УДК 614.2:616.8(470.41)

 А.Т. ФАЙЗУТДИНОВА^1,2, Э.И. БОГДАНОВ^1,2, Р.Р. ТИМЕРШИН¹, Л.С. ФАТХЕЕВА¹, И.Р. ИСКАНДАРОВ²

¹Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138

²Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

  Файзутдинова Айсылу Тальгатовна ― кандидат медицинских наук, доцент кафедры неврологии и реабилитации, врач-невролог клинико-экспертного отделения, e-mail: aisluzab@mail.ru, ORCID ID: 0000-0002-9359-8309

Богданов Энвер Ибрагимович ― доктор медицинских наук, заведующий кафедрой неврологии и реабилитации, руководитель неврологической клиники, тел. (843) 261-84-35, e-mail: enver_bogdanov@mail.ru

Тимершин Рустем Рашитович ― заведующий отделением медицинской статистики, тел. (843) 261-84-35, e-mail: 2365413@mail.ru

Фатхеева Луиза Сайриновна ― заведующая клинико-экспертным отделением, тел. (843) 261-84-35, e-mail: Luiza.Fatheeva@tatar.ru

Искандаров Ильдар Раушанович ― ассистент кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения, тел. (843) 261-84-35, e-mail: iskandarov.ildar@gmail.com

Проанализирована связь региональной эпидемиологии неинфекционных неврологических заболеваний (мальформации Киари изолированной и/или сочетанной с сирингомиелией, мигрени, невралгии тройничного нерва, цервикалгии, шейного остеохондроза, сосудистой миелопатии, гипертонической энцефалопатии) и особенностей организации медицинской помощи взрослому населению Республики Татарстан за период с 2011 по 2017 гг. Условиям исследования соответствовали данные 25409 обращений 12785 взрослых пациентов, а также на 26 плодов, не требующих прерывание беременности. Для 45 районов РТ проведен анализ числа обращений из района в РКБ, рейтинга эффективности ЛПУ района, численности взрослого населения, удаленности от Казани, обеспеченности ЛПУ неврологами, распространенности отдельных заболеваний и профессионального статуса пациентов. Основными региональными особенностями стали выявление Балтасинского «кластера» мальформации Киари и сосудистой миелопатии, а также Лаишевского «кластера» тригеминальной невралгии. Проанализированы причины высокой вариабельность показателей распространенности неврологической патологии между отдельными районами.

Ключевые слова: региональная эпидемиология, организация медицинской помощи, неврологическая патология, мальформация Киари, сирингомиелия, спинальная миелопатия, невралгия тройничного нерва.

 (Для цитирования: Файзутдинова А.Т., Богданов Э.И., Тимершин Р.Р., Фатхеева Л.С., Искандаров И.Р. Региональные особенности эпидемиологии неврологических заболеваний и организации медицинской помощи. Практическая медицина. 2018)

А.Т. FAIZUTDINOVA^1,2, E.I. BOGDANOV^1,2, R.R. TIMERSHIN¹, L.S. FATKHEEVA¹, I.R. ISKANDAROV²

¹Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064

²Kazan State Medical University of the MH of RF, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012

 Regional features of the epidemiology of neurological diseases and the organization of medical care

 Faizutdinova A.T. ― PhD (medicine), Associate Professor of the Department of Neurology and Rehabilitation, neurologist of Clinical Expert Department, e-mail: aisluzab@mail.ru, ORCID ID: 0000-0002-9359-8309

Bogdanov E.I. ― D. Sc. (medicine), Professor, Head of the Department of Neurology and Rehabilitation, Head of Neurological Clinic, tel. (843) 261-84-35, e-mail: enver_bogdanov@mail.ru

Timershin R.R. ― Head of the Department of Medical Statistics, tel. (843) 261-84-35, e-mail: 2365413@mail.ru

Fatkheeva L.S. ― Head of the Clinical Expert Department, tel. (843) 261-84-35, e-mail: Luiza.Fatheeva@tatar.ru

Iskandarov I.R. ― Assistant of the Department of Public Health and Healthcare Organization, tel. (843) 261-84-35, e-mail: iskandarov.ildar@gmail.com

