Противоречия сомнительных вариантов КТГ при оценке функционального состояния плода в третьем триместре беременности
УДК 618.29-07
Н.А. ЧЕРЕПАНОВА2, Р.С. ЗАМАЛЕЕВА1, Л.И. МАЛЬЦЕВА1, А.В. ФРИЗИНА2
1Казанская государственная медицинская академия ― филиал РМАНПО МЗ РФ, г. Казань
2Волжская Центральная городская больница, г. Волжск
Контактная информация:
Черепанова Наталия Александровна — кандидат медицинских наук, заведующая родильным отделением
Адрес: 425005, г. Волжск, ул. Советская, д. 46, тел. (83631) 6-37-73, e—mail: nat26@list.ru
Цель исследования ― изучение сомнительных вариантов кардиотокограмм (КТГ) и значений сердечно сосудистого индекса (ССИ) у женщин с осложненным и физиологическим течением беременности с выделением критериев гипоксии и удовлетворительного состояния и плода.
Материал и методы. Проведено сравнение течения и исходов беременности у 246 женщин в 3 триместре беременности с сомнительными вариантами КТГ и различными показателями сердечно-сосудистого индекса ― отношения среднего артериального давления (АД ср.) к частоте пульса у женщины. Сомнительные варианты КТГ выставлялись одновременно по трем критериям: FIGO, Фишера и Доуза ― Редмана. Запись КТГ проводилась на аппарате General Meditech.
Результаты. Сочетание сомнительного варианта КТГ с повышением ССИ выше 1,3 предшествовало таким осложнениям беременности, как гипоксия плода, асфиксия и заболеваемость новорожденных в 2,2 раза чаще, чем при изолированном повышении ССИ; в 4 раза чаще, чем при наличии сомнительного варианта КТГ на фоне значений ССИ менее 1,3 и в 11 раз чаще, чем в контрольной группе здоровых женщин с нормальными параметрами КТГ и ССИ.
Выводы. Критерием гипоксии плода является повышение ССИ индекса более 1,3 в сочетании с повышением базальной частоты сердечных сокращений плода (БЧСС) более 160 и до 180 уд/мин. или отсутствием акцелераций в течение 40 минут записи; а также снижением вариабельности менее 6 до 2/мин., повышением вариабельности более 25/мин. или понижением БЧСС от 110 до100 уд/мин. при значениях STW 3-5 мс.
Ключевые слова: кардиотокография, сердечно сосудистый индекс, сомнительный результат КТГ, среднее АД.
(Для цитирования: Черепанова Н.А., Замалеева Р.С., Мальцева Л.И., Фризина А.В. Противоречия сомнительных вариантов КТГ при оценке функционального состояния плода в третьем триместре беременности. Практическая медицина. 2019. Том 17, no. 4, С. 37-42)
DOI: 10.32000/2072-1757-2019-4-37-42
N.A. CHEREPANOVA2, R.S. ZAMALEEVA1, L.I. MALTSEVA1, A.V. FRIZINA2
1Kazan State Medical Academy — Branch Campus of RMACPE MH Russia, Kazan
2Volzhsk Central Municipal Hospital, Volzhsk
Contradictions in doubtful CTG in assessment of fetus functional state in the third trimester of pregnancy
Contact details:
Cherepanova N.A. — PhD (medicine), Head of Delivery Ward
Address: 46 Sovetskaya Str., Volzhsk, Russian Federation, 425005, tel. (83631) 6-37-73, e-mail: nat26@list.ru
Objective ― to study the doubtful cardiotocograms (CTG) and values of cardiovascular index (CVI) in women with complicated and physiological course of pregnancy, to extinguish the criteria of hypoxia and satisfactory state of fetus.
Material and methods. Comparison was carried out of the course and outcomes of pregnancy in 246 women in the third trimester with doubtful cardiotocograms (CTG) and various values of cardiovascular index ― ratio of mean arterial pressure (AP mean) to heart rate in women. Doubtful CTG was identified by three criteria at a time: FIGO, Fischer and Dowse-Redman. CTG was performed on a General Meditech device.
