УДК 725.512

 Е.А. НАЗАРОВ, А.В. СЕЛЕЗНЕВ

 Рязанский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова МЗ РФ, г. Рязань

  Контактная информация:

Назаров Евгений Александрович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и спортивной медицины

Адрес: 390039, г. Рязань, ул. Интернациональная, д. 3А, тел.: +7-910-641-25-76, e-mail: 62-02568@mail.ru

Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани по статистическим данным последних лет становятся приоритетными в структуре заболеваемости населения России. В этой группе болезней ведущее место занимают дегенеративно-дистрофические заболевания (ДДЗ) тазобедренного, коленного и голеностопного суставов. Проведенный авторами анализ показал, что в Рязанской области за 30 лет наблюдений заболеваемость ДДЗ тазобедренного сустава увеличилась кратно. Причины этого кроются в дезорганизации первичного звена здравоохранения (особенно в сельской местности), а также в экспансии иностранных фирм — производителей эндопротезов. Учитывая стоимость операции по замене тазобедренного сустава, предложены пути снижения числа эндопротезирований через внедрение в практическое здравоохранение ранней диагностики ДДЗ суставов и суставсохраняющих операций. Этого можно достигнуть организацией противоартрозных диспансеров. Определены задачи диспансеров, состав и примерное оснащение. Приведен клинический пример эффективности диспансеризации населения.

Ключевые слова: противоартрозный диспансер, суставсохраняющие операции, ранняя диагностика.

 

E.A. NAZAROV, A.V. SELEZNEV

 Ryazan State Medical University named after Academician I.P. Pavlov, Ryazan

 Regional anti-arthrosis health center

 Contact details:

Nazarov E.A. — MD, Professor, Head of the Department of Traumatology, Orthopedics and Sports Medicine

Address: 3A Internatsionalnaya St., Ryazan, Russian Federation, 390039, tel.: +7-910-641-25-76, e-mail: 62-02568@mail.ru

 According to the recent statistics, diseases of the musculoskeletal system and connective tissue become a priority in the structure of morbidity of the Russian population. Within this group of diseases, degenerative and dystrophic diseases (DDD) of the hip, knee and ankle joints take the lead. The analysis conducted by the authors has shown that the incidence of hip DDD in Ryazan region increased several-fold in 30 years of observation. The reasons for that rest in disorganization of primary health care (especially in rural areas), as well as in the expansion of foreign manufacturers of joint prosthetic implants. Given the cost of hip replacement surgery, it is advised to reduce the number of such surgeries through implementation of early diagnostics of DDD of joints and joint-preserving surgical procedures into the practical health care. It can be achieved through establishing anti-arthrosis health centers (dispensaries). The tasks of such health centers, their arrangement and possible equipment are defined in the article. A clinical case of effective medical follow-up of the population is presented.

Key words: anti-arthrosis health center, joint-preserving surgery, early diagnostics.

 

Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани занимают второе-третье место в структуре заболеваемости населения России [1, 2]. В 2018 г. в лечебно-профилактические медицинские организации РФ обратились 16 848 397 больных с указанной патологией (144,1 на 1000 взрослого населения). Ведущее место в этой группе болезней занимает деформирующий остеоартроз, причем наиболее часто это поражение крупных суставов нижних конечностей [3, 8].

