УДК 616.89-008.434.3

О.В. ЛОГИНОВА^1, 2, Е.Ю. МОЖЕЙКО², О.Н. НИКОЛЬСКАЯ², А.Н. НАРКЕВИЧ^2, 3

 ¹Федеральный Сибирский научно-клинический центр ФМБА РФ, г. Красноярск

²Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого МЗ РФ, г. Красноярск

³Южно-Уральский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Челябинск

Контактная информация:

Логинова Ольга Владимировна — аспирант, ассистент кафедры физической и реабилитационной медицины с курсом ПО, врач-невролог отделения медицинской реабилитации № 3 ФСНКЦ ФМБА РФ

Адрес: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1, тел.: +7-906-914-64-34, e-mail: olkalog@mail.ru

 Цель исследования — создание инструмента объективизации вида дизартрии, который характеризовался бы простотой и удобством в применении, эффективностью в оценке динамики развития состояния пациента, в зависимости от получаемого лечения.

Материал и методы. Использовалась авторская шкала оценки вида дизартрии. Всего оценивалось 88 человек с установленными диагнозами постинсультной дизартрии в период с 2021 по 2023 гг. на базе ФСНКЦ ФМБА РФ в г. Красноярске.

Результаты. Оценивалась чувствительность, специфичность, положительная прогностическая значимость и отрицательная прогностическая значимость по каждой подшкале, характеризующей определенный вид дизартрии. Результаты свидетельствуют о том, что все подшкалы (бульбарная, псевдобульбарная, мозжечковая и экстрапирамидная) имеют высокую чувствительность (минимум 90%), высокую специфичность (минимум 85%).

Выводы. Подтверждена возможность использования данной шкалы как дополнительного эффективного метода объективизации диагноза для пациентов с постинсультной дизартрией в стандартной работе медицинского логопеда.

Ключевые слова: диагностика, инсульт, дизартрия, нарушение речи, статистическая оценка.

(Для цитирования: Логинова О.В., Можейко Е.Ю., Никольская О.Н., Наркевич А.Н. Разработка вспомогательного инструмента для объективизации логопедической диагностики «Шкалы оценки вида дизартрии» и оценка ее чувствительности и специфичности. Практическая медицина. 2023. Т. , № , С.)

 

O.V. LOGINOVA^1, 2, E.YU. MOZHEYKO², O.N. NIKOL‘SKAYA², A.N. NARKEVICH^2, 3

 ¹Federal Siberian Scientific and Clinical Center of the Federal Medical and Biological Agency of Russia, Krasnoyarsk

²Krasnoyarsk State Medical University named after Prof. V. F. Voino-Yasenetsky, Krasnoyarsk

³South Ural State Medical University, Chelyabinsk

Development of an auxiliary tool for the objectification of speech therapy diagnostics «Dysarthria Type Rating Scale» and assessment of its sensitivity and specificity

 Contact details:

Loginova O.V. — post-graduate student, Assistant Lecturer of the Department of Physical and Rehabilitation Medicine, neurologist of the Department of Medical Rehabilitation No. 3

Address: 1 Partizana Zheleznyaka St., Krasnoyarsk, Russian Federation, 660022, tel.: +7-906-914-64-34, e-mail: olkalog@mail.ru

 The purpose — to create a tool for objectifying the type of dysarthria, which would be simple, easy of use, and efficient in assessing the patient’s condition dynamics depending on the treatment received.

Material and methods. The authors’ scale for dysarthria type assessment was used. A total of 88 people with diagnosis of post-stroke dysarthria were assessed in 2021 to 2023 at the Federal Scientific and Clinical Center of the Federal Medical and Biological Agency of Russia in Krasnoyarsk.

Results. Sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value were assessed for each subscale characterizing a specific type of dysarthria. The results indicate that all subscales (bulbar, pseudobulbar, cerebellar and extrapyramidal) have high sensitivity (90% minimum) and high specificity (85% minimum).

Conclusions. The possibility of using this scale as an additional effective method of objectifying the diagnosis for patients with post-stroke dysarthria in the standard activity of a medical speech therapist was confirmed.

