УДК 616-056.52 616-053.4

 Г.С. МАСКОВА

Ярославский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Ярославль

 Контактная информация:

Маскова Галина Станиславовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии ИПДО

Адрес: 150000, Ярославль, ул. Революционная, д. 5, тел.: +7 (485) 235-66-92, e-mail: maskovags@mail.ru

 Цель исследования — создание модели прогноза эффективности реабилитации детей с ожирением с учетом факторов риска.

Материал и методы. Обследованы 250 детей 7–14 лет с ожирением 1–3 степени, которые получили реабилитацию в течение 2 месяцев в детской поликлинике. До проведения вмешательства детям оценены анамнестические данные, клинический статус, стереотипы питания и физической активности. Оценка эффективности реабилитации сделана на основании клинико-функционального и психоэмоционального статуса ребенка с расчетом коэффициента эффективности реабилитации (КЭР). Проведен сравнительный анализ распространенности факторов риска в 2-х группах детей в зависимости от КЭР: положительная или отрицательная. Статистический анализ сделан методами Kruskal — Wallis, Kendall Tau, оценены отношения рисков и отношения шансов, выполнена процедура ROC-анализа. Статистическую достоверность различий принимали при р < 0,05.

Результаты. К факторам, влияющим на эффективность реабилитации, были отнесены: ожирение у родственников 1-й линии родства, количество жировой массы в составе тела, индекс массы тела, абдоминальное ожирение, увеличение щитовидной железы, силовая выносливость мышц, уровень систолического АД, самооценка самочувствия, переедание, частота употребления молока, питьевой воды, посещения магазинов, регулярность сна, время занятий спортом. Создана модель прогноза эффективности реабилитации на основании одномоментного учета факторов риска, предсказательная мощность которой составила 91%.

Выводы. Одномоментный учет факторов риска позволяет выделить детей с положительным и отрицательным прогнозом реабилитации. Дети с положительным прогнозом направлялись на реабилитацию в поликлинику, а для детей с отрицательным прогнозом определяли причины предполагаемой неуспешности (вторичный характер ожирения, недостаточная физическая нагрузка в предлагаемых программах и др.).

Ключевые слова: дети, ожирение, реабилитационный прогноз, факторы риска.

 

G.S. MASKOVA

Yaroslavl State Medical University, Yaroslavl

Predicting the effectiveness of rehabilitation treatment for obese children in a polyclinic

 Contact details:

Maskova G.S. — PhD (medicine), Associate Professor of the Department of Pediatrics

Address: 5 Revolutsionnaya St., Russian Federation, Yaroslavl, 150000, tel.: +7 (485) 235-66-92, e-mail: maskovags@mail.ru

 The purpose — to create a model for predicting the effectiveness of rehabilitation of obese children based on the consideration of risk factors.

Material and methods. The study involved 250 children of 7–14 years old with obesity of 1–3 degrees, who received rehabilitation during 2 months in a children’s polyclinic. Before interventions, the children were assessed for anamnestic data, clinical status, dietary and physical activity stereotypes. The assessment of the rehabilitation effectiveness was carried out based on the clinical, functional and emotional status of the child and the calculation of the effectiveness of rehabilitation coefficient (ERC). A comparative analysis of the prevalence of risk factors in 2 groups of children was carried out, depending on the ERC: positive or negative. Statistical analysis was performed using the Kruskalm — Wallis and Kendall Tau methods, the risk and odds ratios were estimated, the ROC analysis procedure was performed. Statistical significance was p < 0,05.

Results. The factors influencing the rehabilitation effectiveness were as follows: obesity in first-line relatives; the body fat and body mass indices, abdominal obesity, thyroid enlargement, muscle strength endurance, systolic blood pressure, self-esteem of health, excess food intake, frequency of a weekly milk consumption, frequency of drinking water during the day, frequency of shopping, sleep regularity, and daily exercise. The model for predicting the rehabilitation effectiveness was created based on one-step accounting of risk factors, the predictive power of was 91%.

Conclusion. The оne-time consideration of risk factors allows identifying children with a positive and negative prognosis of rehabilitation.Children with a positive prognosis were directed to a polyclinic for rehabilitation, and among children with a negative prognosis, the reasons for the alleged failure were determined (secondary nature of obesity, insufficient physical activity of the offered programs, etc.).