Благодаря современным знаниям и технологиям мы в состоянии провести раннюю диагностику, радикальное лечение и эффективную профилактику целого ряда болезней, при этом артрозы и другие формы дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов (ДДЗС) остались камнем преткновения, дилеммой для всего врачебного сообщества; отмечается неуклонный рост и омоложениеэтой патологии [8]. Так, за 5 лет прошлого столетия (с 1984 по 1988 гг.) в областном ортопедическом отделении получили лечение 241 пациент с ДДЗ тазобедренного сустава (население Рязанской области составляло 1 млн 300 тыс. человек). За этот период им было выполнено 142 операции — главным образом реваскуляризация головки бедренной кости и межвертельные остеотомии [4]. Прошло 30 лет, и за один только 2018 г. в том же отделении на тазобедренном суставе выполнено 528 эндопротезирований и только 10 других операций (население области — 1 114 000). Сложившуюся ситуацию можно объяснить недоступностью медицинской помощи для жителей малых населенных пунктов, отдаленных и сельских районов, которая обусловлена «провалом» первичного звена здравоохранения. Вместе с этим немаловажное значение имеет экспансия иностранных фирм — производителей эндопротезов. Все это привело к тому, что профилактика и диагностика ранних стадий патологии, когда своевременно проводимое лечение в большинстве случаев позволило бы сохранить собственный сустав, оказались недоступными большинству населения [8].

Применяемые в настоящее время консервативные и хирургические методы лечения ДДЗС на поздних стадиях болезни, несомненно, облегчают жизнь пациента, позволяя справляться с текущими симптомами, но в долгосрочной перспективе заболевание неуклонно прогрессирует до конечных, запущенных стадий процесса, при которых уже единственной действенной мерой («золотым стандартом») остается эндопротезирование. Замену больного сустава на искусственный здесь можно рассматривать как «благо» для пациента, но с позиции выбора — как безысходность, поскольку не остается никакой реальной альтернативы этой операции [8]. В 2018 г. в государственных лечебных учреждениях РФ выполнено 72 270 эндопротезирований тазобедренного сустава, и потребность в таких операциях растет с каждым годом [3].

Замена тазобедренного сустава — безвозвратная («калечащая») операция; после нее при развитии осложнений в лучшем случае утрачивается функция конечности. Примерные экономические затраты на одного прооперированного составляют 122 400 руб. (стоимость эндопротеза 100 тыс. рублей), при этом пациент становится по сути инвалидом, несмотря на то, что медико-социальная экспертиза инвалидность (если она была) после такой операции снимает [4, 5].

Из публикаций зарубежных коллег известно, что на 100 эндопротезирований коленного сустава ими выполняется 30 остеотомий большеберцовой кости. Эти суставсохраняющие операции вполне удовлетворяют пациентов, так что в последующем они обходятся без эндопротезирования [6–8]. Аналогичные публикации имеются в отечественной литературе, в том числе и в отношении тазобедренного сустава [9–12].

Ранняя диагностика и суставсохраняющие операции были разработаны и применялись в Рязанской области. Доказана их высокая эффективность (больные выздоравливают!) 35-летними наблюдениями за пациентами [4, 13–15].

Снижение числа эндопротезирований, например тазобедренного сустава, (внедрением в практическое здравоохранение ранней диагностики и суставсохраняющих операций) только на 10% даст в масштабах страны экономический эффект около 1 млрд рублей (884 584 800 руб.) и, что особенно важно, избавит от замены сустава в будущем. Возможно, это один из путей импортозамещения [16] — не только внедрить раннюю диагностику и эффективные методы лечения, но и обеспечить доступность специализированной медицинской помощи жителям малых населенных пунктов, отдаленных и сельских районов поможет организация областных клинических противоартрозных диспансеров (центров).

В рекомендациях X съезда травматологов-ортопедов России (2014 г.) Рязанская область предложена в качестве территории для реализации пробного проекта регионального противоартрозного центра (диспансера) [17]. Как нам представляется, он должен решать следующие задачи:

