Редкий случай внутрисосудистой Б-крупноклеточной лимфомы в практике ревматолога (клинический случай)
УДК 616.411-006.441
Л.В. ТИТОВА1, 2, С.Н. ИВАНОВА1, 2, С.А. ГЛАДКОВ1, 2, Ю.Б. ЛОХОВА2
1Северный государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Архангельск
2Архангельская областная клиническая больница, г. Архангельск
Контактная информация:
Иванова Светлана Николаевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии и эндокринологии
Адрес: 163000, г. Архангельск, пр. Троицкий, д. 51, тел.: +7 (8182) 285-951, e-mail: sivanova09@mail.ru
Цель исследования — представить данные литературы о особенностях диагностики, течения редкой внутрисосудистой Б-крупноклеточная лимфомы (ВСБККЛ), а также клинический случай.
Материал и методы. Представлено описание клинического наблюдения ВСБККЛ под маской ревматологического заболевания, верифицированной на аутопсии иммуногистохимическим методом.
Выводы. Статья представляет интерес для практических врачей, так как ВСБККЛ — редко встречающаяся форма диффузных Б-крупноклеточных лимфом с различным клиническим и агрессивным течением. Ключевая диагностика при ВСБККЛ — проведение биопсии кожи и иммуногистохимическое исследование.
Ключевые слова: системная красная волчанка, идиопатический паранеопластический полимиозит, внутрисосудистая Б-крупноклеточная лимфома, телеангиоэктазии.
L.V. TITOVA1,2, S.N. IVANOVA1,2, S.A. GLADKOV1,2, YU.B. LOCHOVA2
1Northern State Medical University, Arkhangelsk, Russia
2Arkhangelsk Regional Clinical Hospital, Arkhangelsk, Russia
A rare case of intravascular large B-cell lymphoma in the practice of a rheumatologist (clinical case)
Contact details:
Ivanova S.N. — PhD (medicine), Associate Professor of the Department of Hospital Therapy and Endocrinology
Address: 51 Troitsky prospekt, Arkhangelsk, Russian Federation, 163045, tel.: +7 (8182) 285-951, e-mail: sivanova09@mail.ru
The purpose — to present literature data on the peculiarities of diagnosis and the course of a rare intravascular large B-cell lymphoma (ICBCCL), as well as a clinical case.
Material and methods. The article presents a description of the clinical observation of ICBCCL under the guise of a rheumatological disease, verified at autopsy by an immunohistochemical method.
Conclusion. The article is of interest to practitioners, since ICBCCL is a rare form of diffuse large B-cell lymphomas with varied clinical and aggressive course. The key diagnostics for ICBCCL is skin biopsy and immunohistochemical examination.
Key words: systemic lupus erythematosus, idiopathic paraneoplastic dermatomyositis, intravascular large B-cell lymphoma, telangiectasia.
Внутрисосудистая Б-крупноклеточная лимфома (ВСБККЛ) — редкая форма диффузных Б-крупноклеточных лимфом, которая характеризуется избирательным ростом опухолевых клеток внутрь просвета сосудов малого и среднего калибра различных органов. Чаще всего поражаются костный мозг, ЦНС, кожа, почки, селезенка, легкие и поджелудочная железа. Наличие опухолевых клеток в просвете сосудов может приводить к тромбообразованию, ишемии и некрозу тканей [1]. В целом заболевание отличается разнообразной симптоматикой вследствие сосудистого поражения многих органов. Наиболее характерная симптоматика — лихорадка, поражение кожи, повышение концентрации ЛДГ в сыворотке крови [2]. Поражение как периферических, так и висцеральных лимфатических узлов не характерно, что затрудняет установление точного и своевременного диагноза, но выявить опухолевые клетки при морфологическом исследовании не сложно. Трудно заподозрить заболевание и сделать правильный выбор органа для биопсии, которая является обязательным методом исследования. Клиническое течение ВСБККЛ очень агрессивное, часто опухоль диагностируется только на аутопсии [1, 3]. В клинической практике врачу-ревматологу нередко приходится встречаться с ревматическими масками лимфоидных опухолей [4], в связи с этим мы представляем редкий случай клинического наблюдения.
