УДК 611.728.2

А.Г. РЫКОВ^{1, 2, 3}, В.Ю. КОРШНЯК¹, Б.В. ЩЕБЕНЬКОВ, С.Ю. КОЖЕВНИКОВА^{1, 3}, В.Е. ВОЛОВИК²

 ¹Клиническая больница «РЖД-Медицина», ст. Хабаровск 1 ОАО «РЖД», г. Хабаровск

²Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения Хабаровского края, г. Хабаровск

Контактная информация:

Рыков Александр Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии и ортопедии, заслуженный врач РФ, руководитель центра травматологии, ортопедии и протезирования

Адрес: 680000, Хабаровск, ул. Воронежская, д. 49, тел.: +7-962-587-4607, e—mail: aleks.rykov@gmail.com

Проведен анализ 1195 эндопротезирований ТБС. Из них ревизионные операции составили 13%. Всего в клинике выполнено 152 ревизионных оперативных вмешательств за период 2011–2021 гг. Из них ранние (до 3-х недель) ревизии составили 15% всех операций. Основными причинами ранних ревизионных вмешательств были: гематомы — 57%, вывихи — 17%, плохое заживление раны — 9%, переудлинение конечности — 9%. Большинство ранних осложнений требуют хирургической помощи и, несмотря на то, что большинство хирургов с неудовольствием относятся к ранним ревизиям, должны быть исполнены в ближайшее время. Наличие современных навигационных контролирующих систем (ЭОП, УЗИ), приобретение достаточного опыта хирургами позволит снизить долю ранних ревизий. Это, на наш взгляд, облегчит работу практических ортопедов, занимающихся эндопротезированием ТБС, позволит разработать алгоритм периоперационного ведения после первичного эндопротезирования ТБС, наметит пути для устранения неизбежных осложнений и облегчит работу хирурга в ходе ревизионных вмешательств.

Ключевые слова: эндопротезирование тазобедренного сустава, ревизионное

(Для цитирования: Рыков А.Г., Коршняк В.Ю., Щебеньков Б.В., Кожевникова С.Ю., Воловик В.Е. Ранние ревизии эндопротезов тазобедренного сустава (ТБС). Практическая медицина. 2022. Т. , № , С.)

 

A.G. RYKOV^1, 2, 3, V.YU. KORSHNYAK¹, B.V. SCHEBENKOV¹, S.YU. KOJEVNIKOVA^1, 3, V.E. VOLOVIK²

 ¹Khabarovsk Railway Hospital, Khabarovsk

²Khabarovsk Institute of improvement of professional skill of experts of public health services of Khabarovsk territory, Khabarovsk, Russia

 Early revisions of endoprothesis after hip joint arthroplasty

 Contact details:

Rykov A.G. — MD, Professor of the Department of Traumatology and Orthopedics, Honored Doctor of the Russian Federation, Head of the Center of Traumatology, Orthopedics and Prosthesis

Address: 680000, Khabarovsk, 49 Voronegskaia St., tel.: +7-962-587-4607, e-mail: aleks.rykov@gmail.com

An analysis of 1195 total hip arthroplasties was carried out. Of these, revision operations accounted for 13%. In total, 152 revision surgical interventions were performed in the clinic in 2011–2021, of which early (up to 3 weeks) revisions accounted for 15% of all operations. The main reasons for early revision interventions were: hematomas — 57%, dislocations — 17%, poor wound healing — 9%, limb lengthening — 9%. Most of the early complications require surgical aid, and despite the fact that most surgeons are unhappy about early revisions, they should be performed in due time. The availability of modern navigation control systems (image intensifier, ultrasound), the acquisition of sufficient experience by surgeons will reduce the proportion of early revisions. This, in our opinion, will facilitate the work of practical orthopedists engaged in hip endoprosthesis, will help to develop an algorithm for perioperative management after primary endoprosthesis of the hip, outline ways to eliminate inevitable complications, and facilitate the work of a surgeon during revision operations.

Key words: hip joint endoprosthesis, revision operation.

(For citation: Rykov A.G., Korshnyak V.Yu., Schebenkov B.V., Kojevnikova S.Yu., Volovik V.E. Early revisions of endoprothesis after hip joint arthroplasty. Practical medicine. 2022. Vol. , № , P.)

 

По данным ВОЗ, заболевания суставов занимают третье место, уступая болезням кровообращения и пищеварения. Количество операций по эндопротезированию крупных суставов постоянно растет во всем мире. Параллельно этому растет доля ревизионных вмешательств из-за различных проблем, возникающих в ходе эксплуатации эндопротезов. Растет и число ранних периоперационных осложнений, связанных со специфическим хирургическим вмешательством. Несмотря на проводимые превентивные мероприятия, количество осложнений после этих операций не уменьшается [2, 3, 6].