The connection was analyzed between regional epidemiology of noninfectious neurological diseases (Chiari malformation isolated and/or associated with syringomyelia, migraine, trigeminal neuralgia, cervicalgia, cervical osteochondrosis, vascular myelopathy, hypertensive encephalopathy) and peculiarities of medical care organization for adult population in the Republic of Tatarstan from 2011 to 2017. The study was performed with the data of 25,409 visits of 12,785 adult patients, as well as 26 fetuses that did not require termination of pregnancy. For 45 districts of the Republic of Tatarstan, the following data were analyzed: the number of appeals from district to RCH, rating of local hospitals efficiency, number of adult population, distance to Kazan, availability of local neurologists, prevalence of individual diseases, and professional status of patients. The main regional features were the Baltasinsky «cluster» of Chiari malformation and vascular myelopathy, as well as the Laishevsky «cluster» of trigeminal neuralgia. The causes of the high variability of the neurological diseases prevalence between regions were analyzed.

Key words: regional epidemiology, medical care organization, neurological pathology, Chiari malformation, syringomyelia, spinal myelopathy, trigeminal neuralgia.

(For citation: Faizutdinovа А.Т., Bogdanov E.I., Timershin R.R., Fatkheeva L.S., Iskandarov I.R. Regional features of the epidemiology of neurological diseases and the organization of medical care. Practical Medicine. 2018)

Эпидемиология неинфекционных заболеваний определяется внешними средовыми и внутренними, например, генетическими, факторами. Потенциальная модифицируемость внешних факторов обусловливает практический интерес к их изучению. Целью данной работы было исследование связи региональной эпидемиологии неинфекционных неврологических заболеваний и особенностей организации медицинской помощи населению. Обращение к проблеме региональной эпидемиологии связано с выявлением этно-географических особенностей в распространенности отдельных неврологических заболеваний, в том числе показанных ранее на примере мальформации Киари и ассоциированной с ней сирингомиелии [1-3].

 Материал и методы исследования

Исследовали данные обращений взрослых пациентов, проживающих в Республике Татарстан, за медицинской помощью в ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» за период с 2011 по 2017 гг. по отдельным неврологическим нозологиям: мальформация Киари изолированная или сочетанная с сирингомиелией (МК±С), мигрень (М), невралгия тройничного нерва (НТ), цервикалгия (ЦА), шейный остеохондроз (ШХ), сосудистая миелопатия (СМ), гипертоническая энцефалопатия (ГЭ). Данные отбирались по кодам МКБ-X: Q07.0, G95.0, G43 (все формы), G50.0, M54.2, M50 (все формы), G95.1, I67.4. Для рассматриваемых неврологических нозологий изучены первичные и повторные обращения, число новых обращений в год, а также профессиональный статус пациентов. С целью оценки региональной организации медицинской помощи для 45 районов РТ проведен анализ связи (методом корреляции Спирмена) следующих средних за период 2011-2017 гг. показателей: общее число обращений из района в РКБ, рейтинг эффективности ЛПУ района, численность взрослого населения, удаленность от Казани, обеспеченность ЛПУ неврологами [4-6]. А также данных показателей с распространенностью рассматриваемой неврологической патологии. ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» ― крупнейший консультативный и лечебно-диагностический центр, оказывающий стационарную и амбулаторно-поликлиническую помощь жителям всех регионов Республики Татарстан (РТ), а также организационно-методическую поддержку ЦРБ, что позволяет концентрировать достаточно полную статистическую информацию по отдельным заболеваниям у взрослого населения РТ. На этом основании для рассматриваемых неврологических заболеваний была рассчитана распространенность среди взрослого населения за период исследования (period prevalence), как число первичных обращений, выявленных в каждом районе за период 2011-2017 гг. (по данным отдела статистики ГАУЗ «РКБ МЗ РТ»), к численности постоянного взрослого населения района (представлено на 100 000 населения). Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы IBM SPSS Statistics 23 (Armonk, NewYork). Значения р<0,05 считались статистически значимыми.

 Результаты исследования

Из общей базы обращений за период 2011-2017 гг. (n=1488365) условиям исследования соответствовали данные на 25409 обращений 12785 взрослых пациентов, а также на 26 плодов с кодом диагноза Q07.0, не требующих прерывание беременности.