Results. Combination of a doubtful CTG with CVI increase over 1.3 preceded such complications as fetus hypoxia, asphyxia and morbidity of the newborns 2.2 times more often than with isolated increase of CVI; 4 times more often than with doubtful CTG with CVI increase less than 1.3, and 11 times more often than in the control group of healthy women with normal CTG and CVI parameters.
Conclusions. The criteria of fetus hypoxia is more than 1.3 increase of CVI combined with the increase of basal heart rate of fetus over 160 and up to 180, or absence of acceleration during 40 minutes of recording; and decrease of variability from 6 to 2 per minutes, increase of variability over 25 per minute or decrease of basal heart rate of fetus from 110 to 100 at STW 3-5 ms.
Key words: cardiotocography, cardiovascular index, doubtful CTG, mean AP.
(For citation: Cherepanova N.A., Zamaleeva R.S., Maltseva L.I., Frizina A.V. Contradictions in doubtful CTG in assessment of fetus functional state in the third trimester of pregnancy. Practical medicine. 2019. Vol. 17, no. 4, P. 37-42)
Гипоксия плода, являясь универсальным повреждающим фактором, оказывает значимое отрицательное влияние на внутриутробное состояние плода, обуславливает неблагоприятное последующее развитие ребенка и становление всех его жизненных функций. У детей, перенесших длительную внутриутробную гипоксию, в последующем могут формироваться нервно-психические расстройства, снижение интеллекта, нарушения полового развития [1, 2]. Возникающие на фоне гипоксии метаболические изменения способствуют развитию церебральной ишемии, внутричерепным кровоизлияниям у новорожденных [3-5]. Несмотря на значительные успехи в диагностике и лечении многих осложнений беременности терапия гипоксии плода во время беременности неэффективна, что трактует необходимость немедленного родоразрешения при доношенной беременности в интересах плода [6]. Диагностика состояния внутриутробного плода возможна с использованием КТГ, допплерометрии кровотока в артерии пуповины, в маточных артериях, оценки биофизического профиля плода, функциональных проб [7-9].Тем не менее, в 20-40% гипоксия плода своевременно не диагностируется [10, 11].
С 1970 г. кардиотокография (КТГ) плода является традиционным методом диагностики во время беременности и в родах. Она хорошо изучена, безопасна, повсеместно внедрена, проста в выполнении. Кардиотокографические сердечные ритмы подразделяются на физиологические, сопутствующие удовлетворительному состоянию плода во время беременности и в родах, патологические, отражающие его неудовлетворительное состояние и сомнительные, которые на основании одной единственной записи не могут быть однозначно отнесены ни к нормальным, ни к патологическим. Сомнительные варианты встречаются в состоянии физиологического сна плода или являются первыми признаками начавшейся гипоксии. Физиологические и патологические ритмы сердцебиений плода, как правило, легко диагностируются в III триместре беременности. При сомнительных вариантах КТГ общая частота ошибочного диагноза достигает 34-75% [12]. По данным FIGO (2010), к антенатальным сомнительным вариантам КТГ относят: тахикардию ― 160-170 уд/мин., брадикардию ― 100-110 уд/мин., вариабельность ― меньше 5 ударов в минуту или более 25 в течение 40-60 минут, отсутствие акцелераций в течение 60 минут наблюдения. При оценке КТГ по методу Фишера сомнительной считается оценка в 5-7 баллов. При оценке по Доузу ― Редману сомнительным результат КТГ является при показателе ― STV 3-5 мс. Для профилактики неблагоприятных исходов беременности при сомнительных вариантах КТГ и отсутствии дополнительных клинических данных в первую очередь рассматривается вопрос о возможной гипоксии плода. Сомнительные варианты КТГ являются побудительным мотивом к динамической оценке состояния плода, повторной кардиотокографии, допплерометрическому исследованию. В то же время эти исследования не гарантирует правильную оценку адаптационно-компенсаторных возможностей плода, прогнозирование гипоксии и выбор акушерской тактики. Методов, позволяющих прогнозировать неблагоприятные исходы беременности при сомнительных вариантах КТГ, не существует. Принято считать, что отсутствие нарушений фето-плацентарного и маточно-плацентарного кровотока при допплерометрии свидетельствуют об отсутствии гипоксии плода, однако на практике это положение подтверждается далеко не всегда. Известно, что адаптационные возможности сердечно-сосудистой системы матери непосредственно влияют на маточно-плацентарный и плодово-плацентарный кровоток [13, 14].
