УДК 616-007.1-053.2-008-039.71

Г.Ю. ПОРЕЦКОВА

Самарский государственный медицинский университет, 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89 

Порецкова Галина Юрьевна ― кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских болезней, тел. +7-927-717-65-03, e-mail: vra4_pediatr@mail.ru

В статье обсуждены возможности выявления факторов риска, влияющих на развитие напряжения начальной и перманентной общей школьной адаптации. Обоснована необходимость дополнительной медикаментозной поддержки детей из групп высокого риска по развитию школьной дезадаптации.

Ключевые слова: дети школьного возраста, школьная адаптация, факторы риска, многофакторное моделирование.

 

 G.Yu. PORETSKOVA

Samara State Medical University, 89 Chapaevsakaya Str., Samara, Russian Federation, 443099

 Prediction of the adaptation of school age children to studying

 Poretskova G.Yu. ― Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Children’s Diseases, tel. +7-927-717-65-03, e-mail: vra4_pediatr@mail.ru

The article discusses the possibility of identifying risk factors affecting the development of the initial and permanent strain of general school adaptation. The necessity is proved of additional medical support of children from groups at high risk for school desadaptation.

Key words: school age children, school adaptation, risk factors, multifactor modeling.

 

Ряд научных исследований о состоянии здоровья школьников посвящён периоду начала обучения и приспособления личности ребёнка к школе [1, 2]. Имея в виду, что нарушение школьной адаптации ― сложный многофакторный процесс, выделяют три группы этиологических факторов, влияющих на него: биологические, психологические, социальные.

Наиболее часто исследователями оценивается вклад психо-неврологических нарушений в формирование школьной дезадаптации (ММД, неврозы, патология личностного развития) [3], в том числе выявлены также связи между признаками дезадаптации и социально-психологическими проблемами (негативной обстановкой в семье, аномальными типами семейного воспитания, смена места обучения, конфликты в школьной среде) [4, 5].

Сегодня уже очевидно, что процессы адаптации касаются не только первоклассников, но и школьников средней ступени обучения и старшеклассников, у которых она проявляется психоэмоциональным напряжением, высокой личностной тревожностью, падением количественных и качественных показателей умственной работоспособности [6]. Причём проявления адаптационных процессов наиболее заметны и значимы, если они развиваются во временных границах возрастных «кризов» (1, 7-9 класс ― онтогенетически кризисный период, 5 класс ― психогенный фактор смены учебного стереотипа) и могут приводить к переходу факторов риска в патогенетические факторы развития хронической патологии.

Сегодня подтверждается деление факторов риска на управляемые (медико-социальные, организационные) и неуправляемые (биологические) и то, что раннее выявление факторов риска среди учащихся имеет большое значение для оценки и прогноза их здоровья, так как позволяет определить приоритеты в профилактической работе [7]. Тем более важным, по нашему мнению, является выявление всех групп факторов риска, так как именно их сочетанное воздействие является пусковым механизмом для процессов адаптации и дезадаптации учащихся.

 Цель исследования ― выявить факторы, приводящие к развитию напряжения адаптации в начале периода обучения (начальная адаптация), и на его протяжении (перманентная адаптация) и предложить способ ее прогнозирования.

 Материал и методы

Для оценки функционального состояния организма детей в период обучения и уровня адаптации к внешним условиям использовали показатели деятельности сердечно-сосудистой системы с расчетом величины адаптационного потенциала (АП) у 395 первоклассников по формуле: АП=0,011хЧСС+0,014хСАД+0,008хДАД+0,014хВ+0,009 МТ-0,009хДТ-0,27 (значения ЧСС в минуту, уровень систолического и диастолического давления, возраст, масса и рост ребенка) [8].

Для выявления медико-биологических, социальных и психологических факторов, влияние которых возможно на состояние детей школьного возраста, нами были разработаны прогностические таблицы ― анкеты для определения риска дезадаптации, содержащие 25 вопросов для родителей. Проведено анкетирование 314 родителей первоклассников в течение 2010-2014 уч. гг. На основании данных прогностических таблиц были уточнены неонатологический и биологический анамнез, данные медицинских осмотров до поступления в школу позволили, что позволило выделить значимые медицинские факторы (наличие функциональных отклонений, фоновых состояний, хронических заболеваний).

