Republican Clinical Neurological Center: interaction of science and practice

13 декабря 2018 г. в Казани пройдет ежегодная Поволжская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы современной неврологии», одним из организаторов которой является «Республиканский клинический неврологический центр» Министерства здравоохранения Республики Татарстан (РКНЦ). На конференции будут представлены доклады по основным проблемам современной клинической неврологии, обсуждены вопросы сосудистой патологии, демиелинизирующих заболеваний, вертеброгенных заболеваний нервной системы. Такая тематика обусловлена тем, что именно по этим трем направлениям осуществляет свою практическую деятельность РКНЦ.

Историческая справка

В 1996 г. в системе учреждений Министерства здравоохранения Республики Татарстан появилось еще одно звено ― Республиканский клинический вертеброневрологический центр (РКВЦ). Предпосылки для его организации возникли в процессе многолетней научной работы казанской школы неврологов под руководством Я.Ю. Попелянского и В.П. Веселовского. Наука неотделима от практики и создание данного центра ― неопровержимое тому доказательство. Основными задачами РКВЦ стали диагностика, лечение и реабилитация больных с вертеброгенными заболеваниями периферической нервной системы.

В 2000 г. РКВЦ объединен с Республиканским центром восстановительного лечения инвалидов. Созданное в результате объединения новое лечебное учреждение получило наименование Республиканская клиническая больница восстановительного лечения МЗ РТ (РКБВЛ). Оно располагало двумя клиническими базами ― в Казани и Лаишевском районе РТ. Сформировалось новое направление деятельности ― реабилитация двигательных расстройств при различных заболеваниях нервной системы, а также опорно-двигательного аппарата.

В 2007 г. на базе РКБВЛ на функциональной основе был организован Республиканский клинико-диагностический центр по демиелинизирующим заболеваниям (РКДЦ ДЗ). Это направление стало третьим научно-практическим направлением.

В 2014 г. в связи с расширением сферы деятельности и изменением номенклатуры специальностей РКБВЛ переименована в Республиканский клинический неврологический центр. Руководителем лечебного учреждения с 1996 г. является профессор Ф.А. Хабиров.

Рисунок 1. 

Главное здание Республиканского клинического неврологического центра МЗ РТ

Figure 1. 

The main building of the Republican Clinical Neurological Center MH of RT

В настоящее время Республиканский клинический неврологический центр является одним из ведущих центров данного профиля в ПФО. В его структуру входят: два отделения круглосуточного стационара неврологического профиля (74 койки), дневной стационар неврологического профиля (43 койки) при консультативно-диагностической поликлинике (95 посещений в смену), отделение медицинской реабилитации больных с заболеваниями ЦНС (38 коек), отделение медицинской реабилитации больных с заболеваниями ПНС и опорно-двигательного аппарата (38 коек), отделение реабилитации больных, перенесших ОНМК (17 коек по программе оказания непрерывной помощи больным, перенесшим инсульт) и РКДЦ ДЗ. На базе РКНЦ работает кафедра неврологии КГМА ― филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ. Тесное многолетнее сотрудничество образовательного и лечебного учреждений позволяет не только внедрять современные методы диагностики и лечения, но и проводить собственные научно-практические исследования, а также заниматься постоянным повышением уровня профессиональной подготовки врачей базовых клиник, что, в конечном счете, обеспечивает высокую эффективность и качество лечения.

Первое направление деятельности ― диагностика и лечение вертеброгенных заболеваний периферической нервной системы. В консультативно-диагностическую поликлинику РКНЦ в среднем в течение года обращаются более 7 тыс. пациентов. Их основные жалобы ― на боль в спине, головную боль, которые имеют вертеброгенную природу (83% от всех обращений). Как правило, это сложные в диагностическом и лечебном плане больные, имеющие значительную длительность заболевания, текущего с обострениями и ремиссиями. Демиелинизирующие заболевания нервной системы составляют 13,5% в структуре первичных обращений в консультативную поликлинику. Представлены также нейродегенеративные, сосудистые заболевания, опухоли нервной системы.

Неврологический осмотр с проведением мануального тестирования и оценкой вертеброневрологического статуса, точный анамнез заболевания, анализ часто разноплановых жалоб больного позволяют врачу уже на амбулаторном этапе установить точный диагноз. Следует отметить, что большое значение имеет время, выделенное для приема одного пациента в РКНЦ. Оно в среднем составляет 30 мин. (официальный норматив ― 22 мин. на первичный прием и 8 мин. на повторный прием). Однако, как показывает опыт, этого времени бывает недостаточно для детального анализа имеющейся информации. Многолетний опыт работы позволяет рекомендовать изменения норматива времени, выделенного на прием одного неврологического больного. Выполненный нами хронометраж первичного приема с проведением стандартного неврологического и вертеброневрологического осмотров показал результат 96 мин., и этот факт нашел отражение в методических рекомендациях, утвержденных МЗ РФ в 1996 г.

