УДК 618.56

 Ф.Ф. МИННУЛЛИНА^{1, 2}, Л.Д. ЭГАМБЕРДИЕВА³, Л.М. МУХАМЕТЗЯНОВА¹

 ¹Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань

²Институт фундаментальной медицины и биологии КФУ, г. Казань

³Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань

Контактная информация:

Эгамбердиева Люция Дмухтасибовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1 КГМУ

Адрес: г. Казань, ул. Толстого, д. 4, тел.: +7-904-765-22-62, e-mail: lutsia1@yandex.ru

В статье представлены результаты анализа 68 историй болезни пациенток, поступивших в отделение гинекологии РКБ МЗ РТ за период январь — октябрь 2019 г. с послеродовыми осложнениями. Установлены наиболее часто встречающиеся осложнения, приведены основные методы диагностики и лечения. Описаны клинические случаи с разбором допущенных ошибок, приведших к послеродовым осложнениям. Рассмотрены возможные профилактические меры.

Ключевые слова: послеродовый период, метроэндометрит, послеродовые осложнения.

 

F.F. MINNULLINA^1,2, L.D. EGAMBERDIEVA³, L.M. MUKHAMETZYANOVA¹

 ¹Republic Clinical Hospital, Kazan

²Institute of Fundamental Medicine and Biology of Kazan Federal University, Каzan

³Kazan State Medical University, Каzan

Prevention and treatment of postpartum complications

 Contact details:

Egamberdieva L.D. — PhD (medicine), Associate Professor of the Obstetrics and Gynecology Department No. 1

Address: 4 Tolstoy St., Kazan, tel.: +7-904-765-22-62, e-mail: lutsia1@yandex.ru

The article presents the results of analysis of 68 cases of patients admitted to the Gynecology Department of the Republic Clinical Hospital in January — October 2019 with postpartum complications. The most common complications were identified, the main methods of diagnosis and treatment were described. Clinical cases are also described with an analysis of the mistakes which had led to postpartum complications. The possible preventive measures are considered.

Key words: postpartum period, metroendometritis, postpartum complications.

 

Послеродовой период — это заключительная стадия гестационного процесса, характеризующаяся обратным развитием изменений, связанных с беременностью и родами. Выделяют ранний послеродовой период, который длится 24 ч после родов, и поздний — 42 дня после родов. Среди причин материнской смертности в РФ гнойно-воспалительные заболевания после родов и абортов стойко занимают лидирующие позиции после экстрагенитальной патологии, послеродовых кровотечений, эклампсии.

В отделении гинекологии РКБ МЗ РТ за период январь — октябрь 2019 г. проведено обследование и лечение 68 пациенток с послеродовыми осложнениями. Согласно проведенному анализу у 96,5% женщин развился эндометрит, из них у 30% — после кесарева сечения. Тяжелое течение послеродового эндометрита наблюдалось в 18% случаев, после кесарева сечения — в 60%. Существенно реже установлены язвы промежности — 1%, мастит — 0,5%, субинволюция матки — 1%, тромбоэмболические осложнения — 0,5%. Более половины женщин (55%) имели хроническую экстрагенитальную и гинекологическую патологию, что, безусловно, осложнило течение послеродового периода.

За период наблюдения проведено 8 гистерэктомий по поводу перитонита и/или сепсиса. Во всех случаях радикальных операций гистологически верифицирован метроэндометрит.

Венозные тромбоэмболические осложнения занимают 3 место как причина материнской смертности в развитых странах: тромбоэмболия легочной артерии привела к смерти 20% из погибших рожениц [1, 2]. Наиболее высок риск венозных тромбоэмболических осложнений после оперативных вмешательств, при этом частота не зависит от срока беременности. Среди всех установленных случаев тромбоэмболических и тромботических осложнений тромбоз глубоких вен был у 27,2%, тромбоз поверхностных вен — у 63,6%, тромбоэмболия легочной артерии — у 9,1% женщин.

