УДК 616.411-006.441

Л.В. ТИТОВА^{1, 2}, С.Н. ИВАНОВА^{1, 2}, С.А. ГЛАДКОВ^{1, 2}, Ю.Б. ЛОХОВА²

¹Северный государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Архангельск

²Архангельская областная клиническая больница, г. Архангельск

 Контактная информация:

Иванова Светлана Николаевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии и эндокринологии

Адрес: 163000, г. Архангельск, пр. Троицкий, д. 51, тел.: +7 (8182) 285-951, e-mail: sivanova09@mail.ru

Цель исследования — представить данные литературы о особенностях диагностики, течения редкой внутрисосудистой Б-крупноклеточная лимфомы (ВСБККЛ), а также клинический случай.

Материал и методы. Представлено описание клинического наблюдения ВСБККЛ под маской ревматологического заболевания, верифицированной на аутопсии иммуногистохимическим методом.

Выводы. Статья представляет интерес для практических врачей, так как ВСБККЛ — редко встречающаяся форма диффузных Б-крупноклеточных лимфом с различным клиническим и агрессивным течением. Ключевая диагностика при ВСБККЛ — проведение биопсии кожи и иммуногистохимическое исследование.

Ключевые слова: системная красная волчанка, идиопатический паранеопластический полимиозит, внутрисосудистая Б-крупноклеточная лимфома, телеангиоэктазии.

 

L.V. TITOVA^1,2, S.N. IVANOVA^1,2, S.A. GLADKOV^1,2, YU.B. LOCHOVA²

 ¹Northern State Medical University, Arkhangelsk, Russia

²Arkhangelsk Regional Clinical Hospital, Arkhangelsk, Russia

A rare case of intravascular large B-cell lymphoma in the practice of a rheumatologist (clinical case)

 Contact details:

Ivanova S.N. — PhD (medicine), Associate Professor of the Department of Hospital Therapy and Endocrinology

Address: 51 Troitsky prospekt, Arkhangelsk, Russian Federation, 163045, tel.: +7 (8182) 285-951, e-mail: sivanova09@mail.ru

The purpose — to present literature data on the peculiarities of diagnosis and the course of a rare intravascular large B-cell lymphoma (ICBCCL), as well as a clinical case.

Material and methods. The article presents a description of the clinical observation of ICBCCL under the guise of a rheumatological disease, verified at autopsy by an immunohistochemical method.

Conclusion. The article is of interest to practitioners, since ICBCCL is a rare form of diffuse large B-cell lymphomas with varied clinical and aggressive course. The key diagnostics for ICBCCL is skin biopsy and immunohistochemical examination.

Key words: systemic lupus erythematosus, idiopathic paraneoplastic dermatomyositis, intravascular large B-cell lymphoma, telangiectasia.

 

 

Внутрисосудистая Б-крупноклеточная лимфома (ВСБККЛ) — редкая форма диффузных Б-крупноклеточных лимфом, которая характеризуется избирательным ростом опухолевых клеток внутрь просвета сосудов малого и среднего калибра различных органов. Чаще всего поражаются костный мозг, ЦНС, кожа, почки, селезенка, легкие и поджелудочная железа. Наличие опухолевых клеток в просвете сосудов может приводить к тромбообразованию, ишемии и некрозу тканей [1]. В целом заболевание отличается разнообразной симптоматикой вследствие сосудистого поражения многих органов. Наиболее характерная симптоматика — лихорадка, поражение кожи, повышение концентрации ЛДГ в сыворотке крови [2]. Поражение как периферических, так и висцеральных лимфатических узлов не характерно, что затрудняет установление точного и своевременного диагноза, но выявить опухолевые клетки при морфологическом исследовании не сложно. Трудно заподозрить заболевание и сделать правильный выбор органа для биопсии, которая является обязательным методом исследования. Клиническое течение ВСБККЛ очень агрессивное, часто опухоль диагностируется только на аутопсии [1, 3]. В клинической практике врачу-ревматологу нередко приходится встречаться с ревматическими масками лимфоидных опухолей [4], в связи с этим мы представляем редкий случай клинического наблюдения.

