УДК 616.71-007.151

С.В. МАЛЬЦЕВ

Казанская государственная медицинская академия ― филиал РМАНПО МЗ РФ

Контактная информация:

Мальцев Станислав Викторович ― доктор медицинских наук, профессор кафедры педиатрии и неонатологии Казанской государственной медицинской академии ― филиала РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36, e-mail: maltc@mail.ru

В статье изложены современные взгляды на частоту и причины развития рахита у детей раннего возраста. Представлены клинические, рентгенологические и лабораторные признаки заболевания, классификация рахита, а также его основные формы ― кальцийдефицитный, фосфатдефицитный и витамин D-дефицитный. Даны критерии диагностики и дифференциальной диагностики. Особое внимание уделено вопросам неспецифической и специфической профилактики, а также лечению.

Ключевые слова: дети раннего возраста, рахит, нарушения фосфорно-кальциевого обмена, роль витамина D , профилактика, лечение.

 

S.V. MALTSEV

Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia

Rickets in children: its causes, diagnosis, treatment

For correspondence:

Maltsev S.V. ― D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Pediatrics and Neonatology of the Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012

The article presents contemporary views on the frequency and causes of rickets development in young children. Clinical, radiologic and laboratory signs of the disease, rachitis classification, as well as its basic forms ― calcium deficiency, phosphate deficiency and vitamin D deficiency are presented. The criteria for diagnosis and differential diagnosis are given. Special attention is paid to issues of nonspecific and specific prevention, as well as treatment.

Key words: children of early age, rickets, disorders of phosphorus-calcium metabolism, the role of vitamin D, prevention, treatment.

 

Профилактика и коррекция нарушений формирования кости и фосфатно-кальциевого гомеостаза представляется актуальной медицинской и социальной проблемой, с которой приходится сталкиваться врачам различных специальностей, но в первую очередь ― врачу-педиатру. Достижение оптимальной, генетически детерминированной пиковой массы определяется постоянными профилактическими мероприятиями во все возрастные периоды и в первую очередь надежным обеспечением растущего организма всеми минеральными веществами и витаминами.

Кость представляет собой разновидность соединительной ткани, которая вместе с хрящом образует скелет. Костная ткань является динамичной системой, в которой на протяжении жизни человека одновременно протекают процессы разрушения старой кости и образования новой, что составляет цикл ремоделирования костной ткани.

В детском возрасте кость подвергается особенно интенсивному ремоделированию. В первые месяцы и годы жизни, наряду с быстрым ростом костного скелета, происходит многократная перестройка структуры костной ткани ― от грубоволокнистого строения до пластинчатой кости с вторичными гаверсовыми структурами. Интенсивный рост с одновременным морфологическим созреванием создает для кости ребенка особое положение, при котором она является очень чувствительной к любым неблагоприятным воздействиям (нарушениям питания, двигательного режима, состоянию мышечного тонуса, лекарственным препаратам). Биодинамика костной ткани у детей 1-го года жизни составляет 100– 200 %, 2-го года жизни ― 50–60 %, 3–7-го годов ― 10 %, а после 8-го года ― всего лишь 1 % с некоторым нарастанием в период препубертатного спурта.

Выделяют 4 группы факторов, регулирующих процессы костного ремоделирования:

1. Кальцийрегулирующие гормоны (гормон паращитовидных желез ― паратгормон, гормон щитовидной железы ― кальцитонин, активный метаболит витамина D ― кальцитриол);
2. Другие гормоны (глюкокортикоиды, тироксин, половые гормоны, СТГ, инсулин);
3. Ростовые факторы (так называемые инсулиноподобные ростовые факторы ― ИРФ-1, ИРФ-2, ростовой фактор фибробластов, трансформирующий фактор роста, ростовой фактор тромбоцитарного происхождения, эпидермальный ростовой фактор);
4. Местные факторы, продуцируемые самими костными клетками (простагландины, остеокластактивирующий фактор и др.).

Решающее значение для оптимального ремоделирования и роста кости имеет обеспеченность организма кальцием. Рекомендации ведущих зарубежных экспертов по оптимальному потреблению кальция в детском и подростковом возрасте идентичны (табл. 1).

 Таблица 1.