С позиций теории функциональных систем, разработанной П.К. Анохиным [15], одним из показателей материнской адаптации к беременности и тяжести гемодинамических изменений при фетоплацентарной недостаточности (ФПН) является сердечно- сосудистый индекс ― отношение среднего артериального давления(АД) к частоте сердечных сокращений у женщины. АД среднее, в свою очередь, отражает эффективное давление, которое прогоняет кровь через системные органы и вычисляется по формуле: АД среднее=(АД систолическое + 2АД диастолическое) деленное на 3 [16]. Подсчет отношения АД среднего к частоте сердечных сокращений позволяет быстро и качественно определить состояние микроциркуляции в системе «мать ― плацента ― плод». Для нормально протекающей беременности значение ССИ находится в пределах 0,9-1,2. Повышение ССИ с большой вероятностью (порядка 86-90%) отражает снижение объема микроциркуляции, в том числе и плацентарной перфузии. При компенсированной плацентарной недостаточности (ПН) ― ССИ больше 1,3, но меньше 1,5, при субкомпенсированной ― ССИ больше 1,5, но меньше 1,7, при декомпенсированной ― ССИ больше или равен 1,7 [17]. Таким образом, ССИ позволяет косвенно судить о состоянии плацентарной перфузии.
Цель исследования ― изучение сомнительных вариантов КТГ и значений сердечно сосудистого индекса у женщин с осложненным и физиологическим течением беременности с выделением критериев гипоксии и нормального состояния и плода.
Материал и методы
Проведено проспективное наблюдение за 246 беременными с 32 недель и до родов с оценкой данных КТГ. Обследование и наблюдение беременных проводили в соответствии с приказом no. 572н. Оценку состояния плода осуществляли с помощью аппарата КТГ General Meditech (версия G6B Plus с возможностью измерения параметров женщины и плода) в течение 40 минут на боку, один раз в 3-7 дней. При отсутствии акцелераций за 40 минут записи, продолжительность КТГ исследования продлевалась до 60 минут. Особенностью данного аппарата КТГ является одновременный анализ записи по 3 системам оценки: Фишеру, Доузу ― Редману и FIGO. За время наблюдения каждой женщине антенатально было проведено от 9 до 19 (в среднем 11) исследований. Всего проанализировано 2653 антенатальные кардиотокограммы, из которых к сомнительным вариантам отнесены 168 (6%). Всем беременным параллельно с записью КТГ проводили подсчет сердечно-сосудистого индекса. Кроме того, при регистрации сомнительного варианта КТГ выполняли УЗИ плода с измерением пульсационного индекса (ПИ) и индекса резистентности (ИР) маточных и пуповинной артерий, контроль шевелений плода, повторяли КТГ в динамике в течение 2-12 часов после регистрации сомнительного варианта. Значимость полученных данных оценивалась ретроспективно после завершения беременности и анализа исходов. Пациентки всех групп были сопоставимы по возрасту, паритету.
При оценке ССИ оказалось, что из 246 пациенток неоднократное повышение показателя в пределах 1,3-1,9 отмечено у 72 женщин, из них у 41 (основная группа) были зарегистрированы сомнительные варианты КТГ, у 31 беременной все КТГ были в пределах нормы ― первая группа сравнения. Во 2 группу сравнения вошли 74 беременные с сомнительными вариантами КТГ и нормальными значениями ССИ (от 0,8 до 1,2). Контрольную группу cоставили 100 пациенток с нормальными параметрами КТГ и ССИ.
