УДК 615

А.З. НИГМЕДЗЯНОВА^{1, 2}, Л.Ю. КУЛАГИНА^{1, 2}, Э.Р. КАДЫСЕВА^{1, 3}, Р.В. ДАВЛЕТШИНА¹

 ¹Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань

²Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, г. Казань

³Казанский (Приволжский) федеральный университет, г. Казань

Контактная информация:

Нигмедзянова Альбина Зайнутдиновна — врач — клинический фармаколог, научный сотрудник научно-исследовательского отдела, ассистент кафедры

Адрес: 420064, г. Казань, Оренбургский, тракт, 138, тел.: +7-987-286-44-32, e—mail: albina.nigmedzyanova@tatar.ru

 В статье представлены клинические случаи ошибок фармакотерапии. При грамотном подходе к назначению лекарственной терапии возможно уменьшить финансовые затраты без ухудшения качества оказания медицинской помощи.

Ключевые слова: лекарственная терапия, ошибки фармакотерапии, фармакоэкономика, клинические разборы.

 

A.Z. NIGMEDZYANOVA^{1, 2}, L.YU. KULAGINA^{1, 2}, E.R. KADYSEVA^{1, 3}, R.V. DAVLETSHINA¹

 ¹Republic Clinical Hospital, Kazan

²Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the FSBEIFPE RMACPE MOH Russia, Kazan

³Kazan Federal University, Kazan

Rational and effective pharmacotherapy as an actual opportunity for reducing financial costs. Review of clinical cases

 Contact details:

Nigmedzyanova A.Z. — clinical pharmacologist, Researcher of the Research Department, Assistant Lecturer

Address: 138 Orenburgskiy trakt, Kazan, Russian Federation, 420064, tel.: +7-987-286-44-32, e-mail: albina.nigmedzyanova@tatar.ru

The article presents clinical cases of pharmacotherapy errors; in case of rational approach to prescribing medication therapy, it is possible to reduce financial costs without deteriorating the quality of medical assistance.

Key words: medication therapy, pharmacotherapy errors, pharmaco-economy, clinical reviews.

  

Нерациональное использование антимикробных и других лекарственных препаратов приводит к необоснованному перерасходу лекарств, присоединению осложнений, проявлению нежелательных лекарственных реакций (НЛР), удорожанию лечения, удлинению койко-дня, увеличивающему стоимость лечения и уменьшению возможности «заработать» на этой койке. Затраты в результате превышают реальные потребности при каждой патологии.

Кропотливый труд врачей-клинических фармакологов служит выявлению ошибок и обучению врачей рациональному применению лекарственных средств. Результатом является экономия лекарственных препаратов без ухудшения качества оказания медицинской помощи. Об этой функции специальности «Клиническая фармакология» свидетельствуют следующие разборы фармакотерапии по листам назначений реальных пациентов, получивших лечение. За последние пять лет врачами отделения клинической фармакологии проконсультированы более 9 тыс. пациентов. Ниже приведены примеры наиболее проблемных клинических случаев.

1. Назначение антимикробных препаратов без показаний, в неправильной дозировке

Пациент Г., 66 лет, вес 83 кг, рост 176 см. Диагноз: «Левосторонняя люмбоишиалгия». Консультирован урологом. Поставлен диагноз: «Хроническая тазовая боль. Инфекция мочевых путей». Назначен амоксициллин клавуланат — 625 мг 2 раза/день внутрь. Вопросы, возникающие при экспертизе этого случая: 1) есть ли инфекция? 2) Нужна ли была антимикробная терапия? 3) Достаточная ли доза выбранного антимикробного препарата? Ответы: 1) инфекции нет, так как клиники инфекции мочевых путей (ИМП) нет. Жалобы только на боль в поясничной области. Нет признаков системного воспаления: температура в норме. В общем анализе крови лейкоцитоза нет (5,0*10⁹/л), нейтрофилы — 57,8%, СРБ < 0,7 мг/л. В общем анализе мочи лейкоциты единичные в п/зр. Возможно, врач назначил антимикробную терапию (АМТ) по заключению бактериологического исследования мочи пациента, сделанному за 3 дня до госпитализации, где выявлен Streptococcus agalactiae 10⁴ КОЕ/мл. Но при отсутствии клиники инфекции мочевых путей и признаков системного воспаления можно думать о контаминации. В любом случае данный пациент на момент консультации в назначении антимикробной терапии не нуждался. И даже если бы нужно было назначение антимикробного препарата, то доза 625мг 2 раза/день была бы недостаточная: при весе 83 кг доза внутрь должна быть 625мг 3 раза/день или 1 гр 2 раза/день. Нерациональное назначение антимикробной терапии приводит к избыточным затратам, возможному вреду для пациента (проявление НЛР), но главное — к селекции резистентной микрофлоры.