Рекомендуемые нормы потребления кальция (мг/сутки)

в РФ, странах ЕС и США

 

возраст	РФ	Страны ЕС	США
0–3 месяца	400	250–600	400
4–6 месяцев	500	250–600	400
7–9 месяцев	600	400–650	600
10–12 месяцев	600	400–650	600
1–3 года	800	400–800	800
4–6 лет	900–1000	400–800	800
7–10 лет	1100	600–1200	800
11–17 лет	1200	700–1200	1200
25–50 лет	1000	500–1200	800
Беременные	1100–1500	800–1450	1200
Кормящие женщины	1200	900–1550	1200

Фосфаты, помимо участия в формировании костной ткани, играют также важную роль во многих звеньях клеточного метаболизма. В соответствии с принятыми в нашей стране нормами питания (СанПиН 2.3.2.2401-08), рекомендуемое количество фосфата составляет: до 300 мг/сутки в 1–3 месяца, до 500 мг/сутки в 7–12 месяцев, для детей от 2 до 3 лет ― 800 мг/сутки, от 4 до 17 лет ― 1450–1800 мг/сутки, у взрослых мужчин и женщин ― 1200 мг/сутки, для беременных и кормящих матерей ― 1500 мг/сутки.

Основной формой витамина D, циркулирующего в крови, является его промежуточный продукт обмена ― 25-оксихолекальциферол (25-ОН D₃), который образуется в печени (рис. 1). Затем этот метаболит в проксимальных канальцах почек под действием гидроксилаз трансформируется в конечные продукты, основными из которых являются 1,25- и 24,25-диоксихолекальциферол. Оба метаболита ― 1,25-(ОН)₂D₃ и 24,25-(ОН)₂ D₃ ― активируют процессы дифференцировки и пролиферации хондроцитов и остеобластов, а также выработку остеокальцина, главного неколлагенового белка кости. Он синтезируется остеобластами и считается чувствительным индикатором костеобразования. Именно 1,25-(ОН)₂ D₃, вместе с паратгормоном и тиреокальцитонином, обеспечивают фосфорно-кальциевый гомеостаз, процессы минерализации и роста костей. И допустимо, что не столько экзогенный дефицит, сколько врожденные и приобретенные нарушения функции кишечника (всасывание), печени и почек (метаболизм) вносят весомый вклад в развитие эндогенного гиповитаминоза D.

Самыми угрожаемыми по дефициту витамина D являются дети 1-го года жизни, находящиеся на грудном вскармливании, так как в 100 мл грудного молока содержится всего 2–8 МЕ витамина D

 Рисунок 1. Метаболизм и физиологическое действие витамина D на минеральный обмен [1]

 

В течение первых двух лет жизни наиболее частой причиной нарушения обмена костной ткани является рахит. За последние 350 лет с момента публикации первой медицинской монографии о рахите (старый английский термин wrickken) (Glisson et al., 1651) были отмечены впечатляющие успехи в нашем понимании минерального гомеостаза и обмена в костной ткани.

Рахит ― нарушение минерализации растущей кости, обусловленное временным несоответствием между потребностями растущего организма в фосфатах и кальции и недостаточностью систем, обеспечивающих их доставку в организм ребенка [2]. При этом нарушается дифференциация хондроцитов и минерализация зоны роста [3], со стороны костной системы ребенка развиваются признаки остеомаляции или остеоидной гиперплазии, типичная рентгенологическая картина рахита ― это в основном нарушение минерализации метафизов (метафизарный рахит).

 Клиническую картину так называемого классического рахита нельзя однозначно считать проявлением экзогенного гиповитаминоза D, как было принято ранее. Рахит и гиповитаминоз D ― неоднозначные понятия, а развитие костных признаков рахита у детей раннего возраста обусловлено быстрыми темпами роста, высокой скоростью моделирования скелета и дефицитом в растущем организме фосфатов и кальция при несовершенстве путей их транспорта, метаболизма и утилизации (гетерохрония созревания) [4]. Поэтому неслучайно в настоящее время рахит нередко относят к пограничным, преходящим состояниям у детей раннего возраста. Иногда, как в прошлом, его продолжают называть алиментарным [3, 5] или младенческим рахитом [5].

Случаи рахита описаны во всех странах мира, включая страны Африки и Азии. Его частота среди детей раннего возраста колеблется, по данным разных авторов, от 1,6 до 35 % [7,8]. По данным Н.Н. Архиповой [9], частота патоморфологических признаков рахита установлена у 20 % детей раннего возраста.

Выделены группы риска по развитию рахита (табл. 1).

Таблица 1.