• Разработка и внедрение в практическое здравоохранение новых способов диагностики ранних дорентгенологических стадий дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов (ДДЗС) [18].
• Внедрение новых, органосохраняющих, альтернативных эндопротезированию, способов хирургического лечения ДДЗС.
• Разработка и внедрение способов консервативного лечения ДДЗС исходя из их патогенеза (раствор нитроглицерина, перфторан).
• Применение импортозамещающих технологий: совместно с ЗАО «ТРЕК-ЭКомпозит» (г. Москва) создание и изучение новых покрытий для эндопротезов тазобедренного и коленного суставов с целью исключения их нестабильности; эндопротезирование больных с поздними стадиями ДДЗС этими эндопротезами.
• Разработка и внедрение методик функциональной неврологии (прикладной кинезиологии) при ДДЗС.
• Лечение больных указанными способами.
• Диспансерное наблюдение за прооперированными больными, своевременное проведение восстановительного лечения.
• Профилактические осмотры населения, особенно групп «повышенного риска»: перенесших травму сустава, злоупотребляющих алкоголем, работающих в холодных условиях, с повышенным атмосферным давлением (водолазы), длительно и безуспешно получающих лечение по поводу «невритов», «остеохондрозов» и т. д.
• Обязательный мониторинг абитуриентов военных ВУЗов, призывающихся на службу в ВС и ВМФ РФ с рентгенографией тазобедренных и коленных суставов (по аналогии с флюорографией органов грудной клетки).
• Обучение студентов вузов и практических врачей новым способам диагностики и лечения ранних дорентгенологических стадий ДДЗС [16].

В штатном составе (рассчитывается исходя из численности населения) необходимо предусмотреть следующие должности: научный руководитель, врачи следующих специальностей: травматологи-ортопеды, ревматологи, врачи функциональной диагностики, патоморфологи, при необходимости — другие специалисты, средний и младший медперсонал.

Примерное оборудование центра:

• Тепловизор медицинский высокого разрешения.
• Комплекс для биомеханического исследования.
• Оснащение для выполнения трепанобиопсии из кости.
• Оснащение для диагностики микроциркуляторных нарушений.
• Оснащение для ортопедического кабинета.
• Денситометр.
• Пульсоксиметр.
• Персональный компьютер с МФУ.

Противоартрозный диспансер (кабинет) располагается на отдельной территории либо в составе областной или крупной городской (не менее 1000 коек) клинической больницы и использует в своей работе коечный фонд, клиническую лабораторию, МРТ и РКТ, кабинет рентгенодиагностики, операционную и т. д.

Экономические затраты государства на организацию таких диспансеров (центров) несомненно окупятся, о чем может свидетельствовать следующее наблюдение.

У пациента С. в возрасте 3 лет была диагностирована дисплазия правого тазобедренного сустава (рис. 1).

Рисунок 1. Рентгенограмма тазобедренных суставов в переднезадней проекции. Пациент С., 3 года. Диагноз: дисплазия правого тазобедренного сустава

Figure 1. AP-view X-ray of the hip joints. Patient S., 3 y. o. Ds: the dysplasia of the right hip joint

Информация об имеющейся патологии позволила обеспечить лечебно-охранительный режим в детском и подростковом периодах, проводить профилактические мероприятия в отношении сустава. В возрасте 17 лет, когда стал вопрос о выборе профессии рабочего-станочника, пациент по рекомендации ортопеда прошел расширенное обследование: при рентгенографии тазобедренных суставов (рис. 2) были выявлены признаки диспластического коксартроза справа II стадии. Отсутствовали клинические, термографические и биомеханические отклонения. Тем не менее при измерении внутрикостного давления прямым методом получено значимое его повышение в области большого вертела справа (171 мм водн. ст. против 95 мм водн. ст. слева).

Рисунок 2. Рентгенограмма тазобедренных суставов в переднезадней проекции. Тот же пациент в возрасте 17 лет. Диагноз: диспластический коксартроз справа II стадии

Figure 2. AP-view X-ray of the hip joints. The same patient in the age of 17. Ds: dysplastic right-side coxarthrosis, II stage

Пациенту был рекомендован выбор профессии, не связанной с длительными нагрузками на нижние конечности. За последующие годы он получил экономическое образование, создал свой бизнес, организовав рабочие места для 30 человек. В возрасте 47 лет жалоб со стороны тазобедренного сустава не предъявляет, прогрессирование отсутствует (рис. 3), считает себя здоровым человеком (рис. 4).

