УДК 617

М.В. ВАСИЛЬЕВ¹, И.В. РЯБЧИКОВ^1,2

¹Детская республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420138, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 140

²Казанский (Приволжский) федеральный университет, 420012, Казань, ул. Карла Маркса, д. 74 

Васильев Михаил Викторович — кандидат медицинских наук, врач травматолог-ортопед, тел. (843) 221-94-03, e-mail: mi.vasilev@tatar.ru

Рябчиков Илья Владимирович — доктор медицинских наук, руководитель Центра амбулаторной травматологии и ортопедии, доцент кафедры фундаментальных основ клинической медицины Института фундаментальной медицины и биологии, тел. (843) 221-94-03, e-mail: ilya.ryabchikov@tatar.ru

 В Центре амбулаторной травматологии и ортопедии ГАУЗ «ДРКБ МЗ РТ» курс амбулаторного лечения за 2015 год получили 1 192 пациента с закрытым частичным повреждением капсульно-связочного аппарата коленного сустава. Нами был применен принцип этапной медицинской реабилитации с использованием ортезов и физиотерапевтического лечения. Результатом раннего дозированного увеличения динамической нагрузки поврежденного коленного сустава, которое достигалось сменой степени фиксации, явилось наблюдаемое стабильное улучшение функции поврежденного сегмента.

Ключевые слова: дети, повреждение коленного сустава, реабилитация, ортезы, физиотерапевтическое лечение.

M.V. VASILYEV¹, I.V. RYABCHIKOV^1,2

¹Children’s Republican Clinical Hospital, 140 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420138

²Kazan (Volga) Federal University, 74 Karl Marx Str., Kazan, Russian Federation, 420012

Early metered increase dynamic load when damaged joints and ligaments of the knee

 Vasilyev M.V. ― Cand. Med. Sc., doctor-traumatologist, tel. (843) 221-94-03, e-mail: mi.vasilev@tatar.ru

Ryabchikov I.V. ― D. Med. Sc., Head of the Center for Outpatient Traumatology and Orthopedics, Associate Professor of Clinical Medicine Fundamentals of the Institute of Fundamental Medicine and Biology, tel. (843) 221-94-03, e-mail: ilya.ryabchikov@tatar.ru

 In 2015 Center of Outpatient Traumatology and Orthopedics of Children’s Republican Clinical Hospital had 1192 patients with partial damage of a closed capsule-ligament apparatus of the knee joint. We used the principle of staged medical rehabilitation with the use of orthoses and physiotherapy. The result of the early dosed increase of the dynamic load to the damaged knee joint, which is achieved by changing the degree of fixation, showed a steady improvement in the damaged segment functioning.

Key words: children, damage of a knee joint, rehabilitation, orthoses, physiotherapy

Травмы коленного сустава являются нередкими у детей и подростков. Несвоевременная диагностика и лечение этих повреждений могут привести к потенциальным осложнениям, таким как неправильно сросшийся перелом, нарушения роста, длины конечностей, нестабильности сустава и в долгосрочной перспективе ― раннему артрозу или утрате физической активности [1, 2, 3].

В отделение травматологии и ортопедии поликлиники №3 ДРКБ МЗ РТ за 2015 год обратились 33 864 ребенка, из них 25 845 ― с травмами различного характера. Повреждение капсульно-связочного аппарата коленного сустава наблюдалось у 1 192 человек, что составляет 4,6% от всех травм. В структуре этой патологии превалирует частичное повреждение передней крестообразной связки и (или) коллатеральных связок (85%), причем в структуре повреждений боковых связок коленного сустава относительно чаще встречается травма внутренней коллатеральной связки. Следует отметить, что эти данные совпадают с данными мировой литературы [4, 5, 6, 7].

Рисунок 1.

Связки коленного сустава

Для диагностики повреждения связочного аппарата коленного сустава нами использовались стандартные тесты клинического обследования [8, 9], ценность которых некоторые авторы ставят выше магнитно-резонансной томографии (МРТ) [10]. Рентгенологическое исследование проводилось в обязательном порядке, чтобы исключить повреждения костей. При рентгенографии можно выявить расширение суставной щели на стороне повреждения связки. Для отдельных больных МРТ выполнялась как один из наиболее информативных методов обследования.

