УДК 616.233-072.1

М.Л. ШТЕЙНЕР^1, 2, Ю.И. БИКТАГИРОВ², А.В. ЖЕСТКОВ², Е.А. КОРЫМАСОВ², Е.П. КРИВОЩЁКОВ², А.Ю. КИБАРДИН³, Е.В. МАКОВА^{1, 4}

¹Самарская городская больница № 4, г. Самара,

²Самарский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Самара

³Дорожная клиническая больница станции Самара ОАО «РЖД», г. Самара,

⁴Медицинский университет «Реавиз», г. Самара,

Контактная информация:

Штейнер Михаил Львович — доктор медицинских наук, доцент курса эндоскопии кафедры хирургии института профессионального образования (ИПО), врач-эндоскопист

Адрес: 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89, тел.: +7(846) 260-33-61, e-mail:

Проанализирован опыт проведения 811 бронхоскопий (100%) пациентам, находящихся на искусственной вентиляции легких. Оценивалось положение интубационной трубки в трахее. В 78 случаях (9,618%) имело место неправильное положение интубационной трубки, требующее ее коррекции. В 35 случаях (4,316%) интубационная трубка была смещена в правый главный бронх, и вентиляции левого легкого отсутствовала. В остальных случаях отмечены различные варианты неправильного положения интубационной трубки выше карины бифуркации трахеи. Предложены эндоскопические критерии правильного положения интубационной трубки и рекомендован обязательный бронхоскопический мониторинг для своевременной диагностики и коррекции таких нарушений.

Ключевые слова: бронхоскоп, бронхоскопия, искусственные дыхательные пути, искусственная вентиляция легких, интубационные трубки.

 M.L. SHTEINER^1, 2, YU.I. BIKTAGIROV², A.V. ZHESTKOV², E.A. KORYMASOV², E.P. KRIVOSHCHEKOV², A.YU. KIBARDIN³, E.A. MAKOVA^1, 4

 ¹Samara City Hospital No. 4, Samara

²Samara State Medical University, Samara

³Samara Road Clinical Hospital of PZhD Open Corporation, Samara

⁴Samara Medical University «Reaviz», Samara

 Passing a bronchoscope through artificial airways

 Contact details:

Shteyner M.L. — MD, Associate Professor of the Department of Surgery with the course of endoscopy, physician-endoscopist

Address: 89 Chapaevskaya St., Samara, Russian Federation, 443099, tel.: +7 (846) 260-33, e-mail:

The experience of 811 bronchoscopies (100%) was analysed in patients on artificial lung ventilation. The position of the intubation tube in the trachea during the procedure was assessed. In 78 cases (9,618%) there was an incorrect position of the intubation tube requiring correction. In 35 cases (4,316%), the intubation tube was displaced to the right main bronchus and as result, the left lung was not ventilated. In the remaining cases, various ways of the incorrect position of the intubation tube above the tracheal bifurcation carina were noted. As a recommendation, endoscopic criteria of the correct position of the intubation tube are suggested. For timely diagnostics and correction of such disturbances, it is recommended to perform obligatory bronchoscopic monitoring.

Key words: bronchoscope, bronchoscopy, artificial airway, artificial lung ventilation, intubation tubes.

Во времена господства ригидной бронхоскопии, на этапе, когда в бронхологию пришло общее обезболивание, само проведение исследования было ассоциировано с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ). В 1968 г. произошел настоящий переворот в бронхологии: появился гибкий бронхоскоп, передача изображения в котором стала возможна по пучку фиброволокон. Обладая высоким диагностическим и лечебным потенциалом, гибкая бронхоскопия заняла прочные позиции в торакальной хирургии, онкологии, пульмонологии, фтизиатрии [1–6].

Именно гибкая бронхоскопия сделала возможным проведение бронхологического пособия пациентам с установленными искусственными дыхательными путями (интубационные трубки при проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ), трахеостомические канюли при наложении трахеостомы по самым разным показаниям) [3, 7, 8].

Необходимость бронхологического пособия пациентам с искусственными дыхательными путями (особенно пациентам, находящимся на ИВЛ) в настоящий момент не вызывает сомнения. ИВЛ является вынужденной мерой инструментального вмешательства и имеет множество побочных негативных эффектов. В частности, резко угнетается дренажная функция трахеобронхиального дерева, что сопровождается широким спектром поражений от острого трахеобронхита до секреторных ателектазов легких, нозокомиальных и вентилятор-ассоциированных пневмоний [9–11]. В этой ситуации гибкая бронхоскопия, осуществляемая проведением бронхоскопа через интубационную трубку, является ведущим методом диагностики развивающихся поражений трахеобронхиального дерева и разрешения обструктивных поражений при ИВЛ [10–13].