Рисунок 3. То же наблюдение, возраст 47 лет. Рентгенограмма тазобедренных суставов в прямой проекции. Диагноз: тот же

Figure 3. The same case; 47 y. o. AP-view X-ray of the hip joints. The same diagnosis

Рисунок 4. То же наблюдение. Функциональный результат в возрасте 47 лет

Figure 4. The same case. The functional result in the patient aged 47

Таким образом, известный тезис великого русского хирурга XIX в. Н.И. Пирогова: «Будущее принадлежит медицине предупредительной…» не теряет своей актуальности и в настоящее время.

Назаров Е.А.

https://orcid.org/ HYPERLINK «https://orcid.org/0000-0001-9620-0979″0000-0001-9620-0979

Селезнев А.В.

https://orcid.org/0000-0001-6096-7190

 ЛИТЕРАТУРА

1. Росстат. Здравоохранение в России 2017. Статистический сборник. — М.: информационно-издательский центр «Статистика России», 2017.
2. Ревич Б., Харькова Т. Чем болеют и от чего гибнут россияне трудоспособного возраста // Демоскоп weekly. — 2016. — С. 691–692.
3. Андреева Т.М., Огрызко Е.В., Попова М.М., Еськин Н.А. Травматизм, ортопедическая заболеваемость, состояние травматолого-ортопедической помощи населению России в 2018 г. — М.: Телер, 2019.
4. Назаров Е.А. Дегенеративно-дистрофические заболевания тазобедренного сустава (клинико-экспериментальное исследование) // Рязань: ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России, 2013.
5. Миронов С.П., Еськин Н.А., Андреева Т.М. Болезни костно-мышечной системы как социально-экономическая проблема // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 2012. — № — С. 3–7.
6. Мюллер B. Высокая остеотомия большеберцовой кости: условия, показания, техника, проблемы, результаты // Margo Anterior. — 2003. — № 1− — С. 2−10.
7. Бенько А.Н., Кезля О.П., Герасименко М.А. и др. Современные принципы хирургического мониторинга гонартроза. В кн.: Развитие травматологии и ортопедии на современном этапе : сб. материалов обл. юбилейной науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвященной 50-летию с момента организации специализированной ортопедо-травматологической помощи в Гродненской области, Гродно. 15 апреля 2016.
8. Назаров Е.А., Селезнев А.В. Дегенеративно-дистрофические заболевания коленного и голеностопного суставов. — СПб.: СпецЛит, 2020.
9. Паршиков М.В., Парахин Ю.В., Зоря В.И. и др. Отдаленные результаты (до 30 лет) корригирующих костно-пластических операций при дегенеративно-дистрофических заболеваниях тазобедренного сустава. В кн.: Лечение артрозов все, кроме замены суставов. Материалы междисциплинарной научно-практической конференции с международным участием. Казань, 13–14 мая 2016 г. — Казань: Казанский (Приволжский) федеральный университет, 2016.
10. Кезля О.П. Место межвертельной вальгизирующей остеотомии в лечении диспластического коксартроза // Белорусский медицинский журнал. — 2005. — № 1 (11).— С. 49–51.
11. Оленова А.Эндопротезирование откладывается // Советская Чувашия. Ссылка активна на 17.12.2019. — URL: http://sovch.chuvashia.com/?p=82889
12. В НИИТО прошла уникальная операция с сохранением сустава. ГТРК «Нижний Новгород». Ссылка активна на 17.12.2019. — URL: https://vestinn.ru/news/society/3865/
13. Назаров Е.А. Асептический некроз головки бедренной кости. 33 года операции реваскуляризации. В кн.: Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии. VII Научно-образовательная конференция с международным участием. Сборник тезисов. Москва, 16–17 февраля 2018 г. — Воронеж: «Научная книга», 2018.
14. Назаров Е.А., Папков В.Г., Селезнев А.В., Мусаева Р.Ф. Комплексная функциональная оценка отдаленных результатов операции реваскуляризации шейки и головки бедренной кости при дегенеративно-дистрофических заболеваниях тазобедренного сустава // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. —2012. — № — С. 35–41.
15. Назаров Е.А., Папков В.Г., Левитин А.В. и др. Клинико-рентгенологическая и морфологическая оценка отдаленных результатов операции реваскуляризации шейки и головки бедренной кости при дегенеративно-дистрофических заболеваниях тазобедренного сустава у взрослых // Российский медико-биологический вестник. — 2012. — № 20 (3). — С. 128–134. DOI: 10.17816/PAVLOVJ20123128-134
16. Назаров Е.А., Рябова М.Н., Зубов А.А. и др. Импортозамещение в лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов нижних конечностей // Наука молодых (Eruditio Juvenium). — 2017. — № 5 (2). — С. 312–330. DOI: 10.23888/HMJ20172312-320
17. Отчет о X юбилейном всероссийском съезде травматологов-ортопедов // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 2014. — № — С. 88–94.
18. Назаров Е.А., Селезнев А.В., Рябова М.Н. и др. Технологии в лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов нижних конечностей. В кн.: Актуальные проблемы медицинской науки и образования (АПМНО-2015). Сборник статей V Международной научной конференции. — Пенза: Пензенский государственный университет, 2015. — С. 156–157.

