УДК 612.357.6:612.63

Е.В. УЛЬЯНИНА¹, Н.Р. АХМАДЕЕВ¹, Л.Х. ИСЛАМОВА², О.С. ДЕМАКОВА¹, Т.Н. ШИГАБУТДИНОВА¹

 ¹Городская клиническая больница № 7 им. М.Н. Садыкова, г. Казань

²Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань

Контактная информация:

Ульянина Елена Валерьевна — к.м.н., врач-акушер-гинеколог акушерского отделения патологии беременности № 1

Адрес: 420103, г. Казань, ул. Маршала Чуйкова, 54, тел.: +7 (843) 221-36-99, e-mail: ualena87@yandex.ru

 Представлен клинический случай беременности, осложненной внутрипеченочным холестазом тяжелой степени, и плазмаферез как метод лечения данной патологии. Описан терапевтический эффект препаратами урсодезоксихолевой кислоты, адеметионином и плазмаферезом, и показана динамика показателей биохимического анализа крови и выраженности клинической симптоматики в зависимости от проводимого лечения.

Результаты Проведенные курсы плазмафереза привели к временному снижению уровня желчных кислот и временному клиническому улучшению.

Выводы. Представленный клинический случай демонстрирует возможность применение плазмафереза у беременных с тяжелой степенью внутрипеченочного холестаза как альтернативный метод лечения для продления гестационного срока и улучшения перинатальных исходов. Тактика лечения, очевидно, оправдала себя в данном клиническом случае.

Ключевые слова: внутрипеченочный холестаз беременных, плазмаферез, желчные кислоты

 

 E.V. ULYANINA¹, N.R. AKHMADEEV¹, L.KH. ISLAMOVA², O.S. DEMAKOVA¹, T.N. SHIGABUTDINOVA¹

 ¹Kazan City Clinical Hospital No. 7 named after M.N. Sadykov, Kazan

²Kazan State Medical University, Kazan

Plasmapheresis in the treatment of severe intrahepatic cholestasis in pregnant women

 Contact details:

Ulyanina E.V. — PhD (Medicine), obstetrician-gynecologist, Department of Obstetrics and Gynecology No.1

Address: 56 Chuykova St., 420103 Kazan, Russian Federation, tel.: +7 (843) 2213699, e-mail: ualena87@yandex.ru

The article presents a clinical case of pregnancy complicated by severe intrahepatic cholestasis and plasmapheresis as a treatment method for this pathology. The authors describe the therapeutic effect of ursodeoxycholic acid, ademetionine, and plasmapheresis, and the dynamics of blood chemistry and severity of clinical symptoms depending on the treatment.

Results. The plasmapheresis courses led to a temporary decrease in bile acid levels and a temporary clinical improvement.

Conclusion. The presented clinical case demonstrates the possibility of using plasmapheresis in pregnant women with severe intrahepatic cholestasis as an alternative treatment method to prolong gestational age and improve perinatal outcomes. The treatment tactics was obviously successful in this clinical case.

Key words: intrahepatic cholestasis of pregnant women, plasmapheresis, bile acids

 

 Внутрипеченочный холестаз беременных (ВХБ) — многофакторное осложнение беременности, преимущественно третьего триместра, с частотой встречаемости 0,5–4,7% в зависимости от региона, в среднем достигая 2,9% [1]. ВХБ характеризуется накоплением желчных кислот (ЖК) в сыворотке крови и повышенным риском преждевременных родов, дистресса плода и мертворождения. Молекулярные механизмы развития ВХБ включают нарушение клиренса ЖК под влиянием эстрогенов/прогестерона, снижение аутофагии гепатоцитов и дисбиоз микробиоты, как показано в современных обзорах [2, 3]. Не исключается роль плаценты, как стероидогенного органа, ответственного за синтез желчных кислот, которые могут потенциально повышать уровни желчных кислот в материнском кровотоке [4].

