УДК 618.5-089.888.61

Ю.В. ГАРИФУЛЛОВА, В.И. ЖУРАВЛЕВА

 Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ,  г. Казань

Контактная информация:

Гарифуллова Юлия Владимировна ― кандидат медицинских наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии им. проф. В.С. Груздева,

Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел. (843) 236-08-73, e-mail: gamil.garifullov@yandex.ru

Несостоятельный рубец на матке после операции кесарево сечение чаще диагностируется при планировании следующей беременности или в раннем послеоперационном периоде, когда расхождение швов на матке приводит к гнойно-септическим осложнениям и акушерскому перитониту. В статье представлен клинический случай формирования несостоятельного рубца в позднем послеоперационном периоде с образованием большого дефекта передней стенки матки на фоне стертой клинической картины заболевания. Продемонстрирована эффективность метропластики с применением лапаротомного доступа с полным восстановлением целостности стенки матки. Анализ данного клинического случая позволяет предположить, что пациенткам после повторного кесарева сечения показано динамическое ультразвуковое исследование рубца на матке в позднем послеоперационном периоде с целью ранней диагностики формирования  несостоятельного рубца.

Ключевые слова: несостоятельный рубец на матке, поздний послеоперационный период, метропластика.

Yu.V. GARIFULLOVA¹, V.I. ZHURAVLEVA¹

¹Kazan State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Kazan

Rare clinical case of uterine scar dehiscence after cesarean section in late postoperative period

Garifullova Yu.V. ― PhD (medicine), Assistant Lecturer of V.S. Gruzdev Department of Obstetrics and Gynecology

Address: 49 Butlerov Str., 420012 Kazan, Russian Federation,  tel. (843) 236-08-73, e-mail: gamil.garifullov@yandex.ru

Uterine scar dehiscence after cesarean section is usually diagnosed while planning the next pregnancy or in the early postpartum period, when splitting apart of the stitches leads to purulent septic complications and obstetric peritonitis. The article presents a clinical case of development of uterine scar dehiscence in the late postoperative period with the formation of a large defect in the anterior uterine wall against the background of obscured clinical presentation of the disease. The effectiveness of metroplasty using laparotomic access with complete restoration of the uterine wall integrity is demonstrated. Analysis of this clinical case suggests that a dynamic ultrasound examination of the uterine scar in the late postoperative period is indicated in patients after repeated cesarean section, with the aim of early diagnosis of scar dehiscence formation.

Key words: Uterine scar dehiscence, late postoperative period, metroplasty.

Проблема оперированной матки является злободневной темой современной акушерско-гинекологической службы. Расширение показаний к кесареву сечению приводит к неуклонному росту частоты диагноза «рубец на матке», который в свою очередь в подавляющем случае определяет повторное оперативное родоразрешение.  Спектр осложнений, ассоциированных с данным диагнозом, огромен и реализуется не только во время следующей беременности, но и при отсутствии реализации репродуктивных планов женщины, проявляясь развитием эндометриоза, в том числе, эндометриоза собственно рубца на матке, хронического эндометрита, гиперпластических процессов в эндометрии и даже вторичного бесплодия [1-3].Отдельно стоящей проблемой является формирование несостоятельного рубца (НР) на матке, который диагностируется в подавляющем большинстве на этапе предгравидарной подготовки. Стратегия хирургического лечения НР на этом этапе во всем мире четко определена и включает метропластику с применением различных хирургических доступов [4-6]. При этом вагинальный и лапароскопический доступы обеспечивают формирование состоятельного рубца при минимальной травматичности вмешательства и небольшом количестве интраоперационных осложнений [7-12]. Диагностика НР в раннем послеоперационном периоде на 3-7 сутки после операции сопряжена с развитием акушерского перитонита. Немногочисленные работы продемонстрировали возможность проведения в таких случаях метропластики вместо стандартной экстирпации матки на фоне уже развившегося перитонита с применением лапаротомного доступа  [13,14]. Образование НР в позднем послеоперационном периоде с формированием большого дефекта области перешейка со стертой симптоматикой представляет собой редкий клинический случай, свидетельствующий о необходимости динамической оценки состоятельности рубца на матке у женщин с 2 и более рубцами на матке.