Критериями включения в исследование были: одноплодная беременность, выполненный запланированный объем обследования, информированное согласие на участие. Критерии включения в основную группу являлись: зарегистрированные сомнительные варианты КТГ, зафиксированное минимум трижды повышение ССИ 1,3 и выше; в первую группу сравнения: нормальные варианты всех КТГ при снятии не реже 1 раза в неделю, значения ССИ в пределах 1,3-1,9, зафиксированные минимум трижды; во вторую группу сравнения ― зарегистрированные сомнительные варианты КТГ и нормальные значения ССИ (менее 1,3) при всех измерениях. Контрольную группу составили пациентки с наличием только нормальных вариантов КТГ и нормальных значений ССИ. Критериями исключения из всех групп явились: многоплодная беременность, патологические варианты КТГ, возраст до 18 лет, острые воспалительные заболевания на момент обследования, беременные с врожденными пороками развития у плода; неполный объем обследования, отказ от участия, асфиксия новорожденного, связанная с ятрогенными или интранатальными факторами (аномалии родовой деятельности, дистоция плечиков, клиническое несоответствие размеров плода и таза матери, выпадение петель пуповины).
Статистическую обработку данных проводили с помощью пакетов Microsoft Office Excel 2007 и Statistica 6. Показатель риска развития осложнений беременности оценивался с помощью вычисления критерия относительного риска (ОР). Статистически значимыми считались различия при p<0,05 и 95% доверительном интервале (ДИ) для ОР, не включающем «1». Сравнение средних значений выполнено с помощью t-критерия Стьюдента для параметрических данных. Отличия считались статистически значимыми при вероятности более 95% (р<0,05). При сравнении средних величин значений в группах, вычислялось стандартное отклонение (SD).
Результаты и их обсуждение
Из 574 кардиотокограмм, выполненных за время наблюдения пациенткам основной группы, к сомнительным были отнесены 75 (13%) записей. При этом сомнительный вариант КТГ однократно за время наблюдения зарегистрирован у 10 (25%) пациенток, двукратно ― у 28 (68%), трижды ― у 3 (7%). Повторные сомнительные варианты диагностированы в промежутке от 3 часов до 3 суток. Анализ параметров КТГ показал, что отсутствие акцелераций в течение 40 мин. записи установлено в 36 (48%) случаях, повышение БЧСС в пределах 170-180 уд. в мин. ― в 10 (14%), повышение вариабельности более 25/мин. ― в 22 (29%), снижение вариабельности менее 5/мин. ― в 5 (7%), снижение БЧСС (до100-110) ― в 2 (3%) записей кардиотокограмм (табл. 1).
Таблица 1. Характеристики параметров сомнительных вариантов КТГ
Table 1. Characteristics of doubtful CTG
Основная группа, 75 сомнительных КТГ | Вторая группа сравнения, 96 сомнительных КТГ | |
Отсутствие акцелераций | 36 (48%) | 49 (54%) |
БЧСС >160 | 10 (14%) | 15 (16%) |
Вариабельность более 25 | 22 (29%) | 19 (20%) |
БЧСС 100-110 | 2 (3%) | 2 (2%) |
Вариабельность менее 5 | 5 (7%) | 7 (8%) |
Во второй группе сравнения сомнительный вариант КТГ однократно за время наблюдения зарегистрирован у 54 (72%) пациенток, двукратно ― у 20 (28%). Из 908 кардиотахограмм, выполненных за время наблюдения женщин этой группы, к сомнительными были отнесены 94 (10%) записей. Отсутствие акцелераций в течение 40 мин. зарегистрировано в 48 КТГ (54%), снижение вариабельности менее 5 мин. ― в 7 (8%), более 25 ― в 18 (20%), повышение БЧСС ― в 15 (16%), снижение БЧСС (100-110) ― в 2 (2%) случаях (табл. 1). Большинство сомнительных вариантов КТГ в обеих группах (62%) было зарегистрировано на сроках 37 и более недель, 38% ― на сроках 32-36 недель.
Как было отмечено выше, в основной и первой группах сравнения было зафиксировано неоднократное повышение ССИ ― более 1,3. Анализ значений ССИ в этих группах показал, что в основной и первой группах значения индекса на протяжении наблюдения находились в пределах от 1,3 до 1,9 (в среднем 1,39), достигая максимальных значений у пациенток с преэклампсией (1,57), ЗРП (1,39) и нарушением маточно-плацентарного кровотока (МПК) (1,47).
