Н.И. КОРШУНОВ

Ярославский государственный медицинский университет, 150000, г. Ярославль, ул. Революционная, д. 5

Коршунов Николай Иванович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапии Института последипломного образования, тел. +7-910-662-39-13, e-mail: kor550@yandex.ru

В статье обсуждаются вопросы взаимоотношения врача и пациента на примере ревматологической практики. Показатели конфликтности в диаде «врач-больной» препятствуют достижению клинического эффекта и оптимального комплайнса. Обсуждаются факторы, затрудняющие информационную работу с больным: 1) отсутствие единства мнений среди специалистов; 2) навязывание истины средствами массовой информации; 3) неэффективные методы информационной работы; 4) неумение и нежелание врача проводить информационную работу, отсутствие готовности к сотрудничеству с больным; 5) особенности личности больного; 6) особенности личности врача.

Ключевые слова: ревматология, врач, больной, комплайнс.

 

N.I. KORSHUNOV

Yaroslavl State Medical University, 5 Revolyutsionnaya St., Yaroslavl, Russian Federation, 150000

Rheumatological practice: some aspects of the duad «doctor-patient»

Korshunov N.I. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Therapy of the Institute of Postgraduate Education, tel. + 7-910-662-39-13, e-mail: kor550@yandex.ru

In article there are discussed issues concerning the relationship between a doctor and a patient with regard to rheumatological practice. Indicators of conflict in a duad «doctor-patient» prevent the achievement of clinical effect and optimal compliance. The factors which make it difficult to receive information from a patient are discussed: 1) lack of agreement of opinions among experts; 2) imposition of the truth by mass media; 3) inefficient methods of information work; 4) inability and unwillingness of the doctor to carry out information work, lack of willingness to cooperate with a patient; 5) personal characteristics of a patient; 6) personal characteristics of a doctor.

Key words: rheumatology, doctor, patient, compliance.

 

Настоящее сообщение, публикуемое в порядке дискуссии, основано на клиническом опыте и работах сотрудников кафедры терапии Института последипломного образования ЯГМУ и касается главным образом тех факторов, которые препятствуют достижению оптимального взаимоотношения в диаде «врач-больной», а следовательно, и должного комплайнса.

Безусловно, врач является центральной фигурой лечебного процесса, от которого зависит его успех или неуспех. Замечательны слова, сказанные М. Балинтом, которые в наш век доказательной медицины, как нам кажется, должен помнить каждый врач: «Врач сам по себе является лекарством, необходимо только принимать во внимание дозировку и побочные эффекты его личности».

В то же время следует отметить, что медицина всегда была предметом пристального внимания общества и часто несправедливой критики. Чего стоит язвительное замечание М. Твена: «Слагаемыми успеха в медицине являются самоуверенность и невежество»? Наше время не исключение, и дискредитирующие оценки врачебной деятельности в средствах массовой информации иногда поражают. Яркие обложки массовых изданий на прилавках киосков с броскими заголовками вроде «Врачи-убийцы» привлекают читателя. Купленная автором настоящей публикации упомянутая статья в газете начинается так: «…Жуткая статистика говорит, что ни один из пациентов российских больниц или поликлиник, пусть даже он обратился с самым легким недомоганием, не может гарантированно пообещать родственникам, что вернется от врача живым. Случаи убийств пациентов — по неосторожности, в силу непрофессионализма медиков, по халатности — стали столь же регулярными, как и вызовы врачей на дом…». Очевидно, комментарии здесь излишни. Да, встречается и непрофессионализм, и халатность, и никто не застрахован от врачебных ошибок, но это же не подавляющее большинство случаев!

Пресс общественного мнения играет не последнюю роль в формировании отношений в диаде «врач-больной», тем более если учитывать «дозировку и побочные эффекты» личности врача. Какова же степень эффективности воздействия врача, какова степень его токсичности, непереносимости? Или можно сформулировать несколько иначе: какова степень удовлетворенности врачом, какова степень его конфликтности?

