УДК 611.665

 Э.Н. ВАСИЛЬЕВА^1, 2, И.А. ЕДИФАНОВА¹, Т.Г. ДЕНИСОВА^2–4, А.Е. СИДОРОВ^1, 2, Е.Н. ГРУЗИНОВА³

 ¹Городская клиническая больница № 1 МЗ ЧР, г. Чебоксары

²Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, г. Чебоксары

³Марийский государственный университет, г. Йошкар-Ола

⁴Институт усовершенствования врачей МЗ ЧР, г. Чебоксары

Контактная информация:

Васильева Эльвира Николаевна — к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии

Адрес: 428000, Московский пр-т, 15,

В статье представлен клинический случай разрыва матки во время беременности, что является очень редкой патологией. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), частота разрыва матки в мире составляет 0,05–0,31%, при этом 9 из 10 разрывов возникают при родах, и лишь 1 — во время беременности. В последнее десятилетие отмечается рост показателей разрывов матки в структуре акушерских осложнений, который обусловлен в том числе повсеместным увеличением частоты оперативной активности акушеров и гинекологов.

Пациентка с трубным бесплодием после двух внематочных беременностей проходила лечение в частной клинике по программе ЭКО, беременность наступила с четвертой попытки. На 29 неделе беременности появились боли в правой подвздошной области, пациентка обратилась в медицинское учреждение, оказывающее неотложную медицинскую помощь, прежде чем был установлен окончательный диагноз, была госпитализирована в хирургическое отделение с подозрением на острую хирургическую патологию. На фоне усугубления клинической картины беременная была переведена в операционную, где во время операции был установлен окончательный диагноз — разрыв матки по рубцу после прижигания культи маточной трубы. Обзор данных литературы показывает, что большинство случаев разрыва матки во время беременности диагностируются поздно — на операционном столе. В данной статье описаны все этапы диагностического поиска и успешного лечения.

Ключевые слова: разрыв матки во время беременности, внематочная беременность, тубэктомия, бесплодие, кесарево сечение.

E.N. VASILYEVA^1, 2, I.A. EDIFANOVA¹, T.G. DENISOVA^2–4, A.E. SIDOROV^1, 2, E.N. GRUZINOVA³

 ¹City Clinical Hospital No. 1, Cheboksary

²Chuvash State University named after I.N. Ulyanov, Cheboksary

³Mari El State University, Yoshkar-Ola

⁴Institute for Advanced Medical Studies, Cheboksary

Uterine rupture during pregnancy

 Contact details:

Vasilyeva E.N. — PhD (Medicine), Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology

Address

The article presents a clinical case of uterine rupture during pregnancy — a very rare pathology. According to the World Health Organization (WHO), the incidence of uterine rupture in the world is 0.05–0.31%, with 9 out of 10 ruptures occurring during childbirth, and only 1 during pregnancy. In the recent decade, there was an increase in the incidence of uterine ruptures in the structure of obstetric complications, which is due, among other things, to a widespread increase in the frequency of surgical activity of obstetricians and gynecologists.

A patient with tubal infertility after two ectopic pregnancies underwent treatment in a private clinic under the IVF program; pregnancy occurred on the fourth attempt. At 29 weeks of pregnancy, pain in the right groin area appeared. The patient sought emergency medical care and before the final diagnosis was established, she was hospitalized in the surgical department with suspected acute surgical pathology. Against the background of worsening clinical picture, the pregnant woman was transferred to the operating room, where during the operation the final diagnosis was established — uterine rupture along the scar after cauterization of the fallopian tube stump. A literature review shows that most cases of uterine rupture during pregnancy are diagnosed late — on the operating table. This article describes all stages of diagnostic search and successful treatment.

Key words: uterine rupture during pregnancy, ectopic pregnancy, tubectomy, infertility, cesarean section.

Одним из приоритетных направлений здравоохранения является проблема охраны здоровья матери и ребенка, так как это определяет здоровье нации. Материнская и перинатальная смертность относится к основным демографическим показателям страны. Снижение материнской смертности является важнейшей социальной и медицинской проблемой [1–3].

Одной из причин материнской смертности является последствия разрыва матки. Данная патология относится к грозным акушерским осложнениям, сопровождается тяжелым комбинированным шоком и требует значительных усилий для спасения жизни женщины и ребенка. Кроме того, этот вид родового травматизма часто приводит к инвалидности женщин [4–6].