Пациентка Б., 65 лет, поступила в ревматологическое отделение АОКБ 13.09.2017 в плановом порядке для уточнения диагноза системной красной волчанки (СКВ) и идиопатического или паранеопластического полимиозита с жалобами на выраженную общую слабость, постоянные боли по задней поверхности бедер и нижних отделов спины, слабость в нижних конечностях, отечность стоп, усиление сосудистого рисунка на туловище, бедрах, склерах и сухость во рту. Из анамнеза было известно, что дебют заболевания развился в конце февраля 2017 г. в виде воспалительного синдрома: эпизоды повышения температуры тела до фебрильных цифр и слабость. В марте была выявлена гипергликемия — 12,5–27,59 ммоль/л, HbA1c — 10,8% и диагностирован сахарный диабет; в апреле была отмечена анемия — 94 г/л с нарастанием до 71 г/л, резко ускоренная СОЭ — до 64–76 мм/ч. В мае присоединилось поражение кожи в виде выраженных телеангиоэктазий по внутренней поверхности бедер и расширения подкожных вен в области живота и грудной клетки. В июле появилась мышечная слабость и боль с локализацией только в нижних конечностях, тромбоцитоз — 467 х 109/л, повышение онкомаркера СА — 125 до 107 Ед/л и мышечных ферментов ЛДГ — до 2285 Ед/л при нормальных показателях КФК — 44 Ед/л, повышение уровня мочевой кислоты до 741,30 мкмоль/л. Кроме того, обнаружены в низком титре иммунные маркеры АНА — 1,32, а/т к нативной ДНК — 62 МЕ/мл. При осмотре отмечалось состояние средней степени тяжести, шаркающая походка, трудности при ходьбе, на кожном покрове выраженные телеангиоэктазии больших размеров и усиление сосудистого рисунка на коже груди, живота, поясницы и бедер (рис. 1), расширение сосудистой сети склер, а также плотные отеки нижних конечностей, умеренная болезненность при пальпации мышц бедер, ограничение подъема нижних конечностей. В клинике проводился дифференциальный диагноз с аутоиммунными ревматическими заболеваниями: СКВ, идиопатическим или паранеопластическим полимиозитом.
Рисунок 1. Телеангиоэктазии и усиление сосудистого рисунка на коже груди, живота, поясницы и бедер
Figure 1. Telangiectasia and increased vascular pattern on the skin of the chest, abdomen, lower back and thighs
С учетом 65-летнего возраста, отсутствия клинических проявлений, характерных для СКВ-поражения суставов, кожи, внутренних органов, низкого титра иммунных показателей (АНА — 1,32, а/т. к н. ДНК — 62 ME/мл), эффекта от приема высоких доз преднизолона (55 мг/cут.), СКВ была исключена. Возникновение слабости и нарушения функции мышц нижних конечностей только через 4 месяца от дебюта заболевания, отсутствие поражения мышц верхнего плечевого пояса, как и гладкой мускулатуры, нормальные показатели КФК позволили исключить идиопатический полимиозит. Паранеопластический полимиозит был маловероятен в связи с несоответствием клинической картины.
В дальнейшем в клинике заболевания преобладали симптомы нижнего парапареза, выраженного болевого синдрома, отека и уплотнения тканей как проксимальных, так и дистальных отделов нижних конечностей. Выраженный болевой синдром, быстрая динамика отека и уплотнения нижних конечностей позволили нейрохирургу заподозрить сдавление тканей опухолью в забрюшинном пространстве, что потребовало проведения диагностического поиска по онкопрограмме. По результатам проведенных исследований — МРТ поясничного отдела позвоночника и органов малого таза, СКТ органов грудной клетки и брюшной полости, УЗДГ вен брюшной полости и нижней полой вены, данных за первичный очаг злокачественного новообразования и компрессию им тканей обнаружено не было. В дальнейшем был проведен поиск метастатического поражения из неизвестного первичного очага (НПО): стернальная пункция, диагностическая лапароскопия, СКТ головного мозга, но данных за злокачественную опухоль и метастазы опухолей выявлено не было. Биопсия кожи с участков, выраженных телеангиоэктазий, не проводилась в связи с отсутствием подозрения на лимфому кожи.