В нашей клинике на базе ревматологического отделения было выполнено исследование [, целью которого был ответ на вопрос — связана ли эффективность лечения больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата с некоторыми личностными характеристиками лечащих врачей по их оценке пациентами? Оценивали результат лечения и давали свою оценку 6 лечащим ревматологам 169 больных (с ревматоидным артритом и остеоартрозом), госпитализированных в ревматологическое отделение. Каждого ревматолога оценивали в среднем 30 (от 18 до 47) больных. Оценка степени конфликтности в диаде «врач-больной» производилась методикой «идеальный-реальный врач» следующим образом. Вначале больной оценивал по пятибалльной системе идеального врача в следующих семи полярных профилях: умный, знающий — не знающий; внимательный — невнимательный; терпеливый — нетерпеливый; веселый — серьезный; ровный, выдержанный — отзывчивый эмоциональный; необщительный — общительный; твердый, умеет приказать — мягкий, больше советуется с больным. Затем по этим же характеристикам больной оценивал конкретного лечащего врача. В результате сопоставления данных рассчитывали три показателя: S — показатель обшей конфликтности (сумма расхождений в баллах по всем 7 характеристикам); N — показатель негативизма к врачу (сумма расхождения по трем первым, наиболее важным характеристикам) и К — коэффициент обобщенной конфликтности (N/S — соотношение важнейших профессиональных недостатков и недостатков их-за характерологических особенностей, не импонирующих больному). Рассчитанные средние оценки, полученные ревматологами, позволили их ранжировать как по отдельным характеристикам, так и по результатам лечения и провести ранговую корреляцию, которая позволила сделать следующие выводы: 1) показатели негативизма к врачу и обобщенной конфликтности и такие качества, их формирующие, как внимательность и терпеливость, связаны с эффективностью терапии и вместе формируют констелляцию признаков, определяющих успешность врача и его рейтинг в глазах пациента; 2) Результаты настоящего исследования подтверждают важность включения ряда личностных качеств в понятие «профессиональная компетентность врача», определяя неформальный подход к оценке его квалификации с учетом не только специальных знаний, навыков и владения «профессиональными технологиями», но и возможностями его взаимодействия с пациентом.

Как это созвучно замечательным словам Дж. Мерты [2]: «Профессионализм врача определяется не только тем, насколько хорошо он знает этиологию или патогенез болезней, методы их диагностики и лечения, но и его умением общаться, учить, советовать». Показательно, что многие характеристики врача оказались второстепенными и не связанными с клиническим эффектом, вероятно, либо по причине разнообразия предпочтений больных, либо затруднений их оценок (по сравнению с внимательностью и терпеливостью). Возникает ряд вопросов, и, возможно, работа требует дальнейших исследований, хотя, с другой стороны, ее выводы для кого-то покажутся аксиомой, не требующей доказательств. Но как часто мы видим, как эта аксиома декларируется, не реализуясь на практике!

Итак, диада «врач-больной». Ведущий в этой диаде — врач, который в целях достижения клинического эффекта, проводя информационную работу с больным, должен обеспечить необходимый комплайнс. Но ряд факторов, связанных с информационной работой, могут мешать достижению этой цели. К ним можно отнести: 1) отсутствие единства мнений среди специалистов, несмотря на существующие принципы доказательной медицины; 2) навязывание истины средствами массовой информации; 3) неэффективные методы информационной работы; 4) неумение и нежелание врача проводить информационную работу, отсутствие готовности к сотрудничеству с больным; 5) особенности личности больного; 6) особенности личности врача. Рассмотрим эти факторы.

 