Повышенный уровень желчных кислот в отсутствие лечения приводит к неблагоприятным исходам для плода и новорожденного. При этом имеются данные о прямой зависимости продолжительности повышенного уровня желчных кислот и респираторного дистресс-синдрома новорожденных [2, 5, 6]. Следовательно, при неэффективности терапии требуется досрочное родоразрешение.

Стандартная терапия урсодезоксихолевой кислотой (УДХК) в сочетании с или без адементионином эффективна в 60,0–70,0% случаев ВХБ легкой или средней степени тяжести, но при тяжелой форме с ЖК >100 мкмоль/л рефрактерность к терапии достигает 30–40% [7–9].

Современные исследования акцентируют индивидуальный подход к ведению пациентов с ВХБ тяжелой степени для прогнозирования перинатальных рисков и оптимизации интервенций, где адъювантная терапия улучшает метаболизм ЖК, снижает воспаление печени и плодово-материнские осложнения [10, 11].

Представлен клинический случай раннего дебюта ВХБ тяжелой степени у 39-летней пациентки с рефрактерностью к терапии УДХК и адеметионином, демонстрирующий эффективность применения мембранного плазмафереза в снижении ЖК, продлившего беременность до срока 35 недель с благоприятным исходом для матери и плода.

С целью оценки значимых факторов риска развития ВХБ проанализирован анамнез жизни, акушерский анамнез (табл. 1), наличие сопутствующих и перенесенных заболеваний.

Таблица 1. Акушерский анамнез

Table 1. Obstetric anamnesis

Паритет, год	Наличие ВХБ	Срок развития ВХБ, недель	Срок родоразрешения, недель	Способ родоразрешения	Новорожденный
I – 2010 г.	–	–	38	Спонтанные роды в срок через естественные родовые пути	женский, 3200 г
II – 2015 г.	+	35	37	Спонтанные роды в срок через естественные родовые пути	женский, 3500 г
III – 2016 г.	–	–	36	Спонтанные преждевременные роды через естественные родовые пути	мужской, 2700 г
IV – 2018 г.	+	34	35 + 5	понтанные преждевременные роды через естественные родовые пути	женский, 2700 г
V – 2025 г.	+	25	35	Индукция родов, завершившаяся оперативным родоразрешением	женский, 2850 г

Пациентке диагностирован хронический вирусный гепатит C, но лечения не проводилось вследствие того, что она не имела полиса обязательного медицинского страхования как иностранный гражданин. Пациентка перенесла подтвержденный (ПЦР положительная) грипп В тяжелой степени на сроке 16 + 0 недель. Впервые лечение ВХБ легкой степени пациентке назначено на сроке 25 недель в стационаре (адеметионин 800 мг 1 раз в день внутривенно, УДХК 1250 мг/сут перорально), и с улучшением симптоматики и нормализацией показателей лабораторных исследований пациентка выписана домой.

С 29 недель пациентка повторно госпитализирована в акушерский стационар в связи с нарастанием кожного зуда и неэффективностью амбулаторного лечения. Продолжена терапия УДХК в прежнем режиме, но учитывая динамический рост лабораторных показателей и нарастание кожного зуда дозировка препарата увеличена до 2000 мг/сут с 07.07.2025. В соответствие клиническим рекомендациями дополнительно назначены ежедневные внутривенные инфузии препарата адеметионина 800 мг/сут с 28.06.2025, которые продолжались до 16.07.2025. Учитывая высокие риски необходимости родоразрешения, пациентке проведена профилактика респираторного дистресса новорожденного дексаметазоном в курсовой дозе 24 мг внутримышечно на сроке 30 недель 07.07.2025–08.07.2025. Курс повторен 04.08.2025–05.08.2025 перед родоразрешением на сроке 34 недели. После проведенных курсов профилактики произошло временное снижение уровня ЖК и печеночных трансаминаз. Динамика лабораторных показателей представлена на рис. 1.