Для подтверждения того, что напряжение адаптации является результатом влияния ряда сочетающихся между собой факторов и для определения наиболее значимых из них, был применён метод многофакторного моделирования, в частности логистической регрессии. Был использован пошаговый способ логистической регрессии с большим числом предикторов, для чего все количественные, порядковые и дихотомические переменные на входе кодировались. Логистический анализ проводили в среде статистического пакета SPSS 11.5.

Для прогнозирования течения школьной адаптации с учетом выявленных факторов риска был использован расчет относительного (атрибутивного) риска каждого воздействующего фактора [9].

При прогнозировании развития напряжения начальной адаптации использовали построение логистической модели методом исключения, удалив из числа потенциальных предикторов наиболее незначимые показатели. Это позволило выявить девять факторов риска, которые имели различные числовые коэффициенты. Факторы с положительным коэффициентом регрессии были отнесены к тем, которые способствуют большему исходному напряжению адаптации:

― нарушение аппетита (1,34);

― эмоциональные отношения в семье (0,4);

― воспитание убеждением (2,4);

― телевизор и компьютер в комнате ребенка (1,15; 1,47);

― быстрая возбудимость (1,23).

Факторы с отрицательными значениями коэффициента были расценены как снижающие исходное напряжение адаптации:

― более старший возраст ребенка при поступлении в школу (-1,84);

― более высокий образовательный статус отца (-0,64);

― перенесенный трудный период адаптации к детсаду (-1,21).

Согласно полученным данным шансы развития исходного напряжения адаптации у школьников описываются формулой = р/(1–р)=е^{4,30+1,23 +1,47+1,15–1,21+2,40+1,34-0,64 +0,40-1,84}.

Качество прогнозирования по данной модели достаточно высокое: чувствительность составляет 76,7%;специфичность — 82,5%; прогностическая ценность положительного результата (ПЦПР) — 82,5%; прогностическая ценность отрицательного результата (ПЦОР) — 76,7%.

При выявлении факторов, приводящих к развитию напряжения перманентной адаптации, в логистическую модель вошли 2 переменные, выделенные из всего числа предикторов ― затяжной в анамнезе жизни период адаптации к детскому саду (коэффициент регрессии = -0,83) и наличие у ребёнка вегетативных дисфункций (коэффициент регрессии = 0,68). Первый фактор перенесённого трудного периода адаптации к детскому дошкольному учреждению может быть расценен в качестве импринтинга (англ. imprint ― оставлять след, запечатлевать, фиксировать) и являться положительным при поступлении ребёнка в школу. Фактор наличия вегетативной дисфункции, вносит отрицательный вклад в развитие напряжения адаптации и может быть расценен как начальные донозологические проявления патологических состояний. В этом случае шансы развития затяжного или перманентного напряжения адаптации у школьников выражаются следующей формулой = р/(1–р) = е ^{0,05+0,68-0,83}.

Качество модели в целом на уровне среднего качества: χ²=8,2, p=0,016. Согласно таблице сопряженности, для этой модели прогнозирования ее чувствительность составила 59,3 %, специфичность ― 70,0%. Прогностическая ценность положительного результата ― 57,1%, отрицательного результата ― 71,8%.

 Результаты и их обсуждение

Известно, что сущность воспитательного метода убеждением ― это воздействие воспитателя на сознание, чувства и волю воспитуемых с целью формирования и закрепления у них положительных моральных качеств и устранения отрицательных черт в их характере и поведении. При эмоциональных взаимоотношениях в семье родители не всегда могут вдумчиво, спокойно и глубоко разъяснить сущность норм и правил поведения, что на фоне неустойчивого эмоционального состояния ребёнка и его повышенной возбудимости может выступать дополнительным стрессогенным фактором.

Усугубляют ситуацию, по нашему мнению, такие отвлекающие факторы, как компьютер и телевизор в комнате ребенка. Это дополнительные факторы интенсификации обучения, влияющие, в том числе, и на состояние зрения [10, 11]. В этом случае не исключается негативное влияние физических факторов электромагнитного и электростатического полей, шума, ультрафиолетового и инфракрасного излучения [12].