1. Отсутствие единства мнений среди специалистов

В 2012 г. нами проведен опрос мнений среди 10 ведущих ревматологов страны (все члены правления или президиума Ассоциации ревматологов России, члены экспертного совета по ревматологии при МЗ РФ) о приоритетах различных лечебно-реабилитационных программ у больных ревматоидным артритом (нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикоиды, генно-инженерные биологические препараты, метотрексат, немедикаментозные средства — ЛФК, психотерапия, лечение в условиях санатория и т.д.) с точки зрения эффективности, безопасности, доступности, необходимости, собственного опыта, удобства использования. Использовался метод ранговых корреляционных решеток для получения некого усредненного мнения. Не останавливаясь на детальных результатах этого исследования, отметим обращающее на себя внимание разнообразие точек зрения. Так, с точки зрения эффективности у разных экспертов лидировали и генно-инженерные препараты (отнюдь не исключительно), и метотрексат, и глюкокортикоиды, хотя последние назывались также и как наименее эффективные, отражая тем самым в крайне негативном отношении к ним субъективизм мнений. Показательно разнообразие мнений с точки зрения опасности различных мер. Многие по степени опасности на первое место ставят глюкокортикоиды, другие — нестероидные противовоспалительные препараты, третьи — генно-инженерные биологические препараты, а некоторые — физиотерапию. О месте немедикаментозных средств разброс мнений вообще гораздо больше (например, крайние точки зрения о доступности психотерапии), что, по-видимому, отражает как меньшую степень их доказательной базы, так и меньшее знакомство клиницистов с этими методами.

В качестве иллюстрации неоднозначности точек зрения в ревматологии можно привести меняющиеся мнения о безопасности нестероидных противовоспалительных препаратов. В значительной мере эта неоднозначность обусловлена агрессивной информационной политикой конкурирующих фармкомпаний, борющихся за мнения врачей, начиная с первичного звена. Яркий пример этому — полемика по поводу тромбогенного действия коксибов в середине нулевых годов. Эта полемику можно увидеть не только в центральных изданиях (статья Е.Л. Насонова в МГ с соответствующим названием: «Коксибы: казнить нельзя помиловать»), но даже и в региональной прессе (!), например, в ярославских «Городских новостях», где руководитель городского здравоохранения был вынужден извиняться перед читателями и компанией «Пфайзер» за необъективную и ложную информацию о коксибах. Получается как бы целая информационная война за мнения врачей, следовательно, и за кошельки пациентов. Кстати, возможной причиной отзыва с рынка рофекоксиба, зарекомендовавшего сосудистыми осложнениями, по-видимому, является не только и столько его высокоселективная ЦОГ-2 ингибирующая способность, сколько способность его молекулы ковалентно связываться с одним из компонентов человеческой аорты, приводящей к уменьшению эластичности сосудов; другие коксибы этой способностью не обладают. Как заметила В.Г. Барскова [3], ссылаясь на работу Trelle S. и соавт., связывать кардиоваскулярные и иные осложнения НПВП с ингибированием того или иного типа ЦОГ необъективно. Не имеет смысла сейчас вдаваться в полемику по данному вопросу, важно подчеркнуть, что фактор выбора препарата важен при обсуждении врача с больным, и убежденное мнение врача будет определять и последующий комплайнс.

Похожая полемика давно ведется в отношении гепатотоксического действия нимесулида. Известно, что он в свое время был запрещен в Финляндии в связи с участившимися случаями пересадок печени. Мы тоже наблюдали случай Найз-индуцированного гепатита, однако, это вовсе не означает, что мы должны отказываться от препарата. Сотрудники Института ревматологии неоднократно отмечали [4], что, по их опыту, нимесулид по влиянию на печень не более опасен, чем другие НПВП. В конце концов, лечение больных ревматическими заболеваниями (например, больного с ревматоидным артритом) всегда сопряжено с определенным риском нежелательных явлений лекарств. Дискуссионные вопросы лечения всегда будут вставать перед врачом, и он должен будет объяснить пациенту необходимость приема соответствующего препарата. В диаде «врач-больной» в этом вопросе должна быть взвешенная, но твердая позиция.

Яркий пример неоднозначности точек зрения в ревматологии, который как своеобразный «раскол мнений» делит врачей, а вместе с ними и пациентов, страдающих остеоартрозом, на признающих реальный эффект медленно действующих симптоматических средств (т.н. хондропротекторов) и отрицающих его. Официальные мнения также изменчивы. С одной стороны, известен высокий уровень доказательности для некоторых препаратов. С другой, явный скепсис, с иронией-издевкой в публикациях, как например, в популярной книге А.Л. Мясникова [5]: «было проведено несколько исследований на большом числе людей, которые доказали отсутствие какой бы то ни было эффективности этих препаратов. Я давал глюкозамин своей собаке… Вообще-то надо перестать перекармливать собаку, но она всегда так жалобно смотрит. А один мой знакомый собачий глюкозамин дает теще, причем уверяет, что он ей очень помогает…». А сколько больных остеоартрозом, и как быть врачу? Да, есть официальные рекомендации, но есть и свои точки зрения. Что говорить больному? Безусловно, в первую очередь руководствоваться общепринятыми рекомендациями, но помнить тезис холистической медицины: «Каждый больной неповторим, как свои отпечатки пальцев». Заметим кстати, что скепсис плохой помощник в практической работе.