С целью пролонгирования беременности на фоне нарастания клинической симптоматики и ухудшения лабораторных данных инициировано проведение плазмафереза на аппарате HAEMONETICS MCS+ REF 9000. Процедура проведена 15.07.2025 и далее через 2 дня, затем через каждые 4 дня (всего 4 раза в течение 2 недель). Объем удаленной плазмы в проведенные 4 процедуры составил 600, 800, 1000 и 1000 мл соответственно. Вторая и третья процедуры плазмафереза привели к незначительному клиническому улучшению, но, согласно субъективным ощущениям пациентки, уменьшили ее зуд незначительно. В результате последняя процедура плазмафереза проведена в 34 недели беременности. Уровень ЖК после четвертой процедуры плазмафереза снизился до 16 мкмоль/л (норма — менее 18 мкмоль/л), что значительно ниже показателей на фоне лечения УДХК и адеметионином.

Рис. 1. Динамика лабораторных показателей на фоне проводимой терапии. ПФ — плазмаферез. Нормы лабораторных показателей: АЛТ 0–35 Ед/л; АСТ 0–35 Ед/л; ЖК — менее 18 мкмоль/л

Figure 1. Dynamics of laboratory parameters on the background of therapy. PF — plasmapheresis. Laboratory standards: ALT 0–35 U/L; AST 0–35 U/l; LC — less than 18 mmol/l

Учитывая тяжелое течение внутрипеченочного холестаза, достижение срока 35 недель, паритет родов и состояние родовых путей (зрелая шейка матки — по Бишоп 8 баллов), проведена преиндукция родов дилатационным интрацервикальным катетером и индукция родов путем плановой амниотомии. При амниотомии отошло 150 мл светлых околоплодных вод. В процессе родов развился дистресс плода с изменениями на кардиотокографии и выход мекония в околоплодные воды. Проведено экстренное кесарево сечение.

Родился живой недоношенный плод женского пола весом 2850 г, длиной 51 см, с оценкой по шкале Апгар на 1 минуте 7 баллов, на 5 минуте — 8 баллов. Искусственная вентиляция легких через оротрахеальную трубку. Наблюдался в отделении реанимации и интенсивной терапии, переведен в отделение патологии новорожденных на 7 сутки жизни.

На фоне продолжения терапии УДХК в послеродовом периоде наблюдалась положительная динамика с регрессом основных симптомов на вторые сутки и снижением биохимических маркеров холестаза (рис. 1).

Пациентке рекомендовано пройти лечение хронического вирусного гепатита C после завершения лактации.

Обсуждение

Описанный клинический случай указывает на возможности пролонгирования беременности при тяжелом течении ВХБ с ранним началом и коморбидностью длительно текущим хроническим вирусным гепатитом C в фазе репликации с минимальной воспалительной активностью без терапии.

На сегодня не до конца исследована роль вирусных гепатитов в патогенезе ВХБ. Также наличие вирусного гепатита может маскировать развитие ВХБ, равно как и симптомы ВХБ могут быть расценены как активация вирусного гепатита [12].

Осложнение беременности тяжелым течением гриппа B за 9 недель до развития кожного зуда, вероятно, само по себе не повлияло на развитие и прогрессирование ВХБ. Описаны казуистические наблюдения сочетания гриппа A, ВХБ и последующего острого жирового повреждения печени [13, 14]. При этом грипп B может выступать как неспецифический триггер усугубления ВХБ через системное воспаление: вирус активирует цитокины, которые подавляют ядерные рецепторы в гепатоцитах, усиливая холестаз. У беременных с генетической предрасположенностью острая инфекция нагружает печень, нарушая внутрипеченочную циркуляцию ЖК и провоцируя ранний дебют ВХБ [14].

В литературе описаны несколько случаев применения плазмафереза при ВХБ. Так, Covach A.J. и Rose W.N. описывают схожий случай применения плазмафереза при рефрактерном течении ВХБ и коморбидностью хроническим вирусным гепатитом C. В отличие от описанного нами случая, у пациентки был меньший паритет, симптомы холестаза развились на более раннем сроке беременности в терапии не применялся адеметионин, плазмаферез инициирован в 30 недель, завершен в 32 недели, родоразрешение проведено на сроке 34 недели. В публикации указывается, что применение плазмафереза также полностью не снимало симптомов, но снижало их проявление [15].