Таблица 2. Значения ССИ в группах обследованных женщин
Table 2. Values of CVI in the studied groups
Значения ССИ в группах | Диапазон значений | Средние Значения (SD) |
Основная группа (n=41) | 1,3 до 1,9 | 1,39 (0,18) |
Первая группа сравнения (n=31) | 1,3-1,7 | 1,38 (0,16) |
Преэклампсия | 1,3-1,9 | 1,57 (0,08)* (р=0,041) |
ЗРП | 1,1-1,5 | 1,39 (0,41) |
Нарушение МПК | 1,3-1,8 | 1,47 (0,09)* Р=0,048 |
Нарушение ФПК | 1,3-1,7 | 1,46 (0,08)* Р=0,048 |
Контрольная группа (n=100) | 0,9 до 1,2 | 1,02 (0,22) |
Примечание: * ― р<0,05 по сравнению с контрольной группой
Note: * — P<0.05 compared to the control group
Среди 72 пациенток основной и первой групп сравнения дебют повышения ССИ в большинстве случаев (76%) отмечен после 36 недели беременности. У 17 (24%) повышение ССИ впервые зафиксировано на сроках 32-35 недель. Более чем у половины этих пациенток отмечены преждевременные индуцированные или оперативные роды в связи с нарастанием протеинурии и/или гипертензии. Среди 41 беременной основной группы ССИ был в пределах 1,3-1,49 ― у 26 (64%) пациенток, 1,5-1,7 ― у 12 (29%), более 1,7 ― у 3 (7%) женщин. Из 31 беременной первой группы сравнения ССИ был в пределах 1,3-1,49 ― у 23 (74%), 1,5-1,7 ― у 7 (23%) пациенток, более 1,7 ― у 1 (3%) беременной.
Сомнительный вариант КТГ у большинства 28 (68%) беременных основной группы зафиксирован через 6-10 дней после регистрации повышения ССИ, у 5 (12%) пациенток ― через 2 недели и более. У 6 (15%) беременных отмечено одновременная регистрация сомнительного варианта КТГ с повышением ССИ, у 2 (5%) ― сомнительный вариант КТГ зафиксирован за 7 дней до начала повышения ССИ.
Во второй группе сравнения значения ССИ колебались от 1,0 до 1,29, в среднем ― 1,16, у здоровых женщин контрольной группы находился в пределах от 0,9 до 1,19, в среднем ― 1,01.
У пациенток с повышением ССИ (основной и первой групп сравнения) статистически значимо чаще, чем в контрольной группе встречались такие осложнения, как ЗРП (ОР=8,5; 95% ДИ [3,7; 19,1] и 8,0; 95% ДИ [3,4; 18,9] соответственно), ФПН (ОР=15; 95% ДИ [6,3; 37,1] и 12,9; 95% ДИ [5,2; 31,5] соответственно), гестационная артериальная гипертензия (ОР=13,2; 95% ДИ [4,2; 44,2] и 11,2; 95% ДИ [3,5; 39,1] соответственно). Преэклампсия в обеих этих группах также отмечалась с большей частотой, чем в контрольной и второй группе сравнения, (ОР=17; 95% ДИ [2; 234] и ОР=12; 95% ДИ [1,4; 111] соответственно). Значительная ширина доверительного интервала, вызвана редкой встречаемостью заболевания, малым объемом выборки и требует накопления данных. Частота всех этих осложнений во второй группе сравнения была незначительно выше, чем контроле, но эта разница оказалась статистически не значимой (ДИ включал 1) (р>0,05) (табл. 3).
Таблица 3. Осложнения течения беременности у женщин исследуемых групп
Table 3. Complications of pregnancy course in the studied groups
Осложнения беременности | Основная группа, n=41 | Первая группа сравнения, n=31 | Вторая группа сравнения, n=74 | Контрольная группа, n=100 |
ЗРП | 21 (51%)* | 15 (48%)* | 6 (8%) | 6 (6%) |
ФПН | 32 (80%)* | 20 (77%)* | 8 (8%) | 5 (2%) |
Умеренная преэклампсия | 7 (15%)* | 4 (9,6%)* | 1 | 1 |
Гестационная артериальная гипертензия | 17 (41%)* | 11 (36%)* | 5 (4%) | 3 |
Протеинурия | 2 | 2 | 0 | 0 |
Асфиксия новорожденных | 14 (34%)* | 5 (16%) | 6 (8%) | 3 (3%) |
Примечание: *― Р<0,05 по сравнению с контрольной группой
Note: P<0.05 compared to the control group
Родоразрешение путем операции КС проведено у 34% (15) женщин основной группы, в 1 группе сравнения ± у 29% (9 пациенток), во второй группе сравнения ― у 9% (12), в контроле ― у 8 (8%).