Группы риска по развитию рахита

Фоновые состояния	Следствия патологии
отягощенная наследственность по нарушениям фосфатно-кальциевого обмена недоношенность морфофункциональная незрелость внутриутробная гипотрофия многоплодная беременность, повторные роды с малыми промежутками между ними вскармливание неадаптированными смесями снижение двигательной активности (тугое пеленание, длительная иммобилизация) недостаточная инсоляция смуглая кожа заболевания эпидермиса	·         синдром мальабсорбции (целиакия, гастроинтести-нальная форма пищевой аллергии, экссудативная энтеропатия и др.) ·         применение антикон-вульсантов у детей с судорожным синдромом ·         хроническая патология почек, печени, желчевы-водящих путей ·         частые респираторные заболевания

Факторами, способствующими развитию рахита у детей, являются:

1. Высокие темпы роста и развития детей в раннем возрасте и повышенная потребность в минеральных компонентах, особенно у недоношенных детей.
2. Дефицит кальция и фосфатов в пище, связанный с дефектами питания.

Обмен кальция и фосфатов имеет особое значение в антенатальном периоде жизни, если женщина не употребляет по разным причинам молочные продукты (вегетарианство, аллергия на белки молока, лактазная недостаточность и др.), при ограничении в питании мяса, рыбы, яиц, при избытке в пище клетчатки, жира, приеме энтеросорбентов. В грудном молоке содержание кальция колеблется от 15 до 40 мг/дл, и дети первых месяцев жизни за сутки получают от 180 до 350 мг кальция [10]. В то же время необходимое количество кальция для детей первых 6 месяцев составляет не менее 400 мг в сутки. С 2-летнего возраста, по нашим данным, только половина детей 2–3 лет регулярно в рационе питания получают творог и цельное молоко (51 % и 44 % соответственно). Содержание фосфатов в грудном молоке колеблется от 5 до 15 мг/дл, и дети первых месяцев жизни за сутки получают от 50 до 180 мг фосфатов. Для детей первого полугодия необходимое количество фосфатов должно составлять не менее 300 мг. Дефицит кальция и фосфатов в рационе и нарушение их соотношения возможны при несоблюдении принципов рационального питания у детей, находящихся на искусственном вскармливании, или при пролонгировании естественного вскармливания [4] ― рис. 2.

Рисунок 2. Аня, 1 год 9 мес. Диагноз «атопический дерматит». Получала индивидуальную диету без молока, без смесей. Постоянно наблюдалась у аллерголога, педиатром. Витамин D не назначали. Сидит с 6–9 месяцев, стоит с поддержкой, ходит неуверенно. Невропатолог диагностировал перинатальное повреждение ЦНС. Появились варусные деформации (а) на рентгенограмме признаки активного рахитического процесса (б). Назначен Витамин D 3000МЕ в день + кальцид + коррекция питания. Через 1,5 месяца активная, бегает. Рентгенологически ― реконвалесценция рахита (в)

 

3. Нарушение всасывания кальция и фосфатов в кишечнике, повышенное выведение их с мочой или нарушение утилизации в кости, обусловленные незрелостью транспортных систем в раннем возрасте или заболеваниями кишечника, печени и почек.
4. Снижение уровня кальция и фосфатов в крови и нарушение минерализации кости при длительном алкалозе, дисбалансе цинка, магния, стронция, алюминия, обусловленных разными причинами.
5. Нарушение физиологического соотношения остеотропных гормонов ― паратгормона и тиреокальцитонина, связанного со снижением продукции паратгормона (чаще наследственно обусловленный гипопаратиреоз).
6. Экзо- или эндогенный дефицит витамина D, а также более низкий уровень метаболита витамина D как модулятора обмена фосфатов и кальция, зарегистрированный в настоящее время в большинстве стран мира [11, 12, 13].
7. Сниженная двигательная и опорная нагрузка и вторичные в связи с этим нарушения обмена кальция, ограниченная естественная инсоляция у неврологических больных с врожденным вывихом бедра, интернированных детей.

В подростковом возрасте, когда происходит очередное ускорение роста, может возникнуть дефицит минеральных компонентов, прежде всего кальция. Это состояние проявляется карпопедальным спазмом, болями в ногах, слабостью, деформациями нижних конечностей. У 30 % подростков выявляются характерные для рахита рентгенологические изменения в метафизарных зонах. Наиболее часто подобные случаи встречаются в африканских странах, где дефицит кальция в пище является основной причиной развития рахита. У выходцев из южных регионов, живущих в странах Европы, алиментарные нарушения дополняются дефицитом витамина D [13].