Доля обращений взрослых пациентов с рассматриваемой неврологической патологией за период 2011-2017 гг. составила от 0,2 (для сосудистой миелопатии) до 6 (для гипертонической энцефалопатии) на 1000 всех обращений в РКБ (табл. 1). Среднее число первичных обращений в год было относительно стабильно для каждой нозологии. Наибольшие колебания ежегодных первичных обращений отмечены для наиболее редких нозологий ― спинальной миелопатии и невралгии тройничного нерва. Доля повторных обращений колебалась в пределах 38-64%.

 Таблица 1.

Показатели обращаемости в РКБ пациентов с неврологической патологией за период 2011-2017 гг.

Table 1.

Number of appeals RCH by patients with neurologic diseases during 2011-2017

 Профессиональный статус пациентов оценивался на выборке (n=5127), включавшей неработающих студентов и учащихся, пенсионеров, инвалидов, работающих в условиях тяжелого физического профессионального труда (грузчики, механизаторы, доярки и т.п.), труда средней тяжести, легкого труда (занятые преимущественно умственным  рудом без длительной статической нагрузки, вынужденной позы, подъема тяжести), а также была выделена группа медицинских работников (преимущественно врачи и медицинские сестры, занятые трудом средней степени тяжести).

Мальформация Киари изолированная или сочетанная с сирингомиелией наиболее часто выявлялась в группе пациентов, занятых тяжелым трудом, мигрень ― в группе студентов и учащихся, гипертензионная энцефалопатия ― у инвалидов, цервикалгия ― у медицинских работников, шейный остеохондроз, невралгия тройничного нерва и сосудистая миелопатия ― среди пенсионеров. С увеличением тяжести труда выявлено увеличение доли пациентов с мальформацией Киари, сосудистой миелопатией и гипертонической энцефалопатией, а также уменьшение доли пациентов с мигренью. «Региональный» анализ обращаемости за неврологической помощью лиц, занятых тяжелым трудом (11% от выборки), показал следующее: доля лиц, занятых тяжелым профессиональным трудом, среди пациентов с неврологической патологией составила в среднем 45±28 на 1000 первичных обращений и была максимальной в Балтасинском (144) и Атнинском (135) районах.

Для 45 районов РТ выявлена связь общего числа обращений в РКБ с численностью взрослого населения района, рейтингом эффективности ЛПУ района, обеспеченностью ЛПУ неврологами (положительная корреляция, р=0,0001, р=0,009, р=0,018, соответственно), а также удаленностью от Казани (отрицательная корреляция, р=0,0001). При анализе обращений в РКБ пациентов с неврологической патологией показано:

― рейтинг эффективности ЛПУ и численность взрослого населения районов коррелировали с числом первичных обращений в РКБ пациентов со всеми рассмотренными неврологическими нозологиями, кроме гипертонической энцефалопатии;

― удаленность районов от РКБ также была связана с числом первичных обращений в РКБ пациентов с большинством из рассмотренных неврологических нозологий ― с мигренью, невралгией тройничного нерва, цервикалгией, шейным остеохондрозом, гипертонической энцефалопатией (значимая отрицательная корреляция на уровне р<0,01), но не влияла на соответствующий показатель для мальформации Киари и сосудистой миелопатии;

― обеспеченность районов неврологами положительно коррелировала с числом первичных обращений в РКБ пациентов с мальформацией Киари, шейным остеохондрозом, мигренью (р=0,016, р=0,016, р=0,025, соответственно), но не влияла на соответствующий показатель для невралгии тройничного нерва, цервикалгии, гипертонической энцефалопатии, сосудистой миелопатии.

Сопоставление показателей распространенности рассматриваемой неврологической патологии, известных по данным литературы и полученных в нашем исследовании на период 2011-2017 гг., показало (табл. 2) в среднем по РТ по сравнению с известными литературными данными более высокие показатели распространенности мальформации Киари изолированной и/или сочетанной с сирингомиелией и тригеминальной невралгии. Высокой распространенности мальформации Киари, выявленной у взрослых пациентов (0,33 на 1000 населения), соответствовали и высокие показатели данной аномалии у новорожденных. Анализ плодов с кодом диагноза Q07.0, не требующих прерывание беременности, показал следующее: всего за исследуемый период выявлено 26 наблюдений на 32030 живых новорожденных (0,81 на 1000 новорожденных). Возраст матерей колебался от 16 до 42 лет и в среднем составил 29±7 лет. Женщины поступили из 13 районов РТ. Профессиональный статус матерей: учащиеся (1), неработающие (4), занятые легким трудом (8), занятые трудом средней степени тяжести (13).

