УДК 616.716.1:616.716.2

М.М. ВАЛИЕВА¹, О.В. НЕСТЕРОВ¹, Е.В. УРАКОВА¹, Р.В. ЛЕКСИН ¹ , Р.Ю. ИЛЬИНА¹, И.Р. КАШАПОВ²

¹Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 36

²Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420139, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138

 Валиева Марианна Маратовна — аспирант кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, е-mail: mari-aleeva@yandex.ru

Нестеров Олег Викторович — кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, е-mail: oleglena777@gmail.com, ORCID ID: 0000-0002-3298-1224

Уракова Елена Владимировна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, е-mail: anvu@rambler.ru, тел. (843) 231-21-10, ORCID ID: 0000-0003-1140-6412

Лексин Роман Валентинович — заведующий отделением челюстно-лицевой хирургии, е-mail: romanleksin75@gmail.com, тел. (843)231-21-10

Ильина Роза Юрьевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, е-mail: ilroza@yandex.ru, ORCID ID: 0000-0001-8534-1282

Кашапов Ильнур Ринатович — врач челюстно-лицевой хирург, е-mail: ilnur_rinatovich@mail.ru

  В статье представлены результаты обследования 54 пациентов, имеющих в анамнезе бисфосфонатный остеонекроз челюстей. Продемонстрированы результаты специальных методов исследования (сцинтиграфии костей лицевого скелета и трансиллюминационной компрессионной ангиотензометрии). Данные методы предложены в качестве дополнительных методов исследования при ранней диагностике бисфосфонатного остеонекроза челюстей.

Ключевые слова. Бисфосфонаты, остеомиелит, остеонекроз, верхняя и нижняя челюсть, остеосцинтиграфия, трансиллюминационная компрессионная ангиотензометрия.

(Для цитирования: Валиева М.М., Нестеров О.В., Уракова Е.В., Лексин Р.В., Ильина Р.Ю., Кашапов И.Р. Ранняя диагностика бисфосфонатных остеонекрозов челюстей. Практическая медицина. 2018)

M.M. VALIEVA¹, O.V. NESTEROV¹, E.V. URAKOVA¹, R.V. LEKSIN², R.Yu. ILYINA¹, I.R. KASHAPOV²

 ¹Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012

²Republic Clinical Hospital, 138A Orenburgskiy trakt, Kazan, Russian Federation, 420139

 Early diagnosis of bisphosphonate-related osteonecroses of a jaw

Valieva M.M. — postgraduated student of the Department of Maxillofacial Surgery and Surgical Dentistry, tel.: (843) 554 54 25, e-mail: mari-aleeva@yandex.ru

Nesterov O.V. — PhD (medicine), Associate Professor, Head of the Department of Maxillofacial Surgery and Surgical Dentistry, e-mail: oleglena777@gmail.com, ORCID ID: 0000-0002-3298-1224

Urakova E.V. — PhD (medicine), Associate Professor of the Department of Maxillofacial Surgery and Surgical Dentistry, tel.: (843) 231-21-10, e-mail: anvu@rambler.ru, ORCID ID: 0000-0003-1140-6412

Leksin R.V. — Head of the Department of Maxillofacial Surgery, tel. (843) 231-21-10, e-mail: romanleksin75@gmail.com

Ilyina R.Yu. — PhD (medicine), Associate Professor of the Department of Maxillofacial Surgery and Surgical Dentistry, e-mail: ilroza@yandex.ru, ORCID ID: 0000-0001-8534-1282

Kashapov I.R. — maxillofacial surgeon, e-mail: ilnur_rinatovich@mail.ru

  The article presents the research of 54 patients with bisphosphonate-related osteonecrosis of a jaw. The results of special diagnostic methods (osteoscintigraphy and angiotensometry) are demonstrated. These methods are proposed as additional research methods of bisphosphonate-related osteonecrosis of jaws.

Key words: bisphosphonates, osteomyelitis, osteonecrosis, maxilla, mandibule, osteoscintigraphy, angiotensometry.