В целом, проведению бронхоскопии у пациентов с установленными искусственными дыхательными путями посвящено большое количество публикаций. Преимущественно разбираются вопросы диагностики специфических поражений слизистой трахеобронхиального дерева и его санации при возникающей обструкции дыхательных путей, системные и местные осложнения бронхоскопии, проводимой на фоне ИВЛ, а также постинтубационная патология трахеи [10, 13–18].

Между тем вопросам бронхоскопического мониторинга правильности положения интубационной трубки в трахеи внимание уделяется явно недостаточно. Как правило, упоминается только о такой крайней дислокации интубационной трубки, как смещение в правый главный бронх, что проявляется достаточно типичной клинической картины отсутствия вентиляции левого легкого на фоне проводимой ИВЛ [19, 20]. Между тем этот вариант неправильного поражения интубационной трубки в трахее оказывается на практике далеко не единственным.

Ранее мы разбирали вопросы, связанные с проведением бронхоскопии у пациентов с наложенной трахеостомой [21]. Настоящее исследование посвящено тем нюансам, которые часто возникают при проведении бронхологического пособия пациентам, находящихся на ИВЛ, то есть при облигатном проведении гибкого бронхоскопа через интубационные трубки.

Материал и методы

Проанализирован опыт проведения 811 бронхоскопий (100%) пациентам отделения реанимации и интенсивной терапии Самарской городской больницы № 4, на базе которой развернут Самарский городской пульмонологический центр за период с 2014 по 2020 гг. Всем пациентам, вошедшим в группу наблюдения, бронхоскопия проводилась на фоне искусственной вентиляции легких (ИВЛ), то есть через интубационную трубку.

Предметом анализа явилось положение интубационной трубки в трахее у пациентов, находящихся на ИВЛ.

Бронхоскопии выполнялись с помощью гибких бронхоскопов как с фиброволоконной оптикой (FВ-15Р (Pentax, Япония), BF-1T30, BF-1T60 (Olympus, Япония), так и с цифровым способом преобразования видеосигнала в изображение (бронхоскоп MAF type TM (Olympus, Япония). Представленные в статье эндобронхиальные фотографии выполнены с помощью бронхоскопа MAF-TM (Olympus, Япония).

Непременным условием проведения бронхоскопии пациентам, находящимся на ИВЛ, был размер интубационной трубки не менее 8,0. Для облегчения проведения рабочей части бронхоскопа по внутреннему каналу интубационной трубки и снижения риска поломок аппарата использовался силиконовый гель Silkospray® (Teleflex Medical GmbH, Германия), который можно использовать при контакте со слизистыми.

Для профилактики «закусывания» бронхоскопа использовался гастроскопический загубник; при этом он устанавливался таким образом, чтобы интубационная трубка оказывалась во внутреннем пространстве загубника.

Все исследования проводились на фоне полифункционального мониторинга состояния пациентов в режиме реального времени с обязательной фиксации сатурации кислорода, артериального давления, частоты сердечных сокращений и электрокардиографии. При проведении бронхоскопии использовался порт двойного шарнирного коннектора для предупреждения разгерметизации дыхательного контура.

Бронхоскопия во вспомогательном варианте (то есть интубация трахеи с помощью бронхоскопа) не проводилась.

Результаты и обсуждение

Бронхоскопия пациентам, находящимся на ИВЛ, бронхоскопия проводилась как по экстренным, так и по плановым показаниям (табл. 1).

Таблица 1. Показания, по которым выполнялась бронхоскопия пациентам, находящимся на ИВЛ

Table 1. Indications for bronchoscopy to patients with artificial lung ventilation

Примечание: * — все случаи наблюдения были связаны с неадекватной вентиляцией левого легкого; ** — эти показания присутствовали у пациентов до перевода на ИВЛ, но в это время бронхоскопия по разным причинам не была проведена.

Note: * — all observed cases were associated with inadequate ventilation o the left lung; ** — these indications were present in patients before artificial lung ventilation, but brinchoscopy was not performed for various reasons.

