УДК 611.727.7

 А.А БОГОВ, Р.И. МУЛЛИН, Р.Р. ФАСАХОВ

Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань

Контактная информация:

Богов Андрей Алексеевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии, главный научный сотрудник научно-исследовательского отдела, заведующий отделением травматология № 2

Адрес: 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138, тел.: +7-987-290-99-55, е-mail: Bogov_a@mail.ru

Лечение контрактур вызванных посттравматическими артрозами является серьезной проблемой в связи с широким распространением и трудностью проводимого лечения. В данной статье мы описали методику лечения контрактур. В ходе исследования отобрали 3 группы пациентов, имеющие контрактуры в суставах кисти, которые неоднократно получали физиотерапевтическое лечение без положительной динамики. В первой группе пациенты получали аутоплазму обогащенной тромбоцитами, во второй — гиалуроновую кислоту, а в третьей — их комбинацию. Все инъекции вводились в полость сустава и в параартикулярные ткани. В последующем изучали результаты по шкале неспособностей верхней конечности и визуальной аналоговой шкалы боли. Полученные результаты говорят о хорошем результате комбинирования препаратов гиалуроновой кислоты и аутоплазмы, снижаются болевые ощущения, суставы становятся более эластичными, появляется возможность более глубокой разработки суставов, что положительно сказывается на результате лечения.

Ключевые слова: контрактура суставов, гиалуроновая кислота, аутоплазма, обогащенная тромбоцитами.

(Для цитирования: Богов А.А., Муллин Р.И., Фасахов Р.Р. PRP-терапия и гиалуроновая кислота в лечении больных с остеоартрозами суставов кисти, сопровождающимися контрактурами. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 6 (часть 2),

С. 17-19 ) DOI:10.32000/2072-1757-2019-6-17-19

 

A.A. BOGOV, R.I. MULLIN, R.R. FASAKHOV

Republic Clinical Hospital of the MH of RT, Kazan

PRP therapy and hyaluronic acid in the treatment of patients with hand joints osteoarthritis accompanied with contractures

Contact details:

Bogov A.A. — MD, professor of the Department of Endoscopy, General and Endoscopic Surgery, Chief Researcher of the Research Department, Head of Traumatology Department № 2

Address: 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, 420064, tel. +7-987-290-99-55, е-mail: Bogov_a@mail.ru

Treatment of contractures caused by posttraumatic arthrosis is a serious problem due to its wide prevalence and difficulty of treatment. In this article we describe the method of contractures treatment. During the experiment, we selected 3 groups of patients with hand joints contractures, who repeatedly received inconclusive physiotherapy. Patients of the first group were injected platelet rich plasma, of the second group – hyaluronic acid, and of the third group – a combination of both. Subsequently, we studied the results with the upper limb inability scale and the visual analogous pain scale. The results suggest a good result of the combination of hyaluronic acid and plasma: pain is reduced, joints become more elastic, there is a possibility of deeper working out of the joints, which has a positive effect on the treatment results. 

Key words: joint contracture, hyaluronic acid, platelet-rich plasma.

(For citation: Bogov A.A, Mullin R.I., Fasakhov R.R. PRP therapy and hyaluronic acid in the treatment of patients with hand joints osteoarthritis accompanied with contractures. Practical Medicine. 2019). Vol. 17, № 6 (part 2), P. 17-19 )

 

Среди всех повреждений опорно-двигательного аппарата травмы кисти составляют около 30% [1]. При этом повреждение суставов наблюдается примерно в 41% случаев от общего числа травм кисти, примерно 1/3 из них приводит к длительной потере трудоспособности из-за ошибок лечения или несвоевременного обращения пациентов за помощью [2]. Среди последствий повреждений и заболеваний суставов пальцев кисти следует, прежде всего, отметить контрактуры и анкилозы, которые влияют на функциональность кисти и существенно снижают качество жизни пациентов.