Постепенно увеличивается потребность в оказании специализированной помощи в условиях дневного стационара, что требует увеличения коечного фонда, интенсификации лечения, повышения занятости койки (в 2017 г. этот показатель составил 356 дней). Догоспитальная диагностика и использование наряду с общепринятыми схемами лечения индивидуального подхода, мануальной терапии, рефлексотерапии, лечебно-медикаментозных блокад и ЛФК позволяют снизить длительность лечения, повысив при этом его эффективность.

В неврологических отделениях круглосуточного стационара используется аналогичный подход к ведению больных. В них ежегодно получают специализированную помощь около 2000 больных с различными заболеваниями нервной системы. Длительность госпитализации, безусловно, зависит от характера патологии. Ее средний показатель на протяжении многих лет колеблется в пределах 13,5-13,8 койко-дня. Дальнейшее снижение длительности лечения не представляется целесообразным, так как комплексное лечение предполагает и определенную последовательность процедур. Врачи стационара, основной специальностью которых является неврология, имеют также подготовку по мануальной терапии, рефлексотерапии и широко используют эти методы в повседневной практике. Данное обстоятельство определяет функциональную нагрузку на врачебную должность в стационаре ― 10-12 больных на одну ставку врача-невролога.

По традиции активная практическая работа сочетается с проведением научных исследований по проблемам, связанным с вертеброгенными заболеваниями  нервной системы.

Выполнен большой комплекс работ по изучению роли нейротрофического контроля в формировании невральных и мышечных синдромов как при вертеброневрологической патологии, так и при ряде других заболеваний. В частности, установление миогенного компонента посттравматических и иммобилизационных контрактур позволило изменить этапность лечебно-реабилитационных мероприятий ― был внедрен метод электростимуляции в сочетании с изометрической гимнастикой на этапе иммобилизации при травмах длинных трубчатых костей. Это позволило снизить степень контрактуры и сократить сроки лечения. Результаты исследования по установлению  роли нейротрофического контроля в формировании вторичных контрактур мимической мускулатуры позволили разработать алгоритм ранней диагностики и лечения этого инвалидизирующего осложнения лицевой нейропатии.

В РКНЦ были внедрены в практику результаты собственных исследований по изучению различных вертеброгенных периартрозов ― коксопериартроза, гонопериартроза, талокрулалгии. Эти исследования дали возможность с новой точки зрения оценить проблему суставных болей и в дальнейшем разработать различные схемы лечения при мышечных, сухожильно-связочных и костно-суставных периартрозах.

Применить новые подходы к терапии вертеброгенных заболеваний нервной системы стало возможным в результате изучения патогенетической обратной связи между опорно-двигательным аппаратом и ЦНС, а также  о взаимодействия анализаторов.

Сотрудниками центра и кафедры неврологии разработана и внедрена система оказания лечебно-профилактической помощи пациентам без отрыва их от производства. В основу лечебных мероприятий было заложено использование мануальных методик для коррекции двигательного стереотипа и адаптации к производственным нагрузкам с последующим закреплением достигнутого эффекта с помощью индивидуальных комплексов ЛФК. Это дало значительный результат: в 2,0-2,5 раза снижена стоимость лечения и более чем на 50% уменьшена длительность временной нетрудоспособности.

Важным направлением научно-практической деятельности является разработка алгоритмов системы первичной и вторичной профилактики развития синдрома боли в спине, начиная с детского возраста. Это очень важная задача для практического здравоохранения ― предупредить болезнь. Нейрофизиологическая лаборатория РКНЦ продолжает начатые в 80-х гг. исследования заболеваний периферического нейромоторного аппарата, которые позволили представить собственные взгляды на патогенез формирования триггерных зон, что, в свою очередь, позволило обосновать применение новых методов лечения, в частности использование ботулинического токсина. Ряд исследований на стыке неврологии–нейрохирургии позволил сформировать определенный алгоритм лечебно-реабилитационных мероприятий при дискорадикулярном конфликте на до- и постоперационном периодах.

Эффективность научно-практической деятельности сотрудников центра по направлению «вертеброневрология» была подтверждена присуждением Государственной премии РТ в области науки и техники за комплекс работ  на тему «Невральные и мышечные синдромы при вертеброгенных заболеваниях нервной системы».

Второе направление деятельности РКНЦ ― реабилитация больных с заболеваниями центральной, периферической нервной системы и опорно-двигательного аппарата. Это направление развивается с 2000 г. Потребность в данном виде медицинской помощи с каждым годом увеличивается в связи с широкой распространенностью заболеваний, ведущих к инвалидизации больных (инсульты, черепно-мозговые, спинномозговые травмы и т.д.), а также в связи с динамично развивающимися высокотехнологичными видами медицинской помощи в неврологии, кардиологии, травматологии, завершающим этапом которых должно стать адекватное восстановительное лечение особенно на ранних этапах.