В задачи бронхологического пособия пациентов на ИВЛ входило оценка положения интубационной трубки в трахеи. Адекватное положение интубационной трубки отмечено у 733 пациентов (90,383%). Схематически оно представлено на рис.1.

Рисунок 1. 1 — трахея; 2 — главные бронхи; 3 — интубационная трубка; 4 — дистальный конец рабочей части бронхоскопа; 5 (↓) — направление движения потока воздушной смеси по главным бронхам; 6 (↓) — направление движения рабочей части бронхоскопа во время осмотра и санации трахеобронхиального дерева. Дистальный конец интубационной трубки зафиксирован в трахеи в оптимальном положении: воздушная смесь беспрепятственно поступает в главные бронхи. При бронхоскопии хорошо визуализируется карина бифуркации трахеи, оба главных бронха. Проведение бронхоскопа в оба главных бронха затруднений не вызывает.

Figure 1. 1 — trachea; 2 — main bronchial tubes; 3 — intubation tube; 4 — distal end of the bronchoscope working part; 5 (↓) — direction of the air mixture flow along the main bronchial tubes; 6 (↓) — direction of the bronchoscope working part during examination and sanation of the tracheobronchial tree. The distal end of the intubation tube is fixed in trachea in an optimal position: the air mixture smoothly flows into the main bronchial tubes. The tracheal bifurcation carina with both main bronchial tubes is well visualized during bronchoscopy. The bronchoscope passage into both main bronchial tubes is not complicated.

Среди экстренных показаний для бронхоскопии у пациентов, находящихся на ИВЛ, достаточно типичным было отсутствие аускультативных признаков дыхания одного из лёгких (в нашем исследовании — всегда левого легкого). В этом случае отсутствие прослушиваемого дыхания слева (при условии исключения ателектаза легочной ткани) практически всегда ассоциировалось со смещением дистального конца интубационной трубки в правый главный бронх (35 случаев (4,316%) (рис. 1). В единственном случае (0,124%) дыхание слева не выслушивалось из-за анатомических особенностей киля карины бифуркации трахеи: достаточно выраженное левое парамедианное положение в сочетании с большим мембранозным гребнем киля (для исключения неопластического генеза данной картины была проведена щипковая биопсия).

В одном случае у пациента с высоким уровнем отхождения правого верхнедолевого бронха дистальный конец интубационной трубки достиг уровня правого промежуточного бронха. Этот случай был описан в № 3 журнала «Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки» за 2018 г. [22].

Рисунок 2. Дистальный конец интубационной трубки расположен в правом главном бронхе. При выходе из трубки открывается классическая картина, характерная для нахождения бронхоскопа в правом главном бронхе. Карина бифуркации и левый главный бронх в данном случае не визуализируются

Figure 2. The distal end of the intubation tube is located in the right main bronchial tube. At the exit from the tube, there is a classical picture, characteristic for the bronchoscope position in the right main bronchial tube. In this case, the bifurcation carina and the left main bronchial tube are not visualized

В плановом порядке было выполнено 28 исследований (3,453%) пациентам, находящимся на ИВЛ, с подозрением на неадекватную вентиляцию левого легкого. При осмотре таких пациентов отмечалось достаточно низкое стояние дистального конца интубационной трубки в трахеи, который к тому же был смещен резко вправо, что и объясняло недостаточную вентиляцию левого легкого (рис. 3).

Рисунок 3. Интубационная трубка расположена достаточно низко в трахее и смещена вправо. Часть воздушного потока попадает в левый главный бронх, поэтому дыхание слева может выслушиваться. Из-за низкого положения трубки при бронхоскопическом осмотре четко видны только карина бифуркации трахеи, а левый бронх имеет вид полумесяца, обращенного выпуклой частью вправо. Проведение бронхоскопа в левый главный бронх в такой ситуации, как правило, не представляется возможным

Figure 3. The intubation tube is situated rather low in the trachea and is dislocated to the right. A part of air flow gets into the left main bronchial tube, thus, breathing on the left may not be heard. Due to the low position of the tube during the bronchoscopy, only the tracheal bifurcation carina is clearly seen, while the left bronchial tube looks like a crescent turned with the convex part to the right. In this situation the bronchoscope passage into the left main bronchial tube is, as a rule, impossible

В 14 наблюдениях (1,727%) исходного подозрения на неправильное положение трубки не возникло. Бронхоскопия выполнялась по другим поводам (13 исследований (1,603%) в плановом порядке и одно (0,124%) по экстренным показаниям), и обнаружение неадекватного положения интубационной трубки в трахеи носило характер находки. Во всех указанных случаях дистальный конец интубационной трубки практически упирался в киль карины бифуркации трахеи (рис. 4).