Приводим клинический случай несостоятельного рубца на матке, сформировавшегося в позднем послеоперационном периоде через 2 месяца после операции кесарева сечения. Пациентка М., 37 лет обратилась в гинекологическое отделение клиники медицинского университета (КМУ) с жалобами на периодические тянущие боли внизу живота и учащенное и болезненное мочеиспускание в течение месяца. Из анамнеза: 4 месяца назад вторые оперативные роды на сроке 39-40 недель, показание ― несостоятельный рубец на матке (первая беременность в 2014 г. завершилась операцией кесарево сечение на доношенном сроке в связи с наличием миопии высокой степени). Послеоперационный период протекал без осложнений, выписана на 5 сутки после операции. Грудное вскармливание на 3 сутки после родов. Выписана на 4 сутки после операции, по данным УЗИ ― область рубца без особенностей. В течение месяца после выписки сохранялись жалобы на ежедневные скудные кровянистые выделения из половых путей на фоне удовлетворительного общего самочувствия. С этой жалобой обратилась к гинекологу ― при бимануальном обследовании каких-либо отклонений со стороны органов малого таза выявлено не было. Через 2 месяца после операции появились жалобы на боли внизу живота, постепенно усиливающиеся и проявляющиеся при физической нагрузке, затем стала отмечать учащенное болезненное мочеиспускание. Проведено УЗИ органов малого таза: матка в AVF 42*36*46 мм, грушевидной формы, контуры ровные, границы четкие, в области рубца дефект 21 мм, «инфильтрат» 41*21 мм. Яичники без особенностей. Свободной жидкости в позади маточном пространстве нет. Заключение: Несостоятельный рубец на матке. Для решения вопроса о возможности проведения реконструктивно-пластической операции на матке пациентка была направлена в гинекологическое отделение КМУ.

Объективно: язык чистый, влажный. Кожа и видимые слизистые розовые, чистые, периферические лимфоузлы не пальпируются. Живот мягкий, не вздут, участвует в акте дыхания, слегка болезненный в надлобковой области, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Осмотр в зеркалах: слизистая влагалища розового цвета, шейка матки цилиндрическая чистая, выделения из цервикального канала скудные сукровичные. При бимануальном осмотре тело матки в AVF, не увеличено, плотное, в области перешейка пальпируется тугоэластичное неподвижное образование чувствительное при осмотре, размеры 4*3 см. Область придатков без особенностей. Пальпация заднего свода безболезненна. Клинико-лабораторные показатели в пределах нормы. По данным УЗИ в области перешейка и передней стенки матки гипоэхогенное образование 4*3*3 см, без признаков кровотока, вдающееся в просвет мочевого пузыря (гематома), большой дефект мышечной ткани в области перешейка 3*2*1,5 см (рис. 1).

Рисунок 1. Несостоятельный рубец через 4 месяца после кесарева сечения, стрелками обозначены: желтая ― матка, красная – гематома в области дефекта стенки матки, синяя ― дефект в области перешейка.

Figure 1. Scar dehiscence 4 months after cesarean section. Arrows show: yellow ― uterus, red ― hematoma in the area of uterine wall dehiscence, blue – defect in the area of uterus isthmus.

При тщательном сборе анамнеза и объективного осмотра исключены гнойно-воспалительные процессы и дисплазия соединительной ткани как причина формирования несостоятельного рубца.

Диагноз: несостоятельный рубец на матке с образованием ретровезикальной гематомы в позднем послеоперационном периоде. Рекомендована метропластика. Учитывая наличие большого дефекта передней стенки матки и высокого риска травмы мочевого пузыря принято решение о целесообразности лапаротомного доступа при выполнении реконструктивно-пластической операции. Протокол операции: разрезом по старому рубцу послойно вскрыта брюшная полость. Во время ревизии органов малого таза обнаружено, что кпереди от матки располагается большая гематома размерами 4*3*2,5 см, сформированная висцеральной брюшиной, через которую просвечивается содержимое зеленого цвета. Гематома вскрыта, эвакуировано около 30 мл содержимого, фиксирован верхний край передней стенки шейки матки. После опорожнения гематомы визуализировался большой дефект мышечной ткани в области перешейка в поперечнике доходящий до ребер матки. Высокий диастаз между нижним краем передней стенки матки образующим «потолок» гематомы и верхним краем передней стенки шейки матки, по сути, представлял собой неполную «ампутацию» матки. Проведено ушивание дефекта 3 рядным швом: первый ряд ― отдельные мышечные швы на маточном зонде, расположенном в цервикальном канале, позволившие восстановить его непрерывность, второй ряд ― непрерывный мышечный шов, 3 ряд ― П-образные швы. Перитонизация за счет plicavesicouterina. Брюшная полость ушита послойно наглухо. Послеоперационный период протекал без осложнений. Уже на 3 день после операции полностью прошли дизурические явления, боли в животе не беспокоили. С целью скорейшего восстановления менструальной функции для предотвращения атрезии цервикального канала проведено подавление лактации каберголином. Через 7 дней после операции оценена состоятельность рубца с применением УЗИ в 4D режиме: толщина сформированной стенки составила 16 мм, анэхогенные образования в структуре рубца и истончения его вследствие образования «ниш» со стороны полости матки не визуализировались (рис. 2).

Рисунок 2. Рубец через 7 дней после метропластики: стрелками указана зона перешейка с гиперэхогенными включениями (лигатуры).