Что касается вовлеченности суставов в патологический процесс, то большой процент поражений наблюдается после гнойно-воспалительных заболеваний (до 65% по данным разных авторов), при развитии и прогрессировании посттравматических (10–12% после травм кисти) и деформирующих (10–15% населения Земли) артрозов, а также ревматоидного артрита (0,5–2%) [3]. Частота поражения суставов в данной группе заболеваний обусловлена высокой нагрузкой на суставы, несоответствием функциональных нагрузок возможностям хрящевой ткани, что провоцирует развитие дегенеративно-деструктивных процессов, которые по мере прогрессирования вызывают нарушение анатомии и функции в пораженных суставах, что снижает трудоспособность населения и в ряде случаев может привести к инвалидизации.

Травмирование сустава ведет к снижению количества движений в травмированном суставе и подтвержденному неблагоприятному эффекту на капсулярно-связочный аппарат сустава, основными компонентами которого являются коллаген и эластин, представленные в волокнах связок и сухожилий [4] . Возникает отек, венозный стаз, атрофия, что сопровождается изменением химической структуры ткани: снижением содержания гиалуроновой кислоты приблизительно на 40%, концентрации хондроитин-4- и хондроитин-6-сульфата — на 30% и содержания воды — на 4,4% [5].

Рисунок 1. Идеализированная структура коллагеновых волокон. Контакт в участках точек (d) и (е) может существенно ограничивать растяжение коллагенового сплетения. Расположение коллагеновых волокон (а); поперечные соединения коллагенового волокна (б); нормальное растяжение (в); ограниченное растяжение вследствие поперечного соединения (г)

Figure 1. Ideal structure of collagen fibers. Contact at points (d) and (е) may significantly limit the elasticity of the collagen plexuses. Positions of collagen fibers (a); cross connection of collagen fibers (b); normal elasticity (c); limited elasticity due to cross connection (d)

Следовательно, волокна соединительной ткани сближаются друг с другом и постепенно соединяются, образовав аномальное поперечное соединение (рис. 1). В результате значительно снижается степень растяжимости и увеличивается тугоподвижность тканей [5] . Все это ведет к мышечной слабости, потере объема движений и дисфункции сустава в целом [6].

Целью исследования является изучение эффективности применения PRP-терапии и гиалуроновой кислоты при контрактурах суставов вследствие остеоартроза и определение возможности совместного использования препаратов гиалуроновой кислоты и PRP.

PRP (Platelet Rich Plasma) — это взвесь тромбоцитов, содержащаяся в повышенной концентрации в единице объема плазмы крови человека (до 1 000 000/мкл). В норме концентрация тромбоцитов в крови колеблется между 150 тыс./мкл и 350 тыс./мкл и в среднем составляет 200 тыс./мкл. Αльфа-гранулы тромбоцитов человека содержат ряд биоактивных молекул, таких как фактор роста тромбоцитов (PDGF), трансформирующий фактор β (TGFβ), васкулоэндотелиальный фактор (VEGF), инсулиноподобный ростовой фактор (IGF) и др. При контакте тромбоцитов с поврежденной тканью происходит их дегрануляция и выделение в окружающую микросреду ростовых факторов. Эти биологически активные вещества вступают во взаимодействие с клетками поверхности и инициируют каскад регенеративных реакций, в частности пролиферацию эпителия, привлечение в зону повреждения резидентных стволовых клеток и стимуляцию их органоспецифической дифференцировки.

ГК (гиалуроновая кислота) — полисахарид из семейства гликозаминогликанов, состоящий из повторяющихся дисахаридных звеньев N-ацетил-D- глюкозамина и глюкуроновой кислоты [7]. При внутритканевом введении препарата ГК, модифицированной твердофазным способом, молекула ГК используется в качестве транспортного депо для локальной коррекции метаболизма. Созданное активное депо в месте инъекции обладает пролонгированным действием (до 3-х недель) за счет запуска каскадных механизмов репарации соединительной ткани. Происходит избирательное концентрирование по мере разрушения ГК, биогенные метаболиты высвобождаются постепенно, улучшается их фармакологический профиль [8].