В настоящее время, учитывая современные представления о фосфатно-кальциевом гомеостазе и метаболизме витамина D, а также с точки зрения клинической целесообразности и практического опыта, необходимо использовать следующую классификацию рахита у детей раннего возраста (С.О. Дулицкий, 1947 с современными дополнениями):

1. Степень тяжести:

 рахит легкий ― I степени

 рахит средней тяжести ― II степени

 рахит тяжелый ― III степени

2. Период заболевания:

 разгар

 реконвалесценция

 остаточные явления.

3. Течение: острое, подострое

Выделение начального периода рахита не оправдано, так как клиническая картина при этом включает неспецифические докостные проявления, которые сегодня должны рассматриваться как синдром вегето-висцеральной дисфункции у детей раннего возраста. Проведенные нами исследования у детей с так называемым рахитом I степени в начальном периоде показали, что у 72 % из них установлен отягощенный перинатальный анамнез, у 43,6 % ― миотонический синдром, пирамидная недостаточность. При проведении кардиоинтервалографии у них выявлена активация симпатического отдела ВНС. Наибольшие изменения были у детей с крупной массой [4].

Клиника и диагностика рахита. Для диагноза рахита I степени обязательным является наличие костных изменений: податливость при пальпации костей черепа, «краниотабес», утолщения на ребрах в местах перехода хряща в кость ― «четки», умеренная гипотония мышц. Выявление только симптомов нарушения вегетативной деятельности (потливость, беспокойство, раздражительность) не является основанием для диагноза, как это было принято ранее.

Рахит II степени тяжести характеризуется выраженными проявлениями остеомаляции и остеоидной гиперплазии: лобные и теменные бугры, «четки» деформации грудной клетки с расширением нижней апертуры грудной клетки и втяжением ребер ― «гаррисонова борозда», умеренная, чаще варусная деформация нижних конечностей, а также выраженная гипотония мышц ― «лягушачий» живот.

Рахит III степени (тяжелый) характеризуется грубыми деформациями черепа (западение переносицы, «олимпийский лоб»), грудной клетки («куриная грудь», «грудь сапожника»), позвоночника (рахитический кифоз), утолщение эпифизов костей предплечья («рахитические браслеты») и фаланг пальцев («нити жемчуга»), нижних конечностей (Х-образные или О-образные), нарушается время и порядок прорезывания зубов, возможны переломы костей, выраженная мышечная гипотония, увеличение в объеме живота («лягушачий живот»), задержка в развитии статических функций.

Внекостные проявления рахита вследствие дефицита кальция развиваются вместе с костными симптомами: снижение мышечного тонуса, гиперрефлексия, мышечные спазмы, спазмофилия, ларингоспазм, удлинение интервала QT. Внекостными признаками гипофосфатемии являются кардиомиопатия, дыхательная недостаточность, дисфункция эритроцитов, дисфункция лейкоцитов, деминерализация кости, метаболический ацидоз, признаки энцефалопатии.

В зависимости от причины развития рахитического процесса выделяют три формы заболевания: кальцийдефицитный, фосфатдефицитный и витамин D-дефицитный рахит (рис. 3) [4, 11, 14, 15]

Рисунок 3. Формы рахита у детей раннего возраста

Причинами дефицита кальция и развития кальцийдефицитного состояния является, прежде всего, недостаток кальция в пище, особенно при длительном кормлении детей грудным молоком, нарушении всасывания кальция при синдроме мальабсорбции.

Фосфатдефицитный рахит может развиваться не только вследствие недостаточного поступления фосфатов как главной причины остеопении у недоношенных, но и при повышенной потребности в фосфатах в условиях быстрого роста, нарушении всасывания в кишечнике, а также у детей, находящихся на полном парентеральном питании. В настоящее время нарушения метаболизма фосфатов в значительной степени связывают с изменением фактора роста фибробластов 23 (FGF23), внеклеточным фосфогликопротеином матрикса и другими метаболитами, известными как фосфатонины [16]. Именно дефицит фосфатов, а не кальция, и не витамина D, коррелирует со степенью рахитических костных изменений и степенью рентгенологических признаков рахита [14, 17]. По мнению P. Lapatsanis et al. [14], рахит, обусловленный преимущественно дефицитом витамина D, имеет минимальные костные проявления, в отличие от гипофосфатемического рахита.