Пациентка Б., 65 лет, поступила в ревматологическое отделение АОКБ 13.09.2017 в плановом порядке для уточнения диагноза системной красной волчанки (СКВ) и идиопатического или паранеопластического полимиозита с жалобами на выраженную общую слабость, постоянные боли по задней поверхности бедер и нижних отделов спины, слабость в нижних конечностях, отечность стоп, усиление сосудистого рисунка на туловище, бедрах, склерах и сухость во рту. Из анамнеза было известно, что дебют заболевания развился в конце февраля 2017 г. в виде воспалительного синдрома: эпизоды повышения температуры тела до фебрильных цифр и слабость. В марте была выявлена гипергликемия — 12,5–27,59 ммоль/л, HbA1c — 10,8% и диагностирован сахарный диабет; в апреле была отмечена анемия — 94 г/л с нарастанием до 71 г/л, резко ускоренная СОЭ — до 64–76 мм/ч. В мае присоединилось поражение кожи в виде выраженных телеангиоэктазий по внутренней поверхности бедер и расширения подкожных вен в области живота и грудной клетки. В июле появилась мышечная слабость и боль с локализацией только в нижних конечностях, тромбоцитоз — 467 х 10⁹/л, повышение онкомаркера СА — 125 до 107 Ед/л и мышечных ферментов ЛДГ — до 2285 Ед/л при нормальных показателях КФК — 44 Ед/л, повышение уровня мочевой кислоты до 741,30 мкмоль/л. Кроме того, обнаружены в низком титре иммунные маркеры АНА — 1,32, а/т к нативной ДНК — 62 МЕ/мл. При осмотре отмечалось состояние средней степени тяжести, шаркающая походка, трудности при ходьбе, на кожном покрове выраженные телеангиоэктазии больших размеров и усиление сосудистого рисунка на коже груди, живота, поясницы и бедер (рис. 1), расширение сосудистой сети склер, а также плотные отеки нижних конечностей, умеренная болезненность при пальпации мышц бедер, ограничение подъема нижних конечностей. В клинике проводился дифференциальный диагноз с аутоиммунными ревматическими заболеваниями: СКВ, идиопатическим или паранеопластическим полимиозитом.

Рисунок 1. Телеангиоэктазии и усиление сосудистого рисунка на коже груди, живота, поясницы и бедер

Figure 1. Telangiectasia and increased vascular pattern on the skin of the chest, abdomen, lower back and thighs

С учетом 65-летнего возраста, отсутствия клинических проявлений, характерных для СКВ-поражения суставов, кожи, внутренних органов, низкого титра иммунных показателей (АНА — 1,32, а/т. к н. ДНК — 62 ME/мл), эффекта от приема высоких доз преднизолона (55 мг/cут.), СКВ была исключена. Возникновение слабости и нарушения функции мышц нижних конечностей только через 4 месяца от дебюта заболевания, отсутствие поражения мышц верхнего плечевого пояса, как и гладкой мускулатуры, нормальные показатели КФК позволили исключить идиопатический полимиозит. Паранеопластический полимиозит был маловероятен в связи с несоответствием клинической картины.

В дальнейшем в клинике заболевания преобладали симптомы нижнего парапареза, выраженного болевого синдрома, отека и уплотнения тканей как проксимальных, так и дистальных отделов нижних конечностей. Выраженный болевой синдром, быстрая динамика отека и уплотнения нижних конечностей позволили нейрохирургу заподозрить сдавление тканей опухолью в забрюшинном пространстве, что потребовало проведения диагностического поиска по онкопрограмме. По результатам проведенных исследований — МРТ поясничного отдела позвоночника и органов малого таза, СКТ органов грудной клетки и брюшной полости, УЗДГ вен брюшной полости и нижней полой вены, данных за первичный очаг злокачественного новообразования и компрессию им тканей обнаружено не было. В дальнейшем был проведен поиск метастатического поражения из неизвестного первичного очага (НПО): стернальная пункция, диагностическая лапароскопия, СКТ головного мозга, но данных за злокачественную опухоль и метастазы опухолей выявлено не было. Биопсия кожи с участков, выраженных телеангиоэктазий, не проводилась в связи с отсутствием подозрения на лимфому кожи.