Основными показаниями к оперативному родоразрешению среди двух групп пациенток с повышением ССИ были прогрессирующая гипоксия плода, нарастание артериальной гипертензии или тяжести преэклампсии. Во второй группе сравнения ― аномалии родовой деятельности, в контрольной группе ― признаки несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения. Частота преждевременных родов также была выше в обеих группах с повышением ССИ. Преждевременные роды произошли у 7 (17%) беременных основной группы, у 4 (13%) пациенток ― первой группы сравнения, у 1 (1,5%) ― из второй группы сравнения. В контрольной группе все роды были срочными.
Анализ перинатальных исходов родов показал, что оценка детей по шкале Апгар на 1 минуте в основной группе составила 7,4 (0,24) и была статистически значимо ниже (р=0,00014), чем у новорожденных контрольной группы (8,4 (±0,09) балла. У детей из групп сравнения оценка по шкале Апгар составила (7,8± 0,14) и 8,1 (±0,24) баллов соответственно и была сопоставима с оценкой в группе контроля (р=0,02 и 0,24 соответственно). Асфиксия новорожденных в основной группе отмечена у 14 (34%) детей, что в 2,2 раза выше, чем в 1 группе сравнения (5 новорожденных ― 16%), в 4 раза чаще, чем во II группе сравнения (6 детей ― 8%), в 11 раз выше, чем в контрольной группе (табл. 1).
Масса новорожденных в контрольной группе в среднем составила 3391 (89) гр. (от 2900 до 4150 грамм). Средняя масса детей основной группы оказалась 2632 (82) гр., впервой группе сравнения ― 2831 (77), что статистически значимо меньше, чем в контроле (р<0,0001). Во второй группе сравнения масса новорожденных колебалась 2850 до 4250, в среднем 3214 (88) гр., и была статистически значимо выше, чем в основной группе (р=0,001), первой группой сравнения (р=0,001) и не отличалась от массы новорожденных контрольной группы (р=0,2).
У беременных основной группы 11 (27%) новорожденных были переведены в отделения патологии новорожденных с такими диагнозами как постгипоксическая энцефалопатия, ВУИ, синдром дыхательных расстройств (СДР), морфофункциональная незрелость. Заболеваемость новорожденных от матерей с сомнительными вариантами КТГ в сочетании с повышением ССИ была статистически значимо больше (ОР=10; 95% ДИ [2,4; 48,1], чем в группе контроля и обеих группах сравнения. В первой группе сравнения (изолированное повышение ССИ) заболеваемость новорожденных оказалась несколько выше (16%), чем во второй группе сравнения (5%) и контроле, но была меньше, чем в основной группе.
Сопоставление значения ССИ с данными КТГ показало, что сочетание сомнительного варианта КТГ с повышением ССИ выше 1,3 предшествовало таким осложнениям беременности как преэклампсия, ЗРП, нарушение МПК и ФПК, гестационная артериальная гипертензия, низкая оценка по шкале Апгар, заболеваемость новорожденных.
У беременных с повышением ССИ выше 1,3, но нормальными параметрами всех КТГ частота ФПН, ЗРП, преэклампсии и гестационной артериальной гипертензии была сопоставима с основной группой, тогда как асфиксия и заболеваемость новорожденных встречались статистически значимо реже, чем при сочетании сомнительных вариантов КТГ и повышения ССИ. Это свидетельствует о компенсированном состоянии плода, даже при наличии гестационных осложнений. При наличии сомнительных вариантов КТГ, но нормальных значениях ССИ, частота осложнений беременности и состояния новорожденных статистически значимо не отличается от здоровых женщин. Вероятно, критерием компенсированного состояния плода при сомнительном варианте кардиотокограммы может считаться нормальный показатель ССИ менее 1,3.