Key words: diagnosis, stroke, dysarthria, speech disorder, statistical assessment.

 (For citation: Loginova O.V., Mozheyko E.Yu., Nikol’skaya O.N., Narkevich A.N. Development of an auxiliary tool for the objectification of speech therapy diagnostics «Dysarthria Type Rating Scale» and assessment of its sensitivity and specificity. Practical medicine. 2023. Vol. , № , P.)

 

 В современном мире нейрореабилитация является одним из главных направлений в медицине. И касается это не только двигательных нарушений, но и нарушений речи. Актуальность исследования обусловлена частотой встречаемости. По последним статистическим данным, различного типа нарушений речи, которые выявляются у 24% до 64% пациентов, перенесших инсульт [1–3]. По данным Австралийского проекта Stroke123 project, у пациентов после инсульта в равнозначном количестве встречается афазия (25%) и дизартрия (24%). Среди пациентов с дизартрией 42% были женщины, 58% — мужчины, средний возраст 76 лет, в 85% случаев дизартрия была после ишемического инсульта [4].

Важность методологического оснащения процесса речевой реабилитации не вызывает сомнений. На современном этапе в реабилитационных центрах «золотым стандартом» диагностики постинсультной дизартрии (наличия, тяжести и вида) является качественный осмотр логопеда-дефектолога [5]. И если наличие дизартрии могут подтвердить сам пациент или его родственники (смазанность речи, отличие от речи до инсульта), выраженность симптоматики можно подтвердить с помощью шкалы дизартрии [6], то для подтверждения ведущего синдрома на данный момент у нас нет объективного инструментария. Встречаются ситуации, когда даже два медицинских логопеда имеют разногласия друг с другом, хотя их заключения строятся на определенных фактах. Но мы видим придание различной значимости этим фактам.

Накопление и описание фактов с помощью наблюдения или специально поставленного эксперимента — наиболее распространенный в медицине способ познания. Однако без превращения в систему этот набор фактов не всегда можно целесообразно использовать. С развитием наук растет роль анализа фактов и их превращения в теоретические представления. Известно, что математика является наиболее совершенным инструментом этого периода познания явлений, так как дает возможность упорядочить получаемую информацию, оценить достоверность полученных выводов и закономерностей, чего иногда трудно достичь одними логическими умозаключениями [7].

Цель исследования — создание инструмента объективизации вида дизартрии, который характеризовался бы простотой и удобством в применении, эффективностью в оценке динамики развития состояния пациента, в зависимости от получаемого лечения.

Материал и методы

Шкала оценки вида дизартрии состоит из 4 подшкал, в которых описываются универсальные критерии оценки неврологических и логопедических критериев постановки диагноза.

Оценка неврологических симптомов включает: качественная оценка тонуса мышц артикуляционного аппарата (снижен, норма, повышен), сила мышц артикуляционного аппарата (снижена, норма), рефлексы (небный, глоточный, рвотный) — оцениваются (снижен, норма, повышен), объем артикуляционных движений (снижен, норма), точность движений языка (норма, нарушена), а также положение языка внутри ротовой полости и в положении «на губе» (в напряжении).

Для оценки логопедической составляющей дизартрии мы отобрали следующие симптомы: ритм речи, голос, речевое дыхание, модуляция (интонирование), звукопроизношение (общие характеристики, без уточнения отдельных звуков), выполнение упражнения ПАПАПА (интервьюер наговаривает ПАПАПА с определенным ритмом, а пациент должен повторить), а также цвет языка.

Но также у каждого вида дизартрии имеются свои патологические симптомы, такие как фасцикуляции, атаксии, интенции, тремор, гиперкинезы, синкинезии. Оцениваются и особенности, не связанные напрямую с тем или иным синдромом, но помогающие в оценке состояния пациента: нарушение глотания и жевания, насильственные эмоции (смех и плач), нарастание симптомов при эмоциональном и физическом истощении. Также учитывался эффект лекарственных препаратов, которые могут уменьшить проявление симптоматики или «смазать» клиническую картину (антихолинестеразные и противопаркинсонические). Шкала оценки вида дизартрии приведена в приложении 1.