В отделениях медицинской реабилитации РКНЦ ежегодно получают лечение более 2000 пациентов. Особую группу составляют больные, перенесшие ОНМК, которые из сосудистых центров направляются на продолженную реабилитацию. Надо сказать, что данный формат оказания медицинской помощи в РКНЦ практикуется с 2004 г. после обучения медперсонала работе в системе мультидисциплинарных бригад при острых нарушениях мозгового кровообращения в раннем восстановительном периоде. Первые результаты были доложены на Всероссийском съезде неврологов. Они убедительно продемонстрировали преимущество такой системы: снижена степень инвалидизации на 350%, увеличено число пациентов, вернувшихся к труду, почти вдвое по сравнению с контрольной группой. Этот положительный опыт позволил РКНЦ в дальнейшем принять участие в реализации Республиканской программы по совершенствованию помощи больным с ОНМК, которая стала действовать в Республике Татарстан с 2008 г.

В практике восстановления утраченных функций в отделениях медицинской реабилитации широко используется метод лечения движением ― кинезиотерапия. Основная цель кинезиотерапии ― предотвращение развития контрактур, пролежней и восстановление движений в паретичных конечностях. При этом используется метод PNF ― проприоцептивное нервномышечное облегчение или «проторение», т.е. данная методика способствует «обучению» новых нервных клеток, отвечающих за движение. Кинезиотерапия направлена также на оказание общетонизирующего воздействия на организм, тренировку сердечно-сосудистой системы, активизацию церебральной гемодинамики.

Этот метод требует от врача не только специальной практической подготовки, формирования определенных навыков, но и глубоких теоретических знаний. Двигательный дефицит ― основной инвалидизирующий фактор при многих заболеваниях. Кинезиотерапия позволяет индивидуализировать стандартные схемы лечения, так как дает возможность ежедневно корректировать нагрузку с учетом функциональных возможностей. Это тяжелый совместный труд врача и пациента. С данной позиции важно по-новому подойти к проведению школ для пациентов и ухаживающих за ними родственников, обучить их не только приемом ухода, но и мотивировать к лечению движениями в домашних условиях.

Одним из основных достижений научно-практической деятельности в РКНЦ по данному направлению была разработка и внедрение в повседневную практику метода комплексной реабилитации пациентов с двигательными нарушениями на основе концепции трехуровневого  воздействия: первый уровень (центральный) ― навигационная транскраниальная магнитная стимуляция; второй уровень (периферический) ― кинезиотерапия по методике PNF; третий уровень (нейрогуморальный) ― дифференцированная медикаментозная терапия. Данный метод был вначале разработан для больных, перенесших ОНМК, а затем применен и при других патологических состояниях, в том числе при рассеянном склерезе.

Третье направление научно-практической деятельности ― это диагностика и лечение демиелинизирующих заболеваний. Эту задачу призваны решать специалисты РКДЦ ДЗ, который является функциональным подразделением РКНЦ. Идея создания данной структуры возникла в связи с необходимостью реализации Федеральной программы «Семь высокозатратных нозологий» по разделу «Рассеянный склероз».

Работа началась с создания системы электронной диспансеризации больных рассеянным склерозом, которая дала возможность соединить ведение республиканского регистра, электронной истории болезни и листа учета иммуномодулирующих препаратов. Благодаря целевой программе МЗ РТ «Рассеянный склероз», обеспечившей диагностику рассеянного склероза на ранних этапах в соответствии с международными стандартами, удалось повысить выявляемость на стадии клинически изолированного синдрома с 7-10% (2008 г.) до 65% (2017 г.). Доступным стал не только метод МРТ с двойным контрастированием, но и гельэлектрофорез с изоэлектрофокусированием, позволяющий выявить моно- и олигоклональные фракции иммуноглобулинов класса G в ликворе и сыворотке крови. Этот метод позволяет проводить дифференциальную диагностику между различными нозологическими формами, тем самым избегая как гипо-, так и гипердиагностики демиелинизирующих заболеваний.

Наряду с совершенствованием диагностики изучены особенности дрожательных гиперкинезов при рассеянном склерозе, предложены и внедрены в практику методы нейрореабилитации больных с рассеянным склерозом при наличии двигательных и атактических нарушений, проводятся школы для пациентов и их родственников. Сегодня в Республиканском регистре ― 2150 больных рассеянным склерозом. Адекватный подбор препарата, изменяющего течение рассеянного склероза, и своевременное купирование обострения позволяет снизить степень инвалидизирующих расстройств, сохранить трудоспособность и обеспечить приемлемое качество жизни большему числу пациентов.

Актуальность и значимость научных исследований в области демиелинизирующих заболеваний подтверждены грантом Президента РФ для поддержки молодых российских ученых.

Таким образом, многолетний опыт работы Республиканского клинического неврологического центра, с нашей точки зрения, убедительно демонстрирует эффективность используемой нами модели соединения науки и практики.

 

Заместитель главного врача

Республиканского клинического

неврологического Центра МЗ РТ,

кандидат медицинских наук, доцент

Кочергина О.С.