УДК 618.5-089.888.61:578.834.1

А.А. ХАСАНОВ^1, 4, И.С. РАГИНОВ^2, 4, Л.Е. ТЕРЕГУЛОВА^3, 4, А.Ю. ТЕРЕГУЛОВ^3, 4, М.Б. ЛИСИНА⁴, М.Р. СИРАЗЕЕВА³

 ¹Казанский государственный медицинский университет, г. Казань

²Казанский (Приволжский) федеральный университет, г. Казань

³Казанская государственная медицинская академия — филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, г. Казань

⁴Республиканская клиническая больница, г. Казань

Контактная информация:

Хасанов Албир Алмазович — д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии им. проф. В.С. Груздева, главный специалист, главный научный сотрудник

Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49, тел.: +7-917-239-15-00, e-mail: albirkhasanov@mail.ru

 В статье представлены данные о субфасциальных гематомах, которые наблюдаются при разрезе по Пфаненнштилю. Частота гематом увеличивается у родильниц с коронавирусной инфекцией. В последних временных методических рекомендациях «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19) версия 15 (22.02.2022)» указано о необходимости «проведения экстренного абдоминального родоразрешения (кесарево сечение) с учетом всех мероприятий по профилактике коагулопатического и гипотонического акушерского кровотечения». Однако не даны уточнения, какой технике выполнения кесарева сечения следует придерживаться, каким операционным доступом проводить лапаротомию передней брюшной стенки. С учетом собственного опыта авторы считают, что в условиях НКИ (SARS-CoV-2) при операции кесарева сечения разрез передней брюшной стенки следует проводить по Джоэл — Кохену, как менее травматичному и быстрому в исполнении с меньшими послеоперационными осложнениями. Предлагаются методы диагностики и лечения гематом с помощью высокоселективной ангиографии и эмболизации поврежденных сосудов. В качестве примера представлено клиническое наблюдение.

Ключевые слова: пандемия НКИ, разрез по Пфанненштилю, субфасциальная гематома, рентгено-эндоваскулярная эмболизация, разрез по Джоуэл — Кохену.

A.A. KHASANOV^1, 4, I.S. RAGINOV^2, 4, L.E. TEREGULOVA^3, 4, A.YU. TEREGULOV^3, 4, M.B. LISINA⁴, M.R. SIRAZEEVA³

 ¹Kazan State Medical University, Kazan

²Kazan Federal University, Kazan

³Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MOH Russia, Kazan

⁴Republic Clinical Hospital, Kazan

Prevention of subfascial hematomas in caesarean section and their treatment during the pandemic of the new coronavirus infection (SARS-CoV-2)

 Contact details:

Khasanov A.A. — MD, Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology named after Prof. V. S. Gruzdev, Chief Specialist, Chief Researcher

Address: 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.: +7-917-239-15-00, e-mail: albirkhasanov@mail.ru

The article presents the data on subfascial hematomas observed after Pfanennstiel incisions. The frequency of hematomas increases in patients with the new coronavirus infection. The latest interim guidelines «Prevention, diagnosis and treatment of a new coronavirus infection (COVID-19) version 15 (02.22.2022)» indicate the need for «an emergency abdominal delivery (caesarean section) taking into account all measures for the prevention of coagulopathic and hypotonic obstetric bleeding». However, no specification is given as to which technique for performing a caesarean section should be followed or with what operational access should laparotomy of the anterior abdominal wall be carried out.

Given the authors’ own experience, he authors believe that under the COVID-19 the incision of the anterior abdominal wall should be carried out according to Joel-Cohan method, as less traumatic and more rapid, with less post-operation complications. Methods for diagnosing and treating hematomas are proposed, using highly selective angiography and embolization of damaged vessels. A clinical observation is presented as an example.

Key words: pandemic of NCI, Pfannenstiel incision, subfascial hematoma, X-ray endovascular embolization, Joel — Cohen incision.

Консервативное родоразрешение пациенток — основной путь к профилактике и уменьшению частоты подапоневротических гематом передней брюшной стенки при операции кесарева сечения.

Родоразрешение пациенток с подтвержденным COVID-19 (FIGO, 2020) сопряжено с увеличением показателя материнской летальности и большим числом осложнений: утяжеление основного заболевания и вызванных им осложнений, развитие и прогрессирование дыхательной недостаточности, увеличением акушерских кровотечений, интранатальной гибели плода, увеличением частоты послеродовых гнойно-септических осложнений [1, 2].