2. Навязывание истины средствами массовой информации

Эта истина может исходить как от авторитетных специалистов, так и являться ничем не обоснованной рекламной кампанией. П.А. Воробьев, пользующийся уважением и авторитетом в медицинской среде, в свое время написал в «Аргументах и фактах», что есть надуманные проблемы, индуцируемые фармкомпаниями. К ним, помимо хондропротекторов он отнес и проблему остеопороза, что вызвало массу звонков в Ярославский центр остеопороза и определенные затруднения в его работе. Вряд ли можно выносить такие категорические негативные суждения в средства массовой информации, точно так же, как и, например, «страшилки» об антидепрессантах в передачах по центральному телевидению, вероятно, лишившие помощи огромное количество больных.

Серьезную конкуренцию врачебному мнению часто представляют альтернативные методы терапии, очень умно рекламирующие их в средствах массовой информации, используя нежелательные эффекты лекарств и манипулируя мнениями общепризнанных авторитетов. В качестве примера приведем используемые и вырванные из контекста слова В. Ослера: «Когда артритный больной подходит к парадной двери, я близок к отчаянию: ведь, скорее всего, я не смогу ему ничем помочь…». И далее: «Удачливые пациенты получают временную помощь наряду с побочными эффектами, неудачливые же — только побочные эффекты». Непросто противостоять этим словам великого клинициста, которые рекламодатели БАДов разметили в «Аргументах и фактах», но намекать на преимущества такой альтернативы, фактически отвергая медикаментозные препараты в терапии больных РА, пусть и небезопасных (НПВП, глюкокортикоиды, базисные средства и ГИБП), которые являются сегодня основным (!) методом лечения этих больных — преступление. Кстати, заметим, что магическая настроенность населения, усиливающаяся в кризисные периоды, достаточно высока, следствием чего является «скорее положительное» отношение к альтернативным методам воздействия. Опрос, проведенный нами в разные годы, показал, что стабильно около половины больных РА позитивно оценивают гомеопатию, а процент позитивно относящихся, например, к уринотерапии составлял 40 в 1995 г., 10 — в 2007 и 2012 гг., а к такому «экзотическому» виду воздействия, как «снятие порчи, сглаза» колебался от 37 (1995 г.) до 21 (2007 г.) и до 6 (2012 г.). Подтверждая тезис «Вышли мы все из народа», результаты опроса участковых терапевтов в 2012 г. оказались практически аналогичными; в то же время среди ревматологов «скорее, положительно» к гомеопатии относятся 20%, и не зарегистрировано ни одного случая положительной оценки указанных выше экзотических видов лечения.

3. Неэффективные методы информационной работы

Интенсификация образовательной работы с пациентами и ее новые формы призваны оптимизировать сотрудничество в диаде «врач-больной», улучшить комплайнс, и в итоге эффект лечения. Однако формализация этого процесса не способствует качественной работе; нельзя наступать на «старые грабли» — рост всякого рода «школ», иногда для галочки, напоминает повышение количества пыльных санбюллетеней советских времен. Предостережением этому могла бы быть работа Daltroy и соавт., опубликованная еще в 1997 г. [6]: 4000 работников почты были разделены на 2 группы по 2000 человек; лица первой группы проходили обучение по профилактике болей в нижней части спины, во второй (контрольной) группе обучения не было. В результате через год среди лиц контрольной группы никакой динамики не отмечено (логично!), в то время как среди лиц, проходивших обучение, зарегистрирован рост числа случаев нетрудоспособности по данной патологии на 15% и при этом увеличение затрат на лечение в 3 раза (!). Можно согласиться с авторами данной работы, что причиной этого явилась некорректная подача информации (иногда лучше не знать, чем знать и неправильно понять), а также заметить по поводу роста затрат на лечение, что часто организаторами школ являются фармкомпании, извлекающие из этого определенную выгоду.

