УДК 611.663:616-006

Н.А. ГАБИТОВ¹, А.Ш. ШАЙХУТДИНОВА¹, М.И. МАЗИТОВА^1, 2, Е.Ю. АНТРОПОВА^1, 2, К.В. ФАУСТОВА¹

¹Медицинская клиника «Институт Здоровья и Долголетия», г. Казань

²Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, г. Казань

Контактная информация:

Антропова Елена Юрьевна — к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии

Адрес: 420012, Россия, г. Казань, ул. Бутлерова, 36, тел. +7-903-344-01-32, e-mail: antropoval@mail.ru

Рак шейки матки — одна из крайне актуальных проблем в сфере репродуктивного здоровья женщины. Согласно статистическим данным, сегодня распространенность его высока и продолжает расти, а контингент пациенток с каждым годом все больше «молодеет», что диктует необходимость более широкого внедрения органосохраняющих методик лечения с возможностью сохранения фертильности и реализации материнства такими женщинами в будущем.

Цель исследования — рассмотреть возможность применения радикальной трахелэктомии при лечении рака шейки матки на ранних стадиях в качестве органосохраняющей методики с возможностью реализации репродуктивного потенциала пациентки в дальнейшем.

Материал и методы. Аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по теме. Представлен собственный клинический случай.

Результаты. В данной статье представлено клиническое наблюдение больной, у которой после операции радикальной трахелэктомии детородная функция была успешно реализована дважды с благоприятными исходами, в том числе с рождением ребенка через естественные родовые пути.

Выводы. Данное клиническое наблюдение представляет собой научный интерес, так как несмотря на установление диагноза «Рак шейки матки» и последующей трахелэктомии, была достигнута реализация пациенткой репродуктивного потенциала дважды с рождением здоровых детей.

Ключевые слова: трахелэктомия, рак шейки матки, вирус папилломы человека.

 

N.A. GABITOV¹, A.SH. SHAIKHUTDINOVA¹, M.I. MAZITOVA^1. 2, E.YU. ANTROPOVA^1, 2, K.V. FAUSTOVA¹

¹“Institute for Health and Longevity” Medical Clinic, Kazan

²Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MOH Russia, Kazan

Radical trachelectomy as a way to preserve fertility in the treatment of early stage cervical cancer (clinical case)

Contact details:

Antropova E.Yu. — PhD. (medicine), Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology

Address: 36 Butlerov St., 420012 Kazan, Russian Federation, tel.: +7-903-344-01-32, e-mail: antropoval@mail.ru

 Cervical cancer is a relevant problem of women’s reproductive health. According to statistics, it has high prevalence and still continues to expand. As for cancer patients, they are getting younger every year. That is why we need a wider introduction of organ-preserving treatment methods with the possibility of preserving fertility.

The purpose — to show that radical trachelectomy is both a rational way of early cervical cancer treatment and a possibility of realizing the patient’s reproductive potential in the future.

Material and methods. Analytical review of the Russian and foreign literature on the topic. Own data is also presented.

Results. This article presents a clinical observation of a patient after radical trachelectomy, whose childbearing function was successfully fulfilled twice with favorable outcomes, including the delivery through the natural birth canal.

Conclusion. This clinical observation is of scientific interest, since despite the diagnosis of cervical cancer, the patient fulfilled her reproductive potential twice, giving birth of healthy children.

Key words: trachelectomy, cervical cancer, HPV.

 