Особое место среди послеоперационных осложнений занимают субфасциальные гематомы, частота которых у пациенток с коронавирусной инфекцией достигает 15–30%.

Субфасциальная гематома или гематома влагалища прямой мышцы живота (Subfascial Hematoma, подапоневротическая) — это внебрюшинная гематома, расширяющаяся во влагалище прямой мышцы живота, прилегающая к прямой мышце и поперечной фасции Cooperа [3], расположенная кпереди от брюшины [4] (рис. 1, 2).

Рисунок 1. Субфасциальная гематома в области правой прямой мышцы передней брюшной стенки после операции кесарево сечение [5]

Figure 1. Subfascial hematoma in the zone of the right rectus muscle of the anterior abdominal wall after the caesarean section [5]

Рисунок 2. Редкий снимок. В центре — при операции кесарева сечения и разрезе по Пфанненштилю в результате отделения апоневроза от прямых мышц живота повреждена левая артерия (1), которая может быть в дальнейшем источником субфасциальной гематомы , и сохранена правая (2) поверхностная надчревная артерия

Figure 2. In the center — in the caesarean section and Pfannenstiel incision, as a result of aponeuroses separation from the abdominal rectus muscles, the left (1) superficial epigastric artery is damaged, which may become the source of subfascial hematoma, and the right (2) superficial epigastric artery is intact. Own observation

Большинство внебрюшинных кровоизлияний передней брюшной стенки являются следствием повреждения нижних поверхностных надчревных сосудов — superficial inferior epigastric artery или разрыва прямой мышцы живота во время операции кесарева сечения [6, 7].

При разрезе по Пфанненштилю одним из наиболее частых осложнений бывает кровотечение из сосудов передней брюшной стенки, которое в послеоперационном периоде может привести к образованию гематомы [8, 9]. Частота послеоперационных осложнений, таких как субфасциальные гематомы, при этом виде разреза у пациенток с нормальным течением беременности и сохранным гемостазом достигает 2–10% [1, 7].

При коагулопатических нарушениях гемостаза у пациенток (например, при высоких дозах назначения низкомолекулярных гепаринов у беременных с НКИ) риск образования вышеуказанных гематом значительно увеличивается и достигает 35–40%, что усугубляет тяжесть состояния родильницы и определяет прогноз заболеваемости [8, 9].

Наибольшей травматичностью при этом доступе является отслаивание рассеченного апоневроза вверх от прямых и косых мышц живота до пупка (рис. 2).

Источником образования субфасциальной гематомы является поверхностная надчревная артерия — superficial inferior epigastric artery. Данная артерия берет свое начало от бедренной артерии, выше паховой связки, и проходит медиально в предпузырное пространств, затем перфорирует поперечную фасцию и входит в заднее влагалище прямой мышцы живота [10].

Перфорирующая веточка этой артерии, проходящая в прямой мышце живота, очень короткая — длиной лишь 6–8 см. При любом растяжении (отслаивание апоневроза при разрезе по Пфанненштилю) этой части артерии она легко рвется (рис. 2). Анатомические характеристики superficial inferior epigastric artery следующие: диаметр SIEA может составлять от 0,75 до 31,5 мм, длина — от 4 до 8 мм, отсутствует артерия у 6–15% пациентов.

Разрыв superficial inferior epigastric artery может привести к образованию:

• подфасциальной гематомы в пределах прямой мышцы живота (гематома оболочки прямой мышцы живота) кзади от прямых и поперечных мышц и кпереди от брюшины. Как правило, эти гематомы односторонние.
• Кровь может накапливаться в толще прямых и поперечных мышц передней брюшной стенки перед брюшиной или проникать в предпузырное пространство, называемое пространством Ретциуса (Retzius Space) [11]. Пространство Ретциуса — позадилонное, забрюшинное пространство, расположенное кзади от симфиза и кпереди от мочевого пузыря, простирается до уровня пупка (рис. 3).

Рисунок 3. Субфасциальная гематома (белая стрелка) в толще передней брюшной стенки у пациентки на 5 день после КС. Гематома пространства Ретциуса (в овале). Собственное наблюдение

Figure 3. Subfascial hematoma (white arrow) in the thickness of the anterior abdominal wall in a patient on the 5^th day after the caesarean section. Hematoma of the Retzius cavity (in the oval). Own observation

Верхний полюс пространства Ретциуса — треугольник, образованный верхним краем лонного сочленения и по бокам латеральными краями пирамидальных мышц, прикрепленными к лобковому симфизу [12].

