УДК 616-001

 В.Г. ЛЫСОВ¹, М.В. ПАРШИКОВ², В.Г. БОСЫХ²

¹Трубчевская центральная районная больница, Брянская область

²Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова МЗ РФ, г. Москва

Контактная информация:

Лысов Виктор Геннадьевич — заведующий хирургическим отделением

Адрес: 242220, г. Трубчевск, ул. Ген. Петрова 15, Брянская область, тел.: +7-905-103-76-79 e-mail: lysov_1959@mail.ru

Лечение тяжелой травмы — это сложный и многоступенчатый процесс. Иногда возникают нестандартные ситуации, которые могут повлечь за собой осложнения, способные ухудшить окончательные результаты.

Целью исследования явилось определение теоретических и практических возможностей врача-травматолога при решении нестандартных ситуаций в условиях районной больницы.

Ключевые слова: нестандартная ситуация, утрата функции имплантата, титановая пластина, костное сращение перелома.

 

V.G. LYSOV¹, M.V. PARSHIKOV², V.G. BOSYCH²

 ¹Trubchevskaya Central District Hospital, Bryansk region

²A.I. Yevdokimov Moscow State University for Medicine and Dentistry, Moscow

Solving non-standard situations in the practice of a traumatologist of a district hospital

Contact details:

Lysov V.G. — Head of the Surgery Unit

Address: 15 Petrov St., Trubchevsk, Russian Federation, 242220, tel.: +7-905-103-76-79, e-mail: lysov_1959@mail.ru

Treatment of a serious injury is a complex multi-stage process. Sometimes there are non-standard situations that can lead to complication that can worsen the final results.

The purpose was to determine the theoretical and practical capabilities of a traumatologist when solving non-standard situations in a district hospital.

Key words: non-standard situation, loss of implant function, titanium plate, bone fusion of the fracture.

 

Лечение тяжелой травмы — это сложный и многоступенчатый процесс. Иногда возникают нестандартные ситуации, которые могут повлечь за собой осложнения, способные ухудшить окончательные результаты [1–3]. Риск возникновения таких ситуаций при лечении тяжелых переломов остается достаточно высоким. Их условно можно разделить на следующие виды:

1) ситуации механического происхождения, связанные с устройствами, фиксирующими кости конечностей — СУФКК. Они могут возникнуть как во время выполнения остеосинтеза, так и в послеоперационном периоде;

2) ситуации мягко-тканного происхождения, возникающие при нарушении целостности мышц, сухожилий, связок, кожи при механическом разрушении или критическом нарушении кровоснабжения этих тканей, вызывающих их некроз;

3) нестандартные ситуации, возникающие при тяжелых открытых переломах и вывихах костей конечностей, способных создать осложнения, ухудшающие окончательный результат.

Цель исследования — определение теоретических и практических возможностей врача-травматолога при решении нестандартных ситуациях в условиях районной больницы.

