%)	1 (2,8%)	—	P1 = 0,004, P2 = 0,002, P3 = 0,0015
Митральная регургитация Ι ст.	5(33,3%)	8 (22,2%)	3 (10,7%)	P1 = 0,003, P2 = 0,002, P3 = 0,004
Трикуспидальная регургитация Ι – ΙΙ ст.	8 (53,3%)	16 (44,4%)	10 (35,7%)	P1 = 0,004, P2 = 0,003, P3 = 0,005
12 месяцев
Открытый артериальный проток	4 (26,7%)	6 (16,7%)	–	P1 = 0,0015, P2 = 0,003, P3 = 0,004
Функционирующее овальное окно	7 (46,7%)	14 (38,9%)	7 (25%)	P1 = 0.004, P2= 0.002, P3=0.004
Аномальные хорды левого желудочка	12 (80%)	28 (77,8%)	6 (21,4%)	P1 = 0,004, P2 = 0,002, P3 = 0,005
ДМПП	1 (6,7%)	–	–	P1 = 0,004
Митральная регургитация Ι ст.	2 (13,3%)	3 (8,3%)	2 (7,1%)	P1 = 0,003, P2 = 0,002, P3 = 0,004
Трикуспидальная регургитация Ι–ΙΙ ст.	7 (46,7%)	14 (38,9%)	8 (28,6%)	P1 = 0,004, P2 = 0,003, P3 = 0,005

Примечание: P1 — статистическая значимость между показателями 1 и 2 подгрупп. P2 — статистическая значимость между показателями 1 подгруппы и группы сравнения. P3 — статистическая значимость между показателями 2 подгруппы и группы сравнения.

Note: P1 — statistical significance between the indicators of subgroup 1 and subgroup 2. P2 — statistical significance between the indicators of subgroup 1 and comparison group. P3 — statistical significance between the indicators of subgroup 2 and comparison group.

Результаты эхокардиографического исследования с целью оценки структурно-функциональных характеристик сердца у детей, рожденных в сроке ЭРПР в возрасте 6 и 12 месяцев, представлены в табл. 3 и 4.

Таблица 3. Структурно-функциональные характеристики сердца у детей в возрасте 6 месяцев, рожденных в сроке экстремально ранних преждевременных родов, M (SD)

Table 3. Structural-functional characteristics of the heart in children aged 6 months born at term of extremely early preterm labor, M (SD)

Наименование признака	1 подгруппа (n = 15)	2 подгруппа (n = 36)	Группа сравнения (n = 28)	Статистическая значимость p
КСР мм	13,2 (1,69)	13,9 (1,56)	15,4 (1,19)	P1 = 0,0015, P2 = 0.002, P3 = 0,0015
КСО мл	4,1 (1,19)	4,7 (1,28)	6,1 (1,18)	P1 = 0,0015, P2 = 0,002, P3 = 0,0015
КДР мм	20,6 (3,78)	22,1 (2,13)	25,1 (1,79)	P1 = 0,005, P2 = 0,0015, P3 = 0,0015
КДО, мл	13,6 (4,27)	16,1 (3,84)	22,6 (4,33)	P1 = 0,005, P2 = 0,0015, P3 = 0,0015
УО, мл	9,5 (2,14)	11,4 (2,70)	16,5 (3,51)	P1 = 0,005, P2 = 0,002, P3 = 0,003
МОК, л/мин	1,7 (0,39)	2,2 (5,46)	2,6 (4,43)	P1 = 0,005, P2 = 0,004, P3 = 0,005
ФИ, %	70,5 (3,21)	71,9 (3,24)	73,5 (2,98)	P1 = 0,0015, P2 = 0,004, P3 = 0,004
ФУ, %	38,8 (3,62)	39,3 (3,20)	40,8 (2,20)	P1 = 0,002, P2 = 0,0015, P3 = 0,005
Индекс сферизации левого желудочка, мм	0,81 (0,14)	0,72 (0,14)	0,66 (0,07)	P1 = 0,005, P2 = 0,003, P3 = 0,005
Индекс сферизации правого желудочка, мм	0,74 (0,05)	0,73 (0,13)	0,66 (0,06)	P1 = 0,005, P2 = 0,002, P3 = 0,0025
Индекс сферизации левого предсердия, мм	0,73 (0,07)	0,72 (0,12)	0,66 (0,05)	P1 = 0,005, P2 = 0,0015, P3 = 0,002
Индекс сферизации правого предсердия, мм	0,79 (0,15)	0,77 (0,15)	0,65 (0,08)	P1 = 0,005, P2 = 0,0015, P3 = 0,0015
МЖП, мм	3,5 (0,46)	3,8 (0,49)	4,0 (0,30)	P1 = 0,004, P2 = 0,0015, P3 = 0,005
ЗСЛЖ, мм	3,5 (0,47)	3,8 (0,74)	4,0 (0,36)	P1 = 0,005, P2 = 0,002, P3 = 0,004

Примечание: P1 — статистическая значимость между показателями 1 и 2 подгрупп. P2 — статистическая значимость между показателями 1 подгруппы и группы сравнения. P3 — статистическая значимость между показателями 2 подгруппы и группы сравнения.