Heerkens M. и соавт. (2019) указывают на значительное снижение зуда у пациентки после курса плазмафереза, но отмечают отсутствие снижения уровня ЖК, связывая эффективность плазмафереза со снижением активности аутотоксина — потенциального медиатора зуда [16].

Lia M. и соавт. (2022) отсутствие эффекта от плазмообмена связывают с применением азатиоприна у пациентки с сопутствующей болезнью Крона [8].

Ovadia C. и соавт. (2018) указывают на временное снижение уровня ЖК (общего их уровня и уровня конкретных ЖК), равно как аутотоксина и цитокинов [17].

В недавнем обзоре Hague W.B. и соавт. (2024) подчеркивается, что аутотоксин и ЛПК наряду с ЖК считаются потенциальным независимым механизмом развития ВХБ и его плодовых осложнений, но его мониторинг недоступен в рутинной клинической практике [10].

В описанном нами случае плазмаферез приводил к временному снижению уровня ЖК, а значит, снижал формирование аутотаксина, равно как и напрямую снижал его уровни за счет своего механизма действия.

Эффект в снижении уровня ЖК от проведенного курса сеансов плазмафереза длился от 3 до 4 дней, наибольший эффект достигался через 2 дня после процедуры. Благодаря проведению 4 процедур плазмафереза пациентка получила возможность пролонгирования беременности на 2 недели, и родоразрешение на более поздних сроках уменьшило неблагоприятные исходы для ребенка, связанные с недоношенностью.

Выводы

Эфферентный метод лечения — плазмаферез может быть использован у беременных с тяжелой степенью ВХБ как альтернативный метод лечения при выраженной клинической симптоматики, отсутствии стойкого эффекта от традиционных медикаментозных методов терапии и при высоком уровне лабораторных показателей с целью продления гестационного срока и уменьшения рисков, связанных с недоношенностью.

Благодарности

Будяку Ю.В., Ванюшину А.А., Васильевой Н.А., Ивановой Л.И., проводившим процедуры плазмафереза.

Ульянина Е.В.

https//orcid.org/0000-0002-2256-0856

Ахмадеев Н.Р.

https//orcid.org/0000-0003-0908-7256

Исламова Л.Х.

https//orcid.org/0009-0007-7714-1097

Демакова О.С.

https//orcid.org/ 0009-0008-2278-3313

Шигабутдинова Т.Н.