• При незашивании брюшины (что наблюдается при производстве КС по Штарку) излившаяся кровь из субфасциального пространства может служить образованию гематоперитонеума [13, 14] (рис. 4).

Рисунок 4. Субфасциальная гематома, приведшая к массивному гемоперитонеуму. А — КТ-исследование показало скопление крови в прямых мышцах живота (белая стрелка). В — после контрастирования КТ подтвердила субфасциальную гематому (белая стрелка) и также показала гемоперитонеум (пунктирная стрелка) [13].

Figure 4. Subfascial hematoma which led to massive hemoperitoneum. A — CT showed accumulation of blood in the abdominal rectus muscles (white arrow). B — after contrasting, CT confirmed the subfascial hematoma (white arrow) and also showed hemoperitoneum (dotted arrow) [13]

Клиника субфасциальных гематом

Субфасциальная гематома может развиваться достаточно быстро и прогрессировать до больших размеров, что приводит к развитию гиповолемического шока, особенно вследствие ее проникновения или в брюшную полость, или в ретроперитонеальное пространство Ретциуса.

Однако в большинстве случаев гематома развивается постепенно, ее давление на открытые сосуды часто является достаточным для их тампонирования вылитой кровью.

Клинические симптомы гематомы зависят от ее размеров и локализации. Чаще развивается подапоневротическая (подфасциальная) послеоперационная гематома. Больная, как правило, жалуется на боли в области послеоперационной раны, появляется субфебрильная температура. Клиника субфасциальных гематом связана с увеличением объема гематомы, расслаиванием близлежащих тканей и связанным с этим сильным болевым синдромом.

Уменьшение ранее бывших болей в толще передней брюшной стенки у таких родильниц является тревожным симптомом, являющимся, как правило, признаком опорожнения субфасциальной гематомы в забрюшинное пространство Ретциуса или в брюшную полость с образованием гемоперитонеума (рис. 4).

Клиника при гематоме в области пространства Ретциуса полиморфна: пародоксальная ишурия (при имбибиции стенки мочевого пузыря и/или гематоме паравагинальной клетчатки), тенезмы (при гематоме в области параректальной клетчатки). В таком случае объем кровопотери стремительно увеличивается и к болевому симптому могут быстро присоединиться признаки геморрагического шока.

Субфасциальная гематома передней брюшной стенки после КС легко доступна для пальпации, в отличие от пристеночной гематомы таза (в этом случае используют ультразвуковое исследование, компьютерную томографию). В таком случае проводится УЗИ в динамике, отслеживается уровень гемоглобина и при необходимости назначается МРТ (для уточнения источника кровотечения). Большие прогрессирующие гематомы приводят к анемизации больной.

Хируругическое лечение субфасциальных гематом передней брюшной стенки после КС необходимо в следующих случаях:

1)        быстром увеличении гематомы в размерах;

2)        появлении признаков анемизации;

3)        гематома с обильным наружным кровотечением [15, 16].

Техника хирургического лечения субфасциальных гематом передней брюшной стенки после операции кесарева сечения у родильниц в условиях пандемии НКИ (SARS-CoV-2)

Нами рекомендуется 3-этапная методика:

1 этап: вскрытие гематомы, гемостаз — лигирование кровоточащих сосудов. В случае невозможности обнаружить кровоточащий сосуд, накладываются матрасные швы.

2 этап: удаление содержимого гематомы.

3 этап: заключительный гемостаз.

При возможности все 3 этапа выполняется в ангиохирургической операционной. Практика показывает, что перетранспортировка родильницы из одного отделения в другое (послеродовое в ангиохирургию) приводит к неожиданному и стремительному увеличению объема гематомы.

Особенности рентгеноэндоваскулярной эмболизации припослеродовых гематомах передней брюшной стенки (рис. 5).

Рисунок 5. Рентген-эндоваскулярная окклюзия артерий — один из основных методов лечения послеродовых гематом

Figure 5. X-ray endovascular occlusion of arteries — one of the main treatment techniques of post-delivery hematomas

В нашей практике мы используем для эмболизации частицы из поливинилалкоголя (ПВА) от 355 до 710 микрон. В связи с тем, что поврежденный сосуд обычно имеет малый диаметр и кровотечение характеризуется небольшим подтеканием в полость гематомы (ложной аневризмы), визуализировать в процессе ангиографического исследования искомый сосуд не всегда представляется возможным (рис. 5).