(For citation: Valieva M.M., Nesterov O.V., Urakova E.V., Leksin R.V., Ilyina R.Yu., Kashapov I.R. Early diagnosis of bisphosphonate-related osteonecroses of a jaw. Practical Medicine. 2018)

Лечение пациентов с патологией костной ткани занимает особое место в практике врачей-стоматологов. С середины 50-х годов XX столетия в терапии больных с различными нарушениями костной системы
стали применять бисфосфонаты [1]. Бисфосфонаты представляют собой синтетические аналоги пирофосфата — естественного эндогенного ингибитора резорбции костной ткани. Бисфосфонаты взаимодействуют с гидроксиаппатитом, ингибируя разрушение костной ткани и тем самым стабилизируя ее [2]. Бисфосфонаты ингибируют резорбцию костной ткани при помощи различных механизмов, однако основной механизм вызывает ингибирование функции остеокластов. Бисфосфонаты могут ингибировать дифференцировку стволовых клеток остеокластов, влиять на структуру и функцию остеокластов и служить причиной их апоптоза [3].

В настоящее время бисфосфонаты стали стандартом лечения скелетной патологии, включающей костно-болевой синдром, компрессию спинного мозга, патологические переломы и гиперкальциемию у пациентов с множественной миеломой или костными метастазами при раке молочной железы, раке предстательной железы, почечной карциноме и раке легких [4]. По данным Московского научно-исследовательского онкологического института имени П.А. Герцена, возрастает количество пациентов со злокачественными новообразованиями. Основной объем контингента больных формируется из пациентов со злокачественными новообразованиями молочной железы (18,3%), тела матки (7,1%), ободочной кишки (5,8%), предстательной железы (5,8%), лимфатической и кроветворной ткани (5,7%), шейки матки (5,1%), почки (4,5%) и т.д. [5].

В 2003 году стали появляться необычные клинические случаи, в настоящее время объясняемые как бисфосфонат-связанные остеонекрозы челюстей (БОНЧ). Эти случаи выделяют связь между появлением БОНЧ и использованием более эффективных внутривенных бисфосфонатов нового поколения (т.е. памидронат, золедронат) [3].

Цель исследования — предложить специальные методы исследования для ранней диагностики бисфосфонатного остеонекроза челюстей.

Материал и методы. Были обследованы 54 пациента с бисфосфонатным остеонекрозом челюстей на разных стадиях развития. У всех пациентов был собран анамнез жизни и болезни, проведен осмотр челюстно-лицевой области, проведены инструментальные методы исследования (рентгенография костей лицевого скелета, сцинтиграфия, трансиллюминационная компрессионная ангиотензометрия).

При сцинтиграфии костей лицевого скелета зоны остеонекроза определяются как очаги повышенного накопления радиофармпрепарата (РФП). Для проведения данного исследования использовался препарат ТС99М, ПИРФОТЕХ, внутривенно. Введенная активность — 500 МБк. После проведения исследования обнаруживались множественные очаги патологической гиперфиксации РФП в проекции черепа.

При трансиллюминационной компрессионной ангиотензометрии (ТКАТМ) можно определить артериальное давление в губных (верхней и нижней), а также в лицевых артериях. Для данного метода использовался аппарат для измерения кровяного давления в модификации СС. Ксембаева и М.З. Сигала. Давление учитывалось по показаниям манометра. Появление пульсирующей струи крови соответствовало максимальному артериальному давлению. В момент, когда возникало непрерывное изображение сосуда, фиксировали минимальное артериальное давление [6].

Результаты. В период с 2015 по 2018 г. на базе ГАУЗ РКБ МЗ РТ были обследованы и пролечены 54 пациента, в возрасте от 41 до 78 лет (19 мужчин и 35 женщин), с бисфосфонатным остеонекрозом челюстей. У всех больных в анамнезе выявлен прием бисфосфонатных препаратов более 2 лет, лекарственное средство принималось при лечении костных метастазов при раке молочной железы, раке предстательной железы, раке мочевого пузыря и множественной миеломе.

При сборе анамнеза выявлено, что все пациенты получали препараты золендроновой кислоты в виде ежемесячных инъекций внутритривенно. Кроме терапии бисфосфонатами, у всех пациентов перед началом лечения у онколога не была проведена санация полости рта. При осмотре выявлялись гингивиты, пародонтиты (локальный или генерализованный), а также осложненный кариес зубов, а также неудовлетворительная гигиена полости рта.