Несмотря на наличие скрининговых программ и широкое внедрение тестовых методик ранней диагностики, рак шейки матки (РШМ) остается одной из самых значимых медицинских и социальных проблем в сфере репродуктивного здоровья женщины. Согласно статистическим данным Американского общества клинической онкологии (ASCO), в общемировой популяции рак шейки матки по заболеваемости находится на втором месте после рака молочной железы, а по показателям смертности занимает 3 место после рака молочной железы и рака легкого [1]. По данным отечественной и зарубежной литературы, 5-летняя выживаемость больных РШМ варьирует от 15 до 80% в зависимости от стадии заболевания [2]. Так, общая 5-летняя выживаемость при преинвазивном, микроинвазивном и РШМ IА стадии достигает 96–98%, при IБ стадии — 77,1–94,1% [3, 4]. В современной литературе принято выделять ранние стадии РШМ, к которым относят IA1, IA2, IB1 и IIA1, и местно распространенные формы, включающие стадии IB2–IVA [5]. Рак шейки матки на ранних стадиях остается сложным и крайне дискутабельным заболеванием при выборе тактики лечения у молодых женщин. В настоящее время ведущими мировыми онкологическими сообществами рекомендуется при ранних стадиях заболевания на первом этапе выполнять хирургическое вмешательство [6–8]. Традиционное хирургическое лечение рака шейки матки до стадии IB обычно включает расширенную экстирпацию матки по методу Вертгейма. С момента описания техники операции Э. Вертгеймом в 1912 г. [9] основные принципы ее выполнения претерпели лишь незначительные изменения. Цель данного хирургического вмешательства — полное удаление всех клетчаточных и соединительнотканных структур таза, которые могут содержать опухолевые клетки [10]. Операция Вертгейма сопряжена с хорошими результатами с точки зрения выживаемости и качества жизни, но также и с потерей возможности деторождения в будущем. Кроме того, все большее число молодых женщин сегодня откладывает реализацию материнства на более поздний срок: по данным Росстата, средний возраст рождения первого ребенка в России за последние 30 лет только увеличивается. Во многом рост среднего возраста матери при рождении детей вызван отмечавшимся выше увеличением среднего возраста вступления в брак. Также происходят откладывание рождений в браке и рост распространенности женского бесплодия [11, 12]. Заболеваемость раком шейки матки у молодых женщин выросла более чем в 5 раз с 1990 по 2020 г., а смертность увеличилась вдвое [13]. Так, увеличение частоты встречаемости РШМ наравне с тенденцией к более позднему перворождению среди женщин репродуктивного возраста говорят о необходимости признания, что сохранение фертильности — важный и значимый фактор для многих онкологических больных. Это подтверждает рациональность более широкого внедрения в практическое здравоохранение органосохраняющих подходов, предоставляющих возможность не только высокоэффективного лечения рака шейки матки, но и реализацию деторождения для пациентки [14, 15]. Основная задача оперативного лечения у таких женщин — сохранение менструальной и репродуктивной функций без ущерба для радикальности лечения [16, 17]. На сегодня у врачей-гинекологов г. Казани накоплен внушительный опыт проведения органосохраняющего хирургического лечения у молодых женщин с раком шейки матки. В данной статье представлено клиническое наблюдение больной, у которой после операции радикальной трахелэктомии репродуктивная функция была успешно реализована дважды с благоприятными исходами, в том числе с рождением ребенка через естественные родовые пути.

Больная С., 30 лет, поступила в отделение онкогинекологии в сентябре 2018 г. по направлению из женской консультации по месту жительства, где было проведено жидкостное цитологическое исследование с выявлением дисплазии CIN III с комплексами клеток плоскоклеточного Са in situ. ВПЧ-тест положительный (штаммы 16, 18). Далее была проведена диатермоконизация шейки матки с последующим прижизненным гистологическим исследованием (ПГИ), в котором также подтвержден Са in situ с распространением по криптам. Следующим этапом явилась широкая диатермоконизация шейки матки с диагностическим выскабливанием цервикального канала и повторное гистологическое исследование. После двух попыток эксцизии атипической ткани шейки матки, по результатам ПГИ по-прежнему были обнаружены комплексы клеток плоскоклеточного Ca in situ с распространением по криптам.

Из анамнеза: менархе с 12 лет, менструации регулярные, умеренные, безболезненные. Последние 4 месяца до госпитализации отмечала межменструальные мажущие кровянистые выделения. Акушерский анамнез: беременностей — 0, родов — 0. Эрозия шейки матки выявлена 2 года назад, было назначено проведение видеокольпоскопии (подтверждено наличие эктопии). По данным клинико-лабораторного обследования генотипирование ВПЧ показало наличие клинически значимой вирусной нагрузки 16 и 18 типов. Опухолевый маркер SCCА (антиген плоскоклеточной карциномы) в сыворотке крови — 10,1 нг/л. В норме концентрация гликопротеин-белка (SCCA) и для женщин, и для мужчин равна 2,0–2,5 нг/л. При значениях онкомаркера SCC > 10 нг/л возможна плоскоклеточная карцинома шейки матки [7]. По данным УЗИ и МРТ патологии не выявлено. Из анамнеза: на основании физикального осмотра, данных лабораторных и инструментальных методов обследования пациентке был выставлен диагноз: «Ca colli uteri T11 Nx M0. Состояние после широкой диатермоконизации шейки матки».

