В статье приведены результаты исследования реальной практики назначения и потребления антигистаминных лекарственных средств в амбулаторно-поликлинических условиях, а также вовлечения фармацевтов в их реализацию в условиях аптечных учреждений. В педиатрической практике сохраняются стереотипы назначения лекарств данной фармакологической группы при острых респираторных инфекциях. Обоснована необходимость использования доказательных сведений о рациональном применении антигистаминных лекарственных средств у детей.

Real clinical practice of antihistamines application in out-patient pediatrics

Results of real clinical practice of application and consumption antihistamines in out-patient pediatrics and role of pharmacists in their realization are presented in article. Application stereotypes of antihistamines remain in structure of upper-respiratory infections in children. Necessity of using evidence-based medicine data on rational application of antihistamines is proved.

В настоящее время группа антигистаминных лекарственных средств (АГС) остается одной из широко применяемых препаратов для лечения заболеваний детского возраста [1, 2]. Необходимо отметить, что эти лекарственные средства находят применение не только при заболеваниях аллергической природы, но достаточно часто врачи детской амбулаторно-поликлинической сети назначают их при острых респираторных заболеваниях, детских инфекциях, патологии ЛОР-органов, рутинной профилактике поствакцинальных реакций. Данная тактика не всегда является обоснованной с позиций доказательной медицины и часто приводит к полипрагмазии [3, 4, 5]. Большое количество информации о лекарственной терапии, в том числе рекламного характера, может расширить спектр применения АГС не только врачами, но и увеличить самостоятельное использование их родителями и детьми старшего возраста, а также влиять на рекомендации провизоров и фармацевтов аптечной сети в отношении потребления данной группы лекарственных средств. Задачами настоящего исследования явилось изучение реальной клинической практики применения антигистаминных лекарств в амбулаторно-поликлинических условиях, потребления родителями в аптечной сети, информированности и влияния фармацевтических работников в отношении использования препаратов для детей.

Материалы и методы. В исследовании были использованы медицинские документы («История развития ребенка» учетная форма № 112/у) 294 детей, которым назначали АГС по поводу различных заболеваний в трех детских поликлиниках г. Казани. Метод выбора был случайным, включали каждую вторую карту отвечающую критериям включения (возраст ребенка — от 1 месяца до 15 лет, назначение АГС в период 2006-2010 гг.) Дети раннего возраста составили 51,4% из всей выборки (151 ребенок), дети дошкольного возраста — 33,3% (98 детей), школьного — 15,3% (45 детей). При этом мальчиков и девочек было практически одинаковое количество (49,7 и 50,3% соответственно). На каждого больного заполняли индивидуальную регистрационную карту, которая включала возраст пациента, паспортные данные, физическое развитие, анамнез заболевания и подробный анамнез жизни, диагноз, учет вовлеченности врачей различных специальностей в текущее наблюдение больного, проведенное обследование и назначенную терапию. Оценивали дозы, кратность приема, путь введения и длительность терапии антигистаминными препаратами, комбинацию и взаимодействия с препаратами из других фармакологических групп.

Было проведено также анонимное анкетирование родителей и детей старшего возраста, обращавшихся в аптеки с целью приобретения антигистаминных препаратов. Всего проанализировано 122 анкеты. Анкетирование работников аптечных учреждений (провизоров и фармацевтов) проводилось с целью изучения осведомленности об антигистаминных лекарствах, препаратах, пользующихся наибольшим спросом, заболеваниях, при которых следует рекомендовать их применение, доли влияния фармацевтических кампаний на рекомендации аптечного работника, отличиях оригинальных и генерических препаратов, лекарственных средств 1-го и 2-го поколений. Всего проанкетировано 65 провизоров и фармацевтов.

Статистическую обработку данных проводили с использованием программы Microsoft Excel с определением средних статистических и относительных величин. Значимость различий между показателями оценивали с помощью t-критерия Стьюдента, различия считали достоверными при р<0,05.

Результаты. В таблице 1 продемонстрирована частота применения АГС за исследуемый период.

Таблица 1.

Структура назначения АГС в детских поликлиниках в 2006-2010 гг. (%)

Как видно из таблицы, наибольший удельный вес приходится на лекарственные средства хлоропирамин, цетиризин и демитинден. Следует отметить, что по сравнению с 2006 годом, в 2010 году заметно чаще врачи стали назначать препараты 2-го поколения цетиризин, дезлоратадин, левоцетиризин. Так, частота назначений цетиризина возросла в 4,5 раза, дезлоратадина в 3 раза, препарат «Левоцетиризин» нашел свое применение в педиатрической практике с 2009 года. Вместо хлоропирамина, в 3 раза чаще по сравнению с 2006 годом назначался в 2010 году препарат 1-го поколения «Демитинден», вероятнее всего в связи с удобной формой выпуска для применения у детей раннего возраста и лучшим комплаенсом [6]. Наибольшее количество генерических препаратов у лекарственного средства цетиризин. На рисунке 1 показаны наиболее популярные генерики цетиризина.