Клиническое наблюдение. Пациентка Д., 36 лет, поступила с сильными головными болями, нарушением зрения и когнитивных функций на 29 сутки после планового кесарева сечения. У пациентки отмечен высокий риск венозных тромбоэмболических осложнений — отягощенный семейный анамнез, варикоз вен нижних конечностей, прием гестагенов за полгода до беременности в течение 5 месяцев с целью контрацепции), послеродовый период. Роженице не проводилась адекватная антитромботическая терапия. На этапе диагностики по данным МРТ установлен ишемический инсульт в дистальных сегментах правой средней мозговой артерии. Очевидно, что в данном случае не в полной мере были оценены факторы риска как на амбулаторном этапе, так и в послеродовом периоде.

Клинический случай. Пациентка Б, 37 лет. На сроке 17 недель беременности произошел неполный самопроизвольный выкидыш, произведено выскабливание полости матки. На 2 сутки после манипуляции развилась клиническая картина двухсторонней массивной тромбоэмболии легочной артерии, подострый тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей (правой и левой бедренной вен). При участии мультидисциплинарной бригады в составе акушера-гинеколога, сосудистого хирурга установлен кава-фильтр, начата антитромботическая терапия. Как и в предыдущем случае, пациентке не проводилась прегравидарная подготовка с учетом всех рисков венозных тромбоэмболических осложнений (отягощенный семейный анамнез по тромбоэмболиям), не проведена переоценка факторов риска в течение беременности. Перед манипуляцией и после нее отсутствовала адекватная профилактика тромбоэмболических осложнений. По данным литературы, летальность в мире от тромботических осложнений составляет 29 500 женщин в год [3].

Причины фатальных тромбозов очевидны: недооценка факторов риска, неправильный диагноз, неадекватная профилактика и лечение. Согласно клиническим рекомендациям «Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии», необходима ранняя активизация, механическая или фармакологическая тромбопрофилактика антикоагулянтами (Grade 1B). Пациентам, имеющим противопоказания к использованию фармакологической профилактики, рекомендуются механические средства (Grade1B) вплоть до комбинации перемежающей пневмокомпрессиии компрессионных чулок (Grade 2В). При очень высоком риске ВТЭ возможно сочетание механических и фармакологических средств (Grade 2В). Следует помнить, что документированная оценка факторов риска в отношении венозных тромбоэмболических осложнений, повторная оценка этих факторов во время родов и сразу же после родов, а также в случае госпитализации по какой-либо причине или развития интеркуррентных заболеваний являются важнейшими этапами эффективной профилактики [4].

Сепсис — важнейшая причина материнской смертности (МС) и осложнений беременности, он составляет около 15% в структуре МС в мире [5]. Септический шок во время беременности, по данным литературы, встречается с частотой 2,3 на 100 тыс. родов [6]. Акушерский сепсис относят к полиэтиологическим заболеваниям. Его могут вызывать большинство патогенных и условно-патогенных микроорганизмов. Основные возбудители: энтеробактерии (Escherichia coli, Pseudomonas spp., Klebsiella spp. и др.), грамположительные кокки (Staphylococcus aureus, Enterococcus spp., Staphylococcus epidermidis, Streptococcus A и B spp.), а также неспорообразующие анаэробы (бактериоиды, пептококки, пептострептококки и др.) [6]. Наиболее тяжело протекает сепсис, обусловленный смешанной бактериально-вирусной инфекцией. Данное осложнение может развиться как на протяжении беременности, так и в послеродовом периоде — в 46,2% после родов.

В отделении гинекологии пролечено 65 женщин с послеродовым эндометритом, сепсисом и перитонитом, из них тяжелый септический эндометрит наблюдался у 7 рожениц (11%).

Все пациенты с сепсисом относятся к высокозатратным. Например, пациентка А. с диагнозом «Метроэндометрит. Сепсис. Синдром полиорганной недостаточности. ДВС-синдром 2–3 ст. с геморрагическим синдромом. Острое почечное повреждение 3 ст., анурия. Гемодиализ. Роды 1 преждевременные в 23 недели 5 дней (13 сутки). Антенатальная гибель плода. Хорионаминонит. ИЦН. Несостоятельный рубец на матке. Задержка частей последа. Выскабливание полости матки. Отягощенный акушерский аамнез (привычное невынашивание беременности)». Оплата — 505 036,62 руб. + 22 койко-дня в отделении + 22 койко-дня в ОРИТ-1; обследования и манипуляции: 76 049,56 руб.; медикаментозное лечение: 428 352,06 рублей. Итого: 1 009 438, 24 руб. (за исключением оплаты койко-дней).