Основной эффект, который достигается при введении гиалуроновой кислоты, — это повышение гидратации соединительной ткани, вследствие чего повышается эластичность капсульно-связочного аппарата сустава.

Материалы и методы

Нами был произведен отбор пациентов в возрастной группе от 18 до 45 лет с диагнозом: посттравматическая контрактура суставов кисти. Все пациенты в течение нескольких месяцев неоднократно получали различные виды реабилитационного лечения (ЛФК, парафин, массаж, фонофорез с лидазой) практически без положительного эффекта либо с незначительной динамикой. Пациенты разделены на 3 группы. В первой группе проводилась терапия препаратами PRP, инъекции еженедельные. Во второй группе пациенты получали инъекции гиалуроновой кислоты с периодичностью — одна инъекция в 2 недели. В третьей группе препараты PRP и гиалуроновой кислоты комбинировались. В первую и третью неделю вводили PRP, во вторую и четвертую — гиалуроновую кислоту. Инъекции делали во внутрисуставное пространство и параартикулярные ткани путем обкалывания медиальной и латеральной стороны сустава 0,5 мл состава. После каждой инъекции пациентам назначалось физиотерапевтическое лечение, направленное на разработку движений, включающее качательные движения в суставах и занятия на тренажерах для пальцев кисти.

Для оценки специфических симптомов и ограничения функции до и после проведенных инъекций нами использовалась ВАШ (визуальная аналоговая шкала боли) и измерительная шкала DASH (Disability of the Arm, Shoulder and Hand Outcome Measure), которая является общепринятой анкетой оценки результатов лечения пальцев и кисти. Заполняется самим пациентом с помощью содержащихся в ней 30 вопросов, связанных с состоянием функции кисти за последнюю неделю.

Результаты и их обсуждение

Посттравматические артрозы и сопровождающие их контрактуры являются серьезной проблемой. В их основе лежит пусковой механизм снижения количества и объема движений в суставе вследствие боли, которая вызывает формирование отека, венозного стаза и атрофии. Сопровождается изменением химической структуры ткани: снижением содержания гиалуроновой кислоты, приводящим к снижению концентрации воды в соединительных тканях, сближению волокон друг с другом и их постепенному соединению с образованием аномального поперечного соединения.

После проведения исследования нами получены следующие результаты:

Улучшение показателей DASH

PRP	на 21,6%
ГК	на 44,8%
ГК + PRP	на 44,7%

Улучшение показателей ВАШ

PRP	на 41,8%
ГК	на 45,3%
ГК + PRP	на 55,0%

В основе полученных результатов лежит предложенная нами методика, предполагающая воздействие на патогенетические механизмы артроза, при котором альфа-гранулы тромбоцитов, содержащие биоактивные молекулы, инициируют регенеративные реакции в области введения, а именно — пролиферацию эпителия, привлечение в зону повреждения резидентных стволовых клеток и стимуляцию их органоспецифической дифференцировки. Все это приводит к частичному восстановлению пораженного артрозом сустава и снижению болевых ощущений в период проведения разработки сустава. Однако просто использование PRP при лечении контрактур суставов не совсем оправдано, потому что в этом случае связки все еще нуждаются в повышении эластичности за счет их регидратации. Поэтому используется гиалуроновая кислота, при внутритканевом введении которого возникает локальная коррекция метаболизма. Повышается гидратация соединительной ткани, вследствие чего возрастает эластичность капсульно-связочного аппарата сустава, позволяющая проводить более эффективную разработку движений в суставе.

Выводы

Лечение контрактур суставов при остеоартрозе с помощью PRP менее эффективно, чем применение гиалуроновой кислоты или их комбинирование.