Рисунок 1. Оригинальный и воспроизведенные препараты цетиризина

Перечень заболеваний, при которых были назначены антигистаминные средства, представлен на рисунке 2.

Рисунок 2. Заболевания, при которых были назначены АГС

Необходимо отметить, что в случаях назначения АГС при острой респираторной вирусной инфекции аллергологический анамнез в виде атопического дерматита в состоянии ремиссии или пищевой аллергии отмечался лишь у 32% детей. В остальных случаях назначение противоаллергической терапии было неоправданно. К осложненным формам острой респираторной инфекции относили стенозирующий ларинготрахеит, простой и обструктивный бронхит, пневмонию, ангину, а также случаи лимфаденита и фурункулеза. Среди осложнений на ЛОР-органы у детей были диагностированы острый катаральный средний отит, риносинусит, этмоидит, гайморит, аденоидит. К прочим аллергическим заболеваниям относили пищевую, лекарственную и инсектную аллергии. Чаще всего АГС были назначены при таких детских инфекциях, как ветряная оспа, скарлатина, внезапная экзантема, стрептодермия. Структура АГС, назначаемых при различных заболеваниях, также могла различаться. В качестве примера, можно привести различную структуру применения АГС наиболее часто встречаемого заболевания аллергической природы — атопический дерматит, и неаллергического заболевании — респираторной вирусной инфекции. Как показано на рисунке 3, при атопическом дерматите в назначениях участковых врачей преобладают препараты 2-го поколения цетиризин, и препарат 1 поколения демитинден.

Рисунок 3. Структура АГС, назначаемых при атопическом дерматите

В то время как при ОРВИ препаратами выбора являлись средства 1 поколения хлоропирамин и демитинден, и в 35% препараты 2 поколения (рис. 4).

Рисунок 4. Структура АГС, назначаемых при ОРВИ

Вероятнее всего участковые педиатры применяли их с целью купирования назальной симптоматики, учитывая м-холиноблокирующий эффект АГС 1 поколения. Однако подобная тактика является необоснованной, применение АГС при ОРВИ не доказано, не приводит к улучшению состояния и не влияет на исход заболевания [7-9]. В проведенном нами сравнении эффективности АГС 1-го и 2-го поколения при ОРВИ, не было отмечено достоверного различия в клинических исходах и средней продолжительности заболевания при применении двух поколений препаратов (таблица 2).

Таблица 2.

Клинические исходы ОРВИ при применении антигистаминных препаратов 1-го и 2-го поколений

Если коснуться того, какие специалисты были вовлечены в назначение АГС, то чаще всего это были участковые педиатры (58,2%), аллергологи (23,5%), оториноларингологии (15,3%), и редко (3%) врачи других специальностей, такие как иммунолог, инфекционист, офтальмолог, хирург. Практически во всех случаях препараты были назначены перорально, длительность терапии варьировала от 3 дней до 3 месяцев. В 1/3 случаев отмечались нарушения дозирования препаратов, в 1/8 — дозы лекарственного средства оказались превышенными, а в 5 — встречалось назначение препарата ребенку, не достигшего возраста, указанного в инструкции по применению.

Анкетирование родителей и детей в возрасте от 2 месяцев до 16 лет, проживающих в разных районах г. Казани, показало, что АГС приобретаются при следующих вариантах нозологий, представленных на рисунке 5.

Рисунок 5. Заболевания, при которых родители приобретали АГС

В большинстве случаев (28,8%) родители приобретали АГС при осложненных формах ОРВИ (обструктивном бронхите, пневмонии), В 2 раза реже лекарства этой группы приобретались при атопическом дерматите, неосложненных ОРВИ и прочих вариантах аллергии (пищевой, лекарственной, инсектной), при профилактике поствакцинальных реакций, острой крапивнице. Результаты опроса показали, что чаще всего родители приобретали лекарственные препараты, следуя рекомендации врачей педиатров, аллергологов и других специалистов. Учитывая, что АГС являются препаратами безрецептурного отпуска, достаточно часто их применяли самостоятельно (17,2%), чем возможно и обусловлен такой значительный удельный вес их применения при осложненных формах ОРВИ. В структуре антигистаминных лекарств, приобретаемых в аптечных учреждениях, преобладают препараты 1 поколения (таблица 3).

Таблица 3.

Структура приобретенных родителями АГС в аптеках г. Казани

Лидирующее место занимает хлоропирамин (52,5%). Необходимо отметить, что лишь 11% опрошенных информированы об оригинальных и генерических препаратах, что в какой-то степени лишает потребителя возможности адекватной экономической замены фармакотерапии.