Note: P1 — statistical significance between the indicators of subgroup 1 and subgroup 2. P2 — statistical significance between the indicators of 1 subgroup and comparison group. P3 — statistical significance between the indicators of subgroup 2 and comparison group.

Таблица 4. Структурно-функциональные характеристики сердца у детей в возрасте 12 месяцев, рожденных в сроке экстремально ранних преждевременных родов, M (SD)

Table 4. Structural-functional characteristics of the heart in children aged 12 months born at term of extremely early preterm labor, M (SD)

Наименование признака	1 подгруппа (n = 15)	2 подгруппа (n = 36)	Группа сравнения (n = 28)	Статистическая значимость, p
КСР, мм	15,1 (1,61)	15,4 (1,23)	16,2 (1,20)	P1 = 0,004, P2 = 0,002, P3 = 0,003
КСО, мл	6,3 (1,63)	6,6 (1,24)	7,5 (1,22)	P1 = 0,005, P2 = 0,0015, P3 = 0,005
КДР, мм	24,6 (2,28)	25,1 (1,51)	26,6 (2,22)	P1 = 0,004, P2 = 0,0015, P3 =0,004
КДО, мл	22,0 (4,28)	22,7 (3,54)	26,0 (4,90)	P1 = 0,005, P2 = 0,0015, P3 = 0,005
УО, мл	15,7 (3,02)	16,8 (5,25)	17,8 (6,61)	P1 = 0,005, P2 = NS, P3 = 0,005
МОК, л/мин	1,72 (0,61)	1,92 (0,73)	1,97 (0,94)	P1 = 0,0035, P2 = 0,003, P3 = 0,005
ФИ, %	69,2 (4,21)	71,0 (4,77)	73,7 (6,44)	P1 = 0,005, P2 = 0,005, P3 = 0,004
ФУ, %	37,9 (4,03)	38,7 (3,62)	41,3 (5,54)	P1 = 0,005, P2 = 0,0015, P3 = 0,005
Индекс сферизации левого желудочка, мм	0,85 (0,13)	0,78 (0,15)	0,69 (0,08)	P1 = 0,005, P2 = 0,0015, P3 = 0,005
Индекс сферизации правого желудочка, мм	0,77 (0,14)	0,73 (0,13)	0,67 (0,07)	P1 = 0,005, P2 = 0,004, P3 = 0,002
Индекс сферизации левого предсердия, мм	0,81 (0,11)	0,76 (0,12)	0,69 (0,09)	P1 = 0,0015, P2 = 0,0015, P3 = 0,0015
Индекс сферизации правого предсердия, мм	0,86 (0,12)	0,79 (0,14)	0,64 (0,08)	P1 = 0,002, P2 = 0,0015, P3 = 0,0015
МЖП, мм	4,2 (0,39)	4,1 (0,80)	4,3 (0,45)	P1 = 0,005, P2 = 0,002, P3 = 0,002
ЗСЛЖ, мм	4,2 (0,39)	4,1 (0,80)	4,3 (0,42)	P1 = 0,005, P2 = 0,004, P3 = 0,004

Примечание: P1 — статистическая значимость между показателями 1 и 2 подгрупп. P2 — статистическая значимость между показателями 1 подгруппы и группы сравнения. P3 — статистическая значимость между показателями 2 подгруппы и группы сравнения.

Note: P1 — statistical significance between the indicators of subgroup 1 and subgroup 2. P2 — statistical significance between the indicators of subgroup 1 and comparison group. P3 — statistical significance between the indicators of subgroup 2 and the comparison group.

Конечно-систолический и конечно-диастолический размеры левого желудочка (ЛЖ) у детей, рожденных в сроке ЭРПР, в течение 1 года жизни достоверно увеличивались, как и в группе сравнения. Индекс сферизации камер сердца (геометрическое соотношение длинной оси к короткой) у детей, рожденных в сроке ЭРПР, в возрасте 6 месяцев был выше, чем у детей группы сравнения, что свидетельствует о сферизации камер сердца. В динамике к 12 месяцам жизни индекс сферизации увеличивался, что свидетельствовало о сохранении шарообразного сердца. Средние показатели систолической функции левого желудочка у детей основной группы в возрасте 6 и 12 месяцев были достоверно ниже, чем показатели группы сравнения, но укладывались в физиологическую норму.