Показаниями для проведения трахелэктомии являются: женщины в возрасте 18–40 лет, желание сохранить фертильность, размер опухоли до 2,5 см в наибольшем измерении, интактность верхней трети шеечного канала, отсутствие признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов, стадия IA1 с инвазией в васкулярное пространство [6].

Учитывая желание пациентки сохранить возможность деторождения, было решено провести лапароскопическую радикальную трахелэктомию с сохранением маточных артерий и влагалищной манжеты. Операция проведена 14.12.2018. Интраоперационно выявлены сторожевые лимфатические узлы (СЛУ) с обеих сторон: справа — в области общей подвздошной артерии, слева — в области внутренней подвздошной артерии. Экспресс-морфологическое исследование показало отсутствие метастатического поражения в СЛУ. После была проведена тазовая лимфодиссекция в пределах стандартных границ с резекцией параметриев, паравезикальной и параректальной клетчатки, туннелированием мочеточников и отсепаровкой окружающих тканей от сводов влагалища. Отсечение тканей производилось преимущественно холодным способом с целью лучшей сохранности анатомических структур резекционной линии для гистологического исследования. Важным этапом операции явилось сохранение маточных артерий интактными, так как пациентка планирует беременность. Далее была отсечена шейка матки на уровне внутреннего зева матки и верхней 1/3 влагалища. При морфологическом исследовании по границе резекции опухолевых клеток не выявлено. Выполнен маточно-влагалищный анастомоз с формированием запирательного аппарата матки. Послеоперационный период протекал без осложнений. Гистологическое заключение по операционному материалу: плоскоклеточный рак. В лимфатических узлах опухолевые клетки не обнаружены. Больная выписана в удовлетворительном состоянии под динамическое наблюдение 1 раз в 3 месяца в условиях онкологического диспансера.

Через год после выписки при проведении планового УЗИ органов малого таза у пациентки было выявлено плодное яйцо в полости матки, по фетометрии беременность 7–8 недель. Проведена консультация акушера-гинеколога с последующим наблюдением и ведением беременности на базе Республиканского перинатального центра. За время наблюдения неоднократно проводились УЗИ органов малого таза, КТГ плода. На сроке 37 недель через естественные родовые пути родилась девочка, вес — 2850 г, 7–8 баллов по шкале Апгар. При ревизии органов малого таза какой-либо патологии и дефектов анастомоза не выявлено. Интраоперационно проведено контрольное цитологическое исследование из зоны анастомоза и забор смывов из брюшной полости. Данных об опухолевом процессе не получено. Послеоперационный период протекал без осложнений. Далее пациентка регулярно наблюдалась в течение 2 лет, данные рецидивов не отмечались. Контрацепция не использовалась. Через 2 года после первых родов (38 месяцев после органосохраняющего лечения) была вновь выявлена беременность на малом сроке. Беременность, как и предыдущая, протекала без осложнений. Плановое оперативное родоразрешение проведено на сроке 37 недель, без осложнений. Родилась девочка, вес при рождении 2800 г, по шкале Апгар 7–8 баллов. В настоящее время оба ребенка живы, растут и развиваются согласно возрасту. Данных о рецидиве рака шейки матки не отмечается.

Выводы

Данное клиническое наблюдение представляет собой научный интерес, так как несмотря на установление диагноза «Рак шейки матки», была достигнута реализация пациенткой репродуктивной функции дважды с рождением здоровых детей. Именно бережное и аккуратное проведение операции трахелэктомии хирургической бригадой позволило наблюдать двукратное успешное родоразрешение пациентки С., в частности с первыми родами через естественные родовые пути. Таким образом, следует отметить хороший результат как в плане онкологического прогноза, так и в вопросе реализации материнства.

Габитов Н.А.

https://orcid.org/0000-0002-5991-5163

Мазитова М.И.

https://orcid.org/0000-0002-9608-2076

Антропова Е.Ю.

https://orcid.org/0000-0002-5991-5163.