Закономерным также является и то, что более старший возраст ребенка, поступающего в школу, снижает риск развития исходного напряженного реагирования при адаптации. Это обусловлено сроками физиологического созревания, структурного созревания головного мозга, более высокой мотивацией, психологической готовностью к обучению 7-8 летних детей [13].

Фактор перенесенного трудного периода адаптации к детскому дошкольному учреждению является положительным при поступлении ребенка в школу, так как расценивается в качестве импринтинга Ребенок, поступающий в детский сад, оказывается в непривычной обстановке и испытывает выраженное нервно-эмоциональное напряжение, что оставляет устойчивый след в его психике. Импринтинг детских впечатлений от посещения дошкольного учреждения в дальнейшем и определяет поведение учащегося в тех или иных школьных ситуациях.

Выделение фактора образования отца указывает на то, что его высокий образовательный уровень позволяет более ответственно относиться к воспитанию ребенка и оказывать ему необходимую поддержку в начале периода обучения.

Мы понимаем, что, несмотря на высокую значимость математического моделирования для научных исследований, практическое использование моделей для массовых скриниговых обследований в работе педиатра затруднительно. Поэтому мы использовали расчёт относительного (атрибутивного) риска каждого воздействующего фактора. Все факторы (предикторы) с возможным влиянием на развитие проблем, связанных с обучением были сгруппированы по категориям: факторы биологические, медицинские, социальные. Затем был проведён сравнительный анализ их у детей с различным уровнем адаптационного потенциала в динамике наблюдения (дети имеющие напряжение адаптации и дети с удовлетворительной адаптацией к обучению).

Анализ всех факторов в сравниваемых группах детей, а так же расчет атрибутивного риска позволил присвоить им числовые коэффициенты. В качестве значимых факторов принимались те, которые имели положительные числовые значения. Было отмечено, что их влияние на реализацию напряжения школьной адаптации неодинаково. Так, среди факторов, характеризующих неонатальный период, не было тех, которые имели бы положительные коэффициенты. Мы полагаем, что их влияние может реализоваться к школьному возрасту в виде составляющих минимальных мозговых дисфункций (ММД), нарушения развития речи и других проявлений. Из всех факторов риска, которые могут приводить к развитию школьных проблем, в качестве добавочных факторов риска (ФР) нами выделены 17 факторов с различной ранговой величиной значимости.

Отмечено, что наибольшую ранговую величину имеют такие факторы, как авторитарное отношение родителей к ребенку (0,52), неудовлетворительные условия проживания (0,31), эмоциональные отношения в семье (0,25), малоподвижный образ жизни (0,24) (см. табл.).

Таблица.

Величина ранговой значимости факторов атрибутивного риска

Обозначение фактора	Название фактора	Величина ранговой значимости
1	2	3
I.                   Социальные факторы
ОМ	образование матери ― среднее или средне-специальное	0,02
ДС	не посещали детский сад или посещали его не регулярно	0,04
НК	наличие компьютера в комнате ребенка	0,05
ВМ	возраст матери к моменту рождения ребенка 18 и менее лет	0,08
НС	неполная семья	0,22
НТ	наличие телевизора в комнате ребенка	0,23
МП	малоподвижный образ жизни ребенка	0,24
ЭС	эмоциональные отношения в семье	0,25
КК	коммунальная квартира или общежитие	0,31
АС	авторитарные отношения в семье	0,52
II.                Биологические (медицинские) факторы
НР	нарушение речи	0,14
ТИ	туб. инфицирование и/или вираж туберкулиновой пробы	0,14
НБ	боли различной локализации	0,20
НС	нарушения сна	0,20
НЗ	нарушение зрения	0,20
ЛП	патология ЛОР-органов	0,21
НА	нарушения аппетита и/или избирательное отношение к продуктам	0,22

Среди медицинских факторов, влияющих на течение адаптации, по нашим данным, наиболее значимы вегетативные нарушения (наличие функциональных болей различной локализации (0,2), нарушение сна (0,2), аппетита и избирательное отношение к продуктам (0,22)).