Клиническое наблюдение — пациентка Х., 27 лет, поступила в стационар на 2 стуки после домашних родов в 33 недели мертвым плодом. На учете не состояла, не обследована. После родов развился гнойный эндометрит с яркой клиникой сепсиса. Проведена адекватная антибактериальная терапия и простая экстирпация матки с маточными трубами. По заключению гистологического исследования гнойный эндометрит подтвердился (рис. 1). Своевременная постановка на учет по беременности в женской консультации с контролем биоциноза влагалища и шейки матки, оценкой состояния мочевых путей, санацией очагов экстрагенитальной инфекции позволило бы избежать развития столь грозного осложнения и сохранить женщине репродуктивную функцию.

Рисунок 1. Макропрепарат септической матки

Figure 1. Gross specimen of a septic uterus

Два клинических случая закончились радикальной операцией в виде экстирпации матки с маточными трубами.

Пациентка З., 30 лет. Поступила на 16 день после планового кесарева сечения (показания со стороны матери из-за экстрагенитальной патологии), с подъемом температуры до 39 ⁰С. По месту жительства была проведена попытка вакуум-аспирации, так как подозревали наличие остатков плаценты в полости матки. В отделении гинекологии РКБ установлен диагноз: «Послеродовый эндометрит. Пельвиоперитонит. Периметрит. Полная перфорация матки. Гематома пузырно-маточного пространства». Проведена простая экстирпация матки с маточными трубами.

Второй случай — пациентка Р., 30 лет. По линии санитарной авиации переведена с клиникой острого живота, развившейся на 3 сутки после кесарева сечения. После проведенного дообследования установлен диагноз «Гнойно-перфоративный аппендицит». Проведена лапаротомия: удаление аппендикса и простая экстирпация матки с маточными трубами (рис. 2). Матка оказалась увеличенной в размерах, не соответствующих дню послеродового периода, дряблая, стенки ее утолщены, мышечные волокна гипертрофированные, рубец на матке несостоятелен, внутренняя поверхность полости матки коричнево-черного цвета с явлениями некроза, сосуды расширены с признаками флеботромбоза. Маточные трубы утолщены. В обоих случаях, несмотря на проводимую активную интенсивную терапию (инфузионно — трансфузионную и антибактериальную) на дооперационном этапе, отмечалось нарастание воспалительной реакции с ухудшением клинической картины и присоединением признаков полиорганной недостаточности, поэтому решением консилиума был поставлен вопрос о радикальном хирургическом лечении с удалением матки. В настоящее время нет единого мнения об объеме проводимых вмешательств при сепсисе, но когда основным источником инфекции являются матка и придатки, должна проводиться тотальная гистерэктомия с маточными трубами и дренированием брюшной полости. Если в процесс вовлечены яичники, то их тоже следует удалить [7, 8]. Однако столь радикальное лечение выполняется крайне редко. Длительное лечебное аспирационно-промывное дренирование матки под контролем гистероскопии в сочетании с комплексным противовоспалительным лечением позволяют сохранить матку даже при прогрессирующем эндометрите и частичной несостоятельности швов на матке. В отдельных случаях в стационаре третьего уровня возможно отсроченное наложение вторичных швов на матку.