2. Передозировка лекарственного препарата

Пациент Б., 73 года, диагноз: «ХБП 5». Заместительная почечная терапия методом программного гемодиализа. Функционирующая фистула. Наличие перманентного диализного катетера. После операции удаления перманентного диализного катетера из полости правой внутренней яремной вены назначено обезболивание: кеторолак 2,0 в/м 2 раза/день при болях. В данном случае недопустимо превышена максимальная разовая доза кеторолака и по возрасту, и по наличию почечной недостаточности. Возник риск развития нежелательной лекарственной реакции (НЛР), что обычно приводит к удлинению койко-дня, удорожанию лечения, ухудшению прогноза.

3. Нерациональная антимикробная терапия

Пациент Б., 33 года, вес 55 кг, рост 167 см, диагноз: «Острый одонтогенный остеомиелит нижней челюсти слева. Флегмона дна полости рта». В 1-й день госпитализации проведена операция: вскрытие флегмоны дна полости рта, двусторонняя цервикотомия под ЭТН, вскрытие и дренирование флегмоны шеи справа. 2-й день: из анамнеза известно, что за 5 дней до госпитализации удален 38 зуб, но назначенную антимикробную терапию не принимал. Накануне поступления подъем температуры до 39 ºС. Назначено лечение: цефтриаксон 2 г в/в болюсно 2 раза/день 7 дней и метронидазол 0,5 3 раза/день в/в 5 дней.

Хотя по рекомендациям (Справочник по антимикробной терапии / под ред. Р.С. Козлова, А.В. Дехнича) препаратами выбора эмпирической терапии с учетом микрофлоры в полости рта (основные возбудители: полимикробная: Streptococcus spp., анаэробы, E. corrodens), кожи и мягких тканей (возбудители послеоперационной раневой инфекции: S. aureus, S. pyogenes, Enterobacteriaceae, Pseudomonas spp.) являются ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин / клавуланат, ампициллин сульбактам). Через 2 суток антибиотики ввиду неэффективности (отрицательная динамика по признакам системного воспаления) заменены на амоксициллин клавуланат 1,2 г в/в струйно 3 раза/день. Потери: 2 койко-дня неэффективной антибиотикотерапии у данного пациента + потрачен цефтриаксон (8 фл) и метронидазол (6 фл) + шприцы (10 шт вместо 6) + системы для внутривенного вливания (6 шт), которые могли быть полезны другому пациенту.

4. Нерациональная антимикробная терапия, несоблюдение доз и полипрагмазия

2018 г., пациентка Ш., 78 лет, вес 50 кг, рост 160 см. Диагноз: «Гигантская киста правого легкого. Дренаж по Бюлау». Переведена из ЦРБ. Оперирована на 4-й день пребывания в стационаре. Врач-клинический фармаколог приглашен на консультацию на 17-й день госпитализации. К этому времени проведенное лечение: стол 15, амброксол по 1 т 3 раза/день 18 дней, цефтриаксон 2 г в/в 1 раз/день 10 дней (включая периоперационную профилактику), Sol. glucosae 5% — 400,0 + Sol. magnii sulfatis 25% — 10,0 + Sol. kalii chloridi 4% — 20,0 в/в капельно 10 дней, омепразол 0,02 peros 1 раз/день 18 дней, кеторолак (долак) 1,0 в/м 3 раза/день 18 дней, эноксапарин натрия (клексан) 0,2 в/м 1 раз/день 7 дней в послеоперационном периоде, затем эноксапарин (гемапаксан) 0,4 п/к 1 раз/день 7 дней, левофлоксацин 0,5 в/в в день 7 дней (после цефтриаксона).