https//orcid.org/0000-0003-2620-1313

 Литература

1. Jamshidi Kerachi A., Shahlaee M.A., Habibi P. et al. Global and regional incidence of intrahepatic cholestasis of pregnancy: a systematic review and meta-analysis // BMC Medicine. — 2025. — V. 23 (1). — P. 129. DOI: 10.1186/s12916-025-03935-0
2. Niculae L.E., Petca A. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: neonatal impact through the lens of current evidence // Biomedicines. — 2025. — V. 13 (9). — P. 2066. DOI: 10.3390/biomedicines13092066
3. Thakkar B., Wu G.Y. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: a hot topic commentary // J. Clin. Hepatol. — 2025. — V. 13 (11). — P. 1015–1017. DOI: 10.14218/JCTH.2025.00381
4. Ontsouka E., Schroeder M., Albrecht C. Revisited role of the placenta in bile acid homeostasis // Front. — 2023. — V. 14. Art. 1213757. DOI: 10.3389/fphys.2023.1213757
5. Chen S., Ahlqvist V.H., Sjöqvist H. et al. Maternal intrahepatic cholestasis of pregnancy and neurodevelopmental conditions in offspring: A population-based cohort study of 2 million Swedish children // PLoS Medicine. — 2024. — V. 21 (1). e1004331. DOI: 10.1371/journal.pmed.1004331
6. Чемортан М.И., Сагайдак И.В. Клиническое течение беременности, родов и перинатальные результаты у женщин с внутрипеченочным холестазом беременных // Акушерство и гинекология. — 2021. — № — С. 94–99. DOI: 10.18565/aig.2021.5.94-99
7. Внутрипеченочный холестаз при беременности (МКБ-10: O26.6): клинические рекомендации / Министерство здравоохранения Российской Федерации, Российское общество акушеров-гинекологов. — М., 2024. — 49 с. Электронный текст // Рубрикатор клинических рекомендаций МЗ РФ: [сайт]. — URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/289_2 (дата обращения: 27.12.2025).
8. Lia M., Berg T., Weydandt L.C., Stepan H. Intrahepatic cholestasis of pregnancy resistant to both therapeutic plasma exchange and albumin dialysis // BMJ Case Reports. — 2022. — V. 15 (2). e246318. DOI: 10.1136/bcr-2021-246318
9. Nana M., Medina V., Maxwell C. et al. FIGO guideline on liver disease and pregnancy // Int. J. Gynecol. Obstet. — 2025. — V. 170 (1). — P. 28–48. DOI: 10.1002/ijgo.70161
10. Hague W.B., Williamson C., Beuers U. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: Introduction and overview 2024 // Obstet. — 2024. — V. 17 (3). — P. 138–143. DOI: 10.1177/1753495X241265772
11. Dajti E., Tripodi V., Hu Y. et al. Intrahepatic cholestasis of pregnancy // Nat. Dis. Primers. — 2025. — V. 11 (1). — P. 51. DOI: 10.1038/s41572-025-00633-2
12. Giles S.K., Hague W.B., Edwards R.A. ICP — could there be a virus in the works? // Obstet. — 2024. — V. 17 (3). — P. 175–178. DOI: 10.1177/1753495X241258385
13. Morton A. Presumed acute fatty liver of pregnancy following influenza A hepatitis // Obstet. — 2017. — V. 10 (4). — P. 186–188. DOI: 10.1177/1753495X17695173
14. Rzymski P., Dobrowolska K., Brzdęk M. et al. Hepatic involvement in major respiratory viral infections // Clin. Exp. — 2025. — V. 11 (2). — P. 121–128. DOI: 10.5114/ceh.2025.151800
15. Covach A.J., Rose W.N. Intrahepatic cholestasis of pregnancy refractory to multiple medical therapies and plasmapheresis // AJP Reports. — 2017. — V. 7 (4). — P. e223–e225. DOI: 10.1055/s-0037-1609041
16. Heerkens M., Dedden S., Scheepers H. et al. Effect of plasmapheresis on cholestatic pruritus and autotaxin activity during pregnancy // Hepatology. — 2019. — V. 69 (6). — P. 2707–2710. DOI: 10.1002/hep.30496
17. Ovadia C., Lövgren-Sandblom A., Edwards L.A. et al. Therapeutic plasma exchange as a novel treatment for severe intrahepatic cholestasis of pregnancy: Case series and mechanism of action // J. Clin. Apheresis. — 2018. — V. 33 (6). — P. 638–644. DOI: 10.1002/jca.21654