Рисунок 2. Лапаротомия, в брюшной полости визуализируется гнойный выпот

Figure 2. Laparotomy, purulent effusion is visualized in the abdominal cavity

Во избежание такого грозного осложнения, как сепсис, необходим алгоритм прогнозирования развития послеродовых инфекционных осложнений. Методы диагностики и лечение послеродового сепсиса подробно описаны в клинических рекомендациях [9]. Следует отметить важность «золотого» первого часа, так как своевременно начатое оптимальное лечение благоприятно влияет на прогноз, в то время как задержка хирургического вмешательства, антибактериального и инфузионного лечения может привести к летальному исходу. Увеличение риска развития гнойно-воспалительных заболеваний в послеродовом периоде связано с наличием экстрагенитальных заболеваний (сахарный диабет, анемия, ожирение), хронических очагов инфекции, оперативным вмешательством, внутриматочными манипуляциями [10, 11]. У 55% (37) наблюдаемых пациенток были экстрагенитальные заболевания. Большое значение имеет инфекционная патология нижних и верхних отделов половых путей. В 70% всех случаев у пациенток в анамнезе имелись воспалительные заболевания органов малого таза, заболевания, передаваемые половым путем, бактериальный вагиноз, в том числе с бессимптомным течением. Очевидно, что необходимо еще до и в течение всей беременности, во время родов и в послеродовом периоде выявлять риски развития гнойно-воспалительных заболеваний и проводить соответствующие профилактические мероприятия.

Язвы промежности, как послеродовое осложнение, встретились в 1% случаев. Причины послеродовой язвы: некорректное ушивание (плохое сопоставление краев раны), плохой материал (кетгут, леска), инфекция влагалища или шейки матки, которая сочетается с эндометритом почти в половине случаев [12]. Клиника пуэрперальной язвы проявляется на 3–5 сутки. Лечение заключается в снятии швов, санации раневой поверхности, наложении вторичных швов при необходимости (в среднем на 3–4 сутки) или заживление происходит вторичным натяжением. Этапы профилактики формирования рубцовой деформации влагалища, промежности и «зияющей» половой щели: правильное, послойное восстановление целостности влагалища и промежности с использованием синтетического шовного материала, своевременная и адекватная санация пуэрперальной язвы с последующим наложением вторичных швов.

Клинический случай. Пациентка В., 28 лет, поступила на 10 сутки после самостоятельных срочных родов с субфебрильной температурой, гноевидными выделениями из язвы в области задней спайки. Во время родов — разрыв промежности 1 степени и формирование язвы на 3 сутки. При поступлении в стационар установлен диагноз «Пуэрперальная язва» (рис. 3). Швы, наложенные после родов, сняты, проведена местная санация раневой поверхности, рана зажила вторичным натяжением на 8 сутки.

Рисунок 3. Пуэрперальная язва промежности

Figure 3. Puerperal ulcus of perineum

Одним из возможных осложнений при операции кесарева сечения является образование гематом передней брюшной стенки и области шва на матке, которые при присоединении инфекции приводят к развитию гнойно-септических осложнений: нагноению гематом и формированию абсцессов, развитию перитонита [13]. Для профилактики гематом после кесарева сечения следует оценить факторы риска кровотечения, провести коррекцию нарушений гемостаза и технически правильно выполнить операцию. Обязателен динамический контроль за состоянием родильницы.

Клинический случай. Пациентка Е., 32 года, поступила по линии санитарной авиации на 5 сутки после экстренного кесарева сечения в 37 недель беременности. На 4 сутки после родоразрешения появилась субфебрильная температура, боли в области послеоперационного шва, отек и покраснение. Выявлена подапоневротическая гематома (рис. 4). Проведена консервативная терапия, пациентка выписана на 15 сутки лечения в удовлетворительном состоянии.

Рисунок 4. Подапоневротическая гематома после операции кесарево сечения

Figure 4. Subgaleal henatoma after Ceasarian section

Несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения — еще одно осложнение послеродового периода. К факторам риска в раннем послеоперационном периоде относятся острая и хроническая генитальная инфекция, хроническая инфекционная экстрагенитальная патология, преждевременное излитие околоплодных вод. Формированию несостоятельного рубца на матке способствуют патологическая кровопотеря в родах — 75,7%, неправильно наложенный шов на матке — 70,3%, травма сосудистого пучка — 13,5%, вскрытие пузырно-маточного пространства со смещением мочевого пузыря — 86,5%, кесарево сечение в неотложном порядке — 73,5% [14]. Шов на матке с техническими погрешностями приводит к образованию гематомы или инфильтрата, если присоединяется инфекция, то возникает несостоятельность шва, что, в свою очередь, может приводить к перитониту или сепсису. Возможны варианты консервативно-хирургического лечения в виде гистероскопии, удаления патологического субстрата и лигатур или органосберегающее хирургическое лечение — хирургическая обработка раны на матке и наложение вторичных швов. При генерализации септического процесса показано радикальное органоуносящее хирургическое лечение-гистерэктомия, как правило, с маточными трубами.