Безусловно, школы для больных полезны, но только если они проходят как школы «активные» — не с пассивным восприятием материала преимущественно в лекционной форме, а с активным участием больного. Следует подчеркнуть, что при всей полезности школ, индивидуальная работа с больным, если она проводится компетентно и достаточное время (а это весьма затратно), она не менее (а на наш взгляд, даже более) эффективна, чем работа в группе, при всех преимуществах последней («ручная работа дороже стоит»). По нашим данным [7], наилучшие результаты и готовность к сотрудничеству с врачом получены в результате упорной индивидуальной информационной работы, с чем согласятся многие врачи, не жалеющие на это время, вот только для всех ли пациентов (как, например, для VIP) она реально доступна?

4. Неумение и нежелание проводить информационную работу с больными, неготовность к сотрудничеству с больным

Это одна из существенных причин наших неудач в лечебной работе. Достижения современной медицины, успехи терапии генно-инженерными биологическими препаратами или ортопедии завораживают вчерашних выпускников медицинского ВУЗа, отдающих приоритеты в своей деятельности тем ее аспектам, которые отражают исключительно биомедицинскую (а не биопсихосоциальную) модель болезни. Отсюда и игнорирование роли коммуникативных навыков или просто неумение общаться. Многие гордятся профессией, вспоминая слова А.П. Чехова: «Профессия врача — подвиг. Она требует самоотвержения, чистоты души и чистоты помыслов…», забывая окончание этой фразы: «Не всякий способен на это…». Это окончание в значительной мере можно экстраполировать не только на моральную составляющую врачебной профессии, но и в том плане, что не каждый врач может найти общий язык с больным; во всяком случае, не каждый врач может успешно проводить информационную работу с больным. И если он по окончании ВУЗа и в ближайшем послевузовском образовании овладел какими-то специальными медицинскими технологиями, то это отнюдь не значит, что он может, например, успешно проводить информационную работу в группе. Он всего лишь стихийный психолог, по большому счету никто его в вузе не учил в должной мере психопедагогике, а ведь убедительная информационная работа (впрочем, так же, как и психотерапия) — это психопедагогика. Известно правило коммуникации: наиболее важную информацию давайте в конце беседы, но кто его из практических врачей помнит и применяет на практике? Отсюда парадоксальные данные о том, что через час после посещения врача 60% пациентов не могут вспомнить и сказать, что конкретно им рекомендовал врач (National Council of Patient Information and Education. Source: FarmExutive 05-2005, 09-2005). По нашим данным, наилучшие результаты лечения наблюдались у ревматологов, которые реально сотрудничали с больным, проводя информационную работу, но они никак не зависели от степени эмоциональной вовлеченности врача в судьбу пациента.