Зачастую, экстравазат визуализируется в том случае, когда идет массивное кровотечение. Тем не менее, даже при отсутствии экстравазата, мы проводим эмболизацию а. superficial inferior epigastric. Клинический опыт показал, что эмболизация настоящей артерии только с одной стороны с высокой вероятностью приводит к рецидиву кровотечения через 1–3 суток от момента эмболизации. Поэтому мы рекомендуем одномоментно эмболизировать левую и правую а. epigastrica inferior в независимости от расположения гематомы и наличия экстравазата [17].

При гематомах пространства Ретциуса рекомендуем эмболизировать все сосуды, принимающие участие в кровоснабжении этих забрюшинных образований — в процессе ангиографического поиска необходима селективная эмболизация всех ветвей внутренней и наружных подвздошных артерий. В случае малейшего сомнения в целостности сосуда или при четкой визуализации артерии в проекции гематомы необходимо проводить рентгенэндоваскулярную эмболизацию питающих артерий.

В случае массивного кровотечения проводим эмболизацию от 4 до 10 ветвей артерий малого таза. В случае необходимости эмболизации артерии мочевого пузыря — эмболизация проводится, но выбирается более крупный по размеру эмболизат. Так, если стандартный размер ПВА, которым мы работаем на сосудах малого таза, в случае кровотечения — 350–500 и 500–700 мкм, то для снижения рисков некроза мочевого пузыря мы применяем более крупный эмболизат.

С целью профилактики образования субфасциальных гематом при операции кесарева сечения в условиях пандемии НКИ (SARS-CoV-2) рекомендуем следующее:

• Разрез при операции КС проводить преимущественно по Джоэл — Кохену. Частота образования субфасциальных гематом при этом разрезе встречается, по нашим данным, в 3–5% случаев. Кроме того, в отличие от разреза по Пфанненштилю, разрез Джоэла — Кохена при операции КС связан с меньшей лихорадкой, болью и потребностью в анальгетиках, более короткой продолжительностью операции и пребывания в больнице [18].
• Разрез передней брюшной стенки и вскрытие апоневроза при производстве операции КС предлагаем проводить по Джоэл — Кохену с учетом бессосудистой зоны надлобковой области. Разрез кожи в бессосудистой зоне на 2–4 см ниже биспинальной линии длиной по 7 cм справа и слева от срединной линии живота (рис. 6).

Рисунок 6. Анатомо-топографические особенности передней брюшной стенки. Бессосудистая зона — в овале [19]

Figure 6. Anatomic-topograhic features of the anterior abdominal wall. Avascular zone is in the oval [19]

Рисунок 7. Оптимальное вскрытие апоневроза вертикально в кранио-каудальном направлении (вниз: до верхнего края пирамидальных мышц и вверх: максимально до пупка), что не приведет к повреждению а. superficial inferior epigastric

Figure 7. Optimal openinng of aponeuroses vertically in craniocaudal direction (down: till the upper edge of ryramidal muscles and up: maximally up to the navel, which would bot damage а. superficial inferior epigastric

Учитывая размеры бессосудистой зоны, предлагаем вскрытие апоневроза проводить в кранио-каудальном направлении (вниз: до верхнего края пирамидальных мышц и вверх: максимально до пупка).

Пока мы недооцениваем полностью возможности селективной эмболизации артерий в лечении послеродовых гематомах. Для решения прежних задач — остановки кровотечения появились новые кровосберегающие технологии, позволяющие с меньшими затратами малоинвазивным доступом достичь поставленной цели.

Клиническое наблюдение

Родильница И., на 3 день послеоперационного периода (плановое КС 10.03.2022) проведено УЗИ органов малого таза — патологии не обнаружено. На 4 день при резком сгибании / разгибании тела: «чашка выпала из рук , боялась разобьется», почувствовала резкую боль слева в области операционной раны. При пальпации места болезненности и ультразвуковом исследовании обнаружена левосторонняя субфасциальная гематома передней брюшной стенки небольших размеров (6 х 7 см). Однако вечером того же дня появились жалобы на головокружение, общую слабость, отмечено падение гемоглобина с 92 до 72 г/л. Экстренно 14.03.2022 было сделано МРТ органов малого таза (рис. 8, 9).