Таким образом, критерием гипоксии плода является повышение ССИ индекса более 1,3 в сочетании с повышением БЧСС более 160 до 180 или отсутствием акцелераций в течение 40 минут записи, или снижением вариабельности менее 6 до 2/мин., повышением вариабельности более 25 мин., или понижением БЧСС от 110 до 100 уд/мин., значениями STW от 3 до 5 мс, оценкой по Фишеру 5-7 баллов.
Очевидно, что сочетанное проведение КТГ и подсчет ССИ информативность диагностики состояния плода и матери и обосновывает необходимость мониторинга беременных с повышением ССИ и сомнительными вариантами КТГ. При повышении ССИ кратность проведения КТГ исследования должна быть пересмотрена даже при получении однократного сомнительного варианта. Включение ССИ в обследование женщин с сомнительными вариантами КТГ позволяет дифференцировать физиологическое и патологическое состояние внутриутробного плода и определить дальнейшую лечебно-диагностическую тактику, необходимость госпитализации и родоразрешения.
Черепанова Н.А.
https://orcid.org/0000-0002-8014-368X
Замалеева Р.С.
https://orcid.org/0000- 0003-3289-6019
Мальцева Л.И.
https://orcid.org/0000-0003-0999-4374
Фризина А.В.
https://orcid.org/0000-0002-5181-0826
ЛИТЕРАТУРА
- Парцалис Е.М. Факторы риска нарушения когнитивного развития у детей // Новые исследования. ― 2013. ― no. 2. ― С. 4-22.
- Артымук Н.В., Тришкин А.Г., Бикметова Е.С. Перинатальные исходы и отдаленные последствия при задержке роста плода // Журнал акушерства и женских болезней. ― 2012. ― no. 6. ― С. 68-75.
- Кузьменко Г.Н. Состояние гемостаза у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. ― Иваново, 2016.
- Rutherford J. N. The primate placenta as an agent of developmental and health trajectories across the life course // In Building Babies: Primate Development in Proximate and Ultimate Perspective. ― NewYork: Springer, 2013. ― P. 27-53.
- Путилова Н.В., Нестерова Э.А., Пестряева Л.А. Оценка системы гемокоагуляции у беременных сплацентарной недостаточностью и их новорожденных // Российский вестник акушера-гинеколога. ― 2017. ― Т. 17, no. 1. ― С. 9-13.
- Longtine M.S., Nelson D.M. Placental dysfunction and fetal programming: the importance of placental size, shape, histopathology, and molecular composition // Semin. Reprod. Med. ― 2011.
- 7. Медведев М.В. Основы допплерометрии в акушерстве // Практическое пособие для врачей. ― 4-е изд. ― М: Реал Тайм, 2015. ― 80 с.
- Акушерство: учебник / Под ред. В.Е. Радзинский. ― М: ГЭОТАР-Медиа, 2016.
- Benirschke K., Burton G.J., Baergen R.N. Pathology of the human placenta. ― Rim: Springer, 2012. ― 951 р.
- Стрижаков А.Н., Липатов И.С., Тезиков Ю.В. Плацентарная недостаточность. Монография. ― Самара: ООО «Офорт», 2014. ― 239 с.
- Нестерова Э.А., Путилова Н.В. Роль родительско-плодовой тромбофилии в формировании тяжелых форм плацентарной недостаточности // Акушерство и гинекология. ― 2014. ― no. 2.
- Мочалова М.Н., Пономарева Ю.Н. Современные методы диагностики внутриутробного состояния плода // Астраханский медицинский журнал. ― 2015. ― С. 15-26.
- Палиева Н.В., Боташева Т.Л., Линде В.А. и др. Влияние морфо-функциональных асимметрий системы «мать ― плацента ― плод» на гемодинамические процессы в маточно-плацентарном комплексе в зависимости от характера метаболизма в женском организме // Вестник Адыгейского государственного университета. ― 2016. ― no. 2. ― С. 108-114. (Сер. «Естественно-математические и технические науки»).
- Анчева И.А. Клиническая характеристика плацентарной дисфункции с позиции тенденций современного акушерства (Обзор литературы) // Буковинський медичний вісник. ― 2016. ― Т. 20, no. 1 (77). ― С. 196-199.
- Анохин П.К. ред. Очерки по физиологии функциональных систем. ― М.: Медицина, 1975. ― 448 с.