Разрыв матки во время беременности — очень редкая патология. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), частота разрыва матки в мире составляет 0,05–0,31%, при этом 9 из 10 разрывов возникают при родах и лишь 1 — во время беременности. В последнее десятилетие отмечается рост показателей разрывов матки в структуре акушерских осложнений, который обусловлен в том числе повсеместным увеличением частоты операции кесарева сечения [7, 8].

В развитых странах риск смерти женщины при такой травме крайне низкий, однако разрыв матки сопровождается тяжелыми акушерскими осложнениями, вызванными кровотечением и экстренными операциями, в том числе удалением матки. В развивающихся странах уровень летальности при разрыве матки достигает 5–15%, а гибель плода превышает 80%. Прогноз зависит от тяжести патологии, объема кровопотери и своевременности оказания медицинской помощи. При полном разрыве матки прогноз для ребенка, как правило, неблагоприятный, так как часто он сопровождается отслойкой плаценты. На прогноз также влияет скорость оказания медицинской помощи. Чем быстрее врач проведет необходимые манипуляции, тем больше у пациентки шансов на благоприятный исход [9, 10].

Начавшийся гистопатический разрыв матки дифференцируют с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты (ПОНРП), так как для нее характерно образование гематомы в стенке матки, гипертонус, боли в животе, острая гипоксия плода, а также возможно появление кровяных выделений из половых путей. Диагноз уточняют с помощью УЗИ. Обе эти патологии являются показанием к экстренному кесареву сечению, в ходе которого диагноз устанавливают окончательно [11–13].

Анализ зарегистрированных в литературе случаев разрывов матки после лапароскопической тубэктомии показал, что гестационное окно для разрыва матки после лапароскопической миомэктомии, тубэктомии или иссечения трубного угла составляет 28–35 недель и является результатом плохой васкуляризации с формированием слабоэластичной соединительной ткани, что предрасполагает к разрыву матки, например при повышении внутриматочного давления. Это подчеркивает необходимость строгих критериев отбора для женщин, которым показана лапароскопическая операция [14].

Тщательно собранный анамнез, своевременная диагностика и хирургическое вмешательство необходимы при ведении пациенток с внематочными беременностями для уточнения диагноза и профилактики материнской и перинатальной смертности.

Клинический случай

Пациентка М., 34 года, обратилась с жалобами на боли в правой подвздошной области, тошноту, без назначений врача принимала но-шпу с незначительным эффектом, в связи с усилением болей самостоятельно обратилась в приемный покой медицинского учреждения, оказывающего неотложную помощь населению.

На учете по беременности состояла в женской консультации 9 недель. Последние месячные 7 месяцев назад.

Акушерско-гинекологический анамнез: менархе с 13 лет, установились сразу, по 7 дней, через 30–32 дня, умеренные, безболезненные. В 2017 г. первая беременность, замершая на сроке 4 недели, был проведен аспирационный кюретаж. В 2019 г. вторая беременность внематочная, проведена лапароскопия, тубэктомия слева. Операция прошла без особенностей. В последующем у пациентки установлен диагноз «Трубное бесплодие», были рекомендованы вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ). В 2021 г. проведено первое экстрокорпаральное оплодотворение с интрацитоплазматической инъекцией сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки (ИКСИ). Также проведено замораживание двух эмбрионов. Беременность не наступила.

В 2022 г. был проведен криоперенос — диагностирована биохимическая беременность. Через полгода был проведен повторный криоперенос — беременность не наступила.

В 2023 г. наступила внематочная беременность справа. Проведена лапароскопия с тубэктомией справа.

В 2023 г. в частной клинике было решено провести лапароскопию с диагностической гистероскопией. При лапароскопии произведена коагуляция культей маточных труб. Контроль гемостаза. Санация. Ушивание ран. На кожу наложен клей.

В этот же день после лапароскопии была проведена диагностическая гистероскопия и выскабливание полости матки. Материал отправлен на гистологическое исследование. Получено гистологическое заключение: морфологическая картина эндометрия поздней стадии фазы пролиферации.

В 2024 г. проведено лечение методом ВРТ (попытка № 4): разморожены 2 эмбриона и осуществлен их перенос в полость матки. Наступила желанная настоящая беременность.