Фаустова К.В.

https://orcid.org/0000-0001-8702-0159

Литература

1. Hurria A., Levit L.A., Dale W., Mohile S.G., Muss H.B., Fehrenbacher L. et al.; American Society of Clinical Oncology. Improving the evidence base for treating older adults with cancer: American Society of clinical oncology statement // J. Cli.n Oncol. — 2015. — V. 33 (32). — P. 3826–3833. DOI: 10.1200/JCO.2015.63.0319.
2. Department of Economic and Social Affairs Population Division. Concise Report on the World Population Situation in 2014. New York: United Nations, 2014. 38 p., Население России до 2030 г.: демографические и функциональные прогнозы [Интернет]. URL:http://www.demoscope.ru/weekly/knigi/ns_09/acrobat/glavapdf
3. Robova H., Rob L., Halaska M.J., Pluta M., Skapa P. Review of neoadjuvant chemotherapy and trachelectomy: which cervical cancer patients would be suitable for neoadjuvant chemotherapy followed by fertility-sparing surgery? // Curr. Oncol. Rep. — 2015. — V. 17 (5). — P. 446. DOI: 10.1007/ s11912-015-0446-0
4. Чернышова А.Л., Коломиец Л.А., Красильников С.Э. Органосохраняющее лечение при инвазивном раке шейки матки // Сибирский онкологический журнал. — 2011. — № 2. — С. 72–78.
5. Eifel P.J. Chemoradiotherapy in the treatment of cervical cancer // Semin. Oncol. — 2006. — V. 16 (3). — P. 177–185.
6. Хохлова С.В., Коломиец Л.А., Кравец О.А., Крикунова Л.И. и др. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака шейки матки. Практические рекомендации по лечению злокачественных опухолей Российского общества клинической онкологии. М.: RUSSCO, 2016, NCCN News // J. Natl Compr. Cancer Netw. — 2017. — V. 15 (1). P. xxvi–xxvii.
7. Кравец О.А., Кузнецов В.В., Морхов К.Ю., Нечушкина В.М. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака шейки матки. М., 2014.
8. Унгар Л., Нечушкина В. М. Почему нужно выполнять расширенные операции при раке шейки матки? // Сибир. онкол. журн. — 2013. — № 3. — C. 5–13.
9. Wertheim E. The extended abdominal operation for carcinoma uteri (based on 500 operative cases) // Am. J. Obstet. Women Child. — 1912. — V. 66. — P. 169–232.
10. Querleu D., Morrow C.P. Classifi cation of radical hysterectomy // Gynecol. Oncol. — 2009. — V. 115 (2). — P. 314–315; author reply P. 315–316.
11. https://rosstat.gov.ru/storage
12. Володин С.К., Капелюшник Н.Л. Хирургические методы лечения трубного бесплодия: учеб. пособие // Ленингр. гос. ин-т усоверш. врачей им. С.М. Кирова. — Л.: [б. и.], 1989. — 50 с. — Библиогр.: с. 46–49.УДК 618.12-089.86(075.9)
13. НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им. Кулакова в рамках XV форума «Мать и дитя». — URL: https://medvestnik.ru/content/news/Smertnost-ot-raka-sheiki-matki-v-Rossii-vyrosla-vdvoe-za-30-let.html
14. Антипов В.А., Новикова Е.Г., Балахонцева О.С., Шевчук А.С. Особенности функциональной и анатомической реабилитации после радикальной абдоминальной трахелэктомии // Проблемы репродукции. — 2010. — № 1. — С. 103–107.
15. Willows K., Lennox G., Covens A. Fertility-sparing management in cervical cancer: balancing oncologic outcomes with reproductive success // Gynecol. Oncol. Res. Pract.— 2016. — V. 3. — P. DOI: 10.1186/s40661-016-0030-9
16. Чернышова А.Л., Коломиец Л.А., Синилкин И.Г., Чернов В.И., Ляпунов А.Ю. Оптимизация подходов к выбору объема хирургического лечения у больных раком шейки матки (роль исследования сторожевых лимфоузлов) // Вопросы онкологии. — 2016. — Т. 62, № 6. — С. 807–111.
17. Антипов В.А., Новикова Е.Г., Балахонцева О.С., Шевчук А.С. Радикальная абдоминальная трахелэктомия: технические аспекты // Вопросы онкологии. — 2010. — Т. 56, № 1. — С. 36–42.