В итоге через 2 недели сохранялась лихорадка до 38 ºС.

Анализ фармакотерапии: 1) антимикробная терапия (цефтриаксон и левофлоксацин) проводилась без учета предыдущей фармакотерапии (нет информации о проводимой антимикробной терапии в ЦРБ), без контроля эффективности и без бактериологического исследования материала из очага инфекции, что не дало возможности своевременной замены антибиотиков и индивидуального подбора антимикробных препаратов по результатам выявленной микрофлоры и соответствующей антибиотикограммы. 2) периоперационная профилактика проведена цефтриаксоном, вместо рекомендованных клиническими рекомендациями цефазолина или амоксициллина клавуланата или ампициллина сульбактама. 3) амброксол в течение 18 дней давали 3 раза в день. Хотя по инструкции препарат назначается по 1 таблетке 3 раза/день в первые 2–3 дня, а затем по 1 таблетке 2 раза/день или по ½ таблетки 3 раза/день. 4) инфузионная терапия в течение 10 дней (хотя пациентка ела и пила без ограничений) была избыточной. 5) кеторолак (долак) применялся парентерально (в/м) в дозе (90 мг), превышающей максимальную суточную дозу (60 мг для пациентов старше 65 лет). Причем длительность парентерального введения кеторолака, согласно инструкции к препарату, не должна превышать двух суток; при этом пациентке кеторолак вводили 3 раза/день в течение 18 (!) дней. 5) доза эноксапарина натрия (клексана) была недостаточной на вес пациентки (50 кг), причем назначен он был внутримышечно, хотя по инструкции препарат вводится подкожно. То есть имело место нарушение инструкции по применению лекарственных препаратов при назначении избыточных доз амброксола, кеторолака, избыточно длительной инфузионной терапии, недостаточной дозы и неправильного метода введения антикоагулята. Все это привело к чрезмерному расходу лекарственных препаратов, шприцов, систем для внутривенного введения растворов, ваты, спирта, перчаток, при этом удлинилось время пребывания пациентки на койке без улучшения качества оказания медицинской помощи.

5. Нерациональная антимикробная терапия, несоблюдение инструкций по применению лекарственных средств (применение препаратов off—lable) и полипрагмазия

2021 г., пациентка М., 63 года, вес 60 кг, рост 163 см. Стационарное лечение — 38 койко-дней. Инфекция костей, кожи и мягких тканей на фоне сахарного диабета. Первые 16 дней (42% от всего времени госпитализации) антимикробная терапия назначалась без контроля эффективности и без учета микрофлоры. Проводилась следующая антимикробная терапия: левофлоксацин внутривенно в течение 20 дней (неоправданно длительный курс без применения ступенчатой терапии), в сочетании с фурадонином (13 дней) + метронидазол в/в (5 дней), затем цефазолин 3 дня и цефепимсульбактам (12 дней) + ванкомицин (7 дней). Только после 16 дня лечения коррекция АМТ стала проводиться по результатам бактериологического исследования биоматериала из очага инфекции и чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Ввиду неэффективности АМТ на начальном этапе и сохранения высокой лихорадки врачи вынуждены были назначать жаропонижающие препараты, причем кетопрофен в/м (20 дней) сочетался с внутримышечным введением диклофенака в течение 2-х дней, что категорически недопустимо, согласно инструкциям НПВС. Но и этого было недостаточно. Дополнительно вводился парацетамол внутривенно в течение 10 дней. При введении парацетамола внутрь можно было получить тот же эффект, но цена 1 дозы парацетамола для внутривенного введения в 109 раз дороже 1 дозы таблетированного парацетамола. Но если бы антимикробная терапия сразу проводилась под контролем эффективности и с учетом «виновной» микрофлоры, то в дополнительном назначении жаропонижающих средств не было бы необходимости. В данном случае удлинение койко-дня и увеличение стоимости лечения было обусловлено нерациональной антимикробной терапией в первые 16 дней госпитализации. То есть время госпитализации могло быть короче на 42%. Стоит учесть, что стоимость лечения была бы меньше в случае ступенчатой терапии при введении левофлоксацина. Внутривенная форма левофлоксацина в 5 раз дороже таблетированной (без учета расходных материалов).