Ранние, в период до 3-х недель, осложнения часто требуют дополнительных хирургических действий, несмотря на негативное в целом отношение ортопедов-хирургов к повторным вмешательствам в острый период. Пассивная тактика в подобных ситуациях может привести к более серьезным неприятностям и свести на нет даже удачное хирургическое вмешательство. Это и неудовольствие пациента, длительное стационирование, трата дополнительных ресурсов, возможность развития инфекции и удлинение сроков реабилитации.

По данным литературы у разных авторов, ранние ревизии составляют от 1 до 5% от всех операций эндопротезирования ТБС [5, 6, 8, 9]. Среди них наиболее часты ревизии по поводу гематом [1, 10, 11] и ранних вывихов [3, 9, 11]. Другими поводами для ранних ревизий были: длительное не заживление операционной раны, инфицирование и формирование свища, перипротезные переломы, некорректная установка компонентов эндопротеза, неврологические нарушения, повреждения сосудов. Мы проанализировали 23 случая ранних ревизий после тотального замещения 1143 ТБС в период 2011–2021 гг., выполненных в Центре травматологии и ортопедии ЧУЗ КБ «РЖД-медицина» г. Хабаровска.

Материал и методы

В анализ вошли все случаи ранней (до 3-х недель) ревизии после замещение ТБС за 11-летний период. Всего за это время по разным показаниям 1023 пациентам выполнено тотальное замещение тазобедренного сустава 1043 эндопротезами цементной, гибридной и бесцементной фиксации (у 20 больных выполнено двухстороннее одномоментное замещение ТБС). За этот же период было выполнено 152 ревизионных вмешательства на ТБС по различным показаниям, что составило 13% от всех вмешательств по поводу эндопротезирования — 1195 операций. В последние три года отмечен рост ревизий до 18–20% ежегодно.

Ранние ревизии ТБС составили 15% от всех ревизионных вмешательств (23 операции), или 2% от всех вмешательств по эндопротезированию ТБС (1195 операций). В подавляющем большинстве случаев пациенты даже не были выписаны из стационара после первичной операции. Среди показаний к ранней ревизии были: глубокие подфасциальные гематомы — 13 случаев (57% от всех ранних ревизий); вывихи — 4 случая (17%); плохое заживление раны — 2 случая (9%); значительное переудлинение бедра — 2 случая (9%); перипротезный перелом — 1 случай (4%) и острая болевая нейропраксия седалищного нерва — 1 случай (4%). Всем пациентам, подвергнутым ранней ревизии, проводилась периоперационная антибиотикопрофилактика цефалоспоринами 3 поколения с переходом на антибиотикотерапию и профилактика тромбоэмболических осложнений низкомолекулярными гепаринами либо оральными антикоагулянтами согласно клиническим рекомендациям, во время операции проводилась эластичная компрессия нижних конечностей. Длительность антибактериальной терапии профилактики составляла 5–7 суток. Специфическая тромбопрофилактика начиналась после операции. Постоянное наблюдение за пациентами проводилось в течение 12 месяцев после операции.

Результаты и обсуждения

Гематомы (57%). Ранние ревизии по поводу гематом выполнены 13 больным, что составило 57% от всех ранних ревизий за 11 лет. Гематомы встречались достаточно часто и определялись либо клинически (лихорадка, припухлость, опорожнение через швы или дренажное отверстие), либо во время ультрасонографии (УЗИ). При целевом исследовании 100 эндопротезирований гематомы определены у 30% больных: из них при поэтажном дренирование операционной раны гематома выявлялась у 25%, при дренировании одной трубкой гематома зарегистрирована у 32,8%. Ревизионную операцию выполняли при истечении лизированной гематомы из раны более 7 дней. Объем ревизионного вмешательства включал в себя: снятие швов, иссечение краев раны, удаление сгустков гематомы и фибрина, взятие материала для посева на микрофлору и определение чувствительности к антибиотикам, снятие головки и, в случае бесцементного протезирования, вкладыша эндопротеза, химическую стерилизацию головки и вкладыша, обработку раны пульсирующей струей антисептиками, установку снятых компонентов (реже новых), поэтажное дренирование раны, ушивание. После ревизии раны проводилась продленная антибактериальная терапия антибиотиком широкого спектра до получения результатов посева с последующей отменой антибиотика или коррекцией терапии. Только у троих пациентов выявлена микрофлора в ране, ей оказался золотистый стафилококк. При ревизии раны только у одного пациента было выявлено продолжающее кровотечение как источник гематомы, в остальных случаях источника кровотечения не было выявлено. Из 13 пациентов, которым выполнена ревизия в ранние сроки, у 12 — наступило заживление раны, у одной пациентки сформировался свищ.