Материал и методы

Проведен проспективный анализ нескольких сложных клинических наблюдений. Любая имплантация устройств, несущих основную механическую функцию, при нарушении технологии операции или последующего режима нагрузок может приводить к развитию ситуаций, сопровождающихся утратой основной функции имплантата. В травматологии и ортопедии эти имплантаты-фиксаторы, внешние и внутренние, в процессе эксплуатации могут быть повреждены нагрузками, превышающими прочность как самой конструкции устройства, так и кости, к которой они фиксированы. В некоторых случаях данная ситуация является ятрогенной, то есть она возникает вследствие ошибок врачей, которые нарушили технологию первичной операции или послеоперационного ведения. Часть ситуаций связана с тем, что пациент нарушил предписанный режим ограничения нагрузок на оперированную конечность, которые превысили возможности фиксатора или кости. Причиной осложнения в данной ситуации может стать роковое стечение обстоятельств: травма оперированного сегмента, например вследствие падения пациента, которое могло повредить как кость, так и имплант. Существует также вероятность проявления скрытого дефекта конструкции, которое может привести к неожиданному ее перелому при отсутствии явных внешних причин и полном соблюдении как хирургической технологии, так и рекомендаций по послеоперационному режиму. Данная группа осложнений при ситуации, сопровождающейся утратой основной функции имплантата, может встречаться при любой анатомической локализации. Она требует своевременной диагностики и, как правило, хирургического лечения. Эта группа осложнений тесно связана с нарушениями консолидации и может привести к развитию ложного сустава и дефекта на протяжении сегмента. Она не поддается, в подавляющем числе случаев, консервативному лечению, в том числе закрытой репозиции, а во время операции требует специфических приемов при выполнении как удаления несостоятельной конструкции, так и при реостеосинтезе. Решение возникшей ситуации, как правило, является хирургическим и заключается в ревизии области установленного имплантата, замене его и выполнении дополнительных элементов вмешательства: удаления частей несостоятельного фиксатора, моделирующей резекции, декортикации, сверления места перелома по Беку или костной аутопластики. Эти действия ревизионной операции направлены на стимуляцию восстановительного процесса в зоне перелома, заключающуюся в достижении сращения в правильном положении, стабилизации сегмента с восстановлением функции конечности. По данным различных авторов, осложнения при утрате основной функции трансплантата требуют ревизионного вмешательства, встречаются в 3–17% травматолого-ортопедических операций, сопровождающихся имплантацией устройств в кости конечностей [4–6]. В послеоперационном периоде защиту фиксатора от перегрузок осуществляет сам пациент посредством соблюдения рекомендаций лечащего врача. При их нарушении (ранняя физическая нагрузка, падения вследствие асоциального поведения) могут произойти повреждения кости или фиксатора.

Результаты

Наглядные клинические примеры с решением нестандартных ситуаций.

Больной Б., 1982 г. р., в феврале 2020 г. получил закрытый перелом костей правой голени на границе средней и нижней трети, винтообразный оскольчатый. Через трое суток выполнен остеосинтез титановой пластиной с ограниченным контактом в сочетании с серкляжем. Послеоперационный период протекал без особенностей. После снятия швов наложена циркулярная гипсовая повязка до нижней трети бедра и выписан на амбулаторное лечение. Гипсовая повязка снята через 3,5 месяца после операции. На контрольной рентгенограмме имелись признаки костной мозоли. Разрешена дозированная нагрузка в сочетании со съемным ортезом. Следующая встреча с пациентом состоялась в октябре 2020 г. Пришел с жалобами на боли в месте перелома. При обследовании выявлен перелом пластины, рефрактура правой б/берцевой кости с угловым смещением (рис. 1).

Рисунок 1. Пациент Б., 1982 г. р. Рентгенограмма костей правой голени в двух проекциях (ноябрь 2020 г.)

Figure 1. Patient B., born in 1982. X-ray of the right shin-bone in two projections (November 2020)

Пациент, как выяснилось, ходил с полной нагрузкой, в поликлинику не обращался. В связи со сложившейся ситуацией был госпитализирован в хирургическое отделение. Первым этапом снята пластина, удалены следы металлоза, произведено чрескостное сверление по Беку, в место перелома введена смесь трипсина с костным мозгом, взятым пункционно из гребня подвздошной кости (методика профессора В.И. Зори). Через 12 дней после купирования воспалительных явлений и спадения отека выполнен чрезкостный остеосинтез аппаратом Илизарова (рис. 2).

Рисунок 2. Пациент Б., 1982 г. р. Рентгенограмма костей правой голени в двух проекциях в аппарате Илизарова (ноябрь 2020 г.)

Figure 2. Patient B., born in 1982. X-ray of the right shin-bone in two projections in Ilizarov device (November 2020)

Угловая деформация устранена на операционном столе. Остеотомия малоберцевой кости не выполнялась ввиду небольшого угла деформации правой большеберцевой кости. Последующее лечение без осложнений. Аппарат Илизарова демонтирован через 6 месяцев после рентгенологической и клинической констатации костного сращения перелома (рис. 3).