Клинический случай. Пациентка Я., 38 лет, поступила на 9 сутки после экстренного оперативного родоразрешения (показания со стороны плода) с фебрильной лихорадкой, резкими болями внизу живота, больше в правой подвздошной области, мутными выделениями из половых путей с нерезким запахом. При объективном осмотре матка неравномерна размягчена, увеличена до 12 недель беременности, пальпация ее резко болезненна. Лабораторные данные соответствовали выраженной воспалительной реакции. В качестве дополнительных методов проведены экспертное УЗИ и МРТ. Установлен диагноз: «Послеродовый эндометрит. Пельвиоперитонит. Несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения» (рис. 5). Пациентка взята на лапаротомию, в ходе операции в малом тазу обнаружился серозный выпот, полностью несостоятельный шов на матке, консистенция матки рыхлая, на разрезе визуализируются тромботические очаги. Произведена радикальная операция в объеме экстирпации матки с маточными трубами, санация малого таза, ревизия брюшной полости и дренирование.

Рисунок 5. Несостоятельный шов на матке

Figure 5. Inconsistent suture on the uterus

Выводы

Послеродовый эндометрит является наиболее частым осложнением среди гнойно-септической патологии пуэрперального периода у женщин и составляет 96,5%.

Наиболее тяжело эндометрит протекает после кесарева сечения, формируя несостоятельность рубца на матке с высоким риском перитонита и сепсиса. Своевременное решение вопроса об удалении септического очага в этой ситуации приоритетно, так как главное — жизнь пациентки, а не сохранение репродуктивной функции.

Все пациенты с сепсисом высокозатратны, однако именно комплексное взаимодействие команды смежных специалистов является обязательным и эффективным способом оказания помощи.

ЛИТЕРАТУРА

1. John A. Epidemiology of venous thromboembolism in society // Haight Arterioscler Thromb Vasc Biol. — 2008 Mar. — Vol. 28 (3). — P. 370–372.
2. Simpson E.L. et al. Venous thromboembolism in pregnancy and the puerperium: incidence and additional risk factors from the London Perinatal Database // BJOG. — 2015 Jan. — Vol. 108 (1). — P. 56–60.
3. МЗ РФ Клинические рекомендации «Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии». — 2014.
4. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А.Акушерский сепсис как репродуктивная проблема //Акуш. и гин. — 2007. — № 3. — С. 38–42.
5. Глухов Е.Ю. Cовременные аспекты диагностики, лечения, профилактики и организации медицинской помощи при тяжелых инфекционно-воспалительных и геморрагических осложнениях позднего послеродового периода. — Екатеринбург, 2016.
6. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. Гнойно-септические осложнения в акушерстве и гинекологии: патогенез, диагностика и лечебная тактика // Рос. вестн. акуш-гин. — 2007. — Т. 7, № 5. — С. 76–81.
7. Абрамченко Д.Ф. Костючек Э.Д. Гнойносептическая инфекция в акушерстве и гинекологии. — СПб.: Спецлит, 2005. — 459 с.
8. Серов В.Н., Сухих Г. Т., Баранов И. И. и др. Неотложные состояния в акушерстве. — М., 2013. — С. 686–696.
   9. МЗ РФ Клинические рекомендации «Послеродовый сепсис». — 2016.
9. Современные принципы диагностики и лечебной тактики / О.Р. Баев, О.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов // Мать и дитя: материалы IX Всероссийского научного форума. — М., 2007. — С. 17–18.
10. МЗ РФ Клинические рекомендации «Послеродовый эндометрит». — 2016.
11. Глухов Е.Ю. Хирургическая коррекция ранних форм генитального пролапса, «релаксированного» влагалища и рубцовых деформаций промежности.
12. Потехин В.А. Применение КВЧ-терапии в лечении наружных и внутренних гематом после операции кесарева сечения / В.А. Потехин, Н.Н. Потехин, В.А. Балчугов // Вестник Нижегородского университета им. Лобачевского. — 2003. — Вып. 1. — С. 121–124.
13. Глухов Е.Ю. Несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения. Причины, диагностика, лапароскопическая коррекция в интервальном периоде. — 2016.