Развитие в детском и юношеском возрасте соответственно возрасту. Перенесенные заболевания: ОРВИ, внематочная беременность. Аллергологический анамнез не отягощен. Переливаний крови и ее компонентов не было. Фармакологический анамнез — утрожестан, кардимагнил, калия йодид, препарат железа.

При осмотре: рост 164 см, вес 72 кг. Общее состояние удовлетворительное. По органам без значимой патологии.

Stаtus genitalis. Наружные половые органы сформированы правильно. Оволосение по женскому типу. Влагалище нерожавшей. Осмотр в зеркалах: шейка матки коническая, чистая, в зеве умеренные белые выделения.

При влагалищном исследовании: матка увеличена до 29 недель, реагирует на осмотр, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются, их область безболезненна. Своды свободные, безболезненные.

На основании жалоб, анамнеза, осмотра и результатов обследований установлен диагноз «Беременность 29 недель. Острый аппендицит?».

Пациентка была осмотрена ответственным хирургом, госпитализирована в хирургическое отделение с подозрением на острый аппендицит. Проконсультирована у уролога: строй урологической патологии нет.

Назначено дообследование: при УЗИ брюшной полости, почек и надпочечников патологии не выявлено. При УЗИ матки и придатков — беременность 29–30 недель.

При обследовании в крови обнаружен незначительный лейкоцитоз 10,36 х 10⁹/л и гипопротеинемия 52,6 г/л. При динамическом контроле показателей крови через 4 ч выявлено снижение гемоглобина до 109 г/л (от исходного уровня 117 г/л), нарастание лейкоцитоза до 11,66 х 10⁹/л. Определены группа крови, фенотипирование и резус-фактор.

Через 5 ч после поступления повторно осмотрена дежурным хирургом: в связи с нарастанием болей в правой подвздошной области и появления положительного симптома Щеткина — Блюмберга выставлен диагноз: «Острый аппендицит». Пациентку было решено оперировать в экстренном порядке.

Оперативное лечение. Под эндотрахеальным наркозом выполнена лапаротомия по Волковичу — Дьяконову, при ревизии в брюшной полости обнаружена кровь около 200 мл со сгустками. Аппендикс интактен. На правом ребре матки визуализируется «сосудистое кистоподобное образование» с разрывом, из которого подтекает кровь. В операционную приглашен врач акушер-гинеколог. Была выполнена конверсия на нижнесрединную лапаротомию. Обнаружено: в области правого трубного угла, дна матки и правого ребра матки из дефекта на матке визуализируется часть плаценты размерами 4 х 5 см, кровоточит.

Матка вскрыта полулунным разрезом в нижней трети передней стенки. Тазовый конец выведен в рану, и за паховый сгиб извлечен живой плод мужского пола массой 1490 г, ростом 39 см и передан дежурному неонатологу-реаниматологу.

Околоплодные воды окрашены кровью в количестве 1,0 л. Послед удален рукой из матки и из разрыва матки частями. Матка сократилась. На углы раны и на разрыв на матке наложены зажимы. После обновления краев разрыва матки дефект ушит в два ряда: 1 ряд — мышечно-мышечный, 2 ряд — фасциально-мышечный, перитонизация П-образными узловыми швами полигликолидом. Разрез на матке ушит двурядным непрерывным швом полигликолидом: I ряд — мышечно-мышечный, II ряд — фасциально-мышечный. Перитонизация произведена пузырно-маточной складкой. Брюшная полость осушена, произведен подсчет салфеток и инструментария — все. Проведены ревизия, санация, дренирование брюшной полости.

Брюшина ушита полигликолидом. Послойное восстановление передней брюшной стенки полигликолидом. На рану наложена асептическая повязка. Моча по катетеру светлая. Матка сократилась. Кровотечения нет. Предполагаемая кровопотеря 1600 мл. Время до извлечения плода 2 мин. Проведена трансфузия эритроцитарной взвеси 283 мл и свежезамороженной плазмы 470 мл, без осложнений.

Состояние ребенка тяжелое с рождения, отмечается СДР, оценка по шкале Сильвермана 3 балла, переводится в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных на ИВЛ для дальнейшего выхаживания, лечения.

Пациентка переведена в отделение анестезиологии и реанимации. Послеоперационный период протекал без особенностей. Клинико-лабораторное обследование после родов проводилось ежедневно. Лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг уменьшились к 4 дню. В первые сутки при УЗИ матки и придатков обнаружены эхопризнаки гематометры, субинволюции. Положительная динамика инволюции матки отмечена к 9 дню.