Key words: children, obesity, rehabilitation prognosis, risk factors.

 

 Распространенность ожирения (ОЖ) среди детей во всем мире продолжает увеличиваться, что можно связать с недостаточной эффективностью медико-социального сопровождения [1–4]. Ожирение относится к заболеваниям, в возникновении и прогрессировании которого доказано большое количество факторов риска, которые взаимодействуют между собой [5–7]. Основные работы в настоящее время посвящены определению прогноза старта ОЖ и коморбилных с ним состояний [8–11]. Результатами этих работ являются рекомендации по превентивной или ранней диагностике заболевания с проведением комплекса мероприятий по здоровому образу жизни ребенка и его семьи. Однако внедрение принципов здорового образа жизни должно быть не только медицинской, но и социальной задачей, которые должны решаться на уровне государственной политики [6, 7, 12]. Сегодня доказано, что профилактические мероприятия у детей с ожирением опаздывают в среднем на 5 лет [13]. Реалии таковы, что дети с ожирением в среднем обращаются к специалисту в 9–11 лет, когда имеется уже развернутая картина болезни и присутствуют коморбидные состояния [9–11,13]. В этой ситуации система диспансеризации ребенка должна строиться не только в зависимости от клинико-функционального статуса пациента, но и индивидуального прогноза эффективности реабилитации на основании учета факторов риска [14–16]. Разработка концепции реабилитационного прогноза и реабилитационных рисков регламентирована в приказе МЗ РФ «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации детей» от 23.10.2019 № 878н [17].

Целью настоящего исследования явилось создание модели прогноза эффективности реабилитационного лечения детей с ожирением через 2 месяца физической реабилитации в поликлинике на основании учета факторов риска.

Материал и методы

Проведено обследование и реабилитация в детской поликлинике 250 детей 7–14 лет с конституционально-экзогенным ожирением 1–3 степени. На I этапе проведен анализ первичной медицинской документации и опрос детей и родителей с оценкой данных анамнезов школьников, генеалогического анамнеза, распространенности хронических заболеваний и МФО. Для уточнения данных об особенностях питания и повседневной двигательной активности использовали анкетирование семей по опроснику «Среда, окружающая ребенка» [18]. Объективное обследование включало стандартную процедуру педиатрического клинического осмотра, оценку нутритивного статуса (измерение массы, роста, окружности талии, процентного содержания жира в организме, толщины 4-х кожно-жировых складок, расчет индекса массы тела), определение офисного артериального давления (АД) с оценкой в соответствии с рекомендациями группы экспертов Всероссийского научного общества кардиологов 2020 [19]. Функциональные возможности детей оценили по переносимости физической нагрузки в тесте PWC170, оценке силовой выносливости мышц спины и передней брюшной стенки. Оценка психоэмоционального состояния ребенка состояла в оценке количества жалоб ребенка и самооценке самочувствия.

На II этапе в детской поликлинике всем детям провели реабилитационное лечение в течение 2 месяцев. Для проведения реабилитации были разработаны комплексные программы, которые включали базисную и специальную части. Базисная часть включала соблюдение субкалорийной диеты, рациональный режим дня с достаточным количеством ночного сна, оптимальную двигательную активность в повседневной жизни, занятия физкультурой в школе и спортивных секциях. Основу специальной части программы составили методы немедикаментозной реабилитации: лечебная физкультура и гидрокинезиотерапия (физические упражнения в бассейне детской поликлиники). Курс лечения содержал по 12 процедур каждого вида воздействия.

Обработка материалов проведена с использованием пакета прикладных программ STATISTICA (version 10, StatSoft, Inc. (2011). Анализ различий сделан методом Kruskal — Wallis, зависимостей — методом корреляции Kendall Tau, рассчитаны относительные риски и отношения шансов для факторов риска, выполнена многомерная статистика — процедура ROC-анализа. Статическая значимость различий принималась при р < 0,05.

Результаты

Для установления основных факторов реабилитационного риска, снижающих эффективность реабилитационного (ЭФР) лечения, был проведен анализ распространенности факторов риска в 2-х группах детей, получивших 2-месячный курс реабилитации, в зависимости от эффективности реабилитации: положительная или отрицательная.