Все пациенты связывают начало заболевания с удалением зуба на фоне или после терапии золендроновой кислотой. После хирургической манипуляции лунка удаленного зуба не заживала, увеличивалась в размерах, затем оголялась кортикальная пластинка челюсти, кость изменялась в цвете, появлялся неприятный запах изо рта.

У 49 пациентов процесс наблюдался на нижней челюсти, у 5 пациентов — на верхней челюсти.

Из 54 пациентов — 40 человек были госпитализированы в отделение челюстно-лицевой хирургии по неотложным показаниям. Основными жалобами были боли, наличие отека в подчелюстных областях, а также гноетечение из свищевых ходов (экстраорального или интраорального), повышение температуры тела до 38°С.

14 человек были госпитализированы в плановом порядке для проведения радикального хирургического вмешательства — резекции нижней челюсти.

Всем пациентам были проведены диагностические (рентгенография и сцинтиграфия костей лицевого скелета, трансиллюминационная компрессионная ангиотензометрия) и лечебные мероприятия.

Обсуждение. Длительное использование бисфосфонатов в реальной клинической практике позволило выявить новые редкие нежелательные явления, связанные с их применением, такие как бисфосфонатный остеонекроз челюстей [7]. Остеонекроз (ОН) — поражение различных отделов кости множественной этиологии, возникающее в ответ на нарушение в ней кровообращения и приводящее к гибели костного мозга и трабекулярной кости [8].

В настоящее время диагностика бисфосфонатных остеонекрозов челюстей имеет определенные трудности. Поэтому всем пациентам, помимо стандартной рентгенографии, были проведены сцинтиграфия костей лицевого скелета и трансиллюминационная компрессионная ангиотензометрия.

При сравнении результатов рентгенографии черепа в боковой проекции и сцинтиграфии было выявлено, что на рентген-снимках отмечается лишь слабовыраженный остеосклероз, в то время как при сцинтиграфии выявлены патологические очаги накопления радиофармпрепарата (рис. 1, 2).

Рис. 1. Рентгенограмма в боковой проекции пациента с остеонекрозом нижней челюсти слева

Fig. 1. Roentgenogram in lateral projection of a patient with osteonecrosis of mandible on the left

Рис. 2. Тот же пациент. Сцинтиграфия костей лицевого скелета. Определяется гиперфиксация радиофармпрепарата в области тела нижней челюсти слева

Fig. 2. The same patient. Scintigram of the facial bones. Hyperfixation of radiopharmaceutical in the body of mandible on the left

При ТКАТМ измеряли давление в верхней (при БОНЧ на верхней челюсти) и нижней (при БОНЧ на нижней челюсти) губных артериях. Полученные данные приведены в табл. 1. На основании полученных данных можно сделать вывод, что степень васкуляризации челюстей значительно ухудшается, что связано с антиангиогенным эффектом бисфосфонатов.

Таблица 1. Показатели артериального давления у пациентов при БОНЧ

Table 1. Indicators of arterial pressure in patients with bisphosphonate-related osteonecrosis of jaws

Следовательно, сцинтиграфия костей лицевого скелета выявляет очаги остеонекроза на ранних стадиях развития, однако не оценивает васкуляризацию костной ткани. С другой стороны, метод ТКАТМ позволяет оценить степень васкуляризации челюстей, что дает возможность определить границы патологического очага и, соответственно, пределы резекции челюсти.

Таким образом, данные методы дополняют друг друга при ранней диагностике бисфосфонатного остеонекроза челюстей.

Заключение. В связи с ростом заболеваемости злокачественными новообразованиями, растет и количество пациентов, принимающих бисфосфонатные препараты. Это требует совершенствования диагностики бисфосфонатных остеонекрозов челюстей для последующего определения тактики лечения данного заболевания. На основании проведенных исследований можно сказать, что сцинтиграфия костей лицевого скелета и трансиллюминационная компрессионная ангиотензометрия могут служить дополнительными методами ранней диагностики бисфосфонатного остеонекроза челюстей, в связи с их точностью и доступностью применения.