В послеродовом периоде проведены антибактериальная терапия (бактопенем и метронидазол), профилактика венозных тромбоэмболических осложнений (компрессионное белье и низкомолекулярные гепарины), в первые 3 суток утеротоники.

Выписана домой на 12 сутки после операции. Ребенок находится в отделение патологии новорожденных и недоношенных.

Заключительный диагноз: преждевременные оперативные роды 1 в 29 недель. Экстракорпоральное оплодотворение, перенос эмбрионов. Крайне отягощенный акушерский анамнез. Разрыв матки до начала родовой деятельности по рубцу (после коагуляции культей маточных труб).

Операция: лапаротомия по Волковичу — Дьяконову с конверсией на нижнесрединную лапаротомию. Интраперитонеальное кесарево сечение (рис. 1). Ушивание разрыва матки. Ревизия и санация органов брюшной полости и малого таза. Дренирование малого таза.

Рисунок 1. Лапаротомия и интраперитонеальное кесарево сечение

Figure 1. Laparotomy and intraperitoneal caesarean section

Таким образом, в данном клиническом случае диагноз разрыв матки явился интраоперационной находкой. Удаление культи маточной трубы с ее иссечением лапароскопическим методом с прижиганием, а не ушиванием культи является высоким фактором риска разрыва матки во время беременности. Своевременное выявление факторов риска, тщательно собранный анамнез, представление протокола лапароскопической операции необходимо для ранней диагностики заболевания и определения тактики обследования и лечения беременных. В результате профессионально организованной работы и преемственности между хирургической, акушерско-гинекологической и детской реанимационной службами в оказании специализированной помощи пациенткам группы высокого риска перинатальных осложнений позволили женщине стать счастливой мамой.

Васильева Э.Н.

https://orcid.org/0000-0002-7677-7735

Денисова Т.Г.

https://orcid.org/0000-0002-0517-2632

Сидоров А.Е.

https://orcid.org/0000-0003-1244-5923

Литература

1. Акушерство: национальное руководство / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022. — 1080 c.
2. Савельева Г.М., Курцер М.А., Бреслав И.Ю., Коноплянников А.Г., Латышкевич О.А. Разрывы матки в современном акушерстве // Акушерство и гинекология. — 2020. — № 9. — C. 48–55.
3. Andonovová V., Hruban L., Gerychová R., Janků P., Ventruba P. Uterine rupture during pregnancy and delivery: risk factors, symptoms and maternal and neonatal outcomes — restrospective cohort // Ceska Gynekol. — 2019. — V. 84 (2). — P. 121–128. PMID: 31238682 English
4. Augustin G. Spontaneous Uterine Rupture. In: Acute abdomen during pregnancy. — Cham: Springer International Publishing, 2018. — P. 621–622.
5. Клинические рекомендации. Разрывы промежности при родоразрешении и другие акушерские травмы (акушерский травматизм). — 2023. — 31 c.
6. Репина М.А. Разрыв матки. — Л.: Медицина, 1984. — 208 с.
7. Motomura K., Ganchimeg T., Nagata C., Ota E., Vogel J.P., Betran A.P. et al. Incidence and outcomes of uterine rupture among women with prior caesarean section // WHO Multicountry Survey on Maternal and Newborn Health. Sci Rep. — 2017. — № 44093.
8. Ishida H., Takashima A., Nagaoka M., Takeshita N., Kinoshita T.J.
9. Xiaoxia B., Zhengping W., Xiaofu Y. Clinical study on 67 cases with uterine rupture // Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. — 2014. — V. 49 (5). — P. 331–335. PMID: 25030728 Chinese
10. Nkwabong E., Kouam L., Takang W. Spontaneous uterine rupture during pregnancy: case report and review of literature // Health. — 2007. — V. 11 (2). — P. 107–112. PMID: 20690294 Review
11. Шмаков Р.Г., Баев О.Р., Пекарев О.Г., Пырегов А.В., Карапетян А.О., Приходько А.М. и др. Хирургическая тактика операции кесарева сечения. Учебное пособие. — М: Издательский дом «Бином», 2019. — 82 с.
12. Sentilhes L., Vayssière C., Beucher G., Deneux-Tharaux C., Deruelle P., Diemunsch P. et al. Delivery for women with a previous cesarean: guidelines for clinical practice from the French College of Gynecologists and Obstetricians (CNGOF) // Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. — 2013. — V. 170 (1). — P. 25–32. DOI: 10.1016/j.ejogrb.2013.05.015
13. Habeš , Střecha M., Kalousek I., Kestřánek J. Uterine rupture during pregnancy // Ceska Gynekol. — 2019. — V. 84 (5). — P. 345–350.
14. Al-Kufaishi A., Erasmus K., Carr D., Owen E. An unusual cause for epigastric pain in pregnancy. Spontaneous uterine rupture with herniation of the amniotic sac in a 33-week primigravida // BMJ Case Rep. — 2014. DOI: 10.1136/bcr-2013-202973