Для оценки эффективности реабилитации использовали комплекс клинико-функциональных и психоэмоциональных показателей, которые оценивали в динамике реабилитации. Оценку исходного состояния ребенка через 2 месяца наблюдения проводили на основании показателей, выраженных в баллах: окружность талии (от 0 до 4 баллов), сумма толщины 4-х кожно-жировых складок (от 0 до 4 баллов), уровень систолического и диастолического артериального давления (от 0 до 4 баллов), силовая выносливость мышц спины и передней брюшной стенки (от 0 до 3 баллов), переносимость физической нагрузки (от 0 до 4 баллов), жалобы ребенка (от 0 до 3 баллов) и самооценка его самочувствия (от 0 до 4 баллов), дополнительно через 2 месяца оценивали динамику массы тела (от -2 до +4 баллов) и динамику окружности талии ( от -2 до +4 баллов).

Оценку эффективности проводили на основании коэффициента эффективности реабилитации (КЭР), который рассчитывали дробью: в числителе разница между суммой баллов показателей статуса ребенка до и после реабилитации, в знаменателе — исходная сумма баллов показателей, и выражали в процентах. Эффективность реабилитации оценивали как отрицательную при значении КЭР менее 20% и как положительную при значении КЭР более 20%.

При сравнении влияния факторов риска на КЭР статистический анализ различий (метод Kruskal — Wallis) и зависимостей (метод корреляции τ-Кендала (Kendall Tau) между изучаемыми признаками и КЭР показал по отдельным признакам наличие и различий, и зависимостей, либо наличие только зависимостей, или только различий.

В частности, у детей с положительной и отрицательной эффективностью установлены различия по частоте признаков: ОЖ у родственников 1-й линии родства (р = 0,01), увеличении щитовидной железы с нормальной функцией (р = 0,001), индекс массы тела, (р = 0,01), количество жировой массы в составе тела (р = 0,02), абдоминальное ожирение у ребенка (р = 0,003), силовая выносливость мышц спины (р = 0,004) и живота (р = 0,002) и корреляционные связи между этими признаками и эффективностью реабилитационного лечения: τ = -0,29, р = 0,02, τ = -0,36, р = 0,01, τ = -0,34, р = 0,04, τ = -0,37, р = 0,03, τ = 0,28, р = 0,03 и τ = 0,31, р = 0,02 соответственно. Эффективность реабилитационного лечения имела обратную зависимость от таких факторов, как переедание (τ = -0,31, р = 0,05), частота употребления молока (τ = -0,22, р = 0,003) и прямую зависимость от частоты употребление чистой питьевой воды (τ = 0,65, р = 0,01) и регулярности сна (τ = 0,16, р = 0,03).

Поскольку при оценке коэффициентов корреляции связей отдельных факторов риска с ЭфР установлено наличие связей от слабых до средних (до 0,5), что характеризует отсутствие значимого влияния, какого-то одного фактора риска, возникла необходимость создать прогностическую модель эффективности реабилитации на основании нескольких причинно-значимых факторов. Кроме того, наличие факта существования различий или зависимостей в исследуемых группах не позволяет судить о степени влияния и «весовой» характеристики выявленных факторов. С целью выявления этих связей была осуществлена процедура оценки факторов на предмет релятивистских рисков. Вероятность реализации исследуемых признаков (рисков) на эффективность реабилитации оценена в пределах совокупного влияния предположительной ограниченной модели с логистической послойной регрессией. Построено уравнение логистической регрессии, и методом пошагового включения вычислили переменные, имеющие решающее влияние на эффективность реабилитации к сроку 2 месяца. Модель логистической регрессии оказалась значимой с уровнем значимости р = 0,01. При этом коэффициент детерминации Cox & Snell R² составил 0,51, а коэффициент детерминации Nagelkerke R² — 0,73. Переменные, вошедшие в модель прогноза, — значимые факторы риска, приведены в табл. 1.