На основе наших наблюдений предложен способ прогнозирования течения начальной школьной адаптации на основе определения и суммирования прогностических коэффициентов добавочных факторов риска. В том случае, если сумма добавочных фактов риска превышает значение 0,68, можно прогнозировать у ребенка развитие напряжение адаптации в начальный период обучения, то есть НС+ВМ+ОМ+КК+АС+ЭС+МП+НК+НТ+ДС+НБ+НА+НС+НР+НЗ+ЛП+ТИ³0,68. Этот уровень можно определить, как высокий уровень атрибутивного риска.

Если у первоклассника сумма ДФР составляет менее 0,68, то, вероятнее всего, начальный период адаптации будет протекать без напряжения функциональных систем, то есть: НС+ВМ+ОМ+КК+АС+ЭС+МП+НК+НТ+ДС+НБ+НА+НС+НР+НЗ+ЛП+ТИ < 0,68 ― это низкий уровень атрибутивного риска.

Учитывая, что среди добавочных факторов риска большую часть составляют социальные факторы, в их выявлении и коррекции значимая роль отводится педагогу, школьному психологу и родителям. Предложенный нами метод ― «Способ прогнозирования развития школьной дезадаптации» [14] ― может быть использован в образовательных учреждениях для выделения группы учащихся, нуждающихся в коррекционных мероприятия медицинского и социального характера. Предложенная методика, успешно апробирована нами и может стать составляющей в комплексном медико-психолого-педагогическом подходе к наблюдению за учащимися в процессе обучения [15].

Таким образом, с учетом полученных данных возможно обобщение рекомендаций по профилактике развития и коррекции проявлений отклонений школьной адаптации ― для практической реализации в образовательной организации.

С началом учебного года в отношении детей, приступающих к обучению в школе, должно учитывать комплекс факторов риска, влияющих на течение периода адаптации. С учетом того, что их суммарный вклад приводит к развитию напряжения адаптации у первоклассников, необходимо элиминировать установленные управляемые факторы риска у всех детей.

Педагоги и психологи проводят свои мероприятия для смягчения периода адаптации детей, обязательно с учетом «Федерального государственного образовательного стандарта начального общего образования (1-4 класс)»: щадящий психолого-педагогический режим учебных занятий; перемены ― не менее 10 мин.; оптимально малое время для выполнения домашнего задания (не более 1 часа); дополнительные недельные каникулы (Приказ Минобрнауки №373, 2009 г.).

Общие медицинские рекомендации по профилактическим и оздоровительным технологиям, реализуемым в школах с учетом механизмов функционирования симпатико-адреналовой и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем в условиях стресса (выброс гормонов надпочечниками, повышение проницаемости клеточных мембран для глюкозы и снижение проницаемости для токсических веществ, реакцией со стороны вегетативной и сердечно-сосудистой системы), должны быть дополнены в отношении детей с высоким риском развития напряжения адаптации назначением адаптогенов, ноотропов и препаратов L-карнитина. Эти мероприятия должны быть проведены в течение первого месяца обучения. Дети с развитием напряжения адаптации в ранние сроки (первый месяц обучения) и учащиеся с развитием дезадаптации, нуждаются в назначении указанного комплекса препаратов под наблюдением школьного врача.