По данным литературы [12], сниженной систолической функцией левого желудочка считается ФИ < 60%. В связи с этим мы выделили 14 детей основной группы (5 детей из 1 подгруппы и 9 детей из 2 подгруппы), у которых систолическая функция сердца оказалась сниженной. Фракция изгнания (ФИ) у детей этой группы составила 56,8%, фракция укорочения (ФИ) — 34,8%.

Дети из выявленной нами группы в периоде новорожденности перенесли заболевания, приводящие к нарушению систолической функции. Данные представлены в табл. 5.

Таблица 5. Структура заболеваний в периоде новорожденности у детей со сниженной систолической функцией левого желудочка, родившихся в сроке экстремально ранних преждевременных родов, Me (Q1; Q3), M (SD), абс., %

Table 5. Structure of diseases in the newborn period in children with reduced left ventricular systolic function born at term of extremely early preterm labor, Me (Q1; Q3), M (SD), abs., %

Показатель	1 подгруппа (n = 5)	2 подгруппа (n = 9)	Основная группа (n = 14)	Статистическая значимость, p
Масса г.	670 (650–720)	1000 (870–1150)	881 (725–1100)	P = 0,004
ИВЛ (сут.)	33 (2,8)	16 (1,6)	22 (2,25)	P = 0,005
БЛД средней степени	2 (40%)	5 (55,7%)	7 (50%)	P = 0,004
БЛД тяжелой степени	1 (20%)	2 (22,2%)	3 (21,4%)	P = 0,005
Внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК)	5 (100%)	5 (55,6%)	10 (74,4%)	P = 0,004
Дыхательная недостаточность 2 степени (ДН)	1 (20%)	2 (22,2%)	3 (21,4%)	P = 0,003
Дыхательная недостаточность 3 степени (ДН)	2 (40%)	4 (44,4%)	6 (42,8%)	P = 0,003
Респираторный дистресс синдром (РДС)	4 (80%)	8 (88,9%)	12 (85,7%)	P = 0,004
Постанатальная ЦМВ инфекция	2 (40%)	3 (33,3%)	5 (35,7%)	P = 0,003
Неонатальный сепсис	1 (20%)	3 (33,3%)	4 (28,6%)	P = 0,005
Легочная гипертензия	2 (40%)	4 (44,4%)	6 (42,9%)	P = 0,0035
Ишемическое гипоксическое нарушение ЦНС тяжелой степени	3 (60%)	6 (66,7%)	9 (64,3%)	P = 0,005

Примечание: P1 — статистическая значимость между показателями 1 и 2 подгрупп.

Note: P1 — statistical significance between the indicators of subgroup 1 and subgroup 2.

На протяжении первого года жизни у этой группы детей сохранялись последствия БЛД средней и тяжелой степени тяжести (50 и 21,4%), функционировали фетальные коммуникации в виде ФОО (64,3%), ОАП (35,7%), проявления легочной гипертензии в 21,4% случаев. Кроме того, у детей выявлено персистирующее течение цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ) в 35,7% случаев.

Установлены:

–          прямая сильная корреляция между индексом сферичности левого предсердия в возрасте 6 месяцев и ФОО в 6 месяцев (r = 0,754) (p = 0,002);

–          прямая сильная корреляционная связь между индексом сферичности левого желудочка в возрасте 12 месяцев и ФОО в 12 месяцев (r = 0,745) (p = 0,002);

–          прямая сильная корреляция между индексом сферичности правого предсердия в возрасте 12 месяцев и ОАП в 12 месяцев (r = 0,762) (p = 0,002);

–          прямые средние корреляции между индексом сферичности правого желудочка в возрасте 12 месяцев и ФОО в 12 месяцев (r = 0,329) (p = 0,003) и между индексом сферичности левого желудочка в возрасте 6 месяцев и ОАП в 6 месяцев (r = 0,406) (p = 0,002).