REFERENCES

1. Akusherstvo: natsional’noe rukovodstvo, pod red. G.M. Savel’evoy, G.T. Sukhikh, V.N. Serova [Obstetrics: National Guidelines, edited by G.M. Savelyeva, G.T. Sukhikh, V.N. Serov]. Moscow: GEOTAR-Media, 2022. 1080 p.
2. Savel’eva G.M., Kurtser M.A., Breslav I.Yu., Konoplyannikov A.G., Latyshkevich O.A. Uterine ruptures in modern obstetrics. Akusherstvo i ginekologiya, 2020, no. 9, pp. 48–55 (in Russ.).
3. Andonovová V., Hruban L., Gerychová R., Janků P., Ventruba P. Uterine rupture during pregnancy and delivery: risk factors, symptoms and maternal and neonatal outcomes — restrospective cohort. Ceska Gynekol, 2019, vol. 84 (2), pp. 121–128. PMID: 31238682 English
4. Augustin G. Spontaneous Uterine Rupture. In: Acute abdomen during pregnancy. Cham: Springer International Publishing, 2018. Pp. 621–622.
5. Klinicheskie rekomendatsii. Razryvy promezhnosti pri rodorazreshenii i drugie akusherskie travmy (akusherskiy travmatizm) [Clinical guidelines. Perineal lacerations during childbirth and other obstetric injuries (obstetric traumatism)]. 2023. 31 p.
6. Repina M.A. Razryv matki [Uterine rupture]. Leningrad: Meditsina, 1984. 208 p.
7. Motomura K., Ganchimeg T., Nagata C., Ota E., Vogel J.P., Betran A.P. et al. Incidence and outcomes of uterine rupture among women with prior caesarean section. WHO Multicountry Survey on Maternal and Newborn Health. Sci Rep, 2017, no. 7. 44093.
8. Ishida H., Takashima A., Nagaoka M., Takeshita N., Kinoshita T.J. Obstet. Gynaecol. Res, 2018, vol. 44 (9), pp. 1832–1835. doi: 10.1111/jog.13699
9. Xiaoxia B., Zhengping W., Xiaofu Y. Clinical study on 67 cases with uterine rupture. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi, 2014, vol. 49 (5), pp. 331–335. PMID: 25030728 Chinese
10. Nkwabong E., Kouam L., Takang W. Spontaneous uterine rupture during pregnancy: case report and review of literature. Reprod. Health, 2007, vol. 11 (2), pp. 107–112. PMID: 20690294 Review
11. Shmakov R.G., Baev O.R., Pekarev O.G., Pyregov A.V., Karapetyan A.O., Prikhod’ko A.M. et al. Khirurgicheskaya taktika operatsii kesareva secheniya. Uchebnoe posobie [Surgical tactics of cesarean section. Study guide]. Moscow: Izdatel’skiy dom “Binom”, 2019. 82 p.
12. Sentilhes L., Vayssière C., Beucher G., Deneux-Tharaux C., Deruelle P., Diemunsch P. et al. Delivery for women with a previous cesarean: guidelines for clinical practice from the French College of Gynecologists and Obstetricians (CNGOF). Obstet. Gynecol. Reprod. Biol, 2013, vol. 170 (1), pp. 25–32. DOI: 10.1016/j.ejogrb.2013.05.015
13. Habeš D., Střecha M., Kalousek I., Kestřánek J. Uterine rupture during pregnancy. Ceska Gynekol, 2019, vol. 84 (5), pp. 345–350.
14. Al-Kufaishi A., Erasmus K., Carr D., Owen E. An unusual cause for epigastric pain in pregnancy. Spontaneous uterine rupture with herniation of the amniotic sac in a 33-week primigravida. BMJ Case Rep, 2014. DOI: 10.1136/bcr-2013-202973