Приложение 1

Шкала оценки вида дизартрии

Авторы: Логинова О.В., Можейко Е.Ю., Никольская О.Н.

Dysarthria type rating scale

Authors: Loginova O.V., Mozhejko E.Yu., Nikol’skaya O.N.

Всего оценивалось 88 человек с вынесенными диагнозами постинсультной дизартрии в период с 2021 по 2023 гг. на базе ФСНКЦ ФМБА РФ в г. Красноярске.

Критерии включения в тестирование:

–          давность ОНМК менее 1 года (для сохранения достаточного уровня симптоматики);

–          отсутствие когнитивных нарушений умеренного и выше уровней;

–          отсутствие сопутствующих афатических нарушений;

–          информированное согласие на участие в тестировании.

Результаты тестирования оценивались следующим образом: при получении 4 и более баллов по подшкалам (бульбарной, псевдобульбарной, мозжечковой и экстрапирамидной) данный синдром выносился в диагноз. Далее проводилось сравнение результатов осмотра медицинского логопеда и его заключения с предположительным диагнозом по шкале. Высчитывались статистические характеристики — чувствительность, специфичность, положительная прогностическая ценность и отрицательная прогностическая ценность.

Результаты 

Таблица 1. Бульбарная подшкала

Table 1. Bulbar subscale

	Шкала оценки вида дизартрии
Логопед	Наличие бульбарного синдрома	Отсутствие бульбарного синдрома
Наличие бульбарного синдрома	Пациенты с вынесенным диагнозом бульбарная дизартрия и получившие 4 и более баллов по бульбарной подшкале n = 13 (ИП — истинно положительные)	Пациенты с диагнозом бульбарная дизартрия и не получившие достаточного количества баллов по бульбарной подшкале n = 0 (ЛО — ложно отрицательные)
Отсутствие бульбарного синдрома	Пациенты без диагноза бульбарная дизартрия, но получившие 4 и более баллов по бульбарной подшкале n = 11 (ЛП — ложно положительные)	Пациенты без диагноза бульбарная дизартрия и не набравшие 4 и более баллов по бульбарной подшкале n = 64 (ИО — истинно отрицательные)

Чувствительность = ИП / (ИП + ЛО) = 13 / (13 + 0) = 100%, специфичность = ИО / (ЛП + ИО) = 64 / (64 + 11) = 85% ППЦ = ИП / (ИП + ЛП) = 13 / (13 + 11) = 54% ОПЦ = ИО / (ИО + ЛО) = 64 / (64 + 0) = 100%.

Чувствительность бульбарной подшкалы оценивается в 100%, это значит, что она способна давать положительный результат во всех случаях пациентов с вынесенным диагнозом. В 85% подшкала способна давать отрицательный результат, когда гипотеза не подтверждается. В 54% случаев у пациентов с бульбарным синдромом, выявленным по подшкале, действительно будет поставлен диагноз «Бульбарная дизартрия». В 100% случаев, когда у пациента 3 и менее баллов по бульбарной подшкале, у пациента не будет выставлен данный диагноз.

Таблица 2. Псевдобульбарная подшкала

Table 2. Pseudobulbar subscale

	Шкала оценки вида дизартрии
Логопед	Наличие псевдобульбарного синдрома	Отсутствие псевдобульбарного синдрома
Наличие псевдобульбарного синдрома	n = 9 (ИП — истинно положительные)	n = 1 (ЛО — ложно отрицательные)
Отсутствие псевдобульбарного синдрома	n = 7 (ЛП — ложно положительные)	n = 71 (ИО — истинно отрицательные)

Чувствительность = ИП / (ИП+ЛО) = 9 / (9 + 1) = 90, специфичность = ИО / (ЛП + ИО) = 71 / (7 + 71) = 90%, ППЦ = ИП / (ИП + ЛП) = 9 / (9 + 7) = 56%, ОПЦ = ИО / (ИО + ЛО) = 71 / (71 + 1) = 98%

Чувствительность и специфичность данной шкалы составляет по 90%, что значит, она в 90% случаев может выявить псевдобульбарный синдром у пациентов с выставленным диагнозом и в 90% случаев не выявить его при отсутствии диагноза. В 56% случаев у пациентов с выявленным по шкале псевдобульбарным синдромом будет действительно выставлен диагноз «Псевдобульбарная дизартрия». В 98% случаев у пациентов, набравших 3 и менее баллов по подшкале, диагноз выставлен не будет.