Обращала внимание нарастающая клиника поражения почек: мочевина — 20,33 ммоль/л, креатинин — 132,9 мкмоль/л, гипопротеинемия — 53 г/л, анемия — 70 г/л, что позволило заподозрить системный амилоидоз с поражением почек, и была выполнена биопсия слизистой нижней губы. Проведенное гистологическое исследование подтвердило наличие слабо выраженных признаков очагового отложения амилоида (ответ был получен через неделю после летального исхода). В связи с неуточненным диагнозом и подозрением на онкопатологию 11.10.2017 был проведен консилиум с участием ревматолога, онколога, гематолога, невролога, нефролога, терапевта. С учетом клинической картины и высоких показателей ЛДГ был установлен диагноз: НПО. Паранеопластический синдром с повышением ЩФ, ЛДГ, отечным синдромом на фоне гипопротеинемии, нижним вялым парапарезом, множественными телеангиоэктазиями. Хроническая железодефицитная анемия тяжелой степени. Сахарный диабет, впервые диагностированный, целевой индивидуальный уровень HbA1c < 7,5%. Диабетическая нефропатия. ХБП 3Б А3 (СКФ CKD-EPI = 35 мл/мин/1,73м2). Вторичная гиперурикемия. Инфекция МВП, ассоциированная с E. colli. Гипертоническая болезнь II стадии, риск ССО 4. ГЭРБ, эрозивно-фибринозный эзофагит нижней трети пищевода, недостаточность кардии, хронический атрофический гастрит, обострение. С учетом тяжести состояния пациентки любая специфическая терапия противопоказана. Прогноз крайне неблагоприятный. Была проведена заочная консультация в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ, г. Москвы и получено заключение от 23.10.2017, что решение консилиума обосновано. 19.10.2017 на фоне нарастания сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности у пациентки была зарегистрирована биологическая смерть.
Во время посмертного патологоанатомического исследования были отмечены множественные телеангиоэктазии и изменения внутренних органов в виде множественных мелких вкраплений вишневого цвета. На этапе гистологического исследования в микроциркуляторном русле всех исследованных внутренних органов (сердца, легких, печени, почек, надпочечников, селезенки, поджелудочной железы) обнаружены скопления крупных атипичных клеток с округлыми просветленными ядрами и узкой цитоплазмой (рис. 2–4). В просвете более крупных сосудов аналогичные клетки располагались двух- трехрядными цепочками пристеночно. При иммуногистохимическом исследовании выявлена экспрессия данными клетками CD20 при негативной реакции к CD3 и CD138. Таким образом, локализация, морфология и иммунофенотип внутрисосудистых клеток соответствовали внутрисосудистому варианту Б-крупноклеточной лимфомы. Наибольшая плотность опухолевых клеток, тотальное поражение микроциркуляторного русла отмечались в почках, легких и селезенке. Также при гистологическом исследовании в селезенке и почках выявлены значительные отложения фибриллярного эозинофильного материала, обладающего гистохимическими и поляризационными свойствами амилоида (рис. 2, 4).
Рисунок 2. Опухолевые клетки в капиллярах почки (стрелка). Депозиты амилоида (А).
Окраска Конго-рот, х 200
Figure2. Tumor cells in kidney capillaries (arrow). Amyloid deposits (A). Coloring with Congo-red, x 200
Рисунок 3. Скопления опухолевых клеток в капиллярах легкого (стрелка). Окраска гематоксилином и эозином, х 400
Figure 3. Clusters of tumor cells in the capillaries of the lung (arrow). Coloring with hematoxylin and eosin, x 400
Рисунок 4. Скопления в синусоидах селезенки опухолевых клеток крупного размера (левая стрелка) в сравнении с мелкими лимфоидными клетками фолликула (правая стрелка). Депозиты амилоида (А). Окраска Конго—рот, х 200
Figure 4. Accumulations in spleen sinusoids of large tumor cells (left arrow) in comparison with small lymphoid cells of the follicle (right arrow). Amyloid deposits (A). Coloring with Congo-red, x 200
Обсуждение
Таким образом, несмотря на всестороннее обследование пациентки при жизни, лишь при посмертном патологоанатомическом исследовании установлены признаки лимфопролиферативного заболевания. Опухолевые клетки достаточно крупных размеров локализовались в огромном количестве исключительно в сосудах (преимущественно в микроциркуляторном русле) внутренних органов. Иммуногистохимическое исследование выявило принадлежность опухолевых клеток к лимфоидной Б-линии, маркер плазматических клеток не экспрессирован. Данная патологоанатомическая картина, с учетом прижизненных исследований и характерного быстропрогрессирующего агрессивного течения, соответствовала ВСБККЛ. Кроме того, были выявлены признаки довольно массивного отложения амилоида в селезенке и почках. Амилоидоз почек, по-видимому, и был причиной протеинурии. В доступной литературе не обнаружено сведений об амилоидозе как о закономерном осложнении ВСБККЛ [5]. Внутрисосудистая лимфома крайне трудна для прижизненной диагностики, так как она не формирует опухолевого узла, нет признаков лейкемии при внутрисосудистом росте опухолевых клеток, клинико-лабораторные данные очень неспецифичны [6]. У 50% пациентов диагноз устанавливается по данным аутопсии. У нашей пациентки была клиника паранеопластического заболевания: кожные телеангиоэктазии, лихорадка, ускоренное СОЭ, высокие показатели ЛДГ, полиорганное поражение и быстрое нарастание симптомов могли свидетельствовать в пользу правильного диагноза, который можно было верифицировать после проведения биопсии кожи [1, 7]. Представленный случай внутрисосудистой Б-крупноклеточной лимфомы с клиникой ревматологического заболевания заслуживает внимания в связи с редкой встречаемостью. Прижизненная диагностика ВСБККЛ позволила бы провести своевременное лечение, продлевающее жизнь пациенту.