REFERENCES

1. John A. Epidemiology of venous thromboembolism in society. Haight Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2008 Mar, vol. 28 (3), pp. 370–372.
2. Simpson E.L. et al. Venous thromboembolism in pregnancy and the puerperium: incidence and additional risk factors from the London Perinatal Database. BJOG, 2015, Jan., vol. 108 (1), pp. 56–60.
3. MZ RF Klinicheskie rekomendatsii «Profilaktika venoznykh tromboembolicheskikh oslozhneniy v akusherstve i ginekologii [Ministry of Health of the Russian Federation Clinical guidelines «Prevention of venous thromboembolic complications in obstetrics and gynecology»], 2014.
4. Krasnopol’skiy V.I., Buyanova S.N., Shchukina N.A. Obstetric sepsis as a reproductive problem. Akush. i gin., 2007, no. 3, pp. 38–42 (in Russ.).
5. Glukhov E.Yu. Sovremennye aspekty diagnostiki, lecheniya, profilaktiki i organizatsii meditsinskoy pomoshchi pri tyazhelykh infektsionno-vospalitel’nykh i gemorragicheskikh oslozhneniyakh pozdnego poslerodovogo perioda [Modern aspects of diagnosis, treatment, prevention and organization of medical care in severe infectious-inflammatory and hemorrhagic complications of the late postpartum period]. Ekaterinburg, 2016.
6. Krasnopol’skiy V.I., Buyanova S.N., Shchukina N.A. Purulent-septic complications in obstetrics and gynecology: pathogenesis, diagnosis and treatment tactics. Ros. vestn. akush-gin, 2007, vol. 7, no. 5, pp. 76–81 (in Russ.).
7. Abramchenko D.F. Kostyuchek E.D. Gnoynosepticheskaya infektsiya v akusherstve i ginekologii [Purulent septic infection in obstetrics and gynecology]. Saint Petersburg: Spetslit, 2005. 459 p.
8. Serov V.N., Sukhikh G.T., Baranov I. et al. Neotlozhnye sostoyaniya v akusherstve [Emergency conditions in obstetrics]. Moscow, 2013. Pp. 686–696.
9. MZ RF Klinicheskie rekomendatsii «Poslerodovyy sepsis» [Ministry of Health of the Russian Federation Clinical guidelines «Postpartum sepsis»], 2016.
10. Baev O.R., Strizhakov O.N., Davydov A.I. Sovremennye printsipy diagnostiki i lechebnoy taktiki [Modern principles of diagnostics and treatment tactics]. Mat’ i ditya: materialy IX Vserossiyskogo nauchnogo foruma. Moscow, 2007. Pp. 17–18.
11. MZ RF Klinicheskie rekomendatsii «Poslerodovyy endometrit» [Ministry of Health of the Russian Federation Clinical guidelines «Postpartum endometritis»], 2016.
12. Glukhov E.Yu. Khirurgicheskaya korrektsiya rannikh form genital’nogo prolapsa, «relaksirovannogo» vlagalishcha i rubtsovykh deformatsiy promezhnosti [Surgical correction of early forms of genital prolapse, «relaxed» vagina and cicatricial deformities of the perineum].
13. Potekhin V.A., Potekhin N.N., Balchugov V.A. The use of EHF-therapy in the treatment of external and internal hematomas after cesarean section. Vestnik Nizhegorodskogo universiteta im. Lobachevskogo, 2003, iss. 1, pp. 121–124 (in Russ.).
14. Glukhov E.Yu. Nesostoyatel’nyy rubets na matke posle kesareva secheniya. Prichiny, diagnostika, laparoskopicheskaya korrektsiya v interval’nom periode [Inconsistent scar on the uterus after cesarean section. Causes, diagnosis, laparoscopic correction in the interval period], 2016.