Таблица 1. Переменные и коэффициенты их относительного риска в модели прогноза эффективности реабилитации детей с нутритивными нарушениями в возрасте 7–14 лет через 2 месяца наблюдения

Table 1. Variables and coefficients of their relative risks in the model for predicting the efficiency of rehabilitation of 7–14 y. o. children with nutrition disorders after 2 months of observation

Переменная	Коэффициент относительного риска в модели	Стандартная ошибка	Статистика Wald’s
Количество жировой массы в составе тела, (%)	-0,94525	1,50325	0,3954
Время занятий спортом в течение дня	-0,77942	0,84483	0,8511
Увеличение щитовидной железы 1 степени	-0,99017	1,64159	0,3638
ИМТ	-0,015849	0,24834	0,004073
Частота употребления молока	0,92260	0,58877	2,4555
Ожирение у родственников 1-й линии родства	-2,81448	1,86631	2,2742
Абдоминальное ожирение	0,21000	0,13108	2,5666
Переедание	-1,17888	0,74119	2,5297
Частота посещения ближайшего универсального магазина	-0,28131	0,42302	0,4422
Регулярность сна	-1,31606	1,29938	1,0258
Самооценка самочувствия	-0,13346	0,62884	0,04505
Силовая выносливость мышц живота	-0,48317	0,90636	0,2842
Силовая выносливость мышц спины	-0,061721	0,81254	0,005770
Уровень систолического АД	-0,18322	0,86491	0,04487
Частота употребления чистой питьевой воды	-2,80054	0,98937	8,0125

Значимые факторы риска созданной модели были оценены на предмет оценки вероятности их реализации в парадигме релятивистские (относительные) риски — отношения шансов. Анализ вероятностей реализации позволил выявить следующие закономерности: с учетом интерпретации показателя отношения шансов, из 15 переменных, вошедших в модель прогноза и имеющих достоверный доверительный интервал, 2 имели прямую связь с неуспешностью реабилитации (ОШ > 1), а 13 — обратную (ОШ < 1) (табл. 2).

Таблица 2. Отношение шансов вероятности влияния факторов риска на успешность 2-месячного курса реабилитационного лечения детей 7–14 лет с нутритивными нарушениями

Table 2. Odds ratio of the influence of risk factors on the efficiency of a 2 months rehabilitation course in 7–14 y. o. children with nutrition disorders

Переменная	Отношение шансов	Доверительный интервал 95%
Особенности наследственности
Ожирение у родственников 1-й линии родства	0,0599	0,0015 to 2,32
Морфофункциональный статус ребенка
Количество жировой массы в составе тела, (%)	0,3886	0,0204 to 7,39
Индекс массы тела	0,9843	0,6050 to 1,60
Абдоминальное ожирение	1,2337	0,9542 to 1,59
Увеличение щитовидной железы 1 степени	0,3715	0,0149 to 9,27
Силовая выносливость мышц передней брюшной стенки	0,6168	0,1044 to 3,64
Силовая выносливость мышц спины	0,9401	0,1912 to 4,62
Уровень систолического АД	0,8326	0,1528 to 4,53
Самооценка самочувствия	0,8751	0,2551 to 3,01
Особенности питания и образа жизни
Переедание (избыточный аппетит, большие порции, более 5 приемов пищи в сутки)	0,3076	0,0720 to 1,31
Частота употребления молока	2,5158	0,7934 to 7,97
Частота употребление чистой питьевой воды	0,0608	0,0087 to 0,42
Частота посещения ближайшего универсального магазина	0,7548	0,3294 to 1,72
Регулярность сна	0,2682	0,0210 to 3,42
Время занятий спортом в течение дня	0,4587	0,0876 to 2,40

Все факторы, вошедшие в модель прогноза реабилитации, рассматривали как факторы реабилитационного риска. Факторы реабилитационного риска в модели прогноза были разделены на немодифицируемые (ОЖ у кровных родственников 1-й линии родства), условно-модифицируемые (морфофункциональные состояния ребенка) и модифицируемые — особенности питания и образа жизни.

Несмотря на высокий коэффициент относительного риска в созданной модели фактора риска «ОЖ у кровных родственников 1-й линии родства», его прогностический вклад в эффективность реабилитации имел меньшее значение, чем другие факторы риска (ОШ = 0,059). Среди условно-модифицируемых факторов реабилитационного риска наибольшую прогностическую ценность имели: индекс массы тела (ОШ = 0,93), абдоминальное ожирение (ОШ = 1,23), силовая выносливость мышц спины (ОШ = 0,94), уровень систолического артериального давления (ОШ = 0,83) и самооценка самочувствия (ОШ = 0,87). Среди модифицируемых факторов риска наибольший вклад в эффективность реабилитации вносили такие факторы, как «частота употребления молока» (ОШ = 2,5), «частота посещения ближайшего универсального магазина» (ОШ = 0,75) и «время занятий спортом в течение дня» (ОШ = 0,45). Установленные закономерности свидетельствовали о том, что дети, имеющие более тяжелые нарушения (высокие показатели индекса массы тела, процента жировой массы в составе тела и уровня систолического артериального давления) имели лучший прогноз эффективности 2-месячного курса реабилитации. Такие факторы, как абдоминальное ожирение, низкие показатели силы мышц спины и живота, сниженная исходная самооценка самочувствия отрицательно влияли на эффективность реабилитации.