Рисунок 8. Родильница И., 4 день после операции кесарева сечения, параметральная гематома (размеры 8 х 10 см). Постгеморрагическая анемия

Figure 8. Puerpera I., 4^th day after ceasarean section, parametral hematoma (8 * 10 cm). Posthemmorragic anemia

Рисунок 9. Родильница И., 4 день после операции кесарева сечения, параметральная гематома (размеры 8 х 10 см). Гематома в области шва на матке (ретровезикальное пространство)? Гематома лоскута мочевого пузыря?

Figure 9. Puerpera I., 4^th day after ceasarean section, parametral hematoma (8 * 10 cm). Hematoma in the zone of suture on uterus (retrovesical space)? Bladder flap hematoma?

На основании клинико-лабораторных и ультразвуковых методов исследования данных был выставлен диагноз: 4 день после операции кесарева сечения, субфасциальная гематома, внутрибрюшное кровотечение (увеличивающаяся в размерах правосторонняя параметральная гематома). Постгеморрагическая анемия.

Общепринятая тактика лечения подобных послеоперационных осложнений заключается в экстренной лапаротомии, опорожнении гематомы, гемостазе. Данный традиционный подход, оправдавший себя опытом наших учителей, кроме логически правильного решения может негативно повлиять на качество оказания медицинской помощи не только у данной родильницы, но и на работе родовспомогательного учреждения в целом. Время на разворачивание операционной, отсроченный гемостаз, продолжающееся из-за этого кровотечение, операционный стресс уродильницы и т. д. могут привести к развитию тяжелых постгеморрагических осложнений. Кроме того, экстренное формирование операционной бригады, привлечение врачей, среднего и младшего персонала, срыв плановых операций может нарушить ритм работы родовспомогательного отделения.

Всего вышеперечисленного можно избежать, применив метод, альтернативный оперативному, — селективная эмболизация артерий, принимающих участие в формирование параметральной гематомы. При оказании экстренной помощи родильнице И. была проведена экстренная рентген-ангиографическая окклюзия артерии, явившейся источником гематомы.

В процессе рентген-ангиографической операции необходимо провести дифференциальную диагностику гематомы в области шва на матке (ретровезикальное пространство) и гематомой лоскута мочевого пузыря (bladder flap hematoma) (рис. 10).

Рисунок 10. Родильница И., 4 день после операции кесарева сечения, ангиография — экстравазат (стрелка) из нижней пузырной артерии (arteria vesicalis inferior), гематома лоскута мочевого пузыря

Figure 10. Puerpera I., 4^th day after ceasarean section, angiography — extravasae (arrow) from the arteria vesicalis inferior, bladder flap hematoma

При обнаружении гематомы в ретровезикальном пространстве (источник образования —маточная артерия) у исследователей сразу появляется сомнение в состоятельности шва на матке, что при подтверждении диагноза может потребовать оперативного вмешательства. В данном случае ангиография позволила провести дифференциальную диагностику: была обнаружена экстравазация из нижней пузырной артерии (a. vesicalis inferior) (рис. 10), что позволило нам выставить диагноз: гематома лоскута мочевого пузыря и продолжить рентген-ангиографическую помощь.

Была успешно проведена эмболизация, через 5 дней родильница была выписана под амбулаторное наблюдение.Через 1,5 месяца (4.05.2022) у родильницы И. при ультразвуковом трансабдоминальном исследовании органов малого таза размеры гематомы были значительно меньше (19 х 32 мм) против исходных (80 х 100 мм), жалоб родильница не предъявляет.

В лечении послеродовых акушерских гематом в практику акушеров-гинекологов в последнее время успешно внедряется органосохраняющая условно инвазивная технология — селективная эмболизация артерий, участвующих в образовании гематом. При решении тех же задач (остановка кровотечения) появляются новые возможности с простыми организационными решениями и меньшими затратами.

Селективная эмболизация послеродовых гематом — новая книга с пустыми страницами, текст которой мы пишем в настоящее время.