REFERENCES

1. Hurria A., Levit L.A., Dale W., Mohile S.G., Muss H.B., Fehrenbacher L. et al.; American Society of Clinical Oncology. Improving the evidence base for treating older adults with cancer: American Society of clinical oncology statement. J. Cli.n Oncol, 2015, vol. 33 (32), pp. 3826–3833. DOI: 10.1200/JCO.2015.63.0319.
2. Department of Economic and Social Affairs Population Division. Concise Report on the World Population Situation in 2014. New York: United Nations, 2014. 38 p., Naselenie Rossii do 2030 g.: demograficheskie i funktsional’nye prognozy [], available at: http://www.demoscope.ru/weekly/knigi/ns_09/acrobat/glava6.pdf
3. Robova H., Rob L., Halaska M.J., Pluta M., Skapa P. Review of neoadjuvant chemotherapy and trachelectomy: which cervical cancer patients would be suitable for neoadjuvant chemotherapy followed by fertility-sparing surgery? Curr. Oncol. Rep, 2015, vol. 17 (5), pp. 446. DOI: 10.1007/ s11912-015-0446-0
4. Chernyshova A.L., Kolomiets L.A., Krasil’nikov S.E. Organ-preserving treatment for invasive cervical cancer. Sibirskiy onkologicheskiy zhurnal, 2011, no. 2, pp. 72–78 (in Russ.).
5. Eifel P.J. Chemoradiotherapy in the treatment of cervical cancer. Semin. Radiat. Oncol, 2006, vol. 16 (3), pp. 177–185.
6. Khokhlova S.V., Kolomiets L.A., Kravets O.A., Krikunova L.I. et al. Prakticheskie rekomendatsii po lekarstvennomu lecheniyu raka sheyki matki. Prakticheskie rekomendatsii po lecheniyu zlokachestvennykh opukholey Rossiyskogo obshchestva klinicheskoy onkologii [Practical guidelines for drug treatment of cervical cancer. Practical guidelines for the treatment of malignant tumors of the Russian Society of Clinical Oncology]. Moscow: RUSSCO, 2016, NCCN News. J. Natl Compr. Cancer Netw, 2017, vol. 15 (1). Pp. xxvi–xxvii.
7. Kravets O.A., Kuznetsov V.V., Morkhov K.Yu., Nechushkina V.M. et al. Klinicheskie rekomendatsii po diagnostike i lecheniyu raka sheyki matki [Clinical guidelines for the diagnosis and treatment of cervical cancer]. Moscow, 2014.
8. Ungar L., Nechushkina V. M. Why is it necessary to perform extended operations for cervical cancer? Sibir. onkol. zhurn, 2013, no. 3, pp. 5–13 (in Russ.).
9. Wertheim E. The extended abdominal operation for carcinoma uteri (based on 500 operative cases). Am. J. Obstet. Dis. Women Child, 1912, vol. 66, pp. 169–232.
10. Querleu D., Morrow C.P. Classification of radical hysterectomy. Gynecol. Oncol, 2009, vol. 115 (2), pp. 314–315, pp. 315–316.
11. https://rosstat.gov.ru/storage
12. Volodin S.K., Kapelyushnik N.L. Khirurgicheskie metody lecheniya trubnogo besplodiya: ucheb. posobie [Surgical methods of treating tubal infertility: textbook]. Leningrad: Leningr. gos. in-t usoversh. vrachey im. S.M. Kirova, 1989. Pp. 46–49. UDK 618.12-089.86(075.9)
13. NMITs akusherstva, ginekologii i perinatologii im. Kulakova v ramkakh XV foruma “Mat’ i ditya” [Kulakov National Medical Research Center of Obstetrics, Gynecology and Perinatology within the framework of the XV forum «Mother and Child»], available at: https://medvestnik.ru/content/news/Smertnost-ot-raka-sheiki-matki-v-Rossii-vyrosla-vdvoe-za-30-let.html
14. Antipov V.A., Novikova E.G., Balakhontseva O.S., Shevchuk A.S. Features of functional and anatomical rehabilitation after radical abdominal trachelectomy. Problemy reproduktsii, 2010, no. 1, pp. 103–107 (in Russ.).
15. Willows K., Lennox G., Covens A. Fertility-sparing management in cervical cancer: balancing oncologic outcomes with reproductive success. Gynecol. Oncol. Res. Pract, 2016, vol. 3, p. 9. DOI: 10.1186/s40661-016-0030-9
16. Chernyshova A.L., Kolomiets L.A., Sinilkin I.G., Chernov V.I., Lyapunov A.Yu. Optimization of approaches to the choice of the volume of surgical treatment in patients with cervical cancer (the role of sentinel lymph node examination). Voprosy onkologii, 2016, vol. 62, no. 6, pp. 807–111 (in Russ.).
17. Antipov V.A., Novikova E.G., Balakhontseva O.S., Shevchuk A.S. Radical abdominal trachelectomy: technical aspects. Voprosy onkologii, 2010, vol. 56, no. 1, pp. 36–42 (in Russ.).