Рисунок 3. Пациент Б., 1982 г. р. Рентгенограмма костей правой голени в двух проекциях после костного сращения (май 2021 г.)

Figure 3. Patient B., born in 1982. X-ray of the right shin-bone in two projections after coossification (May 2021)

В дальнейшем проведена реабилитация, трудоспособность восстановлена.

Пострадавшая С., 1965 г. р., поступила в хирургическое отделение Трубчевской ЦРБ Брянской области в октябре 2020 г. после травмы левой голени, полученной в результате ДТП. Был выявлен закрытый косопоперечный перелом костей левой голени в нижней трети со смещением, закрытое частичное повреждение передней Х-образной связки правого коленного сустава, которое лечилось в гипсовой повязке с полным восстановлением функции (рис. 4).

Рисунок 4. Пациентка С., 1965 г. р. Рентгенограмма костей левой голени в двух проекциях (октябрь 2020 г.)

Figure 4. Patient C., born in 1965. X-ray of the left shin-bone in two projections (October 2020)

Через двое суток был выполнен остеосинтез титановой пластиной с ограниченным контактом левой б/берцевой кости. Во время операции было выявлено полное отслоение кожи (2%) от подкожной клетчатки, последняя — плотная с кровоподтеками, не иссекалась. Отслоение было выявлено в области перелома по переднебоковым поверхностям левой голени. Рана была ушита наглухо с оставлением дренажей. В послеоперационном периоде проводилась сосудистая терапия, но, несмотря на это, произошел некроз отслоенной кожи. Подкожная клетчатка оказалась жизнеспособной (рис. 5).

Рисунок 5. Пациентка С., 1965 г. р. Вид левой голени после некрэктомии отслоенной кожи (ноябрь 2020 г.)

Figuew 5. Patient C., born in 1965. The left shin-bone after necretomy of the detached skin (November 2020)

После проведения поэтапных некрэктомий и очищения раны, получения «сочных» грануляций была выполнена свободная кожная пластика РКЛ с левого бедра. Трансплантат прижился. Лечение проводилось в гипсовой повязке. Через 6 месяцев констатировано полное костное сращение перелома костей левой голени (рис. 6).

Рисунок 6. Пациентка С., 1965 г. р. Рентгенограмма костей левой голени в двух проекциях после костного сращения (апрель 2021 г.)

Figure 6. Patient C., born in 1965. X-ray of the left shin-bone in two projections after coossification (April 2021)

В настоящее время пациентка активна, занимается домашними делами (рис. 7).

Рисунок 7. Пациентка С., 1965 г. р. Вид левой голени после окончания лечения (сентябрь 2021 г.)

Figure 7. Patient C., born in 1965. The left shin-bone after the accomplished treatment (April September 2021)

Пациентка В., 1964 г. р., получила травму при падении на улице в январе 2021 г.: открытый перелом верхушки правой м/берцевой кости со смещением; полный открытый вывих правой стопы с нарушением кровообращения; открытое повреждение м/берцового синдесмоза; обширная рвано-скальпированная рана области правого г/стопного сустава (рис. 8).

Рисунок 8. Пациента В., 1964 г.р. Рентгенограмма правого голеностопного сустава (косая проекция) и его вид (январь 2021 г.)

Figure 8. Patient B., born in 1964. X-ray of the right ankle joint (oblique view) and its photo (January 2021)

При поступлении экстренно выполнена открытая репозиция переломовывиха, чрескостные швы дельтовидной связки и капсулы правого г/стопного сустава. Выполнен чрескостный остеосинтез м/берцового синдесмоза, трансартикулярная фиксация правого г/стопного сустава двумя спицами Илизарова через правую пятку, послойный шов раны по Донати (рис. 9).

Рисунок 9. Пациентка В., 1964 г. р. Рентгенограмма правого голеностопного сустава в двух проекциях после оперативного лечения (январь 2021 г.)

