УДК 616-001

Р.И. МУЛЛИН, Р.Р. ГАЙЗАТУЛЛИН, Т.Р. ДАУТОВ

Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань,

Контактная информация:

Муллин Руслан Ильдусович — кандидат медицинских наук, пластический хирург отделения травматологии № 2

Адрес: 420000, г. Казань, ул. Оренбургский тракт, д. 138, тел.: +7-903-306-39-44, e-mail: rusdan@mail.ru

Мягкие ткани кисти имеют уникальную конструкцию, которая обеспечивает тактильную связь с окружающей нас средой, а также защиту от воздействия внешних факторов. На сегодняшний день 1/3 всех травм приходится на травму кисти, что зачастую ведет к ограничению повседневной и профессиональной деятельности. Там, где другие части тела имеют достаточно кожи, жировой клетчатки, мышечной ткани, возможно первичное или вторичное закрытие раны, однако нервно-сосудистые, мышечно-сухожильные структуры кисти находятся непосредственно под поверхностью кожи, поэтому потеря мягких тканей кисти требует вдумчивого подхода, позволяющего одновременно восстановить эстетический вид и функцию кисти. В данной статье представлен клинический случай использования несвободного пахового лоскута при реконструкции сочетанной травмы кисти совместно с аппаратом внешней фиксации (АВФ), продемонстрированы результаты лечения на сроке 2-х лет с момента первого оперативного вмешательства. Освещены особенности анатомической структуры пахового лоскута, положительные и отрицательные стороны данного типа кожной пластики. А также описан наиболее актуальный метод тренировки лоскута по схеме D. Furnas (1985).

Ключевые слова: клинический случай, реконструкция кисти, паховый лоскут.

 

R.I. MULLIN, R.R. GAIZATULLIN, T.R. DAUTOV

 Republic Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan,

 Use of vascularized skin grafting with an inguinal flap in a combined hand injury (clinical case)

 Contact details:

Mullin R.I. — PhD (medicine), plastic surgeon of the Traumatology Department № 2

Address: 138 Orenburgskiy trakt, Kazan, Russian Federation, 420064, tel.: +7-903-306-39-44, e-mail: rusdan@mail.ru

The soft tissues of a hand have a unique construction which provides a tactile connection with the environment and protection against external factors. To date, 1/3 of all injuries are hand injuries, which often leads to restrictions on daily and professional activities. Other parts of the body have enough skin, fat and muscle tissue, allowing primary or secondary closure of the wound. However, the neurovascular and muscle-tendon structures of hand are located directly below the skin, so the loss of soft tissue of a hand requires a thoughtful approach to simultaneously restore the aesthetic appearance and function of the hand. The article presents a clinical case of the use of a non-free inguinal flap in the reconstruction of a combined hand injury together with an external fixation device (EFD) and demonstrates the results of treatment for a period of 2 years since the first surgical intervention. The features of the anatomical structure of the inguinal flap, the positive and negative aspects of this type of skin grafting are shown. Also, the most relevant method of flap training by D. Furnas (1985) is described.

Key words: clinical case, hand reconstruction, inguinal flap.

 

Мягкие ткани кисти имеют уникальную конструкцию, которая обеспечивает тактильную связь с окружающей нас средой, а также защиту от воздействия внешних факторов. На сегодняшний день 1/3 всех травм приходится на травму кисти, что зачастую ведет к ограничению повседневной и профессиональной деятельности. Там, где другие части тела имеют достаточно кожи, жировой клетчатки, мышечной ткани, возможно первичное или вторичное закрытие раны, однако нервно-сосудистые, мышечно-сухожильные структуры кисти находятся непосредственно под поверхностью кожи, поэтому потеря мягких тканей кисти требует вдумчивого подхода, позволяющего одновременно восстановить эстетический вид и функцию кисти [1]. В данной статье представлен клинический случай использования несвободного пахового лоскута при реконструкции сочетанной травмы кисти совместно с аппаратом внешней фиксации (АВФ), продемонстрированы результаты лечения на сроке 2-х лет с момента первого оперативного вмешательства. Освещены особенности анатомической структуры пахового лоскута, положительные и отрицательные стороны данного типа кожной пластики. А также описан наиболее актуальный метод тренировки лоскута по схеме D. Furnas (1985).

Материал и методы

Анатомия: rровоснабжение, ангиоархитектоника и техника забора пахового лоскута изучена и разработана J.A. McGregor, J.T. Jacson (1972), G.J. Taylor, R.C. Daniel (1975), а затем на большом клиническом материале представлена K. Harii, K. Ohmori (1975) [2]. Было показано, что сосуды, кровоснабжающие кожу подвздошно-паховой области (поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость), присутствуют постоянно, отходят от бедренной артерии раздельно или одним стволом и обеспечивают питание кожно-фасциального лоскута размером до 15–35 см (рис. 1) [3].

 

Тренировка лоскута: настойчивые попытки ускорить «воспитание» кожно-жировых лоскутов на временной питающей ножке и тем самым сократить продолжительность иммобилизации в неудобном для пациента положении предпринимались издавна. Предлагались как методы создания периодической ишемии путем пережатия одной или двух ножек стебля (В.Г. Вайнштейн, 1965), так и хирургическая тренировка — рассечение полуокружности трубчатого лоскута (С.П. Пахомов, 1981). Однако этими методами удавалось безопасно ускорить этап «созревания» несвободного лоскута лишь на несколько дней. D.W. Furnas и соавт. (1985) доказали на практике возможность выполнения второго этапа пластики паховым лоскутом на трубчатой ножке через 5 суток (120 ч) после первого этапа. Отличие предложенной методики заключается в том, что 15-минутная, повторяющаяся через определенные промежутки времени ишемия начинается через 24–30 ч после первого этапа и, нарастая в последующие сутки, позволяет безопасно пережимать мягким жомом ножку лоскута на 4–5 день на 3–5 ч и затем отсекать ее. Эта методика расширяет возможности несвободной кожной пластики (А.М. Боровиков, 1991).