REFERENCES

1. Jamshidi Kerachi A., Shahlaee M.A., Habibi P. et al. Global and regional incidence of intrahepatic cholestasis of pregnancy: a systematic review and meta-analysis. BMC Medicine, 2025, vol. 23 (1), p. 129. DOI: 10.1186/s12916-025-03935-0
2. Niculae L.E., Petca A. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: neonatal impact through the lens of current evidence. Biomedicines, 2025, vol. 13 (9), p. 2066. DOI: 10.3390/biomedicines13092066
3. Thakkar B., Wu G.Y. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: a hot topic commentary. J. Clin. Transl. Hepatol, 2025, vol. 13 (11), pp. 1015–1017. DOI: 10.14218/JCTH.2025.00381
4. Ontsouka E., Schroeder M., Albrecht C. Revisited role of the placenta in bile acid homeostasis. Front. Physiol, 2023, vol. 14. Art. 1213757. DOI: 10.3389/fphys.2023.1213757
5. Chen S., Ahlqvist V.H., Sjöqvist H. et al. Maternal intrahepatic cholestasis of pregnancy and neurodevelopmental conditions in offspring: A population-based cohort study of 2 million Swedish children. PLoS Medicine, 2024, vol. 21 (1). Art. e1004331. DOI: 10.1371/journal.pmed.1004331
6. Chemortan M.I., Sagaydak I.V. Clinical course of pregnancy, childbirth and perinatal outcomes in women with intrahepatic cholestasis of pregnancy. Akusherstvo i ginekologiya, 2021, no. 5, pp. 94–99 (in Russ.). DOI: 10.18565/aig.2021.5.94-99
7. Vnutripechenochnyy kholestaz pri beremennosti (MKB-10: O26.6): klinicheskiye rekomendatsii / Ministerstvo zdravookhraneniya Rossiyskoy Federatsii, Rossiyskoye obshchestvo akusherov-ginekologov [Intrahepatic cholestasis in pregnancy (ICD-10: O26.6): clinical guidelines / Ministry of Health of the Russian Federation, Russian Society of Obstetricians and Gynecologists]. Rubrikator klinicheskikh rekomendatsiy MZ RF. Moscow, 2024. 49 p., available at: https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/289_2 (accessed on: 27.12.2025).
8. Lia M., Berg T., Weydandt L.C., Stepan H. Intrahepatic cholestasis of pregnancy resistant to both therapeutic plasma exchange and albumin dialysis. BMJ Case Reports, 2022, vol. 15 (2). Art. e246318. DOI: 10.1136/bcr-2021-246318
9. Nana M., Medina V., Maxwell C. et al. FIGO guideline on liver disease and pregnancy. Int. J. Gynecol. Obstet, 2025, vol. 170 (1), pp. 28–48. DOI: 10.1002/ijgo.70161
10. Hague W.B., Williamson C., Beuers U. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: Introduction and overview 2024. Obstet. Med, 2024, vol. 17 (3), pp. 138–143. DOI: 10.1177/1753495X241265772
11. Dajti E., Tripodi V., Hu Y. et al. Intrahepatic cholestasis of pregnancy. Nat. Rev. Dis. Primers, 2025, vol. 11 (1), p. 51. DOI: 10.1038/s41572-025-00633-2
12. Giles S.K., Hague W.B., Edwards R.A. ICP — could there be a virus in the works? Obstet. Med, 2024, vol. 17 (3), pp. 175–178. DOI: 10.1177/1753495X241258385
13. Morton A. Presumed acute fatty liver of pregnancy following influenza A hepatitis. Obstet. Med, 2017, vol. 10 (4), pp. 186–188. DOI: 10.1177/1753495X17695173
14. Rzymski P., Dobrowolska K., Brzdęk M. et al. Hepatic involvement in major respiratory viral infections. Clin. Exp. Hepatol, 2025, vol. 11 (2), pp. 121–128. DOI: 10.5114/ceh.2025.151800
15. Covach A.J., Rose W.N. Intrahepatic cholestasis of pregnancy refractory to multiple medical therapies and plasmapheresis. AJP Reports, 2017, vol. 7 (4), pp. e223–e225. DOI: 10.1055/s-0037-1609041
16. Heerkens M., Dedden S., Scheepers H. et al. Effect of plasmapheresis on cholestatic pruritus and autotaxin activity during pregnancy. Hepatology, 2019, vol. 69 (6), pp. 2707–2710. DOI: 10.1002/hep.30496
17. Ovadia C., Lövgren-Sandblom A., Edwards L.A. et al. Therapeutic plasma exchange as a novel treatment for severe intrahepatic cholestasis of pregnancy: Case series and mechanism of action. J. Clin. Apheresis, 2018, vol. 33 (6), pp. 638–644. DOI: 10.1002/jca.21654