Отмечена высокая вариабельность показателей распространенности неврологической патологии между отдельными районами.

Таблица 2.

Показатели распространенности неврологической патологии

Table 2.

Prevalence of neurological diseases

 Анализ данных об организации медицинской помощи в районах, в которых неврологическая патология не выявлялась или имела низкие показатели распространенности, позволил разделить их на две группы:

• Четыре восточных района ― г. Наб. Челны, Нижнекамский, Альметьевский и Тукаевский ― это наиболее удаленные (245±24 км) районы, со средней численностью взрослого населения 205±161 тыс. человек, имеющие свои крупные ЦРБ с высоким рейтингом эффективности ЛПУ (6±5) и достаточной обеспеченностью неврологами (8±1 на 10 тыс. постоянного населения). В данной группе хорошая организация медицинской помощи на местном уровне, вероятно, позволяет уменьшить поток пациентов в центральное республиканское ЛПУ.
• Вторая группа включает 12 районов (в т.ч., 7 ― на севере РТ): Агрызский, Актанышский, Атнинский, Бавлинский, Верхнеуслонский, Зеленодольский, Кайбицкий, Камско-Устьинский, Муслюмовский, Новошешминский, Сармановский, Черемшанский. Это районы с преимущественно небольшой численностью населения (в 11 районах проживают от 11 до 28 тыс. взрослого населения, только в одном районе ― 132 тыс. взрослого населения), различно удаленные от Казани (от 11 до 369 км, в среднем ― 206±131 км) с относительно невысокими показателями рейтинга эффективности ЛПУ (29±11) и обеспеченности неврологами(4,5±3,1 на 10 тыс. постоянного населения). В данной группе нельзя исключить вероятность недостаточной диагностики имеющейся неврологической патологии. Кроме того, «невыявляемость» редкой патологии в районах может быть объективно обусловлена низкой численностью населения ― например, с учетом литературных данных о распространенности спинальной миелопатии и невралгии тройничного нерва в районах с численностью взрослого населения менее 30 тыс. ожидается не более одного пациента с данной патологией.

В группу из 10 районов с наиболее высокими показателями распространенности неврологической патологии (табл. 2) вошли преимущественно сельские районы с численностью взрослого населения от 10 до 40 тыс., относительно близко расположенные к Казани (87±46 км), с большими колебаниями показателей рейтинга эффективности ЛПУ (19±14) и обеспеченности неврологами (4±3 на 10 тыс. постоянного населения). Высокие показатели распространенности гипертонической энцефалопатии, шейного остеохондроза, цервикалгии и мигрени (максимально выявлены среди пациентов Лаишевского района) в целом не отличаются от известных литературных данных и могут свидетельствовать не только об уровне диагностики, но и о недостаточной профилактической работе с пациентами с сосудистыми факторами риска и дегенеративными поражениями позвоночника, приводящей к развитию вторичной неврологической симптоматики. Вместе с тем, высокие показатели распространенности тригеминальной невралгии, также максимально выявленные в Лаишевском районе, превышают соответствующие показатели, известные по литературе, что требует отдельного анализа, в том числе, для исключения гипердиагностики.

Сохранение по данным настоящего исследования Балтасинского «кластера» высокой распространенности мальформации Киари и сирингомиелии, выявленного нами ранее в эпидемиологических исследованиях 1998-2008 гг. [1, 3], может быть обусловлено сочетанием генетических и средовых (например, тяжесть профессионального труда) факторов. Кроме того, эти факторы, вероятно, могут предрасполагать к развитию сосудистой миелопатии, наиболее высокие показатели распространенности которой также были выявлены в Балтасинском районе. Значимая положительная корреляция распространенности мальформации Киари изолированной и/или сочетанной с сирингомиелией и сосудистой миелопатией (p=0,002) показана и в целом по районам РТ.

Таким образом, исследование эпидемиологии ряда неврологических заболеваний в РТ позволило выявить региональные особенности, главным образом, Балтасинский и Лаишевский «кластеры» мальформации Киари, сосудистой миелопатии, тригеминальной неврологии, и их связь с организацией медицинской помощи населению. При рассмотрении причин «географической» неоднородности распространенности неврологической патологии, наряду с фактором качества региональной организации медицинской лечебно-диагностической и реабилитационно-профилактической помощи, необходимо рассматривать и другие, генетические и средовые, в том числе, связанные с профессиональным трудом, факторы.