- Интенсивная терапия. Национальное руководство. ― М.: ГОЭТАР-Медиа, 2011.
- Драндров Г.Л. Функциональная плацентарная недостаточность. ― Чебоксары: ГУЗ «Мед. информ.-аналитический центр» Минздравсоцразвития Чувашии, 2007. ― 262 с.
REFERENCES
- Partsalis E.M. Risk factors for cognitive impairment in children. Novye issledovaniya, 2013, no. 2, pp. 4-22 (in Russ.).
- Artymuk N.V., Trishkin A.G., Bikmetova E.S. Perinatal outcomes and long-term consequences of fetal growth retardation. Zhurnal akusherstva i zhenskikh bolezney, 2012, no. 6, pp. 68-75 (in Russ.).
- Kuz’menko G.N. Sostoyanie gemostaza u nedonoshennykh novorozhdennykh s respi-ratornym distress-sindromom [The state of hemostasis in premature infants with respiratory distress syndrome]. Ivanovo, 2016.
- Rutherford J. N. The primate placenta as an agent of developmental and health trajectories across the life course. In Building Babies: Primate Development in Proximate and Ultimate Perspective. NewYork: Springer, 2013. Pp. 27-53.
- Putilova N.V., Nesterova E.A., Pestryaeva L.A. Evaluation of the hemocoagulation system in pregnant women with placental insufficiency and their newborns. Rossiyskiy vestnik akushera-ginekologa, 2017, vol. 17, no. 1, pp. 9-13 (in Russ.).
- Longtine M.S., Nelson D.M. Placental dysfunction and fetal programming: the im-portance of placental size, shape, histopathology, and molecular composition. Semin. Reprod. Med, 2011.
- Medvedev M.V. Osnovy dopplerometrii v akusherstve. Prakticheskoe posobie dlya vrachey. 4-e izd. [The basics of dopplerometry in obstetrics. Practical guide for doctors. 4th ed.]. Moscow: Real Taym, 2015. 80 p.
- Akusherstvo: uchebnik, pod red. Radzinskogo V.E. [Obstetrics: a textbook. Ed. Radzinsky V.E.]. Moscow: GEOTAR-Media, 2016.
- Benirschke K., Burton G.J., Baergen R.N. Pathology of the human placenta. Rim: Springer, 2012. 951 r.
- Strizhakov A.N., Lipatov I.S., Tezikov Yu.V. Platsentarnaya nedostatochnost’ [Placental insufficiency]. Samara: OOO “Ofort”, 2014. 239 p.
- Nesterova E.A., Putilova N.V. The role of parent-fetal thrombophilia in the formation of severe forms of placental insufficiency. Akusherstvo i ginekologiya, 2014, no. 2 (in Russ.).
- Mochalova M.N., Ponomareva Yu.N. Modern methods for diagnosing the intrauterine condition of the fetus. Astrakhanskiy meditsinskiy zhurnal, 2015, pp. 15-26 (in Russ.).
- Palieva N.V., Botasheva T.L., Linde V.A. et al. Influence of morphological and functional asymmetries of the mother – placenta – fetus system on hemodynamic processes in the uteroplacental complex, depending on the nature of the metabolism in the female body. Vestnik Adygeyskogo gosudarstvennogo universiteta, 2016, no. 2, pp. 108-114. (Ser. “Estestvenno-matematicheskie i tekhnicheskie nauki”) (in Russ.).
- Ancheva I.A. Clinical characteristics of placental dysfunction with the position of the trends of modern obstetrics (Literature review). Bukovins’kiy medichniy vіsnik, 2016, vol. 20, no. 1 (77), pp. 196-199 (in Russ.).
- Anokhin P.K. Ocherki po fiziologii funktsional’nykh system [Essays on the physiology of functional systems]. Moscow: Me-ditsina, 1975. 448 p.
- Intensivnaya terapiya. Natsional’noe rukovodstvo [Intensive care. National leadership]. Moscow: GOETAR-Media, 2011.
- Drandrov G.L. Funktsional’naya platsentarnaya nedostatochnost’ [Functional placental insufficiency]. Cheboksary: GUZ “Med. inform.-analiticheskiy tsentr” Minzdravsotsrazvitiya Chuvashii, 2007. 262 p.