Применение гиалуроновой кислоты, а также комбинирование гиалуроновой кислоты с PRP приводит к хорошим результатам увеличения функции кисти, однако при комбинированном лечении наблюдается заметное снижение болевых ощущений при разработке движений и в отдаленном периоде, что позволяет проводить более эффективную разработку движений в суставе и получить лучший результат.

ЛИТЕРАТУРА

1. Фоминых А.А. Хирургическая тактика при повреждениях и заболеваниях суставов кисти: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Новосибирск, 1998.
2. Скворцова М.А. Оперативное лечение закрытых повреждений связок суставов пальцев кисти: дис. … канд. мед. наук. — М., 2003.
3. Мазуров В.И., Лила А.М. Ревматоидный артрит. Клиническая ревматология / под ред. В.И. Мазурова. — СПб.: Фолиант, 2005. — С. 87–140.
4. Culav E.M. Connective Tissues: Matrics Composition and its Relevance to Physical Therapy / E.M. Culav, C.H. Clark, M.J. Merrilees // Phys. Ther. — 1999. — Vol. 79. — P. 308–319.
5. Akeson W.H., Amiel D., Woo S. Immobility effects on synovial joints: The patho-mechanics of joint contracture // Biorheology. — 1980. — Vol. 17 (1/2). — P. 95–110.
6. De Deyne P.G. Application of Passive Stretch and its Implications for Muscle Fibres // Phys. Ther. — 2001. — Vol. 81. — 821–822.
7. Волков В.П., Зеленецкий А.Н., Акопова Т.А., Жорин В.А., Хабаров В.Н., Селянин М.А., Селянина О.Н. Способ получения сшитых солей гиалуроновой кислоты. Патент RU 3.12.2007.
8. Хабаров В.Н., Селянин М.А., Зеленецкий А.Н. Твердофазная модификация гиалуроновой кислоты для целей эстетический медицины // Вестник эстетической медицины. — 2008. — № 7 (3). — С. 2–7.

REFERENCES

1. Fominykh A.A. Khirurgicheskaya taktika pri povrezhdeniyakh i zabolevaniyakh sustavov kisti: avtoref. dis. … kand. med. nauk [Surgical tactics for injuries and diseases of the joints of the hand. Synopsis of dis. PhD med. sciences]. Novosibirsk, 1998.
2. Skvortsova M.A. Operativnoe lechenie zakrytykh povrezhdeniy svyazok sustavov pal’tsev kisti: dis. … kand. med. nauk [Surgical treatment of closed injuries of the ligaments of the joints of the fingers. Dis. PhD med. sciences]. Moscow, 2003.
3. Mazurov V.I., Lila A.M. Revmatoidnyy artrit. Klinicheskaya revmatologiya [Rheumatoid arthritis. Clinical Rheumatology]. Saint Petersburg: Foliant, 2005. Pp. 87–140.
4. Culav E.M., Clark C.H., Merrilees M.J. Connective Tissues: Matrics Composition and its Relevance to Physical Therapy. Phys. Ther, 1999, vol. 79, pp. 308–319.
5. Akeson W.H., Amiel D., Woo S. Immobility effects on synovial joints: The patho-mechanics of joint contracture. Biorheology, 1980, vol. 17 (1/2), pp. 95–110.
6. De Deyne P.G. Application of Passive Stretch and its Implications for Muscle Fibres. Phys. Ther, 2001, vol. 81, pp. 821–822.
7. Volkov V.P., Zelenetskiy A.N., Akopova T.A., Zhorin V.A., Khabarov V.N., Selyanin M.A., Selyanina O.N. Sposob polucheniya sshitykh soley gialuronovoy kisloty. Patent RU 2366665. 3.12.2007 [A method of obtaining a crosslinked salt of hyaluronic acid. Patent RU 2366665. 3.12.2007].
8. Khabarov V.N., Selyanin M.A., Zelenetskiy A.N. Solid-phase modification of hyaluronic acid for the purposes of aesthetic medicine. Vestnik esteticheskoy meditsiny, 2008, no. 7 (3), pp. 2–7 (in Russ.).