Титова Л.В.
https://orcid.org/ HYPERLINK «https://orcid.org/0000-0003-2668-9240″0000-0003-2668-9240
Иванова С.Н.
https://orcid.org/ HYPERLINK «https://orcid.org/0000-0003-3959-6588″0000-0003-3959-6588
Гладков С.А.
https://orcid.org/ HYPERLINK «https://orcid.org/0000-0003-4067-7801″0000-0003-4067-7801
Лохова Ю.Б.
https://orcid.org/ HYPERLINK «https://orcid.org/0000-0002-8825-3410″0000-0002-8825-3410
ЛИТЕРАТУРА
- Иванова С.Н., Гладков С.А., Бровков М.Н. Внутрисосудистая Б-крупноклеточная лимфома: разные клинические маски паранеопластического синдрома // Практическая медицина. — 2020. — Т. 18, № — С. 110–115.
- Иванова С.Н., Гладков С.А., Титова Л.В. и др. Трудности диагностики внутрисосудистой Б-крупноклеточной лимфомы под маской развития деменции на фоне опухоли кишечника (случай из практики) // Практическая медицина. — 2020. — Т. 18, № — С. 107–110.
- Криволапов Ю.А., Иванюк А.В. Внутрисосудистая Б-крупноклеточная лимфома: описание случая // Вопросы онкологии. — 2003. — Т. 49, № — С. 743–747.
- Гусева Н.Г. Проблема ассоциации ревматических и онкологических заболеваний (патогенетические и клинические аспекты) // Научно-практическая ревматология. — 2004. — № — С. 60–67.
- Ponzoni M., Campo E., Nakamura S. Intravascular large B-cell lymphoma: a chameleon with multiple faces and many masks // Blood. — 2018. — Vol. 132 (15). — P. 1561–1567.
- Zuckerman, Seliem R., Hochberg E. Intravascular Lymphoma: The Oncologist’s «Great Imitator» // The Oncologist. — 2006. — Vol. 11 (5). — P. 496–502.
- Cathébras P.I, Laurent H., Guichard I. Br. J. Generalized telangiectasia revealing intravascular large B-cell lymphoma // Haematol. — 2013, Apr. — Vol. 161 (2). — P. 155.
REFERENCES
- Ivanova S.N., Gladkov S.A., Brovkov M.N. Intravascular large B-cell lymphoma: different clinical masks of paraneoplastic syndrome. Prakticheskaya meditsina, 2020, vol. 18, no. 1, pp. 110–115 (in Russ.).
- Ivanova S.N., Gladkov S.A., Titova L.V. et al. Difficulties in the diagnosis of intravascular large B-cell lymphoma under the guise of dementia against the background of an intestinal tumor (a case from practice). Prakticheskaya meditsina, 2020, vol. 18, no.4, pp. 107–110 (in Russ.).
- Krivolapov Yu.A., Ivanyuk A.V. Intravascular large B-cell lymphoma: case description. Voprosy onkologii, 2003, vol. 49, no. 6, pp. 743–747 (in Russ.).
- Guseva N.G. The problem of the association of rheumatic and oncological diseases (pathogenetic and clinical aspects). Nauchno-prakticheskaya revmatologiya, 2004, no. 4, pp. 60–67 (in Russ.).
- Ponzoni M., Campo E., Nakamura S. Intravascular large B-cell lymphoma: a chameleon with multiple faces and many masks. Blood, 2018, vol. 132 (15), pp. 1561–1567.
- Zuckerman D., Seliem R., Hochberg E. Intravascular Lymphoma: The Oncologist’s «Great Imitator». The Oncologist, 2006, vol. 11 (5), pp. 496–502.
- Cathébras P.I, Laurent H., Guichard I. Br.J. Generalized telangiectasia revealing intravascular large B-cell lymphoma. Haematol, 2013, Apr, vol. 161 (2), p. 155.