Клинический пример

Больная Г., 44 лет, получила травму правой кисти при работе на прессе 22.03.2018. С диагнозом «дефект кожного покрова тыльной поверхности правой кисти, дефект сухожилий-разгибателей, костей запястья, пястья, повреждение срединного нерва, общепальцевых нервов, повреждение сухожилий сгибателей 1–5 пп» 29.03.2018. доставлена в приемный покой ГАУЗ РКБ МЗ РТ (рис. 2). На первом этапе 4.04.2018 после наложения аппарата внешней фиксации с целью сохранения диастаза между отломками костей для последующей костной пластики выполнили васкуляризированную кожную пластику паховым лоскутом.

Техника операции: лоскут начинали выделять с его дистального конца. До верхней наружной ости его поднимали над фасцией, далее в состав лоскута включали участок фасции над проксимальным участком портняжной мышцы, так как осевые сосуды в этой зоне прободают фасцию. Ножку лоскута ушивали по типу «острого стебля». С учетом наличия аппарата на завершающем этапе операции осуществили жесткую фиксацию конечности путем дополнительной конструкции, укрепленной двумя стержнями, введенными в подвздошную кость (рис. 3). Это позволило активизировать больную на следующие сутки после операции без опасения травмирования ножки лоскута. Отсечение ножки произведено через 18 дней. В дальнейшем больной произведена васкуляризированная аутокостная пластика (рис. 4), аутонервная и аутосухожильная пластики.

Результаты: при осмотре через два года пациентка осуществляет цилиндрический захват, восстановлены глубокая, температурная, тактильная чувствительности. Функция кисти частично восстановлена (рис. 5, 6).

Рисунок 2. Вид раны правой кисти при поступлении у больной Г.

Figure 2. Wound of a hand of patient G. at admission

Рисунок 3. Фиксация правой верхней конечности к гребню подвздошной кости у больной Г.

Figure 3. Fixation of the right upper extremity to the iliac crest in patient G.

Рисунок 4. Состояние после васкуляризированной костной пластики костей запястья правой кисти гребнем подвздошной кости у больной Г.

Figure 4. Condition after vascularized bone plasty of the right hand carpal bones by the iliac crest in patient G.

Рисунок 5. Вид правой кисти после усадки пахового лоскута у больной Г.

Figure 5. The right hand of patient G. after the inguinal flap recession

Рисунок 6. Восстановление цилиндрического захвата правой кисти у больной Г.

Figure 6. Restoration of the cylindrical grip of the right hand of patient G.

Дискуссия: к преимуществам данного способа пластики следует отнести техническую простоту забора лоскута достаточно больших размеров, возможность закрытия донорской раны путем мобилизации ее краев, оставляя послеоперационный рубец в скрытой под одеждой части тела. Основным недостатком является значительная толщина подкожно-жирового слоя у тучных пациентов, что в таких случаях делает его малопригодным для пластики ладонной поверхности кисти при возможности использования альтернативных методов васкуляризированной кожной пластики.

Однако выраженность подкожно-жирового слоя донорской области не всегда является противопоказанием для его использования. По истечении 3–6 месяцев после операции с целью усадки лоскута в отделении мы применяли его липосакцию липотомом диаметром 3 мм. Жесткая фиксация к гребню подвздошной кости конечности в аппарате внешней фиксации позволяет избежать перегибов питающей ножки и создает более комфортные условия для пациента.

Выводы: кожная пластика несвободным паховым лоскутом является давно изученным и опробованным методом лечения дефектов мягких тканей кисти, однако по сегодняшний день является крайне актуальным ввиду относительной простоты, быстроты, надежности забора лоскута, что приветствуется в экстренных случаях, когда длительность операции влияет на общее состояние пациента.

ЛИТЕРАТУРА

1. 2014 by the American Society for Surgery of the Hand. All rights reserved // J Hand Surg Am. — 2014. — Vol. 39 (5). — P. 992–1004.
2. Evolution of the Free Groin Flap // Plastic and Reconstructive Surgery. — 2007, April 15. — Vol. 119 (5). — P. 1491–1492.
3. Гончаренко И.В. Кожная пластика лоскутом на сосудистой ножке при обширных дефектах верхних и нижних конечностей у ортопедотравматологических больных: автореф. дис. …докт. мед. наук. — М., 1995.

REFERENCES

1. 2014 by the American Society for Surgery of the Hand. All rights reserved. J Hand Surg Am., 2014, vol. 39 (5), pp. 992–1004.
2. Evolution of the Free Groin Flap. Plastic and Reconstructive Surgery, 2007, April 15, vol. 119 (5), pp. 1491–1492.
3. Goncharenko I.V. Kozhnaya plastika loskutom na sosudistoy nozhke pri obshirnykh defektakh verkhnikh i nizhnikh konechnostey u ortopedotravmatologicheskikh bol’nykh: avtoref. dis. …dokt. med. nauk [Skin grafting with a flap on a vascular pedicle with extensive defects of the upper and lower extremities in orthopedic and traumatological patients. Synopsis of dis. Dr med. sciences]. Moscow, 1995.