Рисунок 6. Факторы, на которые ориентируются родители при приобретении АГС

Анкетирование фармацевтов проводилось практически во всех районах г. Казани как в аптеках «Таттехмедфарм», так и других аптечных учреждениях коммерческого направления («36,6», «Ева+», «Казанские аптеки», «Алоэфарм», «Будь здоров», «Сакура», «Ривьера», «Имплозия», «Вита», «Столетник», «Оптовых цен»). На вопросы анкеты отвечали 14 провизоров (21,5%) и 51 фармацевт (78,5%). Наибольшим спросом АГС пользуются, по мнению фармацевтов, при аллергических реакциях и кожных проявлениях (63,2%), острых респираторных инфекциях (16,9%), профилактике поствакцинальных реакций (13,8%), а также в комплексной терапии с антибактериальными препаратами (6,1%). При отпуске АГС фармацевты прежде всего ориентируются на рекомендации лечащего врача, большая доля влияния приходится на работу представителей фармацевтических компаний. Фармацевты чаще рекомендуют препараты, пользующиеся наибольшим спросом, экономически выгодные и наиболее эффективные (рис. 7).

Рисунок 7. Факторы, оказывающие влияние на рекомендации АГС работниками аптечных учреждений

Брендовые, или оригинальные, препараты фармацевты предпочитают отпускать в 55,4% случаев и наиболее дорогостоящий препарат большинство считают более эффективным, что, скорее всего, продиктовано действиями в том числе фармацевтических компаний [10]. Отличиями препаратов 2-го поколения называли отсутствие снотворного эффекта, большую эффективность, меньшее количество побочных явлений, лучший профиль безопасности, но в то же время некоторые фармацевты отметили меньшую изученность этих средств и опыт применения.

Обсуждение. Наибольшее число назначений АГС приходится на заболевания аллергической природы. Одним из самых распространенных является атопический дерматит. АГС при атопическом дерматите назначаются практически в 100% случаев, хотя данная группа препаратов является средствами симптоматической терапии и, по некоторым данным, их эффект сравним с плацебо [11].

Среди разнообразной патологии детей и взрослых острые респираторные заболевания занимают лидирующее положение, составляя более 90% всей инфекционной патологии. Респираторные инфекции занимают лидирующее положение не только по обращаемости за врачебной помощью, но и по посещению аптек больными с данной патологией, что в свою очередь значительно увеличивает количество потребляемых лекарственных средств и ведет к полипрагмазии. В свою очередь назначение антигистаминных препаратов детям без сопутствующей аллергопатологии может приводить к повышенному риску лекарственных взаимодействий, нежелательных побочных эффектов, повышению затрат на лечение, снижению комплаентности пациентов. В результате проведенного исследования была отмечена сохраняющаяся тактика назначения АГС при респираторной патологии, что является необоснованным. Подобная практика неэффективна как с терапевтической, так и с экономической точки зрения, учитывая большую долю назначений дорогостоящих препаратов 2-го поколения. Как показало исследование, вклад в необоснованное лечение ОРВИ с применением АГС вносят и сами потребители, следуя, в том числе, рекомендациям работников аптечных учреждений.

Антигистаминные лекарственные средства, пожалуй, наиболее часто назначаемые при осложненных острых респираторных инфекциях после антибактериальных препаратов. Зачастую врачи назначают их с целью предупреждения возможной аллергической реакции на антибиотик. Однако убедительно доказана неспособность АГС предупреждать тяжелые IgE-опосредованные реакции, а в случае возникновения легких реакций могут маскировать их, не дав возможность врачу вовремя заметить аллергическое проявление и отменить причинно-значимый препарат [12].

Необходимо отметить, что АГС довольно широко назначаются педиатрами в профилактике поствакцинальных реакций. Такие назначения встречались в медицинских документах практически всех детей. Общая продолжительность приема препаратов находилась в пределах 2-10 дней. АГС были рекомендованы всем детям, независимо от реактогенности вакцин, аллергологического и неврологического анамнеза ребенка, предыдущих реакций на введение иммунобиологических препаратов, что является нерациональным. В ряде исследований было показано, что АГС могут тормозить формирование вакцинального иммунитета, что может иметь важное эпидемиологическое значение, увеличивая число рефрактерных на вакцину лиц и опасность инфицирования [13].

Одной из частых проблем в амбулаторной практике педиатров и детских отоларингологов, при которой очень широко применяются АГС, является острый средний отит, острое воспаление среднего уха вирусной и/или бактериальной природы. Деконгестанты и антигистаминные средства наряду с антибактериальными до настоящего времени часто назначаются детям с целью уменьшения отечности и воспаления в среднем ухе. Согласно систематическим обзорам, проведенным рядом авторов, не обнаружено статистической достоверности и доказанной эффективности этих препаратов для лечения отита [14, 15].