ЛИТЕРАТУРА

1. Богданов Э.И. Сирингомиелия // Неврол. журнал. ― 2005. ― №5. ― С. 4-11.
2. Heiss J.D. Epidemiology of the Chiari I malformation / In: Tubbs R.S., Oakes W.J., eds. The Chiari Malformation. ― New York: Springer Science+Business Media, 2013. ― Р. 82-91.
3. Bogdanov E.I., Zabbarova A.T. Epidemiology / In: Flint G., Rusbridge C., eds. Syringomyelia. ― Berlin: Springer-Verlag, ― Р. 11-24.
4. Статистика здоровья населения и здравоохранения (по материалам Республики Татарстан за 2009-2013 годы) / А.Ю. Вафин и др. ― Казань, 2014. ― 268 с.
5. Статистика здоровья населения и здравоохранения (по материалам Республики Татарстан за 2012-2016 гг.) / А.Ю. Вафин и др. ― Казань, 2017. ― 264 с.
6. http://minzdrav.tatarstan.ru/rus/reit_munic.htm (обращение на сайт от 15.04.2018 г.)
7. Неврология: национальное руководство / под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой, А.Б. Гехт. ― М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. ― 1040 с.
8. Табеева Г.Р. Цервикалгии, цервикокраниалгии и цервикогенные головные боли // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. ― ― №2. ― С. 90-96.
9. Zampaglione B., Pascale C., Marchisio M., Cavallo-Perin P. Hypertensive urgencies and emergencies. Prevalence and clinical presentation // Hypertension. ― 1996. ― Vol. 27. ― P. 144-147.
10. Lerario M., Merkler A., Gialdini G. et al. Risk of Stroke Following the ICD-9 Discharge Code Diagnosis of Hypertensive Encephalopathy // Stroke. ― 2016. ―Vol. 47 (2). ― P. 372-375.

REFERENCES

1. Bogdanov Eh.I. Siringomieliya. Nevrol. zhurnal, 2005, no. 5, pp. 4-11.
2. Heiss J.D. Epidemiology of the Chiari I malformation. In: Tubbs R.S., Oakes W.J., eds. The Chiari Malformation. New York: Springer Science+Business Media, 2013, R. 82-91.
3. Bogdanov E.I., Zabbarova A.T. Epidemiology. In: Flint G., Rusbridge C., eds. Syringomyelia. Berlin: Springer-Verlag, 2014. Rr. 11-24.
4. Vafin A.Yu. et al. Statistika zdorovʹya naseleniya i zdravookhraneniya (po materialam Respubliki Tatarstan za 2009-2013 gody) [Statistics of public health and health care (based on materials from the Republic of Tatarstan for 2009–2013)]. Kazan, 2014. 268 p.
5. Vafin A.Yu. et al. Statistika zdorovʹya naseleniya i zdravookhraneniya (po materialam Respubliki Tatarstan za 2012-2016 gg.) [Statistics of public health and health care (based on materials from the Republic of Tatarstan for 2012-2016)]. Kazan, 2017. 264 p.
6. http://minzdrav.tatarstan.ru/rus/reit_munic.htm (accessed on: 15.04.2018)
7. Nevrologiya: natsionalʹnoe rukovodstvo, pod red. E.I. Guseva, A.N. Konovalova, V.I. Skvortsovoy, A.B. Gekht [Neurology: national leadership. Ed. By E.I. Gusev, A.N. Konovalov, V.I. Skvortsov, A.B. Gecht]. Moscow: GEHOTAR-Media, 2016. 1040 p.
8. Tabeeva G.R. Cervicalgia, cervicopranialgia and cervicogenic headaches. Nevrologiya, neyropsikhiatriya, psikhosomatika, 2014, no. 2, pp. 90-96 (in Russ.).
9. Zampaglione B., Pascale C., Marchisio M., Cavallo-Perin P. Hypertensive urgencies and emergencies. Prevalence and clinical presentation. Hypertension, 1996, vol. 27, pp. 144-147.
10. Lerario M., Merkler A., Gialdini G. et al. Risk of Stroke Following the ICD-9 Discharge Code Diagnosis of Hypertensive Encephalopathy. Stroke, 2016, vol. 47 (2), pp. 372-375.