Вывихи (17%). Вывихи как причина ранних ревизий встретились у 4 больных, что составило 17% от всех ранних ревизий. Все вывихи были задневерхними, во всех случаях использовался задний доступ. Как правило, вывихи происходили при начале активной реабилитации больных на 3–5 сутки. Первый вывих мы вправляли закрыто под наркозом с релаксантами и обязательно исследовали стабильность сустава при этом. В трех случаях второй и в одном третий вывих служили показанием к ревизионной операции. Характер вмешательств был следующий: у двух пациентов выполнено увеличение offset за счет головки, у одного больного переориентация шейки бедра (использовалась модульная шейка) и у одного больного переориентирована чаша протеза. После операции проводилась стандартная антибактериальная терапия в течение недели и классическая тромбопрофилактика. Во всех случаях достигнуто заживление раны.

Плохое заживление раны (9%). У двух больных (бесцементное протезирование) в послеоперационном периоде отмечено длительно не заживление раны, расхождение швов, серозное отделяемое. Оба пациента были оперированы. Характер вмешательства — вторичная хирургическая обработка с вывихом протеза, стерилизацией вкладыша и головки, тщательным дебридментом, обработкой пульсирующей струей. После операции проведена стандартная антибактериальная терапия. Достигнуто заживление послеоперационной раны.

Переудлинение бедра (9%). Две пациентки в ходе ранней реабилитации отметили значительное переудлинение конечности за счет бедра на 2,5 и 3 см. После тщательного анализа рентгенограмм принято решение о ранней ревизии по этой причине. В обоих случаях выполнена переустановка бедренного компонента с опиливанием бедра и более глубокой посадкой ножки. Послеоперационное ведение было классическим, осложнений не получено. Пациентки были удовлетворены окончательным результатом.

Перипротезный перелом (4%). Данное осложнение произошло на 6 сутки при падении больного в коридоре клиники. Диагностирован перелом типа Ванкувер 2Б. Ревизионное ранее вмешательство проведено через 2 суток — переустановка ножки Райт на ножку Вагнера 265 мм, остеосинтеза проволочными серкляжами, сохранение прежних остальных компонентов протеза. Послеоперационное лечение было классическое, осложнений не случилось. Клинически и рентгенологически достигнута репозиция и стабилизация перелома и протеза.

Нейропраксия (4%). Данное осложнение зарегистрировано у пациентки с ожирением 3 степени на 2 сутки после операции эндопротезирования ТБС, в виде выраженного по интенсивности болевого синдрома с частичным выпадением функции седалищного нерва. После дообследования неврологом и выполнения нейромиографии принято решение о ранней ревизии. В ходе операции выявлено сдавление нерва лигатурой, что было устранено. Регресс боли произошел быстро, регресс симптоматики растянулся на несколько месяцев.

Выводы

1. Периоперационные хирургические осложнения при эндопротезировании ТБС неизбежны.
2. По нашим данным, они встречались в 2% от всех операций эндопротезирования и стали причиной 15% всех ревизионных вмешательств.
3. Причинами ранних ревизий могут быть различные классические осложнения эндопротезирования. У наших пациентов наиболее частыми причинами были гематомы.
4. Образование гематомы в послеоперационном периоде может стать причиной раннего инфицирования эндопротеза и свести на нет саму цель операции.
5. При отсутствии возможности УЗ-контроля в послеоперационном периоде, для уменьшения риска формирования гематомы необходимо проведение поэтажного дренирования операционной раны особенно у пациентов с избыточной массой тела.
6. Наилучшим способом профилактики многих осложнений и уменьшения числа ревизий, на наш взгляд, является оснащение операционных современными средствами навигации (УЗИ, ЭОП) и обучение врачей ортопедов пользоваться ими.
7. Откладывание ранних ревизий при наличии показаний только ухудшит результаты эндопротезирования ТБС. В приведенных нами случаях осложнений, ранняя активность хирургов привела к хорошим результатам (1 неустраненное осложнение из 23).