ЛИТЕРАТУРА

1. Чутко Л.С. Школьная дезадаптация в клинической практике детского невролога: учеб-но-методическое пособие / Л.С. Чутко. ― СПб, 2006. ― 56 с.
2. Amador-Campos J.A. DSM-IN attention deficit hyperactivity disorder symptoms: Agreement between information in prevalence and factor structure at different ages / J.A. Amador-Campos and et al. // J. Psychopathol. and Behav. Assess. ― ― 28. ― №1. ― Р. 23-32.
3. Заваденко Н.Н. Школьная дезадаптация при синдроме дефицита внимания с гиперреактивностью и дислексии: диагностика и коррекция / Н.Н. Заваденко // Качество жизни. ― М.: Медицина, 2008. ―С. 34-42.).
4. Ковшова О.С., Печкуров Д.В., Порецкова Г.Ю., Пахомова И.А. Роль семьи в сохранении здоровья и социально-психологической адаптации младших школьников // Известия самарского научного центра РАН. ― ― Т. 12, №5 (37). ― С. 435-438.
5. Иванова И.В. Факторы, определяющие и формирующие здоровье подростков ― школьников: пути оценки и механизмы управления ими в современных социально-экономических условиях: автореф. дис. … докт. мед. наук / И.В. Иванова. ― Ярославль: ГОУ ВПО «ЯГМА», 2010. ― 26 с.
6. Исаев Д.Н. Эмоциональный стресс. Психосоматические и соматопсихические расстройства у детей / Д.Н. Исаев. ― СПб: Речь, 2005. ― 400 с.
7. Конова С.Р. Состояние здоровья детей и совершенствование медицинской помощи в условиях первичного звена здравоохранения: дис. … докт. мед. наук / С.Р. Конова. ― М., 2007. ― 346 с.
8. Баевский Р.М., Берсенева А.П. Оценка адаптационных возможностей организма и риска развития заболеваний / Р.М. Баевский, А.П. Берсенева. ― М.: Медицина, 1997. ― 265 с.
9. Флетчер Р. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины // Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер; пер. с англ. ― 3-е изд. ― М.: Медиа Сфера, 2004. ― 352 с.: ил.
10. Баранов А.А. Чтение, компьютер и здоровье / А.А. Баранов, В.Р. Кучма, Л.М. Текшева // Вопросы современной педиатрии. ― ― Т. 7, №1. ― С. 21-25.
11. Милушкина О.Ю. Динамика состояния здоровья детей и санитарно-эпидемиологическое благополучие детских учреждений Российской Федерации / О.Ю. Милушкина // Социальные аспекты здоровья населения: электронный журнал. ― ― №2 (18). ― URL: http: //vestnik.mednet.ru/content/view/282/30/lang,ru/ (Дата обращения: 15.06.2011).
12. Силаев А.А. Гигиенические требования к организации работы детей и подростков с компьютером / А.А. Силаев и др. // Практика педиатра. ― ― октябрь. ― С. 27-30.
13. Куинджи Н.Н. Гендерный подход к обучению и воспитанию детей в школе: физиологические, гигиенические и социальные аспекты / Н.Н. Куинджи. ― М.: НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков НЦЗД РАМН, 2010. ― 80 с.
14. Порецкова Г.Ю. и соавт. Способ прогнозирования развития школьной дезадаптации. Патент на изобретение РФ №2396904 от 20.08.2010 / Г.Ю. Порецкова и соавт. // «Бюллетень изобретений РФ» №23 от 20.08.2010 [Электронный ресурс]. Режим доступа:www1.fips.ru/fips_servl/fips_servlet?DB=RUPAT&rn=4075&DocNumber= 2396904&TypeFile=html (Дата обращения 13.03.2014).
15. Порецкова Г.Ю., Печкуров Д.В., Фишман Л.И. Профилактика и раннее выявление нарушений развития и состояния здоровья школьников: комплексный медико-психолого-педагогический подход: Монография. ― Самара: ООО ПК «ДСМ»; ГБОУ ВПО «СамГМУ» Минздрава России; ФГБОУ ВПО «ПССГА», 2014. ― С. 178-197.