Среди управляемых факторов, снижающих эффективность 2-месячного курса реабилитации установлены: повышенная частота употребления молока, недостаточное употребление чистой питьевой воды, отсутствие регулярного сна и недостаточное время занятий спортом в течение дня. Выявленную обратную зависимость эффективности реабилитации от фактора «ожирение у родственников 1-й линии родства» следует рассматривать не столько с позиции наследственной обусловленности ожирения, доказательств которой в последних мировых исследованиях и метаанализах не получено, сколько с позиции возможности влияния на иррациональные семейные стереотипы питания.

Множественность параметров с высокими шансами влияния на эффективность двухмесячной реабилитации затрудняли одномоментный учет их влияния, поэтому они были учтены в совокупной модели бинарного влияния неуспешности или успешности реабилитации. Этими обстоятельствами обоснована целесообразность применения многомерного математического моделирования с просчетом и оценкой кумулятивного влияния предполагаемых предикторов на эффективность реабилитации. Для построения модели использовался метод прямого пошагового исключения. Закономерности влияния факторов на прогноз исследуемого явления описывались с помощью регрессионного уравнения с формированием статистической модели. Для всесторонней оценки возможностей созданной модели была проведена процедура ROC-анализа. Результаты этой процедуры, отражающие операционные характеристики в модели прогноза, включающей комплекс факторов, определяющих эффективность 2-месячного курса, реабилитации приведены в табл. 3, а ее графическое изображение представлено на рис. 1.

Таблица 3. Операционные характеристики в модели прогноза эффективности 2-месячного курса реабилитационного лечения детей 7–14 лет с нутритивными нарушениями в условиях детской поликлиники

Table 3. Operational characteristics in the model for predicting the efficiency of a 2 months rehabilitation course in 7–14 y. o. children with nutrition disorders in a children’s policlinic

Показатель	Значение	Доверительный интервал
Чувствительность (%)	90,9	70,8–98,9
Специфичность (%)	95,65	85,2–99,5
Площадь под кривой AUC (area under ROC curve)	0,945	0,861–0,986
Среднеквадратическая ошибка	0,0363	–
z-статистика	12,262	–
Уровень значимости р (площадь = 0,5)	0,001	–
Индекс Юдена J	0,8656	–
Ассоциативный критерий	≥ 0,443	–
Отношения правдоподобия отрицательного результата (-LR)	0,095	0,03–0,4
Отношения правдоподобия положительного результата (+LR)	20,9	5,4–81,6
Положительное предсказательное значение	95,6	84,8–98,8
Отрицательное предсказательное значение	91,0	72,9–97,4

Созданная модель имела коэффициент конкордации 91,18% (прогностическая мощность модели), что позволяет предсказать эффективность лечения детей с ОЖ и ИзМТ в течение 2 месяцев реабилитации в 91% случаев.

Рисунок 1. Кривая ROC анализа, отражающая чувствительность и специфичность в модели прогноза комплекса факторов, определяющих эффективность реабилитации детей 7–14 лет с ожирением и избыточной массой тела в течение 2 месяцев реабилитации в поликлинике

Figure 1. A ROC analysis curve reflecting the sensitivity and specificity of the model for the set of factors of a 2 months rehabilitation course in 7–14 y. o. children with obesity and excess body weight in a policlinic

Площадь под кривой ROC (AUC) составила 0,945, что выше экспертного уровня (0,5) и согласно экспертной шкале для значений AUC соответствует «отличному» качеству модели. Индекс Юдена подчеркивает устойчивость модели. Значения чувствительности и специфичности на уровне 90,9 и 95,95 соответственно говорят о том, что в модели выбора специфичность выше, чем чувствительность. Справедливость вышесказанного подчеркивает частность отношения правдоподобия (+LR) и (-LR) (положительного к отрицательному результату эффективности), которое составило 220. Это же подтверждает показатель прогностической ценности модели: отношение положительной прогностической ценности (+PV) к отрицательной (-PV), которое составило 1,1 (более единицы).