Экзо- или эндогенный дефицит витамина D как модулятора обмена фосфатов и кальция также приводит к рахиту. В случае дефицита витамина D возможны вторичные нарушения обмена кальция и фосфатов, которые и определяют характер клинических, биохимических и рентгенологических проявлений.

Течение рахита у детей может быть острым или подострым. У детей первых шести месяцев жизни при остром течении в клинической картине преобладают признаки остеомаляции, позже чаще развивается подострое течение с манифестацией симптомов остеоидной гиперплазии.

Остеопения новорожденных и особенно недоношенных ― проявление незрелости и недостаточной минерализации костной ткани при быстрых темпах роста. Она является результатом дисбаланса в обеспеченности фосфатом и кальцием, и поэтому эти состояния нельзя называть рахитом недоношенных.

Диагностика рахита основана на данных анамнеза, выявлении характерных проявлений со стороны костной системы, а также рентгенологических данных. Рентгенологическая картина в период разгара характеризуется специфическим «рахитическим метафизом» ― размытыми зонами минерализации, расширением метафизарных зон бокаловидной деформацией эпиметафизарных отделов костей («браслетки»), нечеткостью ядер окостенения; определяется остеопороз и грубый трабекулярный рисунок диафизарных отделов. Изменения в крови уровня фосфатов, кальция, щелочной фосфатазы и метаболита витамина D определяются формой, тяжестью и стадией рахитического процесса.

Ряд исследователей предлагают рассматривать рахит как синдром, имеющий определенный клинико-лабораторный комплекс нарушений ― признаки остеомаляции и/или признаки остеоидной гиперплазии, нарушение обмена фосфатов и кальция, минерализации метафизарных зон, повышение активности щелочной фосфатазы. При этом причины развития этих нарушений различны [4, 18, 19]. Выделяют следующие заболевания, проявляющиеся синдромом рахита: Диагностика рахита основана на данных анамнеза, выявлении характерных проявлений со стороны костной системы, а также рентгенологических данных. Рентгенологическая картина в период разгара характеризуется специфическим «рахитическим метафизом» ― размытыми зонами минерализации, расширением метафизарных зон бокаловидной деформацией эпиметафизарных отделов костей («браслетки»), нечеткостью ядер окостенения; определяется остеопороз и грубый трабекулярный рисунок диафизарных отделов. Изменения в крови уровня фосфатов, кальция, щелочной фосфатазы и метаболита витамина D определяются формой, тяжестью и стадией рахитического процесса.

• ВитаминD-дефицитный рахит
• Кальцийдефицитный рахит
• Фосфатдефицитный рахит
• Метаболический рахит (на фоне антиконвульсантной терапии ― «люминаловый рахит»)
• Рахитпри мальабсорбции
• Гепатобилиарный рахит
• Семейный гипофосфатемический рахит (фосфатный диабет)
• Болезнь Фанкони-Дебре-де Тони (глюкоаминофосфатный диабет)
• Почечный тубулярный ацидоз (дистальный и проксимальный типы)
• Витамин D-зависимый рахит I и II типа
• Онкогенный рахит (остеомаляция)
• Гипофосфатазия
• Рахит при ХПН

Профилактика рахита

Антенатальная профилактика рахита предусматривает, прежде всего, рациональный режим дня, прогулки и разнообразное питание беременной. Возможен прием поливитаминных препаратов на протяжении беременности и всего периода лактации, что может восполнить недостаток витаминов в пище, предупредить нарушение фосфатно-кальциевого обмена в организме беременной и тем самым надежно обеспечить развивающийся плод кальцием, фосфатами, витамином D и другими микронутриентами.

Во время беременности с целью антенатальной профилактики дефицита витамина D женщинам назначается 2000 МЕ в течение всей беременности.

Постнатальная профилактика рахита у детей включает рациональный режим с достаточной инсоляцией и естественное вскармливание ребенка. Применение адаптиро-ванных смесей с повышенным, по сравнению с грудным молоком, содержанием кальция, фосфатов и витамина D способствует нормализации фосфатно-кальциевого обмена и обеспеченности витамином D.

Для профилактики D-гиповитаминоза рекомендуются следующие дозы витамина D (табл. 2).