Хасанов А.А.

https://orcid.org/0000-0002-9495-941X

Рагинов И.С.

https://orcid.org/0000-0002-5279-2623

Терегулова Л.Е.

https://orcid.org/0000-0001-5779-919X

Терегулов А.Ю.

https://orcid.org/0000-0001-5947-185X

Литература

1. Белокриницкая Т.Е., Шаповалов К.Г. Грипп и беременность. — ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 144 с.
2. Diriba K., Awulachew E., Getu E. The effect of coronavirus infection (SARS-CoV-2, MERS-CoV, and SARS-CoV) during pregnancy and the possibility of vertical maternal-fetal transmission: a systematic review and meta-analysis // Eur J Med Res. — 2020ю — Vol. 25 (1). — P. 39. doi: 10.1186/s40001-020- 00439-w PMID: 32887660; PMCID:PMC7471638.
3. Astley Paston Cooper. Lectures on Surgery, Hernia, 182
4. Gui B., Danza F.M., Valentini A.l. Multidetector CT appearance of the pelvis after cesarean delivery: normal and abnormal acute findings // Diagn Interv Radiol 2016. — Vol. 22 (6). — P. 534–541.
5. Tinelli A. Post-Cesarean Section Hemorrage Treated by a Collagen Patch Coatedwith the Human Coagulation Factors // J Clinic Case Reports. — 2011. — Vol. 1. — P. 12-14. DOI: 10.4172/2165-7920.1000e103
6. Rodgers S.K., Kirby C.L., Smith R.J., Horrow M.M. Imaging after cesarean delivery: acute and chronic complications // Radiographics. — 2012. — Vol. 32. — P. 1693–1712. DOI: 10.1148/rg.326125516
7. Sierra A., Burrel M., Sebastia C. et al. Utility of multidetector CT in severe postpartum hemorrhage // Radiographics. — 2012. — Vol. 32. — P. 1463–1481. DOI: 10.1148/rg.325115113
8. Parazzini F., Bortolus R., Mauri P.A., Favilli A., Gerli S., Ferrazzi E. Delivery in pregnant women infected with SARS-CoV-2: A fast review // Int J Gynaecol Obstet. — 2020. — Vol. 150. — P. 41–60.
9. Perioperative management for cesarean section in COVID-19 patients // Bali Journal of Anesthesiology. — 2020. — Vol. 4 (5). — P. 13.
10. Brown C.E., Dunn D.H., Harrell R., Setiawan H., Cunningham F.G. Computed tomography for evaluation of puerperal infections // Surg Gynecol Obstet. — 1991. — Vol. 172. — P. 285–289.
11. Flávio C.H., Rudolph O.K. Morphometry and Frequency of the Pyramidalis Muscle in Adult Humans: A Pyramidalis Muscle’s // Anatomical Analysis, Clinics. — Sao Paulo, 2020. —Р. 23–25.
12. Lovering R.M., Anderson L.D. Architecture and fiber type of the pyramidalis muscle // Anat Sci Int. — 2008ю — Vol. 83 (4). — P. 294–297.
13. Rosa F. Imaging findings of cesarean delivery complications: cesarean scar disease and much mor // Insights into Imaging. — 2019. — Vol. 10. — Р. 98–107.
14. Deep and superficial inferior epigastric artery perforator flaps. — URL: https//i0.wp.com/plasticsurgerykey.com/wp
15. Kamaya A., Ro K., Benedetti N.J., Chang P.L. Imaging and diagnosis of postpartum complications: sonography and other imaging modalities // Ultrasound Q. — 2009. — Vol. 25. — Р. 151–162.
16. Lee S.M., Shin J.H., Shim J.J. et al. Post-partum haemorrhage due to genital tract injury after vaginal delivery: Safety and efficacy of transcatheter arterial embolisation // Eur Radiol. 2018. — Vol. 28. — P. 4800–4809.
17. Olyaeemanesh A., Bavandpour E., Mobinizadeh M. Comparison of the Joel — Cohen-based technique and the transverse Pfannenstiel for caesarean section for safety and effectiveness: A systematic review and meta-analysis. — 2017. — Р. 45.
18. Shyama Prasad Saha. A randomized comparative study on modified Joel-Cohen incision versus Pfannenstiel incision for cesarean section // Journal of the Turkish German Gynecology Association. — Vol. 14 (1). — P. 28–34. DOI: 10.5152/jtgga.2013.07
19. Корейба К.А., Ибатуллин И.А. Топографо-анатомическое обоснование введения троакаров при эндоскопических операциях в абдоминальной хирургии // КМЖ. — 2003. — Т. 84, № — С. 360–362.