5. Особенности личности больного

Неудачи в диаде «врач-больной» могут возникнуть из-за особенностей личности больного, не принятых врачом во внимание и, как следствие, неправильно выбранной линии поведения врача. И объем, и подача информации для разных больных должна быть разной. Существует большое количество классификаций личности больных, в том числе пациентов соматической клиники. Для примера приведем классификацию М.Е. Бурно и Л.Д. Зикеевой, предложенную в свое время как результат содружественной работы психиатра и интерниста, где психиатрическая терминология применяется в рамках нормальной, адекватной личности больных терапевтического профиля. 1. Лица астенического склада: капризно-обидчивые, застенчивые, не любят быть в центре внимания, душевно суховаты, пунктуальны, тревожно-мнительны (но не по отношению к своему здоровью). Рекомендуется: коротко, четко, не вдаваясь в подробности разъяснить суть болезни, ход лечения, дружески успокоить. 2. Лица астенического склада невысокого интеллектуального уровня: духовная несложность видна по оценке серьезных фильмов, в малограмотно выраженных жалобах («ожигает», «секет поясницу» и т.п.), они исполнительны, стеснительны, робки, теплы душой, ипохондричны, вегетативно неустойчивы. Рекомендуется: внушительное лекарство (плацебо), прямое внушение («Никакого ухудшения нет!», «Это все кажется»), доброжелательный врачебный совет как-то изменить жизнь или примириться с жизненными трудностями. 3. Лица психастенического склада: свойственны подробные, полные сомнений измышления по поводу своей болезни и поведения в обществе, иногда — несобранность, рассеянность; боязнь непонятных и переносимость понятных симптомов; обычно умственный труд. Рекомендуется: постоянно разрушать ипохондрические сомнения, объяснять и логически доказывать природу симптомов; просить, чтобы пациент делился сомнениями. 4. Лица циклотимного склада: жизнерадостные оптимисты, веселые балагуры, любят вкусно поесть, погулять в компании; боятся не болезни, а изоляции от общества; шумно, чтобы очиститься от него; оптимизм в отношение болезни, вплоть до анозогнозии. Рекомендуется: пугать, не боясь ятрогении. 5. Лица эпитимного склада: прямолинейность суждений, отсутствие сомнений, мыслительная и эмоциональная вязабрюзгливость; склонность поучать других, не замечая собственных недостатков, отсутствие чувства благодарности к врачу. Рекомендуется: говорить уверенно, четко, по возможности показывать данные дополнительных исследований, не иронизировать, не поддаваться на провокацию конфликтов. 6. Лица ювенильного склада: эмоциональная живость, романтичность, внушаемость, стремление «поддеть врача», изложить свою яркую точку зрения, красивые позы, кокетливые заявления, подчеркивание, как он (она) борется с болезнью. Рекомендуется: сухо игнорировать вымыслы, обращая внимание только на реальную ситуацию; дистанцироваться.

6. Особенности личности врача

Врач, как и его пациент, может также классифицироваться по своим личностным, характерологическим особенностям. Но главное, он должен понять особенности личности больного и по возможности им соответствовать. Это требует определенных артистических (демонстративных) способностей. Вопрос достаточно дискуссионный, тем более, что в диаде «врач-больной» должны быть доверительные отношения, и провозглашается тезис «Всегда говорить правду». Можно оспаривать правоту Бернарда Шоу, сказавшего: «Оптимистичная ложь до такой степени необходима в медицине, что врач, неспособный искренне лгать, выбрал не ту профессию…», но то, что врач должен быть гибким (с одним больным пошутить, другого ободрить, третьего «пристрожить»), не вызывает сомнения. Безусловно, стереотипы врачебного характера мешают оптимизации взаимодействия врача и больного. Эти стереотипы хорошо выведены Л. Ракитиной [8] в классификации, которую автор как бы в шутку назвала «ненаучной». Авторские названия пятнадцати выведенных типажей говорят сами за себя: 1) врач «старой закалки»; 2) врач-«западник»; 3) врач-технократ; 4) врач-формалист; 5) врач-бухгалтер; 6) врач-подвижник; 7) врач — отец родной/мать родная; 8) врач, обиженный на жизнь; 9) врач-фанатик; 10) врач-бэтмен; 11) врач-коммерсант; 12) врачи с известной фамилией; 13) врач-дипломат; 14) врач-альтернативщик; 15) врач старый циник. Но врач не только должен определить какие-то личностные особенности больного, не только знать и критически оценить свои, но и стараться соответствовать больному по уровню общей эрудиции, иначе его ждет убийственная оценка, как у М. Пруста: «Вы лечитесь? — спросил Берготт. — Кто за вами наблюдает? Я ответил, что меня навещал и, наверное, будет навещать Котар. — Это совсем не то, что вам нужно, — вскричал Берготт. Я не знаю, какой он врач. Но я его видел у госпожи Сван. Осел! Даже если предположить, что это не мешает быть хорошим врачом, в чем я, однако, сомневаюсь, то это мешает быть хорошим врачом художников, врачом людей интеллигентных. Таким людям, как вы, нужны необычные врачи, я бы даже сказал, нужен особый режим, особые лекарства. — Котар вам наскучит, а ничто так не сводит на нет лечение как скука. Да вас и нельзя лечить, как всякого другого. У интеллигентных людей болезнь на три четверти проистекает от интеллигентности, а разве Котар может вас вылечить? Он установил, что вы плохо перевариваете соусы, установил, что желудок у вас не в порядке, но он не установил, что вы читали Шекспира… Словом, вы не оправдываете его построений. Котар найдет у вас расширение желудка, — для этого ему не надо осматривать вас, оно уже у него в глазах. Вы можете его увидеть — оно отражается у него в пенсне…».