Рисунок 4. Интубационная трубка упирается в киль карины бифуркации трахеи. В этой ситуации подача дыхательной смеси в оба главных бронха осуществлялась относительно беспрепятственно, но провести в них рабочую часть бронхоскопа не представлялась возможным

Figure 4. The intubation tube rests against the keel of the tracheal bifurcation carina. In this situation, the air mixture feeding into both main bronchial tubes was relatively smooth, but it appeared impossible to pass the bronchoscope working part into them

Именно невозможность полноценной санации при таком положении интубационной трубки нередко становилась причиной формирования ателектазов легочной ткани. Очевидно, отсутствие в данном случае клинических признаков асимметрии дыхания и послужило причиной отсутствия подозрения на неправильное положение интубационной трубки в трахее.

Таким образом, в 78 случаях (9,618%) имело место неадекватное положение интубационной трубки в трахее, требующее ее коррекции.

При нежелательном положении дистального конца интубационной трубки медицинская сестра ОРИТ стравливала воздух в манжетке и под бронхоскопическим контролем медленно осуществляла тракцию трубки в проксимальном направлении (рис. 5).

Рисунок 5. На рисунке представлен промежуточный вариант положения дистального конца интубационной трубки в трахее во время ее тракции в проксимальном направлении: постепенное появление в поле зрения просвета левого главного бронха. На данном уровне этот просвет еще недостаточен для свободного продвижения рабочей части бронхоскопа в левый главный бронх, поэтому тракция в проксимальном направлении будет продолжена

Figure 5. The figure shows the intermediate position of the intubation tube distal end in the trachea during its traction in the proximal direction: a graduate appearance of the left main bronchial tube lumen in sight. At this stage, the lumen is still insufficient for the smooth passage of the bronchoscope working part into the left main bronchial tube, that is why its traction in the proximal direction will be continued

Оптимальным уровнем расположения дистального конца интубационной трубки считалось то минимальное расстояние от края ее дистального конца до киля карины бифуркуции трахеи, при котором хорошо просматривались оба главных бронха и технически можно было без затруднений провести рабочую часть бронхоскопа в главные бронхи.

Выводы

Учитывая высокую частоту неправильного положения интубационной трубки в трахее, а также возможного отсутствия клинических проявлений нарушений вентиляции легких на начальных этапах проведения ИВЛ, бронхоскопический мониторинг является самостоятельным и обязательным показанием к бронхоскопии у таких пациентов. 