REFERENCES

1. Chutko L.S. Shkol’naya dezadaptatsiya v klinicheskoy praktike detskogo nevro-loga: ucheb-no-metodicheskoe posobie [School maladjustment in children’s clinical neuro-log: studies, but the handbook]. Saint Petersburg, 2006. 56 p.
2. Amador-Campos J.A. et al. DSM-IN attention deficit hyperactivity disorder symptoms: Agreement between information in prevalence and factor structure at different ages. J. Psychopathol. and Behav. Assess, 2006, 28, no. 1, rr. 23-32.
3. Zavadenko N.N. Shkol’naya dezadaptatsiya pri sindrome defitsita vnimaniya s giperreaktivnost’yu i disleksii: diagnostika i korrektsiya [School maladjustment syndrome with attention deficit hyperactivity and dyslexia: diagnosis and correction]. Kachestvo zhizni. Moscow: Meditsina, 2008. Pp. 34-42.
4. Kovshova O.S., Pechkurov D.V., Poretskova G.Yu., Pakhomova I.A. The role of the family in maintaining the health and socio-psychological adaptation of younger schoolboys. Izvestiya samarskogo nauchnogo tsentra RAN, 2010, vol. 12, no. 5 (37), pp. 435-438 (in Russ.).
5. Ivanova I.V. Faktory, opredelyayushchie i formiruyushchie zdorov’e podrost-kov ― shkol’nikov: puti otsenki i mekhanizmy upravleniya imi v sovremennykh sotsial’no-ekonomicheskikh usloviyakh: avtoref. dis. … dokt. med. nauk [Factors determining and forming undergrowth Cove Health — students: ways of assessment and management mechanisms in the current socio-economic conditions. Synopsis of dis. Dr med. scinces]. Yaroslavl: GOU VPO “YaGMA”, 2010. 26 p.
6. Isaev D.N. Emotsional’nyy stress. Psikhosomaticheskie i somatopsikhicheskie rasstroystva u detey [Emotional stress. Psychosomatic and somatopsychic disorders in children]. Saint Petersburg: Rech, 2005. 400 p.
7. Konova S.R. Sostoyanie zdorov’ya detey i sovershenstvovanie meditsinskoy pomoshchi v usloviyakh pervichnogo zvena zdravookhraneniya: dis. … dokt. med. nauk [The health of children and the improvement of health care in primary health care. Dis. Dr med. scinces]. Moscow, 2007. 346 p.
8. Baevskiy R.M., Berseneva A.P. Otsenka adaptatsionnykh vozmozhnostey orga-nizma i riska razvitiya zabolevaniy [Estimation of adaptable possibilities orga-nism and the risk of diseases]. Moscow: Meditsina, 1997. 265 p.
9. Fletcher R. Klinicheskaya epidemiologiya. Osnovy dokazatel’noy meditsiny. 3-e izd. [Clinical epidemiology. Basics of evidence-based medicine]. Moscow: Media Sfera, 2004. 352 p.: il.
10. Baranov A.A., Kuchma V.R., Teksheva L.M. Reading, computer and health. Voprosy sovremennoy pediatrii, 2008, vol. 7, no. 1, pp. 21-25 (in Russ.).
11. Milushkina O.Yu. The dynamics of children’s health and sanitary-epidemiological well-being of children’s institutions of the Russian Federation. Sotsial’nye aspekty zdorov’ya naseleniya: elektronnyy zhurnal, 2011, no. 2 (18) (in Russ.), available at: http:.vestnik.mednet.ru/content/view/282/30/lang,ru/ (accessed: 15.06.2011).
12. Silaev A.A. et al. Hygienic requirements for the organization of children and under-shoots with computer. Praktika pediatra, 2009, October, pp. 27-30 (in Russ.).
13. Kuindzhi N.N. Gendernyy podkhod k obucheniyu i vospitaniyu detey v shkole: fiziologicheskie, gigienicheskie i sotsial’nye aspekty [Gender approach to the training and education of children at school: physiological, hygienic and social aspects]. Moscow: NII gi-gieny i okhrany zdorov’ya detey i podrostkov NTsZD RAMN, 2010. 80 p.
14. Poretskova G.Yu. et al. A method for predicting the development of school-ustomize disinformation. The patent for the invention of the Russian Federation no. 2396904 from 20.08.2010. Byulleten’ izobreteniy RF no. 23 ot 20.08.2010, available at:www1.fips.ru/fips_servl/fips_servlet?DB=RUPAT&rn=4075&DocNumber= 2396904&TypeFile=html (accessed: 13.03.2014).
15. Poretskova G.Yu., Pechkurov D.V., Fishman L.I. Profilaktika i rannee vy-yavlenie narusheniy razvitiya i sostoyaniya zdorov’ya shkol’nikov: kompleksnyy mediko-psikhologo-pedagogicheskiy podkhod: Monografiya [Prevention and early-you phenomenon developmental disorders and health status of schoolchildren: a comprehensive medical, psychological and pedagogical approach: Monograph]. Samara: OOO PK “DSM”; GBOU VPO “SamGMU” Minzdrava Rossii; FGBOU VPO “PSSGA”, 2014. Pp. 178-197.