Таким образом, в настоящем сообщении хотелось бы еще раз обратить внимание на то, что взаимодействие в диаде «врач-больной» — залог успеха лечения и реабилитации больного; без этого взаимодействия (допустим, имеется конфликтная ситуация) трудно себе представить хороший результат. Закончим наше сообщение словами Ричарда Ригельмана [9]: «По настоящему хороший результат в медицине даст сочетание доверительных человеческих отношений с чудесами научно-технического прогресса. А для этого технически оснащенный врач должен не только уметь, но и любить разговаривать с больными». Добавим от себя: любить — это, может, и чересчур, но хотя бы уметь!

 

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Коршунов Н.И., Филатова Ю.С., Яльцева Н.В., Речкина Е.В. Оценка больных некоторых личностных качеств ревматолога и эффект терапии // Научно-практическая ревматология. — 2007. — №3. — С. 77-80.
2. Дж. Мерта. Справочник врача общей практики. — М.: Практика, 1998. — 1230 с.
3. Барскова В.Г. Кардиоваскулярная безопасность эторикоксиба // Современная ревматология. — 2011. — №3. — С. 52-57
4. Балабанова Р.М., Корешков Г.Г., Егорова О.Н., Запрягаева М.Е. Еще раз о безопасности нимесулида // Современная ревматология. — 2011. — №11. — С. 58-60
5. Мясников А.Л. О самом главном с доктором Мясниковым. — М.: ЭКСМО, 2012. — 272 с.
6. Коршунов Н.И., Большакова Е.В., Ильичева А.С. Эффективность обучающих программ для пациентов с ревматоидным артритом // Научно-практическая ревматология. — 2003. — №2. — С. 19-24
7. Daltroy L.H., Iversen M.D., Larson M.D. A controlled trial of educational program to prevent low back pain injuries // N.Engl.J.Med. — 1997. — Vol. 337. — P. 322-328
8. Ракитина Л. Про 15 типажей // Катрен-стиль. — 2014. — №4 (127). — С. 29-32
9. Ригельман Р. Как избежать врачебных ошибок. — М.: Практика, 1994. — 204 с.

 

 

REFERENCES

1. Korshunov N.I., Filatova Yu.S., Yal’tseva N.V., Rechkina E.V. Evaluation of patients with certain personality traits rheumatologist and the effect of therapy. Nauchno-prakticheskaya revmatologiya, 2007, no. 3, pp. 77-80 (in Russ.).
2. Dzh. Merta. Spravochnik vracha obshchey praktiki [Directory GP]. Moscow: Praktika, 1998. 1230 p.
3. Barskova V.G. Cardiovascular safety etorikoksiba. Sovremennaya revmatologiya, 2011, no. 3, pp. 52-57 (in Russ.).
4. Balabanova R.M., Koreshkov G.G., Egorova O.N., Zapryagaeva M.E. Once again the safety of nimesulide. Sovremennaya revmatologiya, 2011, no. 11, pp. 58-60 (in Russ.).
5. Myasnikov A.L. O samom glavnom s doktorom Myasnikovym [On the most important with Dr. Myasnikov]. Moscow: EKSMO, 2012. 272 p.
6. Korshunov N.I., Bol’shakova E.V., Il’icheva A.S. The effectiveness of training programs for patients with rheumatoid arthritis. Nauchno-prakticheskaya revmatologiya, 2003, no. 2, pp. 19-24 (in Russ.).
7. Daltroy L.H., Iversen M.D., Larson M.D. A controlled trial of educational program to prevent low back pain injuries. N.Engl.J.Med, 1997, vol. 337, pp. 322-328.
8. Rakitina L. About 15. Katren-stil’, 2014, no. 4 (127), pp. 29-32 (in Russ.).
9. Rigel’man R. Kak izbezhat’ vrachebnykh oshibok [How to avoid medical errors]. Moscow: Praktika, 1994. 204 p.