Обращала внимание нарастающая клиника поражения почек: мочевина — 20,33 ммоль/л, креатинин — 132,9 мкмоль/л, гипопротеинемия — 53 г/л, анемия — 70 г/л, что позволило заподозрить системный амилоидоз с поражением почек, и была выполнена биопсия слизистой нижней губы. Проведенное гистологическое исследование подтвердило наличие слабо выраженных признаков очагового отложения амилоида (ответ был получен через неделю после летального исхода). В связи с неуточненным диагнозом и подозрением на онкопатологию 11.10.2017 был проведен консилиум с участием ревматолога, онколога, гематолога, невролога, нефролога, терапевта. С учетом клинической картины и высоких показателей ЛДГ был установлен диагноз: НПО. Паранеопластический синдром с повышением ЩФ, ЛДГ, отечным синдромом на фоне гипопротеинемии, нижним вялым парапарезом, множественными телеангиоэктазиями. Хроническая железодефицитная анемия тяжелой степени. Сахарный диабет, впервые диагностированный, целевой индивидуальный уровень HbA1c < 7,5%. Диабетическая нефропатия. ХБП 3Б А3 (СКФ CKD-EPI = 35 мл/мин/1,73м²). Вторичная гиперурикемия. Инфекция МВП, ассоциированная с E. colli. Гипертоническая болезнь II стадии, риск ССО 4. ГЭРБ, эрозивно-фибринозный эзофагит нижней трети пищевода, недостаточность кардии, хронический атрофический гастрит, обострение. С учетом тяжести состояния пациентки любая специфическая терапия противопоказана. Прогноз крайне неблагоприятный. Была проведена заочная консультация в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ, г. Москвы и получено заключение от 23.10.2017, что решение консилиума обосновано. 19.10.2017 на фоне нарастания сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности у пациентки была зарегистрирована биологическая смерть.

Во время посмертного патологоанатомического исследования были отмечены множественные телеангиоэктазии и изменения внутренних органов в виде множественных мелких вкраплений вишневого цвета. На этапе гистологического исследования в микроциркуляторном русле всех исследованных внутренних органов (сердца, легких, печени, почек, надпочечников, селезенки, поджелудочной железы) обнаружены скопления крупных атипичных клеток с округлыми просветленными ядрами и узкой цитоплазмой (рис. 2–4). В просвете более крупных сосудов аналогичные клетки располагались двух- трехрядными цепочками пристеночно. При иммуногистохимическом исследовании выявлена экспрессия данными клетками CD20 при негативной реакции к CD3 и CD138. Таким образом, локализация, морфология и иммунофенотип внутрисосудистых клеток соответствовали внутрисосудистому варианту Б-крупноклеточной лимфомы. Наибольшая плотность опухолевых клеток, тотальное поражение микроциркуляторного русла отмечались в почках, легких и селезенке. Также при гистологическом исследовании в селезенке и почках выявлены значительные отложения фибриллярного эозинофильного материала, обладающего гистохимическими и поляризационными свойствами амилоида (рис. 2, 4).

Рисунок 2. Опухолевые клетки в капиллярах почки (стрелка). Депозиты амилоида (А).

Окраска Конго-рот, х 200

Figure2. Tumor cells in kidney capillaries (arrow). Amyloid deposits (A). Coloring with Congo-red, x 200

Рисунок 3. Скопления опухолевых клеток в капиллярах легкого (стрелка). Окраска гематоксилином и эозином, х 400

Figure 3. Clusters of tumor cells in the capillaries of the lung (arrow). Coloring with hematoxylin and eosin, x 400

Рисунок 4. Скопления в синусоидах селезенки опухолевых клеток крупного размера (левая стрелка) в сравнении с мелкими лимфоидными клетками фолликула (правая стрелка). Депозиты амилоида (А). Окраска Конго—рот, х 200

Figure 4. Accumulations in spleen sinusoids of large tumor cells (left arrow) in comparison with small lymphoid cells of the follicle (right arrow). Amyloid deposits (A). Coloring with Congo-red, x 200

Обсуждение

Таким образом, несмотря на всестороннее обследование пациентки при жизни, лишь при посмертном патологоанатомическом исследовании установлены признаки лимфопролиферативного заболевания. Опухолевые клетки достаточно крупных размеров локализовались в огромном количестве исключительно в сосудах (преимущественно в микроциркуляторном русле) внутренних органов. Иммуногистохимическое исследование выявило принадлежность опухолевых клеток к лимфоидной Б-линии, маркер плазматических клеток не экспрессирован. Данная патологоанатомическая картина, с учетом прижизненных исследований и характерного быстропрогрессирующего агрессивного течения, соответствовала ВСБККЛ. Кроме того, были выявлены признаки довольно массивного отложения амилоида в селезенке и почках. Амилоидоз почек, по-видимому, и был причиной протеинурии. В доступной литературе не обнаружено сведений об амилоидозе как о закономерном осложнении ВСБККЛ [5]. Внутрисосудистая лимфома крайне трудна для прижизненной диагностики, так как она не формирует опухолевого узла, нет признаков лейкемии при внутрисосудистом росте опухолевых клеток, клинико-лабораторные данные очень неспецифичны [6]. У 50% пациентов диагноз устанавливается по данным аутопсии. У нашей пациентки была клиника паранеопластического заболевания: кожные телеангиоэктазии, лихорадка, ускоренное СОЭ, высокие показатели ЛДГ, полиорганное поражение и быстрое нарастание симптомов могли свидетельствовать в пользу правильного диагноза, который можно было верифицировать после проведения биопсии кожи [1, 7]. Представленный случай внутрисосудистой Б-крупноклеточной лимфомы с клиникой ревматологического заболевания заслуживает внимания в связи с редкой встречаемостью. Прижизненная диагностика ВСБККЛ позволила бы провести своевременное лечение, продлевающее жизнь пациенту.