Таблица 3. Мозжечковая подшкала

Table 3. Cerebellar subscale

	Шкала оценки вида дизартрии
Логопед	Наличие мозжечкового синдрома	Отсутствие мозжечкового синдрома
Наличие мозжечкового синдрома	n = 13 (ИП — истинно положительные)	n = 1 (ЛО — ложно отрицательные)
Отсутствие мозжечкового синдрома	n = 10 (ЛП — ложно положительные)	n = 64 (ИО — истинно отрицательные)

Чувствительность = ИП / (ИП + ЛО) = 13 / (13 + 1) = 92%, специфичность = ИО / (ЛП + ИО) = 64 / (10 + 64) = 86%, ППЦ = ИП / (ИП + ЛП) = 13 / (13+10) = 56%, ОПЦ = ИО / (ИО + ЛО) = 64 / (64 + 1) = 98%.

Чувствительность подшкалы мозжечкового синдрома составляет 92%, это означает, что в данном количестве случаев у пациентов с выставленным диагнозом мозжечковой дизартрии будет достаточное количество баллов (4 и более) по подшкале. Специфичность составила 86%, это означает, что у пациентов без диагноза мозжечковой дизартрии в 86% случаев не будет набрано достаточное количество баллов. В 56% случаев у пациентов с мозжечковым синдромом, выявленным по подшкале, действительно будет поставлен диагноз «Мозжечковая дизартрия». В 98% случаев, когда у пациента 3 и менее баллов по мозжечковой подшкале, у пациента не будет выставлен данный диагноз.

Таблица 4. Экстрапирамидная подшкала

Table 4. Extrapyramidal subscale

	Шкала оценки вида дизартрии
Логопед	Наличие экстрапирамидного синдрома	Отсутствие экстрапирамидного синдрома
Наличие экстрапирамидного синдрома	n = 74 (ИП — истинно положительные)	n = 6 (ЛО — ложно отрицательные)
Отсутствие экстрапирамидного синдрома	n = 1 (ЛП — ложно положительные)	n = 7 (ИО — истинно отрицательные)

Чувствительность = ИП / (ИП + ЛО) = 74 / (74 + 6) = 92%, специфичность = ИО / (ЛП + ИО) = 7 / (1+7) = 88%, ППЦ = ИП / (ИП+ЛП) = 74 / (74+1) = 99%, ОПЦ = ИО / (ИО+ЛО) = 7 / (7+6) = 54%

Чувствительность подшкалы экстрапирамидного синдрома довольно высокая — 92%, что значит, что у 92% пациентов с выставленным диагнозом действительно будет положительный результат по данной диагностической шкале. Специфичность 88% говорит о том, что у данного процента пациентов без диагноза не будет достаточного (4 и более) количества баллов. В результатах мы видим довольно высокую ППЦ (99%), это значит, что практически у всех пациентов с достаточным количеством баллов будет выставлен диагноз «Экстрапирамидная дизартрия». ОПЦ здесь не самый высокий (54%), что может быть результатом гипердиагностики экстрапирамидного синдрома медицинскими логопедами. Также данный феномен связан с тем, что в большинстве случаев мы видим смешанные формы дизартрий с экстрапирамидным превалирующим синдромом.

Выводы

Данная шкала оценки вида дизартрии является вспомогательным инструментом для объективизации результата осмотра медицинского логопеда. Результаты, приведенные выше, свидетельствуют о том, что все подшкалы (бульбарная, псевдобульбарная, мозжечковая и экстрапирамидная) имеют высокую чувствительность (минимум 90%), высокую специфичность (минимум 85%). Это говорит о возможности использования данной шкалы как дополнительного эффективного метода объективизации диагноза для пациентов с постинсультной дизартрией в стандартной работе медицинского логопеда. 