ЛИТЕРАТУРА

1. Safar P. Ventilating bronchoscope // Anaesthesiology. — 1958. — Vol. 19. — Р. 406–408.
2. Ikeda S., Yanai N., Ishikawa S. Flexible bronchofiberscope // Keio J. Med. — 1968. — Vol. 17. — P. 1–16.
3. Oho K., Amemiya R. Practical Fiberoptic Bronchoscopy. 2nd Edn // Tokyo: Igaky-Shoin, 1984. — 156 р.
4. Овчинников А.А. Диагностические и лечебные возможности современной бронхоскопии // Русский медицинский журнал. — 2000. — Т. 8, № — С. 515–522.
5. Овчинников А.А. Трахеобронхоскопия: история и прогресс // Атмосфера: пульмонология и аллергология. — 2005. — № — С. 18–22.
6. Алиев А.В. История бронхоскопии // Дальневосточный медицинский журнал. — 2011. — № — С. 121–124.
7. Карпищенко С.А., Верещагина О.Е. Эндоскопическое обследование больных с трахеостомой // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. — 2009. — Т. XVI, №  — С. 32–34.
8. Паламарчук Г.Ф., Акопов А.Л., Арсеньев А.И. c cоавт. Бронхоскопия в диагностике и лечении заболеваний органов дыхания. — СПб.: Изд-во: Фолиант, 2019. — 328 с.
9. Villar Ventilator or physician-induced lung injury? // Minerva Anestesiol. — 2005. — Vol. 71 (6). — P. 255–258.
10. Воронов А.В., Орлов П.И., Клебанов М.Ю., Антонов С.В. Значение санационной фибробронхоскопии в лечении больных, находящихся на длительной вентиляции легких // Здравоохранение Дальнего Востока. — 2016. — № — С. 41–43.
11. Кравцов С.А., Заикин С.И., Фролов П.А. Оценка состояния трахеобронхиального дерева у больных с политравмой при проведении трахеобронхоскопии для прогнозирования развития осложнений // Функциональная, инструментальная и лабораторная диагностика. — 2017. — № — С. 44–58.
12. Хрусталёва М.В., Пшеничный Т.А., Аксельрод Б.А. с соавт. Диагностическая и санационная бронхоскопия у кардиохирургических пациентов в интра- и послеоперационном периодах // Анестезиология и реаниматология. — 2016. — Т. 61, № — С. 124–127.
13. Пинчук Т.П., Ясногородский О.О., Гурьянова Ю.В. с соавт. Диагностическая и лечебная бронхоскопия у пациентов с гнойно-деструктивными заболеваниями легких // Хирургия. — 2017. —№ — С. 33–39.
14. Тришкин Д.В., Новиков В.Н., Ложкина Н.В. Клинико-морфологические варианты постинтубационной болезни трахеи // Морфологические ведомости. — 2008. — № 1–2. — С. 293–297.
15. Nakstad E.R., Opdahl H., Skjønsberg O.H., Borchsenius F. Intrabronchial airway pressures in intubated patients during bronchoscopy under volume controlled and pressure controlled ventilation // Anaesth. Intensive Care. — 2011. — Vol. 39 (3). — P. 431–439.
16. Комаров Г.А., Короткевич А.Г., Чурляев Ю.А., Ситников П.Г. Определение риска развития осложнений бронхоскопии при помощи мониторинга сердечной гемодинамики // Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». — 2013. — № — С. 15–19.
17. Uvizl, Herkel T., Langova K., Jakubec P. Management of mechanical ventilation in patients with hospital-acquired pneumonia: A retrospective, observational study // Biomed. Pap. Med. Fac. Univ. Palacky Olomouc Czech Repub. — 2018. — Vol. 162 (2). — P. 127–133.
18. Wu L., Yu Y.H., Li L.et al. Clinical effect of nebulized acetylcysteine inhalation combined with bronchoscopy in the treatment of elderly patients with severe ventilator-associated pneumonia // Zhonghua Shao Shang Za Zhi. — 2020. — Vol. 36 (4). — P. 267–272.
19. Tailleur, Bathory I., Dolci M. et al. Endotracheal tube displacement during head and neck movements. Observational clinical trial // J. Clin. Anesth. — 2016. — Vol. 32. — P. 54–58.
20. Tobin, Manthous C. Mechanical Ventilation // Amer. J. Respir. Crit. Care Med. — 2017. — Vol. 196 (2). — P. 3–4.
21. Штейнер М.Л., Биктагиров Ю.И., Жестков А.В. c соавт. Проблемы проведения бронхоскопии пациентам с трахеостомой и пути их преодоления // Аспирантский вестник Поволжья. — 2017. — № 5–6. — P. 68–73.
22. Штейнер М.Л. Аномалии ветвления бронхов в общей бронхоскопической практике: варианты расположения правого верхнедолевого бронха // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. — 2018. — № 3 (47). — P. 33–42.