Титова Л.В.

https://orcid.org/ HYPERLINK «https://orcid.org/0000-0003-2668-9240″0000-0003-2668-9240

Иванова С.Н.

https://orcid.org/ HYPERLINK «https://orcid.org/0000-0003-3959-6588″0000-0003-3959-6588

Гладков С.А.

https://orcid.org/ HYPERLINK «https://orcid.org/0000-0003-4067-7801″0000-0003-4067-7801

Лохова Ю.Б.

https://orcid.org/ HYPERLINK «https://orcid.org/0000-0002-8825-3410″0000-0002-8825-3410

ЛИТЕРАТУРА

1. Иванова С.Н., Гладков С.А., Бровков М.Н. Внутрисосудистая Б-крупноклеточная лимфома: разные клинические маски паранеопластического синдрома // Практическая медицина. — 2020. — Т. 18, № — С. 110–115.
2. Иванова С.Н., Гладков С.А., Титова Л.В. и др. Трудности диагностики внутрисосудистой Б-крупноклеточной лимфомы под маской развития деменции на фоне опухоли кишечника (случай из практики) // Практическая медицина. — 2020. — Т. 18, № — С. 107–110.
3. Криволапов Ю.А., Иванюк А.В. Внутрисосудистая Б-крупноклеточная лимфома: описание случая // Вопросы онкологии. — 2003. — Т. 49, № — С. 743–747.
4. Гусева Н.Г. Проблема ассоциации ревматических и онкологических заболеваний (патогенетические и клинические аспекты) // Научно-практическая ревматология. — 2004. — № — С. 60–67.
5. Ponzoni M., Campo E., Nakamura S. Intravascular large B-cell lymphoma: a chameleon with multiple faces and many masks // Blood. — 2018. — Vol. 132 (15). — P. 1561–1567.
6. Zuckerman, Seliem R., Hochberg E. Intravascular Lymphoma: The Oncologist’s «Great Imitator» // The Oncologist. — 2006. — Vol. 11 (5). — P. 496–502.
7. Cathébras P.I, Laurent H., Guichard I. Br. J. Generalized telangiectasia revealing intravascular large B-cell lymphoma // Haematol. — 2013, Apr. — Vol. 161 (2). — P. 155.

REFERENCES

1. Ivanova S.N., Gladkov S.A., Brovkov M.N. Intravascular large B-cell lymphoma: different clinical masks of paraneoplastic syndrome. Prakticheskaya meditsina, 2020, vol. 18, no. 1, pp. 110–115 (in Russ.).
2. Ivanova S.N., Gladkov S.A., Titova L.V. et al. Difficulties in the diagnosis of intravascular large B-cell lymphoma under the guise of dementia against the background of an intestinal tumor (a case from practice). Prakticheskaya meditsina, 2020, vol. 18, no.4, pp. 107–110 (in Russ.).
3. Krivolapov Yu.A., Ivanyuk A.V. Intravascular large B-cell lymphoma: case description. Voprosy onkologii, 2003, vol. 49, no. 6, pp. 743–747 (in Russ.).
4. Guseva N.G. The problem of the association of rheumatic and oncological diseases (pathogenetic and clinical aspects). Nauchno-prakticheskaya revmatologiya, 2004, no. 4, pp. 60–67 (in Russ.).
5. Ponzoni M., Campo E., Nakamura S. Intravascular large B-cell lymphoma: a chameleon with multiple faces and many masks. Blood, 2018, vol. 132 (15), pp. 1561–1567.
6. Zuckerman D., Seliem R., Hochberg E. Intravascular Lymphoma: The Oncologist’s «Great Imitator». The Oncologist, 2006, vol. 11 (5), pp. 496–502.
7. Cathébras P.I, Laurent H., Guichard I. Br.J. Generalized telangiectasia revealing intravascular large B-cell lymphoma. Haematol, 2013, Apr, vol. 161 (2), p. 155.