Выводы

Таким образом, у детей первого года жизни, рожденных в сроке ЭРПР, наблюдается ремоделирование сердца в виде сферизации его камер. Этому способствуют различные осложнения гестационного периода, в частности фетоплацентарная недостаточность и хроническая внутриутробная гипоксия плода. Хроническая гипоксия оказывает влияние на рост кардиомиоцитов и архитектуру волокон миокарда, а гипоплазия ворсин плаценты приводит к повышению периферического сопротивления сосудов плаценты и уменьшение венозного возврата к плоду, т.е. снижение преднагрузки. Это способствует понижению сократительной активности миокарда и ударного объема, увеличению конечно-систолического объема и повышению резистентности сосудистого русла плода, то есть увеличению постнагрузки. В ответ на хроническое увеличение постнагрузки сердце меняет свою геометрическую форму и становится более сферичным. Достоверное увеличение индексов сферизации левых и правых камер сердца свидетельствует о сохраняющемся ремоделировании и, возможно, о формировании относительной кардиомегалии.

На протяжении первого года жизни поддерживает ремоделирование сердца нарушение тонуса регуляции сосудов на фоне вегетососудистой дисфункции, функционирующие фетальные коммуникации, нарушение сердечно-легочного кровотока на фоне БЛД средней и тяжелой степени тяжести, проявления легочной гипертензии.

В основе негативного воздействия на легочную ткань лежит перегрузка малого круга кровообращения. Эти факторы способствуют гиперволемии малого круга кровообращения и гипоксии, что в дальнейшем выражается в необратимых изменениях сосудов легких (фиброза) с развитием легочной гипертензии. Для поддержания нормального кровообращения левому желудочку приходится работать интенсивнее, что ведет к его увеличению (гипертрофии, дилатации). При инфицировании ЦМВ инфекцией вирус проникает в эндотелиальные клетки, что влечет за собой развитие эндотелиальной дисфункции, которая является одним из механизмов ремоделирования сердца. Кроме того, способность вируса оказывать кардиотропное и иммуноопосредованное воздействие на миокард может привести к развитию миокардита.

Представленные результаты свидетельствуют о необходимости кардиологического мониторинга, проведения ультразвуковых исследований сердца, консультации кардиолога, направленных на раннее выявление групп детей, которые нуждаются в систематическом диспансерном наблюдении и своевременной коррекции возникающих сердечно-сосудистых проблем.

Покусаева О.С.

https://orcid.org/0009-0004-0328-4827

Захарова С.Ю.

https://orcid.org/0000-0002-0389-6784

Литература

1. Всемирная организация здравоохранения. Информационный бюллетень. Преждевременные роды. 10 мая 2023 г. — URL: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/preterm-birth
2. Клинические рекомендации. Преждевременные роды. Под редакцией Ходжаева З.С. (утв. Минздравом РФ). — 2020. ID: 331.
3. Радзинский В.Е., Оразмурадов А.А., Савенкова И.В., Дамирова К.Ф., Хаддад Х. Преждевременные роды — нерешенная проблема XXI века // Кубанский научный медицинский вестник. — 2020. — № 27 (4). — С. 27–37. DOI: 10.25207/1608-6228-2020-27-4-27-37
4. Миронова А.К. и др. Эхографические особенности структур головного мозга у детей, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела, в сопоставлении с клинической картиной // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2021. — Т. 66, № 5. — С. 118–126. DOI: 21508/1027-4065-2021-66-5-118-126
5. Филюшкина М.Н. и др. Особенности морфофункционального состояния сердца у недоношенных детей (обзор литературы) // Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии Минздрава России. – 2014. – №. – С. 4. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/osobennosti-morfofunktsionalnogo-sostoyaniya-serdtsa-u-nedonoshennyh-detey-obzor-literatury
6. Писарева С.Е. и др. Малые аномалии развития сердца у новорожденных в зависимости от срока гестации // БМЖ. — 2007. — № 2. — URL: https://cyberleninka.ru/article/n/malye-anomalii-razvitiya-serdtsa-u-novorozhdennyh-v-zavisimosti-ot-sroka-gestatsii
7. Ковтун О.П. и др. Ремоделирование сердца недоношенных детей // Вестник РАМН. — 2020. — № 6. DOI: 10.15690/vramn1268
8. Valenzuela-Alcaraz B. et al. Assisted reproductive technologies are associated with cardiovascular remodeling in utero that persists postnatally // Circulation. — 2013. — Vol. 128 (13). — P. 1442–1450. DOI: 10.1161/CIRCULATI0NAHA.113.002428
9. Диаграммы INTERGROWTH-21st (Международный консорциум по росту плода и новорожденного). — URL: https://intergrowth21.tghn.org/interpractice-21st/interpractice-21st-study-documents/
10. Черная Н.Л. и др. Нормативы оценки антропометрических показателей у детей от 0 до 19 лет в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения. —Ярославль, 2018. — 116 с.
11. Милованова О.А. и др. Риски формирования неврологической патологии у глубоконедоношенных детей: обзор литературы и клинические случаи // Медицинский Совет. — 2021. — № 1. — С. 20–29. DOI: 10.21518/2079-701X-2021-1-20-29
12. Жарихина М.П., Вертинский Е.А. Эхокардиографическая оценка систолической функции желудочков: учеб.-метод. пособие. — Минск: БелМАПО, 2023. — 26 c. — URL: https://rep.bsmu.by/bitstream/handle/BSMU/42118/978-985-584-875-3.pdf?sequence=1