6. Неправильный метод введения лекарственных препаратов может привести к декомпенсации основного заболевания или осложнениям

Кардиологическому пациенту с инфекционными осложнениями назначен меропенем внутривенно болюсно. В лист назначения врач вписал введение внутривенно капельно на 200 мл 0,9% натрия хлорида. При медленном введении антибиотика концентрация препарата в крови не достигнет минимальной подавляющей концентрации и не окажет бактерицидного действия (недостаточный эффект). При быстром введении лишних объемов жидкости в кровеносное русло гемодинамическая нагрузка (при трехкратном введении это 600 мл в сутки) может привести к острому коронарному синдрому либо декомпенсации хронической сердечной недостаточности.

7. Применение препаратов без учета противопоказаний

Бывают случаи перевода в РКБ пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями, например осложнение язвенной болезни, некупируемыми, или несостоятельностью швов в послеоперационном периоде после операций на тонком кишечнике. Нередко среди них встречаются пациенты, которым, согласно выписке, назначали с целью купирования тошноты и рвоты метоклопрамид, и/или с целью обезболивания — нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) (например, кетопрофен). Причина ухудшения качества жизни этих пациентов лежит в назначении препаратов, противопоказанных согласно инструкции к препарату в конкретных клинических случаях. У метоклопрамида среди противопоказаний желудочно-кишечные кровотечения и ранний послеоперационный период после операции на тонком кишечнике. У НПВС — язвенные поражения желудочно-кишечного тракта и много других противопоказаний и нежелательных лекарственных реакций. Главное — вовремя отменить такие препараты.

Это только малая часть иллюстраций того, где и как идут потери при назначении лекарственных препаратов.

Выводы

Для экономии финансовых затрат и исключения потери качества жизни пациентов необходимо соблюдение принципов рационального назначения лекарственных средств. Наиболее актуальные из них: 1) проведение фармакотерапии строго по инструкции по медицинскому применению лекарственного препарата с учетом фармакодинамики, фармакокинетики, показаний, противопоказаний, доз, способа введения и т. д., 2) проведение антимикробной терапии по показаниям, под контролем эффективности показателей признаков системного воспаления каждые 48–72 ч и с учетом бактериологического исследования микрофлоры с коррекцией по чувствительности микроорганизмов к антибиотикам, 3) использование ступенчатой терапии: при стабилизации состояния переводить с парентеральных форм препаратов на формы для внутреннего приема, при этом, кроме самих препаратов, будет существенная экономия за счет расходных материалов (системы для внутривенного введения, шприцы, вата, спирт, перчатки), 4) исключить избыточно длительную инфузионную терапию, как можно раньше переводить на энтеральную регидратацию, 5) своевременная отмена фармакотерапии. 

Литература

1. Козлов Р.С., Дехнич А.В. Справочник по антимикробной терапии. — Смоленск: МАКМАХ, 2022. — 480 с.
2. Яковлев В.П., Яковлев С.В. Рациональная антимикробная фармакотерапия: руководство для практикующих врачей. — М.: Литтера, 2003. — 1008 с.
3. Шевченко Ю.Л., Денисова И.Н., Кулакова В.И., Хаитова Р.М. Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине. 2-е изд., испр. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. — 1248 с.
4. Инструкции по медицинскому применению лекарственных препаратов.

REFERENCES

1. Kozlov R.S., Dekhnich A.V. Spravochnik po antimikrobnoy terapii [Handbook of Antimicrobial Therapy]. Smolensk: MAKMAKh, 2022. 480 p.
2. Yakovlev V.P., Yakovlev S.V. Ratsional’naya antimikrobnaya farmakoterapiya: rukovodstvo dlya praktikuyushchikh vrachey [Rational antimicrobial pharmacotherapy: a guide for practitioners]. Moscow: Littera, 2003. 1008 p.
3. Shevchenko Yu.L., Denisova I.N., Kulakova V.I., Khaitova R.M. Klinicheskie rekomendatsii, osnovannye na dokazatel’noy meditsine. 2-e izd., ispr. [Clinical guidelines based on evidence-based medicine. 2nd ed., rev.]. Moscow: GEOTAR-MED, 2002. 1248 p.
4. Instruktsii po meditsinskomu primeneniyu lekarstvennykh preparatov [Instructions for the medical use of drugs].