Таблица 2. Национальная программа «Недостаточность витамина D у детей и подростков РФ: современные подходы к коррекции (проект), Москва, 2017

 

Возраст	Профилактическая доза		Профилактическая доза для Европейского Севера России
	ГВ	ИВ	ГВ	ИВ
1–6 месяцев	1000 МЕ/сут	1000 МЕ/сут	1000 МЕ/сут	1000 МЕ/сут
6–12 месяцев	1000 МЕ/сут	1000 МЕ/сут	1500 МЕ/сут	1500 МЕ/сут
1–3 года	1500 МЕ/сут		1500 МЕ/сут
3–18 лет	1000 МЕ/сут		1500 МЕ/сут

 

Анализ результатов проведенного в разных регионах РФ фармако-эпидемиологического исследования РОDНИЧОК позволил сделать заключение о том, что при пересчете суточной дозы холекальциферола на килограмм массы тела дозировку, не превышающую 150 МЕ/кг в сутки, целесообразно рассматривать как профилактическую, при которой уровень витамина D с практически равной вероятностью может либо незначительно снизиться, либо несущественно вырасти [20, 21].

Для эффективного лечения рахита назначается комплекс мероприятий по нормализации режима жизни ребенка, с достаточной инсоляцией, обеспечению его полноценным сбалансированным питанием в соответствии с возрастом. При искусственном вскармливании использование адаптированных смесей, содержащих по сравнению с грудным молоком большие количества фосфатов и кальция, позволяет компенсировать в питании таких детей дефицит фосфатов и кальция. Назначается терапия витамином D, что путем воздействия на органы-мишени способствует оптимизации фосфатно-кальциевого обмена. Подбор доз витамина D проводится в соответствии с особенностями клинической картины рахита, степени его тяжести и динамики заболевания. Для лечения рахита используются различные препараты витамина D, чаще «Аквадетрим».

Дозы и длительность лечения рахита весьма вариабельны и должны модифицироваться в зависимости от многих факторов, в том числе и индивидуальных особенностей организма и сопутствующих заболеваний.

Лечебные дозы витамина D в зависимости от степени тяжести рахита:

При рахите I степени: 1500 МЕ 1 раз в день (курс 30 дней.)

При рахите II степени: 2000-2500 МЕ 1 раз в день (курс 30 дней)

При рахите III степени: 3000-4000 МЕ 1 раз в день (курс 45 дней)

После курсового лечения переходят на прием

профилактической дозы витамина D.

Оценка статуса витамина D должна проводиться путем определения уровней 25(ОН)D в сыворотке крови.

• Адекватный уровень витамина D определяется как концентрация 25(ОН)D более 30 нг/мл,
• Недостаточность ― 30–21 нг/мл
• Дефицит ― менее 20 нг/мл
• Авитаминоз ― менее 10 нг/мл

Рекомендации по дозам холекальциферола для лечения гиповитаминоза D

Повышение уровня 25(ОН)D до 80–100 нг/мл не означает гипервитаминоз, но такой уровень требует коррекции дозы холекальциферола. Уровень с возможным проявлением токсичности ― концентрация 25(ОН)D более 100 нг/мл, абсолютно токсичный уровень ― концентрация 25(ОН)D более 200 нг/мл.

Контроль за возможной передозировкой холекальциферола следует проводить по уровню кальция в суточной моче (не более 2 мг/кг/сутки).

Реакции Сулковича не имеет диагностической ценности, поэтому использовать ее в практике не рекомендуется.

Назначение витамина D не противопоказано детям с малым размером большого родничка.

Следует иметь в виду, что при заболеваниях, протекающих с синдромом нарушенного всасывания (целиакии, гастроинтестинальной форме пищевой аллергии, экссудативной энтеропатии, панкреатите, муковисцидозе, хронических энтероколитах и др.), эффект от терапии может быть недостаточным в силу нарушения всасывания масляных растворов витамина D. Это делает необходимым назначение водных растворов препарата «Аквадетрим».

При отсутствии эффекта от указанных лечебных доз витамина D диагноз должен быть уточнен путем более углубленного обследования в стационаре, так как речь может идти о наследственно обусловленных формах рахита, называемых рахитоподобными заболеваниями, генетически детерминированными остеопатиями или витамин D–резистентными формами рахита. Это ― наследственный гипофосфатемический витамин D–резистентный рахит, почечный тубулярный ацидоз, болезнь Фанкони-Дебре-де Тони, витамин D-зависимый рахит и др.

О резистентных формах рахита педиатр должен помнить, если:

– отягощен семейный анамнез по аналогичным заболеваниям,

– заболевание прогрессирует клинически с развитием прогрессирующих деформаций костной системы (рахит III степени), несмотря на коррекцию питания и применение лечебных доз витамина D 1500–2000 МЕ в течение 1 месяца,

– заболевание сопровождается отставанием в физическом развитии (прежде всего в росте).