Figure 9. Patient B., born in 1964. X-ray of the right ankle joint in two projections after operative treatment (January 2021)

В послеоперационном периоде получала антибиотики, анальгетики, сосудистую терапию. Рана зажила первично (рис. 10).

Рисунок 10. Пациентка В., 1964 г. р. Вид правого голеностопного сустава после заживления п/о раны (февраль 2021 г.)

Figure 10. Patient B., born in 1964. View of the right ankle joint after cicatrization of the operative wound (February 2021)

Дальнейшее лечение в гипсовой повязке, которая была снята через 3 месяца. Спицы удалены через 6 недель. Полное восстановление функции правого голеностопного сустава после проведения курса реабилитации.

Выводы

При лечении тяжелой травмы нередко возникают нестандартные ситуации. Поэтому врач, оказывающий данный вид помощи, должен быть готов к ним теоретически и практически, владеть необходимым количеством методик оперативного лечения, тогда исход лечения будет положительным.

 ЛИТЕРАТУРА

1. Калинин А.А., Санжин Б.Б., Голобородько В.Ю., Левина Г.Ю. Клинический случай успешного лечения пациента с открытой тяжелой проникающей кранио-фасциальной травмой // Инновационная медицина Кубани. — 2018. — № — С. 22–31.
2. Назарова Е.О., Карпов С.М., Апагуни А.Э., Вышлова И.А. Современный взгляд на патогенетические механизмы травматической болезни при политравме (обзор литературы) // Вестник новых медицинских технологий (электронный журнал). — 2018. — № — С. 126–130.
3. Тания С.Ш. Лечение пострадавших с тяжелой сочетанной травмой: дисс… канд. мед. наук. — СПб., 2015.
4. Chaudhry S., Egol K.A. Ankle Injuries and Fractures in the Obese Patient // Orthop Clin N. Am. — Vol. 42. — 2011. — P. 45–53.
5. Nelissen E.M., van Langelaan E.J., Nelissen R.G. Stability of medial opening wedge high tibial osteotomy: A failure analysis // Int Orthop. — 2010. — Vol. 34. — P. 217–223.
6. Stoffel K., Lorenz K.U., Kuster M.S., Biomechanical considerations in plate osteosynthesis: the effect of plate-to-bone compression with and without angular screw stability // J. Orthop. — 2007. — Vol. 21. — P. 362–368.

REFERENCES

1. Kalinin A.A., Sanzhin B.B., Goloborod’ko V.Yu., Levina G.Yu. Clinical case of successful treatment of a patient with open severe penetrating cranio-fascial trauma. Innovatsionnaya meditsina Kubani, 2018, no. 3, pp. 22–31 (in Russ.).
2. Nazarova E.O., Karpov S.M., Apaguni A.E., Vyshlova I.A. Modern view of the pathogenetic mechanisms of traumatic disease in polytrauma (literature review). Vestnik novykh meditsinskikh tekhnologiy (elektronnyy zhurnal), 2018, no. 1, pp. 126–130 (in Russ.).
3. Taniya S.Sh. Lechenie postradavshikh s tyazheloy sochetannoy travmoy: diss… kand. med. nauk [Treatment of victims with severe concomitant trauma. Dis PhD med. sciences]. Saint Petesrburg, 2015.
4. Chaudhry S., Egol K.A. Ankle Injuries and Fractures in the Obese Patient. Orthop Clin N. Am, vol. 42, 2011, pp. 45–53.
5. Nelissen E.M., van Langelaan E.J., Nelissen R.G. Stability of medial opening wedge high tibial osteotomy: A failure analysis. Int Orthop, 2010, vol. 34, pp. 217–223.
6. Stoffel K., Lorenz K.U., Kuster M.S., Biomechanical considerations in plate osteosynthesis: the effect of plate-to-bone compression with and without angular screw stability. J. Orthop. Trauma, 2007, vol. 21, pp. 362–368.