REFERENCES

1. Belokrinitskaya T.E., Shapovalov K.G. Gripp i beremennost‘ [Flu and pregnancy]. Moscow: GEOTAR-Media, 2015. 144 p.
2. Diriba K., Awulachew E., Getu E. The effect of coronavirus infection (SARS-CoV-2, MERS-CoV, and SARS-CoV) during pregnancy and the possibility of vertical maternal-fetal transmission: a systematic review and meta-analysis. Eur J Med Res., 2020yu, vol. 25 (1), p. 39. doi: 10.1186/s40001-020- 00439-w PMID: 32887660; PMCID:PMC7471638.
3. Astley Paston Cooper. Lectures on Surgery, Hernia, 182
4. Gui B., Danza F.M., Valentini A.l. Multidetector CT appearance of the pelvis after cesarean delivery: normal and abnormal acute findings. Diagn Interv Radiol., 2016, vol. 22 (6), pp. 534–541.
5. Tinelli A. Post-Cesarean Section Hemorrage Treated by a Collagen Patch Coatedwith the Human Coagulation Factors. J Clinic Case Reports, 2011, vol. 1, pp. 12-14. DOI: 10.4172/2165-7920.1000e103
6. Rodgers S.K., Kirby C.L., Smith R.J., Horrow M.M. Imaging after cesarean delivery: acute and chronic complications. Radiographics, 2012, vol. 32, pp. 1693–1712. DOI: 10.1148/rg.326125516
7. Sierra A., Burrel M., Sebastia C. et al. Utility of multidetector CT in severe postpartum hemorrhage. Radiographics, 2012, vol. 32, pp. 1463–1481. DOI: 10.1148/rg.325115113
8. Parazzini F., Bortolus R., Mauri P.A., Favilli A., Gerli S., Ferrazzi E. Delivery in pregnant women infected with SARS-CoV-2: A fast review. Int J Gynaecol Obstet, 2020, vol. 150, pp. 41–60.
9. Perioperative management for cesarean section in COVID-19 patients. Bali Journal of Anesthesiology, 2020, vol. 4 (5), p. 13.
10. Brown C.E., Dunn D.H., Harrell R., Setiawan H., Cunningham F.G. Computed tomography for evaluation of puerperal infections. Surg Gynecol Obstet, 1991, vol. 172, pp. 285–289.
11. Flávio C.H., Rudolph O.K. Morphometry and Frequency of the Pyramidalis Muscle in Adult Humans: A Pyramidalis Muscle’s. Anatomical Analysis, Clinics. Sao Paulo, 2020. Rr. 23–25.
12. Lovering R.M., Anderson L.D. Architecture and fiber type of the pyramidalis muscle. Anat Sci Int, 2008, yu, vol. 83 (4), pp. 294–297.
13. Rosa F. Imaging findings of cesarean delivery complications: cesarean scar disease and much mor. Insights into Imaging, 2019, vol. 10, rr. 98–107.
14. Deep and superficial inferior epigastric artery perforator flaps, available at: https//i0.wp.com/plasticsurgerykey.com/wp
15. Kamaya A., Ro K., Benedetti N.J., Chang P.L. Imaging and diagnosis of postpartum complications: sonography and other imaging modalities. Ultrasound Q, 2009, vol. 25, rr. 151–162.
16. Lee S.M., Shin J.H., Shim J.J. et al. Post-partum haemorrhage due to genital tract injury after vaginal delivery: Safety and efficacy of transcatheter arterial embolisation. Eur Radiol., 2018, vol. 28, pp. 4800–4809.
17. Olyaeemanesh A., Bavandpour E., Mobinizadeh M. Comparison of the Joel — Cohen-based technique and the transverse Pfannenstiel for caesarean section for safety and effectiveness: A systematic review and meta-analysis, 2017, r. 45.
18. Shyama Prasad Saha. A randomized comparative study on modified Joel-Cohen incision versus Pfannenstiel incision for cesarean section. Journal of the Turkish German Gynecology Association, vol. 14 (1), pp. 28–34. DOI: 10.5152/jtgga.2013.07
19. Koreyba K.A., Ibatullin I.A. Topographic and anatomical substantiation of the introduction of trocars during endoscopic operations in abdominal surgery. KMZh, 2003, vol. 84, no. 5, pp. 360–362 (in Russ.).