ЛИТЕРАТУРА

1. Rivera J.R. The expanding spectrum of biological actions of vitamin D / J.R. Rivera et al. // Nephrology Dialysis Transplantation. ― ― V. 25. ― Iss. 9, ― P. 2850–2865.
2. Спиричев В.Б. Роль витаминов и минеральных веществ в онтогенезе и профилактике остеопатий у детей / В.Б. Спиричев // Вопр. дет. диетологии. ― ― № 1. ― С. 40–49.
3. Munns C.F., Shaw N., Kiely M., et al. Global Consensus Recommendations on Prevention and Management of Nutritional Rickets. Horm Res Paediatr 2016;85:83-106.
4. Мальцев С.В. Витамин D, кальций и фосфаты у здоровых детей и при патологии / С.В. Мальцев, Н.Н. Архипова, Э.М. Шакирова ― Казань, 2012. ― 114 с.
5. Pludowski P., Holick M., Pilz S. et al. Vitamin D effects on musculoskeletal health, immunity, autoimmunity, cardiovascular disease, cancer, fertility, pregnancy, dementia and mortality-a review of recent evidence // Autoimmun Rev. 2013;12(10):976-89.
6. Захарова И.Н. Витамин D: новый взгляд на роль в организме: учеб.пособие / И.Н. Захарова, Т.Э. Боровик, Т.М. Творогова. ― М.: ГБОУ ДПО РМАПО, 2014. ― 101 с.
7. Weisberg P., Scanlon K., Li R., Cogswell M.. Nutritional rickets among children in the United States: review of cases reported between 1986 and 2003 American Journal of Clinical Nutrition, Vol. 80, No. 6, 1697S-1705S, December 2004
8. Scharia S.H. Prevalence of Subclinical Vitamin D Deficiency in Different European Countries Osteoporos Int (1998) Suppl. 8:S7-S12 (c) 1998 European Foundation for Osteoporosis and National Osteoporosis Foundation
9. Архипова Н.Н. Фосфатно-кальциевый гомеостаз у детей в критические периоды роста, его нарушения, пути коррекции: автореф. дис. … докт. мед. наук / Н.Н. Архипова. ― Н. Новгород, 2006. ― 46 с.
10. Мальцев С.В. Рахит / С.В. Мальцев // Рациональная фармакотерапия детских заболеваний, ― М.: Литерра, 2007. ― С. 285–297.
11. Pettifor J. M. Nutritional rickets: deficiency of vitamin D, calcium, or both? American Journal of Clinical Nutrition, Vol. 80, No. 6, 1725S-1729S, December 2004
12. Ladhani S., Srinivasan L., Buchanan C. and Allgrove J. Presentation of vitamin D deficiency Archives of Disease in Childhood2004;89:781-784
13. 13 Munns C.F., Shaw N., Kiely M. et al. Global consensus recommendations on prevention and management of nutritional rickets. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2016; 101 (2): 394–415.
14. Lapatsanis P., Makaronis G., Vretos C., Doviadis S. Two types of nutritional rickets in infants J. Clin. Nutr. 29: 1222–1226, 1976,
15. Bouillon R. The Many Faces of Rickets New England / R. Bouillon // Journal of Medicine March 5, 1998 ― Vol. 338. ― No. 10
16.  16.C. Silve, L. Beck Is FGF23 the long sought after phosphaturic factor phosphatonin? Nephrology Dialysis Transplantation, Volume 17, Issue 6, 1 June 2002, Pages 958–961, https://doi.org/10.1093/ndt/17.6.958
17. N. Atapattu Approach to a child presenting with rickets Sri Lanka Journal of Child Health, 2013; 42(1): 40–44.
18. Plotkin H.Disorders of bone mineralization. Medscape, Aug 21 2008.
19. Holick M.F. Resurrection of vitamin D deficiency and rickets / J.Clin Invest., 116: 2062-2072, 2006.
20. Национальная Программа «Недостаточность витамина D у детей и подростков РФ: современные подходы к коррекции (проект), Москва, 2017.
21. Громова, О.А., Торшин И.Ю. Витамин D ― смена парадигмы / О.А. Громова, И.Ю. Торшин, под ред. Е.И. Гусева, И.Н. Захаровой. ― М.: ТОРУС ПРЕСС, 2017. ― 576 с.