REFERENCES

1. Safar P. Ventilating bronchoscope. Anaesthesiology, 1958, vol. 19, rr. 406–408.
2. Ikeda S., Yanai N., Ishikawa S. Flexible bronchofiberscope. Keio J. Med, 1968, vol. 17, pp. 1–16.
3. Oho K., Amemiya R. Practical Fiberoptic Bronchoscopy. 2nd Edn. Tokyo: Igaky-Shoin, 1984. 156 r.
4. Ovchinnikov A.A. Diagnostic and therapeutic possibilities of modern bronchoscopy. Russkiy meditsinskiy zhurnal, 2000, vol. 8, no. 12, pp. 515–522 (in Russ.).
5. Ovchinnikov A.A. Tracheobronchoscopy: history and progress. Atmosfera: pul’monologiya i allergologiya, 2005, no. 1, pp. 18–22 (in Russ.).
6. Aliev A.V. History of bronchoscopy. Dal’nevostochnyy meditsinskiy zhurnal, 2011, no. 3, pp. 121–124 (in Russ.).
7. Karpishchenko S.A., Vereshchagina O.E. Endoscopic examination of patients with tracheostomy. Uchenye zapiski SPbGMU im. akad. I.P. Pavlova, 2009, vol. XVI, no. 3, pp. 32–34 (in Russ.).
8. Palamarchuk G.F., Akopov A.L., Arsen’ev A.I. et al. Bronkhoskopiya v diagnostike i lechenii zabolevaniy organov dykhaniya [Bronchoscopy in the diagnosis and treatment of respiratory diseases]. Saint Petersburg: Izd-vo: Foliant, 2019, 328 s.
9. Villar J. Ventilator or physician-induced lung injury? Minerva Anestesiol, 2005, vol. 71 (6), pp. 255–258.
10. Voronov A.V., Orlov P.I., Klebanov M.Yu., Antonov S.V. The value of fibrobronchoscopy sanitation in the treatment of patients undergoing long-term ventilation. Zdravookhranenie Dal’nego Vostoka, 2016, no. 3, pp. 41–43 (in Russ.).
11. Kravtsov S.A., Zaikin S.I., Frolov P.A. Assessment of the state of the tracheobronchial tree in patients with polytrauma during tracheobronchoscopy to predict the development of complications. Funktsional’naya, instrumental’naya i laboratornaya diagnostika, 2017, no. 4, pp. 44–58 (in Russ.).
12. Khrustaleva M.V., Pshenichnyy T.A., Aksel’rod B.A. et al. Diagnostic and sanitation bronchoscopy in cardiac surgery patients in the intra- and postoperative periods. Anesteziologiya i reanimatologiya, 2016, vol. 61, no. 2, pp. 124–127 (in Russ.).
13. Pinchuk T.P., Yasnogorodskiy O.O., Gur’yanova Yu.V. et al. Diagnostic and therapeutic bronchoscopy in patients with purulent-destructive lung diseases. Khirurgiya, 2017, no. 8, pp. 33–39 (in Russ.).
14. Trishkin D.V., Novikov V.N., Lozhkina N.V. Clinical and morphological variants of post-intubation tracheal disease. Morfologicheskie vedomosti, 2008, no. 1–2, pp. 293–297 (in Russ.).
15. Nakstad E.R., Opdahl H., Skjønsberg O.H., Borchsenius F. Intrabronchial airway pressures in intubated patients during bronchoscopy under volume controlled and pressure controlled ventilation. Anaesth. Intensive Care, 2011, vol. 39 (3), pp. 431–439.
16. Komarov G.A., Korotkevich A.G., Churlyaev Yu.A., Sitnikov P.G. Determination of the risk of developing complications of bronchoscopy using monitoring of cardiac hemodynamics. Zhurnal im. N.V. Sklifosovskogo «Neotlozhnaya meditsinskaya pomoshch», 2013, no. 4, pp. 15–19 (in Russ.).
17. Uvizl R., Herkel T., Langova K., Jakubec P. Management of mechanical ventilation in patients with hospital-acquired pneumonia: A retrospective, observational study. Biomed. Pap. Med. Fac. Univ. Palacky Olomouc Czech Repub, 2018, vol. 162 (2), pp. 127–133.
18. Wu L., Yu Y.H., Li L.et al. Clinical effect of nebulized acetylcysteine inhalation combined with bronchoscopy in the treatment of elderly patients with severe ventilator-associated pneumonia. Zhonghua Shao Shang Za Zhi, 2020, vol. 36 (4), pp. 267–272.
19. Tailleur R., Bathory I., Dolci M. et al. Endotracheal tube displacement during head and neck movements. Observational clinical trial. J. Clin. Anesth, 2016, vol. 32, pp. 54–58.
20. Tobin M., Manthous C. Mechanical Ventilation. Amer. J. Respir. Crit. Care Med, 2017, vol. 196 (2), pp. 3–4.
21. Shteyner M.L., Biktagirov Yu.I., Zhestkov A.V. et al. Problems of bronchoscopy in patients with tracheostomy and ways to overcome them. Aspirantskiy vestnik Povolzh’ya, 2017, no. 5–6, pp. 68–73 (in Russ.).
22. Shteyner M.L. Anomalies of bronchial branching in general bronchoscopic practice: options for the location of the right upper lobe bronchus. Izvestiya vysshikh uchebnykh zavedeniy. Povolzhskiy region. Meditsinskie nauki, 2018, no. 3 (47), pp. 33–42 (in Russ.).