Логинова О.В.

http://orcid.com/0000-0003-1130-415X

Можейко Е.Ю.

http://orcid.com/0000-0002-9412-1529

Наркевич А.Н.

http://orcid.com/0000-0002-1489-5058

Литература

1. Mitchell C., Gittins M., Tyson S. et al. Prevalence of aphasia and dysarthria among inpatient stroke survivors: describing the population, therapy provision and outcomes on discharge // Aphasiology. — 2021. — Vol. 35 (7). — Р. 950–960. DOI: 10.1080/02687038.2020.1759772
2. De Cock E., Batens K., Hemelsoet D., Boon P., Oostra K., De Herdt V. Dysphagia, dysarthria and aphasia following a first acute ischaemic stroke: incidence and associated factors // European Journal of Neurology. — 2020. — Vol. 27 (10). DOI: 10.1111/ene.14385
3. Белкин А.А., Белкина Ю.Б., Прудникова С.С. и др. Медицинский логопед в мультидисциплинарной реабилитационной команде. Практический опыт Клиники института мозга // Consilium Medicum. — 2021. — Т. 23, № 2. — С. 136–143. DOI: 10.26442/20751753.2021.2.200644
4. Brogan E.L., Kim J., Grimley R.S. et al. The Excess Costs of Hospitalization for Acute Stroke in People with Communication Impairment: A Stroke123 Data Linkage Substudy // Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. — 2023. DOI: 10.1016/j.apmr.2023.01.015
5. Игнатченко Н.А. Организация первичной логопедической реабилитации больных с тяжелыми нарушениями речи в условиях стационара // Коррекционно-педагогическое образование. — 2020. — Vol. 3 (23). — P. 73–84.
6. Иванова Г.Е., Мельникова Е.В., Шмонин А.А. и др. Пилотный проект «Развитие системы медицинской реабилитации в Российской Федерации». Протокол второй фазы // Ученые записки СПбГМУ им. И.П. Павлова. — 2016. — № 2.
7. Лысов Н.А., Гелашвили П.А., Супильников А.А. Методологические основы объективизации морфологических исследований // Вестник медицинского института «Реавиз»: реабилитация, врач и здоровье. — 2011. — № 2.

REFERENCES

1. Mitchell C., Gittins M., Tyson S. et al. Prevalence of aphasia and dysarthria among inpatient stroke survivors: describing the population, therapy provision and outcomes on discharge. Aphasiology, 2021, vol. 35 (7), rr. 950–960. DOI: 10.1080/02687038.2020.1759772
2. De Cock E., Batens K., Hemelsoet D., Boon P., Oostra K., De Herdt V. Dysphagia, dysarthria and aphasia following a first acute ischaemic stroke: incidence and associated factors. European Journal of Neurology, 2020, vol. 27 (10). DOI: 10.1111/ene.14385
3. Belkin A.A., Belkina Yu.B., Prudnikova S.S. et al. Medical speech therapist in a multidisciplinary rehabilitation team. Practical experience of the Brain Institute Clinic. Consilium Medicum, 2021, vol. 23, no. 2, pp. 136–143 (in Russ.). DOI: 10.26442/20751753.2021.2.200644
4. Brogan E.L., Kim J., Grimley R.S. et al. The Excess Costs of Hospitalization for Acute Stroke in People with Communication Impairment: A Stroke123 Data Linkage Substudy. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 2023. DOI: 10.1016/j.apmr.2023.01.015
5. Ignatchenko N.A. Organization of primary speech therapy rehabilitation of patients with severe speech impairments in a hospital setting. Korrektsionno-pedagogicheskoe obrazovanie, 2020, vol. 3 (23), pp. 73–84 (in Russ.).
6. Ivanova G.E., Mel’nikova E.V., Shmonin A.A. et al. Pilot project “Development of a medical rehabilitation system in the Russian Federation.” Protocol of the second phase. Uchenye zapiski SPbGMU im. I.P. Pavlova, 2016, no. 2 (in Russ.).
7. Lysov N.A., Gelashvili P.A., Supil’nikov A.A. Methodological basis for the objectification of morphological studies. Vestnik meditsinskogo instituta «Reaviz»: reabilitatsiya, vrach i zdorov’e, 2011, no. 2 (in Russ.).