Рыков А.Г.

https://orcid.org/0000-0002-9258-5346,

Коршняк В.Ю.

https://orcid.org/0000-0002-9875-821Х,

Щебеньков Б.В.

https://orcid.org/0000-0002-6497- 4870,

Кожевникова С.Ю.

https://orcid.org/0000-0001-6058-1175,

Воловик В.Е.

https://orcid.org/0000-0003-0110-1862

Литература

1. Материалы международной согласительной конференции по перипротезной инфекции / пер. с англ. С.А. Божковой, А.Н. Коваленко, И.И. Шубнякова, М.В. Красновой, А.А. Мясоедова, А.А. Боярова, С.С. Билыка; под общ. ред. Р.М. Тихилова. — СПб.: РНИИТО им. Р.Р. Вредена, 2014. — 355 с.
2. Неверов В.А., Закари С.М. Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава. — СПб.: Образование, 1997. — 112 с.
3. Нуждин В.И., Троценко В.В., Попова Т.П., Каграманов С.В. Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. — 2001. — № 2. — С. 66–71.
4. Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава: руководство для врачей / под ред. Девида Дж. Джаковски, Энтони К. Хедли. — М.: ГЭОТАР-медиа», 2014. — 318 с.
5. Barrack R.L. Neurovascular injury: Avoiding catastrophe // Journal of Arthroplasty. — 2004. — Vol. 19 (4 suppl 1). — P. 104–107.
6. Bozic K.J., Kurtz S., Lau E at all. The epidemiology of revision total hip arthroplasty in the United States // J. Bone Joint Surg. Am. — 2009. — Vol. 91 (1). — P. 128–133.
7. Homesley H.D., Minnich J.M., Parvizi J., Hozack W.J. Total hip arthroplasty revision: A decade of change // Am. J. Orthop. — 2004. — Vol. 33. — P. 389–392.
8. Dale H., Hallan G., Espehaug B. et all. Increasing risk of revision due to deep infection after hip arthroplasty. // Acta Orthop. — 2009. — Vol. 80 (6). — P. 639–645.
9. Morrey B.F. Instability after total hip arthroplasty // Anglais. — 1992. — Vol. 2. — P. 237–248.
10. Ochsner PE Total hip replacement 2003. — 243 p.
11. Soohoo N.F., Farng E., Lieberman J.R. et al. Factors that predict short-term complication rate after total hip arthroplasty // Clin. Orthop. Relat. Res. — 2010. — Vol. 468 (9). — P. 2363-2371.

REFERENCES

1. Materialy mezhdunarodnoy soglasitel’noy konferentsii po periproteznoy infektsii, per. s angl. S.A. Bozhkovoy, A.N. Kovalenko, I.I. Shubnyakova, M.V. Krasnovoy, A.A. Myasoedova, A.A. Boyarova, S.S. Bilyka; pod obshch. red. R.M. Tikhilova [Proceedings of the International Conciliation Conference on Periprosthetic Infection, translated from English Bozhkova S.A., Kovalenko A.N., Shubnyakov I.I., Krasnova M.V., Myasoedov A.A., Boyarov A.A., Bilyka S.S., under total ed. Tikhilov R.M.]. Saint Petersburg: RNIITO im. R.R. Vredena, 2014. 355 p.
2. Neverov V.A., Zakari S.M. Revizionnoe endoprotezirovanie tazobedrennogo sustava [Revision hip arthroplasty]. Saint Petersburg: Obrazovanie, 1997. 112 p.
3. Nuzhdin V.I., Trotsenko V.V., Popova T.P., Kagramanov S.V. Revision hip arthroplasty. Vestn. travmatologii i ortopedii im. N.N.Priorova, 2001, no. 2, pp. 66–71 (in Russ.).
4. Revizionnoe endoprotezirovanie tazobedrennogo sustava: rukovodstvo dlya vrachey, pod red. Devida Dzh. Dzhakovski, Entoni K. Khedli [Revision hip arthroplasty: a guide for physicians, ed. David J. Jakowski, Anthony C. Headley]. Moscow: «GEOTAR-media», 2014. 318 p.
5. Barrack R.L. Neurovascular injury: Avoiding catastrophe. Journal of Arthroplasty, 2004, vol. 19 (4 suppl 1), pp. 104–107.
6. Bozic K.J., Kurtz S., Lau E at all. The epidemiology of revision total hip arthroplasty in the United States. J. Bone Joint Surg. Am, 2009, vol. 91 (1), pp. 128–133.
7. Homesley H.D., Minnich J.M., Parvizi J., Hozack W.J. Total hip arthroplasty revision: A decade of change. Am. J. Orthop, 2004, vol. 33, pp. 389–392.
8. Dale H., Hallan G., Espehaug B. et all. Increasing risk of revision due to deep infection after hip arthroplasty. Acta Orthop, 2009, vol. 80 (6), pp. 639–645.
9. Morrey B.F. Instability after total hip arthroplasty. Anglais, 1992, vol. 2, pp. 237–248.
10. Ochsner P.E. Total hip replacement, 2003. 243 p.
11. Soohoo N.F., Farng E., Lieberman J.R. et al. Factors that predict short-term complication rate after total hip arthroplasty. Clin. Orthop. Relat. Res, 2010, vol. 468 (9), pp. 2363-2371.