REFERENCES

1. Rosstat. Zdravookhranenie v Rossii 2017. Statisticheskiy sbornik [Rosstat. Healthcare in Russia 2017. Statistical collection]. Moscow: informatsionno-izdatel’skiy tsentr «Statistika Rossii», 2017.
2. Revich B., Khar’kova T. What are ill and what are the deaths of Russians of working age. Demoskop weekly, 2016, pp. 691–692 (in Russ.).
3. Andreeva T.M., Ogryzko E.V., Popova M.M., Es’kin N.A. Travmatizm, ortopedicheskaya zabolevaemost’, sostoyanie travmatologo-ortopedicheskoy pomoshchi naseleniyu Rossii v 2018 g. [Traumatism, orthopedic morbidity, the state of traumatological and orthopedic care for the population of Russia in 2018]. Moscow: Teler, 2019.
4. Nazarov E.A. Degenerativno-distroficheskie zabolevaniya tazobedrennogo sustava (kliniko-eksperimental’noe issledovanie) [Degenerative-dystrophic diseases of the hip joint (clinical and experimental study)]. Ryazan: GBOU VPO RyazGMU Minzdrava Rossii, 2013.
5. Mironov S.P., Es’kin N.A., Andreeva T.M. Diseases of the musculoskeletal system as a socio-economic problem. Vestnik travmatologii i ortopedii im. N.N. Priorova, 2012, no. 2, pp. 3–7 (in Russ.).
6. Myuller B. High osteotomy of the tibia: conditions, indications, technique, problems, results. Margo Anterior, 2003, no. 1−2, pp. 2−10 (in Russ.).
7. Ben’ko A.N., Kezlya O.P., Gerasimenko M.A. et al. Sovremennye printsipy khirurgicheskogo monitoringa gonartroza [Modern principles of surgical monitoring of gonarthrosis]. Razvitie travmatologii i ortopedii na sovremennom etape: sb. materialov obl. yubileynoy nauch.-prakt. konf. s mezhdunar. uchastiem, posvyashchennoy 50-letiyu s momenta organizatsii spetsializirovannoy ortopedo-travmatologicheskoy pomoshchi v Grodnenskoy oblasti. Grodno, 15 April, 2016.
8. Nazarov E.A., Seleznev A.V. Degenerativno-distroficheskie zabolevaniya kolennogo i golenostopnogo sustavov [Degenerative-dystrophic diseases of the knee and ankle joints]. Saint Petersburg: SpetsLit, 2020.
9. Parshikov M.V., Parakhin Yu.V., Zorya V.I. et al. Otdalennye rezul’taty (do 30 let) korrigiruyushchikh kostno-plasticheskikh operatsiy pri degenerativno-distroficheskikh zabolevaniyakh tazobedrennogo sustava [Long-term results (up to 30 years) of corrective osteoplastic operations in degenerative-dystrophic diseases of the hip joint]. Lechenie artrozov vse, krome zameny sustavov. Materialy mezhdistsiplinarnoy nauchno-prakticheskoy konferentsii s mezhdunarodnym uchastiem. Kazan, 13–14 May, 2016. Kazan: Kazanskiy (Privolzhskiy) federal’nyy universitet, 2016.