До настоящего времени как врачи, так и провизоры и фармацевты, а также реальные потребители лекарственных средств отдают предпочтение оригинальным препаратам, считая их более эффективными и безопасными. Хотя доказано, что воспроизведенные или генерические препараты не уступают по эффективности и могут быть значительно более выгодными с экономической точки зрения [16].

Заключение. Таким образом, представленные данные о реальной клинической практике применения антигистаминных лекарственных средств свидетельствуют о недостаточно обоснованном и не всегда рациональном подходе в использовании их в амбулаторно-поликлиническом звене педиатрической службы. Основными препаратами, назначаемыми врачами и приобретаемыми в аптечных учреждениях, являются препараты 1 поколения хлоропирамин и демитинден. Из препаратов 2-го поколения наиболее часто используется цетиризин, разрешенный к применению у детей с 6-месячного возраста и имеющий жидкую лекарственную форму выпуска. Эффективность АГС в терапии ряда аллергических заболеваний, включение их в терапию инфекционно-воспалительной патологии респираторного тракта и патологии ЛОР-органов у детей, требует дальнейшего изучения с точки зрения доказательной медицины. В ходе исследования можно сделать вывод о целесообразности проведения образовательных мероприятий для врачей и фармацевтов в отношении доказательных сведений о применении антигистаминных препаратов с целью наиболее эффективного, безопасного и доступного лечения детей.

Л.Р. Гиниятова, О.И. Пикуза, Л.Е. Зиганшина

Казанский государственный медицинский университет

Казанский федеральный университет

Гиниятова Люция Рашитовна — аспирант кафедры пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета

Литература:

1. Баранов А.А. Детская аллергология. Руководство для врачей /А.А. Баранов, И.И. Балаболкин. — Москва, 2006. — 688 с.

2. Зайцева О.В. Антигистаминные препараты в практике педиатра: руководство для врачей / О.В. Зайцева. — Москва, 2006. — 48 с.

3. Дворецкий Л.И. Лечение больных острыми респираторными заболеваниями. Есть ли альтернатива полипрагмазии? / Л.И. Дворецкий. — Consilium Medicum. — 2008. — Т. 10. — №10. http://www.consilium-medicum.com/article/16055

4. Зырянов С.К. Использование нерекомендованных лекарств в педиатрии / С.К. Зырянов // Педиатрия. — 2005. — № 5. — С.19-22.

5. Кельмансон И.А. Принципы доказательной педиатрии. — СПб: Фолиант, 2004. — 240 с.

6. Караулов А.В. Фенистил: эффективность и безопасность в сравнении с другими антигистаминными препаратами / Клиническая фармакология и терапия. — 1996. — № 5 (3). — С. 82-83.

7. Sutter I.M. Antihistamines for the common cold / I.M. Sutter, M. Lemiengre, H. Campbell // Cochrane Database of systematic Reviews. — 2003, Issue 3. Art. No.: CD001267. DOI: 10.1002/14651858.CD001267 Режим доступа: свободный.

8. Ryan T. Over-the-counter Cough and cold medication use in young children / T. Ryan, M. Brewer, L. Small // PEDIATRIC NURSING. — 2008. — Vol. 34. — N 2.

9. Simasek M. Treatment of the Common Cold / M. Simasek, D.A. Blandino // American Family Physician. — Vol. 75, Number 4. — 2007. — P. 515-520. Биб.: 38 источников.

10. Некраха Т.В. Оценка провизорами деятельности компаний-производителей / Провизор. — 2004. — № 11. Режим доступа свободный. : http://www.provisor.com.ua/archive/2004/N11/art_24.php

11. Correale C.E., Walker C., Murphy L. et al. Atopic dermatitis: a review of diagnosis and treatment // Am Family Phys. 1999; 60: 4: 1191–1197.

12. Смоленов И.В. Роль неантибактериальных лекарственных средств в лечении пневмонии / И.В. Смоленов, Я.Г. Алексеева, Н.А. Смирнов // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2001. — Т. 4. — № 3. — С. 233-238.

13. Алехин. Е.К. Иммунотропная активность Н1-антигистаминных препаратов / Е.К. Алехин, И.Л. Красилова // Экспериментальная и клиническая фармакология. — 1998. — Т. 61. — № 2. — С. 79-86.

14. Klein S.W. Prevention and Treatment of Serous Otitis Media with an Oral Antihistamine / S.W. Klein, A.L. Olson, J. Perrin // Clinical pediatrics. — Vol.19. — № 5. — P. 342-347.

15. Griffin G. Antihistamines and/or decongestants for otitis media with effusion (OME) in children / G. Griffin, C.A. Flynn, R.E. Bailey, J.K. Schultz // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2006, Issue 4. Art. No.: CD003423. DOI: 10.1002/14651858.CD003423.pub2. Режим доступа: свободный.