При частичном повреждении поверхностных волокон медиальной коллатеральной связки проводилось консервативное лечение. Накладывалась гипсовая повязка с фиксацией сегментов бедро — голень — стопа на 2-3 недели. Срок иммобилизации зависел от степени повреждения связочного аппарата, при этом учитывался тот факт, что длительная иммобилизация приводит к атрофии мышц конечности [11]. В период иммобилизации были рекомендованы упражнения по изометрическому напряжению мышц иммобилизованной конечности, назначалась магнитотерапия, УВЧ-терапия, проводимые амбулаторно на базе физиотерапевтического отделения по месту жительства.

На следующем этапе лечения методом выбора было использование ортеза сильной степени фиксации. Целью использования ортеза являлось раннее восстановление функции нижней конечности в максимально короткие сроки, что соответствует одному из принципов восстановительного лечения, разработанному К. Ренкером [12], согласно которому «реабилитация должна проводиться начиная с самого возникновения повреждения и до полного возвращения пострадавшего в общество (принцип непрерывности и основательности)». После устранения ограничения движений в коленном суставе, купирования болевого синдрома и уменьшения отека иммобилизация прекращается, проводится укрепление четырехглавой мышцы и сгибателей голени. В этот период могут назначаться ортезы типа RKN-203 (рис. 2) или PushmedKneeBrace арт. 2.30.1 (рис. 3) минимум на 5-7 дней, а при наличии клинической необходимости ― и на более длительный срок [13].

Рисунок 2.

Ортез Orlett RKN–203 на коленный сустав с полицентрическими шарнирами, разъемный

 Рисунок 3.

Ортез на коленный сустав PushmedKneeBrace арт. 2.30.1

Для восстановления амплитуды движения используют активные облегченные упражнения, избегая излишне резких, рывковых.

По достижении пациентом увеличения сгибания в коленном суставе прямого угла (через 2-2,5 недели) назначается использование более функционального ортеза средней степени фиксации DKN-203 серии SilverLine (рис. 4), положительно влияющего на улучшение кровообращения данной области. После 2-недельного ношения данного ортеза, как правило, наблюдалось полное восстановление функции коленного сустава, не требующее дополнительных реабилитационных мероприятий.

Рисунок 4.

Ортез Orlett DKN-203 серии SilverLine на коленный сустав со спиральными ребрами жесткости

Данный ортез рекомендуется носить до 6 месяцев и в последующем надевать на время интенсивных физических нагрузок. Раннее дозированное увеличение динамической нагрузки поврежденного коленного сустава, достигаемое сменой степени фиксации, неизбежно приводит к положительному функциональному результату.

Результаты лечения и медицинской реабилитации пациентов были оценены как отличные и хорошие на основании изучения архивного материала (амбулаторных карт и истории болезней), данных клинического, биомеханического методов исследования, а также методов лучевой диагностики.

ЛИТЕРАТУРА

1. Parikh S.N. Evaluation of Children with Injuries Around the Knee / S.N. Parikh, R.K. Shrivastava // Indian J. Pediatr. ― 2016. ― Aug., №83(8). ― P. 844-851.
2. Ghodadra N.I. Articular and meniscal pathology associated with primary anterior cruciate ligament reconstruction / N.I. Ghodadra, N.A. Mall, V. Karas et al. // J. Knee Surg. ― 2013. ― Jun., № 26(3). ― P. 185-193.
3. Jagodzinski M.I. Trauma sequalae after complex knee ligament injuries / M.I. Jagodzinski, M. Ettinger, E. Liodakis et al. // Unfallchirurg.I. ― 2013 May, №116(5). ― P. 404-412.
4. Миронов С.П. Повреждения капсульно-связочного аппарата коленного сустава. Клиника, диагностика, лечение / С.П. Миронова. ― М., 1999. 2. Физическая реабилитация: учебник для студентов высших учебных заведений / под общ. ред. С.Н. Попова. ― М., 2013. ― Т. 1.
5. Лазишвилли Г.Д. Коленный сустав. Повреждения и болевые синдромы / Г.Д. Лазишвилли. ― М., 2007.
6. Urbach D.I. Impaired ability of voluntary quadriceps activation bilaterally interferes with function testing after knee injuries. A twitch interpolation study / D.I. Urbach, F. Awiszus // Int J. Sports Med. ― 2002. ― May, №23 (4). ― P. 231-236.
7. Moore O.I. English Premiership Academy knee injuries: lessons from a 5 year study / O.I. Moore, D.J. Cloke, P.J. Avery et al. // J. Sports Sci. ― 2011. ― Nov., №29(14). P. 1535-1544.
8. Травматология и ортопедия: учебник для студентов медицинских вузов / под ред. Н.В.Корнилова. ― Изд. 2-е. ― СПб.: Гиппократ, 2008. ― С. 223-224.
9. Noyes F.R. Knee ligament tests: what do they really mean? / F.R. Noyes, E.S. Grood, D.L. Butler, L. Raterman // PhysTher. ― 1980. ― Dec., №60 (12). ― P. 1578-1581.
10. Gelb H.J. I. Magnetic resonance imaging of knee disorders. Clinical value and cost-effectiveness in a sports medicine practice / H.J. I. Gelb, S.G. Glasgow, A.A. Sapega, J.S. Torg // Am J. Sports Med. ― 1996. ― Jan-Feb., №24(1). ― P. 99-103.
11. Probst J. Functional after-treatment, exercises and appraisal after lesions of the knee ligaments (author’s transl) / J. Probst // Unfallchirurgie. ― 1980. №6(2). ― P. 134-138.
12. Ренкер К. Основы реабилитации: научный обзор / К. Ренкер; перевод с нем. — М., 1980.
13. Цыкунов М.Б. Программа реабилитации при повреждениях хрящевых и капсульно-связочных структур коленного сустава. Методические рекомендации / М.Б. Цыкунов // Вестник восстановительной медицины. ― 2014. ― №3. ― С. 110-114.