По результатам прогноза успешности и неуспешности реабилитационных мероприятий у конкретного ребенка проводилась дальнейшая маршрутизация пациента. При положительном прогнозе дети направлялись на реабилитацию в поликлинику, при отрицательном прогнозе проводили анализ возможных причин предполагаемой отрицательной эффективности. Причинами отрицательного прогноза могут быть: вторичный (не алиментарный характер ожирения), что требует углубленной этиологической диагностики, у детей с высокими функциональными возможностями (силовая выносливость мышц) — недостаточность планируемой физической нагрузки в поликлинике, необходимость подбора индивидуальной диеты у детей с отсутствием факторов риска, оцениваемых в предложенной модели. Для практического использования оценки прогноза на основании факторов риска была создана компьютерная программа, которая внедрена в работу детской поликлиники.

Выводы

• У детей с конституционально-экзогенным ожирением выделены факторы реабилитационного риска, устранение и минимизация которых позволяют повысить эффективность реабилитационного лечения в поликлинике.
• К факторам реабилитационного риска отнесены: ожирение у родственников 1-й линии родства, количество жировой массы в составе тела, индекс массы тела, абдоминальное ожирение, увеличение щитовидной железы, силовая выносливость мышц, уровень систолического АД, самооценка самочувствия, переедание, частота употребления молока, питьевой воды, посещения магазинов, регулярность сна, время занятий спортом.
• Прогноз эффективности реабилитации в поликлинике у детей с ожирением через 2 месяца предложено проводить на основании одномоментного учета 15 причинно-значимых факторов.
• Разработанная модель прогноза эффективности реабилитации обладает высокой специфичностью — 95,5%, чувствительностью — 90,9% и прогностической мощностью — 91 %.
• Использование прогноза реабилитации детей в системе диспансеризации детей с ожирением позволяет управлять маршрутизацией пациентов с выбором наиболее оптимального места реабилитации, необходимости дополнительного обследования и др. 

Маскова Г.С.