Figure 2. Scar 7 days after metroplasty: arrows show the isthmus area with hyperechogenic inclusions (ligatures).

Пациентка выписана домой с рекомендацией повторной консультации через 1 месяц. Во время следующего осмотра никаких жалоб женщина не предъявляла. Менструальный цикл восстановился через 3 недели после операции, менструация была в течение 5 дней, безболезненной, умеренной. По данным динамического ультразвукового исследования толщина миометрия в области рубца составила 12 мм с сохранным кровотоком. Пациентке рекомендовано начать прием гормональных контрацептивов. Через 6 месяцев после операции по данным ультразвукового исследования толщина миометрия в проекции рубца 10 мм, кровоток сохранен, ниши и анэхогенные образования в области рубца не визуализируются.

Анализ проведенного клинического случая позволяет предположить, что возможными причинами НР в данном случае могли явиться не только особенности операционной техники, но и большая зона морфологически измененных тканей в области рубца на матке после предыдущего кесарева сечения, не позволяющая полностью иссечь визуально видимый рубец. Отсутствие фонового воспалительного процесса в матке и раннее начало грудного вскармливания, неизменно сопровождающегося повышением уровня окситоцина в крови определило формирование асептической гематомы больших размеров без развития гнойно-воспалительного процесса.

Заключение. Пациентки с наличием 2 и более рубцов на матке после операции кесарева сечения находятся в группе риска формирования несостоятельного рубца на матке в позднем послеоперационном периоде. Данный факт определяет необходимость динамического ультразвукового исследования органов малого таза в течение первых 3 месяцев после операции, а не только в первые 3-7 дней после операции кесарева сечения и на этапе предгравидарной подготовки к следующей беременности. Применение лапаротомного доступа при большом дефекте в области перешейка является обоснованным, так как позволяет максимально безопасно восстановить целостность передней стенки матки и обеспечивает формирование состоятельного рубца на матке.

Журавлева В.И. http://orcid.org/0000-0003-1217-0915

Гарифуллова Ю.В. http://orcid.org/0000-0002-4336-7828

ЛИТЕРАТУРА

1. Цхай В.Б., Кельберг В.Г., Леванович Е.В. Эндометриоз несостоятельного рубца на матке после операции кесарева сечения // Акушерство и гинекология. ― ― №8. ― С.119-123.
2. Краснопольская К.В., Попов А.А.. Чечнева М.А. и др. Предгравидарная метропластика по поводу несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения: влияние на естественную фертильность и результаты ЭКО // Проблемы репродукции. ― ― Т. 21, №3. ― С. 56-62
3. PiotrSzkodziak, Anna SteRpniak, PiotrCzuczwar et al. Isitnecessarytocorrectacaesareanscardefectbeforeasubsequentpregnancy? A report of three cases // Journal of International Medical Research. ― ― Vol. 47 (5). ― Р. 2248-2255.
4. Коган О.М., Войтенко Н.Б., Зосимова Е.А. и др. Алгоритм ведения пациенток с несостоятельностью послеоперационного рубца на матке после кесарева сечения // Клиническая практика. ― ― Том 9 (№3). ― С. 38-43.
5. Полянин Д.В., Михельсон А.А., Мелкозерова О.А., Лукьянова К.Д. Дискуссионные вопросы несостоятельности рубца на матке в эру эпидемии кесарева сечения // Уральский медицинский журнал. ― ― №5 (173). ― С.17-23.
6. Yunan He, JiaojiaoZhong, Wei Zhou et al. Four Surgical Strategies for the Treatment of Cesarean Scar Defect: A Systematic Review and Network Meta-analysis // Journal of Minimally Invasive Gynecology. ― М Vol 00 (No 00,00). ― Р. 1-10.
7. Филиппов Е.Ф., Пирожник Е.Г., Мелконьянц Т.Г. и др. Опыт использования трансвагинального экстраперитонеального доступа в хирургическом лечении несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения // Кубанский научный медицинский вестник. ― ― Т. 25, №1. ― С. 40-45.
8. Глухов Е.Ю., Дикке Г.Б., Нефф Е.И. и др. Хронический эндометрит и несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения. Отдаленные результаты метропластики. // Акушерство и гинекология. ― ― №2. ― С.126-134.
9. Малышева А.А., Матухин В.И.. Резник В.А. и др. Опыт оперативной коррекции несостоятельного рубца на матке на матке после кесарева сечения на этапе предгравидарной подготовки // Проблемы репродукции. ― ― Т. 24, №6. ― С. 46-50.
10. Ищенко А.И., Давыдов А.И., Александров Л.С. и др. Несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения. Выбор метода хирургического вмешательства. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. ― ― Т. 17, №4. ― С. 51-59.
11. Ying Zhang. A Comparative Study of Transvaginal Repair and Laparoscopic Repair in the Management of Patients With Previous Cesarean Scar Defect // Journal of Minimally Invasive Gynecology. ― ― Vol 23, No 4. ― Р. 536-541.
12. Erik Dosedla, PavelCalda. Outcomes of Laparoscopic Treatment in Women with Cesarean Scar Syndrome // Med SciMonit. ― ― № 23. ― Р. 4061-4066.
13. Курцер М.А., Локтева Т.С., Подтетенев А.Д. Современное хирургическое лечение родильниц с расхождением швов на матке после кесарева сечения и акушерским перитонитом // Акушерство и гинекология. ― ― №8-2. ― С. 28-32.
14. Давыдов А.И., Подтетенев А.Д. Современный взгляд на акушерский перитонит с позиций хирургической тактики // Архив акушерства и гинекологии им В.Ф. Снегирева. ― ― №1. ― С 44-47.