REFERENCES

1. Rivera J.R. et al. The expanding spectrum of biological actions of vitamin D. Nephrology Dialysis Transplantation, 2010, vol. 25, iss. 9, pp. 2850–2865.
2. Spirichev V.B. The role of vitamins and minerals in ontogenesis and prevention of osteopathy in children. Vopr. det. dietologii, 2003, no. 1, pp. 40–49 (in Russ.).
3. Munns C.F., Shaw N., Kiely M., et al. Global Consensus Recommendations on Prevention and Management of Nutritional Rickets. Horm Res Paediatr 2016;85:83-106.
4. Mal’tsev S.V., Arkhipova N.N., Shakirova E.M. Vitamin D, kal’tsiy i fosfaty u zdorovykh detey i pri patologii [Vitamin D, calcium and phosphate in healthy children and in pathology]. K
5. Pludowski P., Holick M., Pilz S. et al. Vitamin D effects on musculoskeletal health, immunity, autoimmunity, cardiovascular disease, cancer, fertility, pregnancy, dementia and mortality-a review of recent evidence. Autoimmun Rev., 2013;12(10):976-89.
6. Zakharova I.N., Borovik T.E., Tvorogova T.M. Vitamin D: novyy vzglyad na rol’ v organizme: ucheb. posobie [Vitamin D: a new look at the role in the body: a teaching aid]. Moscow: GBOU DPO RMAPO, 2014. 101 p.
7. Weisberg P., Scanlon K., Li R., Cogswell M. Nutritional rickets among children in the United States: review of cases reported between 1986 and 2003, American Journal of Clinical Nutrition, vol. 80, no. 6, 1697S-1705S, December, 2004.
8. Scharia S.H. Prevalence of Subclinical Vitamin D Deficiency in Different European Countries Osteoporos Int (1998), Suppl. 8:S7-S12 (c) 1998, European Foundation for Osteoporosis and National Osteoporosis Foundation.
9. Arkhipova N.N. Fosfatno-kal’tsievyy gomeostaz u detey v kriticheskie periody rosta, ego narusheniya, puti korrektsii: avtoref. dis. … dokt. med. nauk [Phosphate-calcium homeostasis in children during critical periods of growth, its disorders, ways of correction. Synopsis of dis. Dr med. sciences]. Nizhniy Novgorod, 2006. 46 p.
10. Mal’tsev S.V. Rakhit. Ratsional’naya farmakoterapiya detskikh zabolevaniy [Rakhit. Rational pharmacotherapy of childhood diseases]. Moscow: Literra, 2007. Pp. 285–297.
11. Pettifor J. M. Nutritional rickets: deficiency of vitamin D, calcium, or both? American Journal of Clinical Nutrition, vol. 80, no. 6, 1725S-1729S, December, 2004.
12. Ladhani S., Srinivasan L., Buchanan C. and Allgrove J. Presentation of vitamin D deficiency Archives of Disease in Childhood, 2004;89:781-784.
13. Munns C.F., Shaw N., Kiely M. et al. Global consensus recommendations on prevention and management of nutritional rickets. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2016; 101 (2): 394–415.
14. Lapatsanis P., Makaronis G., Vretos C., Doviadis S. Two types of nutritional rickets in infants, J. Clin. Nutr. 29: 1222–1226, 1976,
15. Bouillon R. The Many Faces of Rickets New England. Journal of Medicine, March 5, 1998, vol. 338, no. 10
16. Silve C., Beck L. Is FGF23 the long sought after phosphaturic factor phosphatonin? Nephrology Dialysis Transplantation, vol. 17, iss. 6, 1, June, 2002, pp. 958–961, https://doi.org/10.1093/ndt/17.6.958.
17. Atapattu N. Approach to a child presenting with rickets, Sri Lanka Journal of Child Health, 2013; 42(1): 40–44.
18. Plotkin H. Disorders of bone mineralization. Medscape, Aug 21, 2008.
19. Holick M.F. Resurrection of vitamin D deficiency and rickets. J. Clin Invest., 116: 2062-2072, 2006.
20. Natsional’naya Programma “Nedostatochnost’ vitamina D u detey i podrostkov RF: sovremennye podkhody k korrektsii (proekt)” [National Program «Vitamin D deficiency in children and adolescents in the RF: modern approaches to correction (draft)”]. Moscow, 2017.
21. Gromova O.A., Torshin I.Yu. Vitamin D ― smena paradigmy [Vitamin D — paradigm shift]. Moscow: TORUS PRESS, 2017. 576 p.