 ЛИТЕРАТУРА

1. Заславская Н.А. Оптимизация профилактики и лечения бисфосфонатных остеонекрозов челюстей у больных со злокачественными новообразованиями: дис. … канд. мед. наук. — М., 2014. — 166 с.
2. Гельцер Б.И., Жилкова Н.Н., Ануфриева Н.Д., Кочеткова Е.А. Поражение костей при множественной миеломе // Тихоокеанский медицинский журнал. — 2011. — № — С. 11–15.
3. Oral Complications Of Cancer And Its Management Sciubba J., Epstein J. Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw. Oxford University — 2010. — С. 151–162.
4. Fleisher, K.E. Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws: CTX versus radiographic markers [Text] / Fleisher, K.E., Garrett Welch, Shailesh Kottal [et al] // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. — 2010. — Vol. 110, No. 4. — Р. 509–516.
5. Состояние онкологической помощи населению России в 2016 году / под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. — М.: МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, 2017. — илл. — 236 с.
6. Трансиллюминационная компрессионная ангиотензометрия челюстно-лицевой области в клинической практике: учеб.-метод. рекомендации. — Казань: Медицина, 1995. — 16 с.
7. Аникин С.Г., Торопцова Н.В. Бисфосфонаты: что мы знаем о нежелательных явлениях, связанных с их применением // ФАРМАТЕКА для практикующих врачей. — 2012. — №19. — С. 81–87.
8. Остеонекроз. Часть 1. Факторы риска и патогенез. Е.В. Ильиных, В.Г. Барскова, П.И. Лидов, Е.Л. Насонов // Современная ревматология. — — №1. — С. 17–23.

REFERENCES

1. Zaslavskaya N.A. Optimizatsiya profilaktiki i lecheniya bisfosfonatnykh osteonekrozov chelyustey u bolʹnykh so zlokachestvennymi novoobrazovaniyami: dis. … kand. med. nauk [Optimization of prevention and treatment of bisphosphonate osteonecrosis of the jaws in patients with malignant tumors. Dis. PhD med. sciences]. Moscow, 2014. 166 p.
2. Gelʹtser B.I., Zhilkova N.N., Anufrieva N.D., Kochetkova E.A. Bone lesions in multiple myeloma. Tikhookeanskiy meditsinskiy zhurnal, 2011, no. 3, pp. 11–15 (in Russ.).
3. Oral Complications Of Cancer And Its Management Sciubba J., Epstein J. Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw. Oxford University Press, 2010, pp. 151–162.
4. Fleisher K.E., Garrett Welch, Shailesh Kottal et al. Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws: CTX versus radiographic markers. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod, 2010, vol. 110, no. 4, rr. 509–516.
5. Sostoyanie onkologicheskoy pomoshchi naseleniyu Rossii v 2016 godu, pod red. A.D. Kaprina, V.V. Starinskogo, G.V. Petrovoy [The state of cancer care to the population of Russia in 2016. Ed. by A.D. Kaprin, V.V. Starinsky, G.V. Petrova]. Moscow: MNIOI im. P.A. Gertsena — filial FGBU “NMIRTS” Minzdrava Rossii, 2017. ill. 236 p.
6. Transillyuminatsionnaya kompressionnaya angiotenzometriya chelyustno-litsevoy oblasti v klinicheskoy praktike: ucheb.-metod. rekomendatsii [Transillumination compression angiotensometry of the maxillofacial area in clinical practice: proc. method. recommendations]. Kazan: Meditsina, 1995. 16 p.
7. Anikin S.G., Toroptsova N.V. Bisphosphonates: what we know about the undesirable effects associated with their use. FARMATEKA dlya praktikuyushchikh vrachey, 2012, no. 19, pp. 81–87 (in Russ.).
8. Ilʹinykh E.V., Barskova V.G., Lidov P.I., Nasonov E.L. Osteonecrosis. Part 1. Risk factors and pathogenesis. Sovremennaya revmatologiya, 2013, no. 1, pp. 17–23 (in Russ.).