https://orcid.org/0000-0002-8336-7750

 ЛИТЕРАТУРА

1. Информационный бюллетень № 355 [Электронный ресурс]. — Всемирная организация здравоохранения. — 2017. — Режим доступа: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs355/ru/
2. Информационный бюллетень ВОЗ «Ожирение и избыточный вес» [Электронный ресурс]. — Всемирная организация здравоохранения. — 2016. — Режим доступа: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/ru/
3. Картелищев А.В. Ожирение у детей и подростков. Причины и современные технологии терапии и профилактики / А.В. Картелищев, А.Г. Румянцев, Н.С. Смирнова. — М.: Бином, 2013. — 280 с.
4. Даниел Г. Избыточный вес и ожирение. Профилактика, диагностика и лечение: монография / Дэниэл Г. Бессен, Роберт Кушнер; пер. с англ. И.М. Балкарова, под общ. ред. Н.А. Мухина. — М.: БИНОМ, 2006. — 240 с.
5. Рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ожирения у детей и подростков: методические рекомендации. — М., 2015. — 187 с.
6. Федеральные клинические рекомендации (протоколы) по ведению детей с эндокринными заболеваниями / под общ. ред. И.И. Дедова, В.А. Петерковой. — М.: Практика, 2014. — 442 с.
7. Подростковое ожирение и связанное с ним поведение: тенденции и социальные неравенства в Европейском регионе ВОЗ, 2002–2014 гг.: итоги совместного межнационального исследования ВОЗ «Поведение детей школьного возраста в отношении здоровья» (HBSC) / под ред. Jo Inchley, Dorothy Currie, Jo Jewell и др. — ВОЗ. — 2017. —100 с.
8. Ахмедова Р.М., Софронова Л.В., Трефилов Р.Н. Распространенность и гендерные особенности ожирения у подростков Перми // Вопросы современной педиатрии. — 2014. — № 13 (5). — С. 37–41.
9. Устюжанина М.А. Новая парадигма детского ожирения: роль в формировании сердечно-сосудистой патологии, подходы к профилактике и лечению с позиций доказательной медицины / М.А. Устюжанина., О.П. Ковтун, С.А. Царькова // Уральский медицинский журнал. — 2015. — № — С. 84–92.
10. Куприенко Н.Б., Смирнова Н.Н. Распространенность артериальной гипертензии у детей школьного возраста с избыточной массой тела и ожирением // Профилактическая и клиническая медицина. — 2020. — Т. 75, № — С. 64–69.
11. Кожевникова О.В. Факторы риска сердечно-сосудистой патологии у детей: свойства сосудов и атеросклероз / О.В. Кожевникова, И.Е. Смирнов // Российский педиатрический журнал. — 2015. — Т. 18, № — С. 36–42.
12. Доклад комиссии по ликвидации детского ожирения [Электронный ресурс]. — Всемирная организация здравоохранения. — 2016. — Режим доступа: http://apps.who.int/iris/bit-stream
13. Маскова Г.С. Возрастные особенности ожирения у детей / Г.С. Маскова, Н.Л. Черная, Е.В. Шубина, С.В. Александрова // Практическая медицина. Педиатрия. — 2014. — Т. 85, № — С. 126–130.
14. Маскова Г.С. Мониторинг реабилитационного потенциала в ходе диспансеризации детей с хронической патологией / Г.С. Маскова, Н.Л. Черная, О.К. Мамонтова и др. // Практическая медицина. Педиатрия. — 2013. — Т. 72, № — С. 113–118.
15. Степаненко Н.П. Оценка эффективности реабилитационных мероприятий с помощью индивидуального интегрального показателя здоровья / Н.П. Степаненко, И.А. Лызин, А.Л. Юмашева // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. — 2019. — № — С. 179–183.
16. Fleischman А. Creating an Integrated Care Model for Childhood Obesity: A Random-ized Pilot Study Utilizing Telehealth in a Community Primary Care Setting / A. Fleischman, Sh.E. Hourigan, H.N. Lyon // Clin Obes. — 2016. — Vol. 6 (6). — Р. 380–388.
17. Приказ МЗ РФ «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации детей» от 23.10.2019 № 878н [приказ вступает в силу с 1.01.2021].
18. Среда, окружающая ребенка: опросник для детей и родителей в 11/12 лет, ELSPAC. — М., Ярославль, 2003. — 54 с.
19. Александров А.А. Клинические рекомендации. Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков / А.А. Александров, О.А. Кисляк, И.В. Леонтьева // Системные гипертензии. — 2020. — Т. 17, № — С. 7–35.