REFERENCES

1. Parikh S.N., Shrivastava R.K. Evaluation of Children with Injuries Around the Knee. Indian J. Pediatr, 2016, Aug., no. 83(8), pp. 844-851.
2. Ghodadra N.I., Mall N.A., Karas V.et al. Articular and meniscal pathology associated with primary anterior cruciate ligament reconstruction. J. Knee Surg, 2013, Jun., no. 26(3), pp. 185-193.
3. Jagodzinski M.I., Ettinger M., Liodakis E. et al. Trauma sequalae after complex knee ligament injuries. Unfallchirurg. I, 2013, May, no. 116(5), pp. 404-412.
4. Mironov S.P. Povrezhdeniya kapsul’no-svyazochnogo apparata kolennogo sustava. Klinika, diagnostika, lechenie [Damage to the capsule-ligament apparatus of the knee joint. Clinic, diagnostics, treatment]. Moscow, 1999.
5. Fizicheskaya reabilitatsiya: uchebnik dlya studentov vysshikh uchebnykh zavedeniy, pod obshch. red. S.N. Popova [Physical rehabilitation: a textbook for university students. Ed. by S.N. Popov]. Moscow, 2013. Vol. 1.
6. Lazishvilli G.D. Kolennyy sustav. Povrezhdeniya i bolevye sindromy [Knee-joint. The damage and pain syndromes]. Moscow, 2007.
7. Urbach D.I., Awiszus F. Impaired ability of voluntary quadriceps activation bilaterally interferes with function testing after knee injuries. A twitch interpolation study. Int J. Sports Med, 2002, May, no. 23 (4), pp. 231-236.
8. Moore O.I., Cloke D.J., Avery P.J. et al. English Premiership Academy knee injuries: lessons from a 5 year study. J. Sports Sci, 2011, Nov., no. 29(14), pp. 1535-1544.
9. Travmatologiya i ortopediya: uchebnik dlya studentov meditsinskikh vuzov, pod red. N.V. Kornilova. Izd. 2-e [Traumatology and orthopedics: the textbook for students of medical universities. Ed. by N.V. Kornilov. Ed. 2nd]. Saint Petersburg: Gippokrat, 2008. Pp. 223-224.
10. Noyes F.R., Grood E.S., Butler D.L., Raterman L. Knee ligament tests: what do they really mean? PhysTher, 1980, Dec., no. 60 (12), pp. 1578-1581.
11. Gelb H.J.I., Glasgow S.G., Sapega A.A., Torg J.S. Magnetic resonance imaging of knee disorders. Clinical value and cost-effectiveness in a sports medicine practice. Am J. Sports Med, 1996, Jan-Feb., no. 24(1), pp. 99-103.
12. Probst J. Functional after-treatment, exercises and appraisal after lesions of the knee ligaments (author’s transl). Unfallchirurgie, 1980. no. 6(2), pp. 134-138.
13. Renker K. Osnovy reabilitatsii: nauchnyy obzor, perevod s nem. [Basics of rehabilitation: a scientific review, translation from German]. Moscow, 1980.
14. Tsykunov M.B. Rehabilitation program in case of damage of cartilage and capsular ligamentous structures of the knee joint. Guidelines. Vestnik vosstanovitel’noy meditsiny, 2014, no. 3, pp. 110-114 (in Russ.).