10. Kezlya O.P. The place of intertrochanteric valgus osteotomy in the treatment of dysplastic coxarthrosis. Belorusskiy meditsinskiy zhurnal, 2005, no. 1 (11), pp. 49–51 (in Russ.).
11. Olenova A. Endoprosthetics is postponed. Sovetskaya Chuvashiya (in Russ.), available at: http://sovch.chuvashia.com/?p=82889 (accessed on: 17.12.2019)
12. V NIITO proshla unikal’naya operatsiya s sokhraneniem sustava. GTRK «Nizhniy Novgorod» [The NIITO underwent a unique joint-sparing operation. State TV and Radio Company «Nizhny Novgorod»], available at: https://vestinn.ru/news/society/3865/ (accessed on: 17.12.2019).
13. Nazarov E.A. Asepticheskiy nekroz golovki bedrennoy kosti. 33 goda operatsii revaskulyarizatsii [Aseptic necrosis of the femoral head. 33 years of revascularization surgery]. Problema osteoporoza v travmatologii i ortopedii. VII Nauchno-obrazovatel’naya konferentsiya s mezhdunarodnym uchastiem. Sbornik tezisov. Moscow, 16–17 fevralya 2018 g. Voronezh: «Nauchnaya kniga», 2018.
14. Nazarov E.A., Papkov V.G., Seleznev A.V., Musaeva R.F. Complex functional assessment of long-term results of surgery for revascularization of the neck and head of the femur in degenerative-dystrophic diseases of the hip joint. Vestnik travmatologii i ortopedii im. N.N. Priorova, 2012, no. 1, pp. 35–41 (in Russ.).
15. Nazarov E.A., Papkov V.G., Levitin A.V. et al. Clinical, radiological and morphological evaluation of long-term results of revascularization of the femoral neck and head in degenerative-dystrophic diseases of the hip joint in adults. Rossiyskiy mediko-biologicheskiy vestnik, 2012, no. 20 (3), pp. 128–134 (in Russ.). DOI: 10.17816/PAVLOVJ20123128-134
16. Nazarov E.A., Ryabova M.N., Zubov A.A. et al. Import substitution in the treatment of degenerative-dystrophic diseases of the joints of the lower extremities. Nauka molodykh (Eruditio Juvenium), 2017, no. 5 (2), pp. 312–330 (in Russ.). DOI: 10.23888/HMJ20172312-320
17. Report on the X Anniversary All-Russian Congress of Traumatologists and Orthopedists. Vestnik travmatologii i ortopedii im. N.N. Priorova, 2014, no. 3, pp. 88–94 (in Russ.).
18. Nazarov E.A., Seleznev A.V., Ryabova M.N. et al. Tekhnologii v lechenii degenerativno-distroficheskikh zabolevaniy sustavov nizhnikh konechnostey [Technologies in the treatment of degenerative-dystrophic diseases of the joints of the lower extremities]. Aktual’nye problemy meditsinskoy nauki i obrazovaniya (APMNO-2015). Sbornik statey V Mezhdunarodnoy nauchnoy konferentsii. Penza: Penzenskiy gosudarstvennyy universitet, 2015. Pp. 156–157.