REFERENCES

1. Informatsionnyy byulleten’, no. 355, Vsemirnaya organizatsiya zdravookhraneniya, 2017 [Newsletter No. 355. World Health Organization. 2017], available at: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs355/ru/
2. Informatsionnyy byulleten’ VOZ «Ozhirenie i izbytochnyy ves», Vsemirnaya organizatsiya zdravookhraneniya, 2016 [Fact sheet WHO Obesity and Overweight. World Health Organization. 2016], available at: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/ru/
3. Kartelishchev A.V., Rumyantsev A.G., Smirnova N.S. Ozhirenie u detey i podrostkov. Prichiny i sovremennye tekhnologii terapii i profilaktiki [Obesity in children and adolescents. Causes and modern technologies of therapy and prevention]. Moscow: Binom, 2013. 280 p.
4. Daniel G., Robert Kushner Izbytochnyy ves i ozhirenie. Profilaktika, diagnostika i lechenie [Overweight and obesity. Prevention, diagnosis and treatment]. Moscow: BINOM, 2006. 240 p.
5. Rekomendatsii po diagnostike, lecheniyu i profilaktike ozhireniya u detey i podrostkov: metodicheskie rekomendatsii [Recommendations for the diagnosis, treatment and prevention of obesity in children and adolescents: guidelines]. Moscow, 2015. 187 p.
6. Federal’nye klinicheskie rekomendatsii (protokoly) po vedeniyu detey s endokrinnymi zabolevaniyami, pod obshch. red. I.I. Dedova, V.A. Peterkovoy [Federal clinical guidelines (protocols) for the management of children with endocrine diseases, ed. I.I. Dedov, V.A. Peterkova]. Moscow: Praktika, 2014. 442 p.
7. Podrostkovoe ozhirenie i svyazannoe s nim povedenie: tendentsii i sotsial’nye neravenstva v Evropeyskom regione VOZ, 2002–2014 gg.: itogi sovmestnogo mezhnatsional’nogo issledovaniya VOZ «Povedenie detey shkol’nogo vozrasta v otnoshenii zdorov’ya» (HBSC), pod red. Jo Inchley, Dorothy Currie, Jo Jewell i dr. [Adolescent obesity and related behavior: trends and social inequalities in the WHO European Region, 2002–2014: Outcomes of the WHO cross-national health behavior in school-aged children (HBSC) study, ed. Jo Inchley, Dorothy Currie, Jo Jewell et al.]. VOZ, 2017. 100 p.
8. Akhmedova R.M., Sofronova L.V., Trefilov R.N. Prevalence and gender characteristics of obesity in adolescents in Perm. Voprosy sovremennoy pediatrii, 2014, no. 13 (5), pp. 37–41 (in Russ.).
9. Ustyuzhanina M.A., Kovtun O.P., Tsar’kova S.A. New paradigm of childhood obesity: role in the formation of cardiovascular pathology, approaches to prevention and treatment from the standpoint of evidence-based medicine. Ural’skiy meditsinskiy zhurnal, 2015, no. 4, pp. 84–92 (in Russ.).
10. Kuprienko N.B., Smirnova N.N. Prevalence of arterial hypertension in school-age children with overweight and obesity. Profilakticheskaya i klinicheskaya meditsina, 2020, vol. 75, no. 2, pp. 64–69 (in Russ.).
11. Kozhevnikova O.V., Smirnov I.E. Risk factors for cardiovascular pathology in children: properties of blood vessels and atherosclerosis. Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal, 2015, vol. 18, no. 4, pp. 36–42 (in Russ.).
12. Doklad komissii po likvidatsii detskogo ozhireniya. Vsemirnaya organizatsiya zdravookhraneniya, 2016 [Report of the Commission on Ending Childhood Obesity. World Health Organization. 2016], available at: http://apps.who.int/iris/bit-stream
13. Maskova G.S., Chernaya N.L., Shubina E.V., Aleksandrova S.V. Age features of obesity in children. Prakticheskaya meditsina. Pediatriya, 2014, vol. 85, no. 9, pp. 126–130 (in Russ.).
14. Maskova G.S., Chernaya N.L., Mamontova O.K. et al. Monitoring of rehabilitation potential during clinical examination of children with chronic pathology. Prakticheskaya meditsina. Pediatriya, 2013, vol. 72, no. 6, pp. 113–118 (in Russ.).
15. Stepanenko N.P., Lyzin I.A., Yumasheva A.L. Evaluation of the effectiveness of rehabilitation measures using an individual integral indicator of health. Mezhdunarodnyy zhurnal prikladnykh i fundamental’nykh issledovaniy, 2019, no. 10, pp. 179–183 (in Russ.).
16. Fleischman A., Hourigan Sh.E., Lyon H.N. Creating an Integrated Care Model for Childhood Obesity: A Random-ized Pilot Study Utilizing Telehealth in a Community Primary Care Setting. Clin Obes, 2016, vol. 6 (6), rr. 380–388.
17. Prikaz MZ RF «Ob utverzhdenii Poryadka organizatsii meditsinskoy reabilitatsii detey» ot 23.10.2019 no. 878n, prikaz vstupaet v silu s 1.01.2021 [Order of the Ministry of Health of the Russian Federation «On Approval of the Procedure for Organizing Medical Rehabilitation of Children» dated 23.10.2019 No. 878n, the order comes into force on 1.01.2021].
18. Sreda, okruzhayushchaya rebenka: oprosnik dlya detey i roditeley v 11/12 let, ELSPAC [Child’s Environment: Questionnaire for Children and Parents at 11/12 Years, ELSPAC].Moscow, Yaroslavl, 2003. 54 p.
19. Aleksandrov A.A., Kislyak O.A., Leont’eva I.V. Clinical guidelines. Diagnostics, treatment and prevention of arterial hypertension in children and adolescents. Sistemnye gipertenzii, 2020, vol. 17, no. 2, pp. 7–35 (in Russ.).