REFERENCES

1. Tskhay V.B., Kel’berg V.G., Levanovich E.V. Endometriosis of insolvent uterine scar after cesarean section. Akusherstvo i ginekologiya, 2016, no. 8, pp. 119-123 (in Russ.).
2. Krasnopol’skaya K.V., Popov A.A.. Chechneva M.A. et al. Pregravid metroplasty for insolvent uterine scar after cesarean section: effect on natural fertility and IVF results. Problemy reproduktsii, 2015, vol. 21, no. 3, pp. 56-62 (in Russ.).
3. PiotrSzkodziak, Anna SteRpniak, PiotrCzuczwar et al. Isitnecessarytocorrectacaesareanscardefectbeforeasubsequentpregnancy? A report of three cases. Journal of International Medical Research, 2019, vol. 47 (5), rr. 2248-2255.
4. Kogan O.M., Voytenko N.B., Zosimova E.A. et al. Algorithm for the management of patients with inconsistency of the postoperative scar on the uterus after cesarean section. Klinicheskaya praktika, 2018, vol. 9 (no. 3), pp. 38-43 (in Russ.).
5. Polyanin D.V., Mikhel’son A.A., Melkozerova O.A., Luk’yanova K.D. Discussion issues of uterine scar failure in the era of Caesarean section epidemic. Ural’skiy meditsinskiy zhurnal, 2019, no. 5 (173), pp.17-23 (in Russ.).
6. Yunan He, JiaojiaoZhong, Wei Zhou et al. Four Surgical Strategies for the Treatment of Cesarean Scar Defect: A Systematic Review and Network Meta-analysis. Journal of Minimally Invasive Gynecology, 2019. M Vol 00 (No 00,00), rr. 1-10.
7. Filippov E.F., Pirozhnik E.G., Melkon’yants T.G. et al. The experience of using transvaginal extraperitoneal access in the surgical treatment of uterine scar failure after cesarean section. Kubanskiy nauchnyy meditsinskiy vestnik, 2018, vol. 25, no. 1, pp. 40-45 (in Russ.).
8. Glukhov E.Yu., Dikke G.B., Neff E.I. et al. Chronic endometritis and insolvent scar on the uterus after cesarean section. Long-term metroplasty results. Akusherstvo i ginekologiya, 2019, no. 2, pp.126-134 (in Russ.).
9. Malysheva A.A., Matukhin V.I.. Reznik V.A. et al. Experience in the operative correction of a failed scar on the uterus on the uterus after cesarean section at the stage of pregravid preparation. Problemy reproduktsii, 2018, vol. 24, no. 6, pp. 46-50 (in Russ.).
10. Ishchenko A.I., Davydov A.I., Aleksandrov L.S. et al. The failure of the scar on the uterus after cesarean section. The choice of surgical method. Voprosy ginekologii, akusherstva i perinatologii, 2018, vol. 17, no. 4, pp. 51-59 (in Russ.).
11. Ying Zhang. A Comparative Study of Transvaginal Repair and Laparoscopic Repair in the Management of Patients With Previous Cesarean Scar Defect. Journal of Minimally Invasive Gynecology, 2016, vol. 23, no. 4, rr. 536-541.
12. Erik Dosedla, PavelCalda. Outcomes of Laparoscopic Treatment in Women with Cesarean Scar Syndrome. Med SciMonit, 2017, no. 23, rr. 4061-4066.
13. Kurtser M.A., Lokteva T.S., Podtetenev A.D. Modern surgical treatment of puerperas with divergence of sutures on the uterus after cesarean section and obstetric peritonitis. Akusherstvo i ginekologiya, 2012, no. 8-2, pp. 28-32 (in Russ.).
14. Davydov A.I., Podtetenev A.D. A modern view of obstetric peritonitis from the standpoint of surgical tactics. Arkhiv akusherstva i ginekologii im V.F. Snegireva, 2014, no. 1, pp. 44-47.