REFERENCES

1. Vsemirnaya organizatsiya zdravookhraneniya. Informatsionnyy byulleten’. Prezhdevremennye rody, 10 maya 2023 g. [World Health Organization. Fact sheet. Preterm birth. May 10, 2023], available at: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/preterm-birth
2. Klinicheskie rekomendatsii. Prezhdevremennye rody. Pod redaktsiey Khodzhaeva Z.S. (utv. Minzdravom RF) [Clinical guidelines. Preterm birth. Edited by Khodjaev Z.S. (approved by the Ministry of Health of the Russian Federation)], 2020. ID: 331.
3. Radzinskiy V.E., Orazmuradov A.A., Savenkova I.V., Damirova K.F., Khaddad Kh. Preterm birth — an unsolved problem of the 21st century. Kubanskiy nauchnyy meditsinskiy vestnik, 2020, no. 27 (4), pp. 27–37 (in Russ.). DOI: 10.25207/1608-6228-2020-27-4-27-37
4. Mironova A.K. et al. Echographic features of brain structures in children born with very low and extremely low birth weight, in comparison with the clinical picture. Rossiyskiy vestnik perinatologii i pediatrii, 2021, vol. 66, no. 5, pp. 118–126 (in Russ.). DOI: 10.21508/1027-4065-2021-66-5-118-126
5. Filyushkina M.N. et al. Features of the morphofunctional state of the heart in premature infants (literature review). Vestnik Rossiyskogo nauchnogo tsentra rentgenoradiologii Minzdrava Rossii, 2014, vol. 3, p. 4 (in Russ.), available at: https://cyberleninka.ru/article/n/osobennosti-morfofunktsionalnogo-sostoyaniya-serdtsa-u-nedonoshennyh-detey-obzor-literatury
6. Pisareva S.E. et al. Minor anomalies in the development of the heart in newborns depending on the gestational age. BMZh, 2007, no. 2 (in Russ.), available at: https://cyberleninka.ru/article/n/malye-anomalii-razvitiya-serdtsa-u-novorozhdennyh-v-zavisimosti-ot-sroka-gestatsii
7. Kovtun O.P. et al. Remodeling of the heart of premature infants. Vestnik RAMN, 2020, no. 6 (in Russ.). DOI: 10.15690/vramn1268
8. Valenzuela-Alcaraz B. et al. Assisted reproductive technologies are associated with cardiovascular remodeling in utero that persists postnatally. Circulation, 2013, vol. 128 (13), pp. 1442–1450. DOI: 10.1161/CIRCULATI0NAHA.113.002428
9. Diagrammy INTERGROWTH-21st (Mezhdunarodnyy konsortsium po rostu ploda i novorozhdennogo) [INTERGROWTH-21st (International Fetal and Newborn Growth Consortium) diagrams], available at: https://intergrowth21.tghn.org/interpractice-21st/interpractice-21st-study-documents/
10. Chernaya N.L. et al. Normativy otsenki antropometricheskikh pokazateley u detey ot 0 do 19 let v sootvetstvii s rekomendatsiyami Vsemirnoy organizatsii zdravookhraneniya [Standards for assessing anthropometric indicators in children aged 0 to 19 years in accordance with the recommendations of the World Health Organization]. Yaroslavl, 2018. 116 p.
11. Milovanova O.A. et al. Risks of developing neurological pathology in extremely premature infants: literature review and clinical cases. Meditsinskiy Sovet, 2021, no. 1, pp. 20–29 (in Russ.). DOI: 10.21518/2079-701X-2021-1-20-29
12. Zharikhina M.P., Vertinskiy E.A. Ekhokardiograficheskaya otsenka sistolicheskoy funktsii zheludochkov: ucheb.-metod. posobie [Echocardiographic assessment of ventricular systolic function: a teaching aid]. Minsk: BelMAPO, 2023. 26 p., available at: https://rep.bsmu.by/bitstream/handle/BSMU/42118/978-985-584-875-3.pdf?sequence=1